Class		: Public Health 5(5)
Lecturer	: Tri Bayu Purnama, S.K.M., M.Med.Sci
Leader Class	: Yusuf Hanafi Lubis (0801193363)
Subject	: Management and Analysis Of Data
Standard Of Quesionaire Of Pengaruh Faktor Bullying Terhadap Stress, Depression and Anxiety Disorder
Questions:
1. Karakteristik Responden
Nama Responden			:
Jenis Kelamin			:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Usia Responden 			:	Tahun
Pekerjaan Responden		:
Tingkat Pendidikan Responden	:	
1. SLTA
2. Diploma
3. Strata
Lama Waktu Tidur			:	Jam
1. < jam 10 malam
2. > jam 10 malam

2. Tingkat Bullying Responden:
	Pertanyaan
	Respon (skala)

	1. Sampai Saat ini (Apakah anda di bully secara fisik?) 
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	2. Sampai Saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan seperti body shaming?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	3. Sampai Saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullying seperti diskriminasi kecerdasan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	4. Sampai Saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan diskriminasi oleh orang dilingkungan anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	5. Sampai Saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan dari segi finansial anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	6. Sampai saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan dari segi pekerjaan orang tua anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	7. Sampai saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan dari segi ras, warna kulit anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	8. Sampai saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan dari segi agama dan kepercayaan anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	9. Sampai saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan dari segi perkataan kasar yaitu dengan menyebutkan nama hewan, serta mengibaratkan anda seperti hewan tersebut?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	10. Sampai saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan secara kekerasan fisik?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	11. Sampai saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan secara melecehkan anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	12. Sampai saat ini (Apakah anda pernah mendapat-kan bullyan dari segi professi anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering



3. Tingat Kecemasan Responden
	Pertanyaan
	Respon

	1. Sampai saat ini (Apakah anda merasa cemas serta berfikir keras saat anda ingin tidur setelah mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	2. Sampai saat ini (Apakah anda merasa takut serta berfikir keras saat anda mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	3. Sampai saat ini (Apakah anda merasa diri anda tidak berguna saat anda mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	4. Sampai saat ini (Apakah anda pernah  berfikir untuk melakukan suicidal (bunuh diri) saat anda mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	5. Sampai saat ini (Apakah anda pernah menangis sejadi – jadinya dan menarik rambut anda serta menyalahkan diri sendiri ketika mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	6. Sampai saat ini (Apakah anda merasa bahwa anda sendirian dan tidak ada seorangpun yang peduli kepada anda?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	7. Sampai saat ini (Apakah anda merasa bahwa anda semakin anti sosial karena anda sering mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	8. Sampai saat ini (Apakah anda sulit percaya kepada orang lain karena anda sering mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	9. Sampai saat ini (Apakah anda sering gugup ketika berbicara kepada orang lain karena anda sering mendapatkan bullyan?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

	10. Sampai saat ini (Apakah anda sering menggigit kuku anda ketika mendapatkan aksi bullyan yang sama seperti sebelumnya?)
	1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering