HUBUNGAN SHIFT KERJA DENGAN STRES KERJA DAN CIRCADIAN RHYTHM PERAWAT (The Correlation Between Work Roster with Work Stres and Nurses’s Circadian Rhythm) Nursalam*, Arie Sunarno**, Rahmatul Fitriyah* * Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya. Telp/Fax: (031) 5012496 E-mail: nursalam_psik@yahoo.com ** RSU Dr.Soetomo Surabaya ABSTRACT Introduction: Shift work, primarily night shift may worsen some health disturbances because it changes especially circadian rhythm. Therefore, it may lead to sleep disturbance, increased vital signs (heart rate, respiration rate and blood pressure), bowel disturbance, reaction times, conscious stage and increased work stress. The objective of this study was to analyze the correlation between shift work and Nurse’s circadian rhythm. Method: These study was cross sectional with nurses in Flamboyant Intermediate Surgical Ward Dr. Soetomo Hospital Surabaya as subjects. Samples were recruited by using total sampling and there were 15 samples as on inclusion criteria. Data were analyzed using Paired t-Test, Krusskall-Wallis, Wilcoxon, Mann- Whitney, Anova and Chi-Square with significance level α≤0.05. Result: The result showed that shift work had no correlation with nurses’ work stress (p=0.221). Nurses stress stage had no differences in three of shift (p=0.757). While shift work had correlation with nurse’s circadian rhythm disturbance (p=0.038) and night shift had differences circadian rhythm disturbance (p=0.038). Discussion: It can be concluded that there was correlation between shift work and circadian rhythm disturbance, however there is no correlation between shift work and work stress. Further studies are recommended to identify the dominant factor which cause work stress for nurses. Keywords: shift work, work stress, circadian rhythm PENDAHULUAN Rumah sakit merupakan salah satu instansi yang menuntut kerja selama 24 jam sehingga tenaga medis khususnya perawat yang merupakan tenaga yang paling lama berhubungan dengan pasien dituntut kehadirannya setiap saat (Wijaya, 2006 dan Amriyati, 2003). Dengan demikian diperlukan tenaga perawat yang bersedia bekerja dengan sistem shift. Sistem kerja bergilir (shift) mengakibatkan gangguan circadian rhythm dan stres kerja. Stres terjadi karena tubuh berusaha beradaptasi dengan sistem shift kerja dengan waktu yang relatif singkat (Pease and Raether, 2003). Pekerja shift, terutama shift malam mengalami gangguan dalam ritme biologi atau apa yang dinamakan circadian rhythm disebabkan pekerja tersebut menentang perubahan alamiah dari ritme tubuh tersebut yang ditandai dengan gangguan tidur. Perubahan ritme tubuh tersebut bisa menghambat pemulihan stres kerja (Rafknowledge, 2004). Stres kerja pada perawat dapat merangsang HPA axis yang kemudian merangsang korteks adrenal memproduksi kortisol. Perubahan circadian rhythm akan mempengaruhi HPA axis juga yang akan mempengaruhi hormon kortisol. Stres juga akan mempengaruhi hipotalamus yang melalui batang otak akan mengaktifkan sistem saraf simpatis merangsang medula adrenal untuk memproduksi epinefrin dan norepinefrin (Lovallo, 2005, Vitaterna, 2001, Ganong, 2003, Greenspan, 1991). Kelelahan kerja pada perawat yang bekerja dengan sistem mailto:nursalam_psik@yahoo.com shift dapat menyebabkan penurunan kapasitas kerja dan ketahanan tubuh serta risiko kecelakaan kendaraan dan kecelakaan di tempat kerja meningkat. Kekurangan tidur pada perawat menyebabkan kemampuan berpikir dan bergerak menjadi lambat, lebih banyak membuat kesalahan dan mempunyai kesulitan untuk mengingat sesuatu sehingga dapat menurunkan produktivitas kerja dan juga dapat menyebabkan kecelakaan. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan bahan masukan bagi manajer dalam menentukan kebijakan yang berkaitan dengan shift kerja dan dalam upaya menurunkan tingkat stres sehingga dapat mencapai pelayanan yang optimal. Dapat juga digunakan sebagai bahan masukan bagi instansi rumah sakit untuk memelihara kesehatan karyawannya sehingga dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien. BAHAN DAN METODE Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah cross sectional. Populasinya adalah semua perawat yang bekerja di ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya. Sampel yang diambil adalah perawat yang memenuhi kriteria inklusi yaitu sebanyak 15 orang dan dibagi menjadi 3 shift yaitu shift pagi, sore dan malam. Penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 14-30 Juni 2007. Variabel independen dari penelitian ini adalah shift kerja, sedangkan variabel dependen adalah stres kerja dan circadian rhythm diukur mengunakan kuesioner dan pengukuran tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, nadi dan frekuensi pernapasan. Pengambilan data dilakukan dengan membagikan kuesioner sebelum dan sesudah perawat melaksanakan shift kerja. Data yang diperoleh dari kuesioner dianalisis dengan menggunakan uji Chi-Square, Paired t-Test, Kruskall-Wallis, Wilcoxon, Mann- Whitney dan Anova. HASIL Tingkat stres kerja perawat di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya sebelum dan sesudah menjalani shift pagi, sore dan malam, sebagian besar termasuk dalam kategori ringan. Hanya satu responden termasuk dalam kategori sedang. Terdapat peningkatan penilaian stres kerja namun masih dalam kategori ringan-sedang (tabel 1). Hasil uji statistik tentang tingkat stres seperti yang terlihat pada tabel 1, menunjukkan tidak adanya perbedaan tingkat stres perawat sebelum dan sesudah menjalani shift pagi dengan hasil uji statistik Wilcoxon Signed Ranked Test p=0,068. Pada shift sore, menunjukkan adanya perbedaan tingkat stres perawat sebelum dan sesudah menjalani shift sore (p=0,041). Pada shift malam, menunjukkan ada perbedaan tingkat stres perawat sebelum dan sesudah menjalani shift malam (p=0,043). Hasil uji statistik dengan menggunakan Kruskal-Wallis Test sebelum menjalani shift didapatkan nilai p=0,451, setelah menjalani shift didapatkan nilai p=0,757, menunjukkan tingkat stres ketiga kelompok tidak mempunyai perbedaan signifikan. Gangguan circadian rhythm perawat di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya sebelum dan sesudah menjalani shift pagi, sore dan malam termasuk dalam kategori ringan-sedang. Terdapat peningkatan namun masih dalam kategori ringan-sedang (tabel 2). Tabel 1. Tingkat Stres Perawat Sebelum dan Sesudah Menjalani Shift Pagi, Sore dan Malam di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya Shift Sebelum shif Sesudah shift Uji statistik Wilcoxon Signed Rank Test Tingkat Stres Tingkat stres Ringan (n) Sedang (n) Berat (n) Ringan (n) Sedang (n) Berat (n) Pagi 5 0 0 5 0 0 p=0,068 Sore 5 0 0 4 1 0 p=0,041 Malam 3 2 0 2 3 0 p=0,043 Uji Kruskall- Wallis Uji Kruskall-Wallis p=0,451 p=0,757 Tabel 2. Tingkat Circadian Rhythm Perawat Sebelum dan Sesudah Menjalani Shift Pagi, Sore dan Malam di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya Shift Sebelum shif Sesudah shift Uji statistik Wilcoxon Signed Rank Test Circadian Rhythm Circadian Rhythm Ringan (n) Sedang (n) Berat (n) Ringan (n) Sedang (n) Berat (n) Pagi 5 0 0 5 0 0 p=0,109 Sore 5 0 0 5 0 0 p=0,066 Malam 4 1 0 4 1 0 p=0,066 Uji Kruskall- Wallis p=0,021 Uji Kruskall-Wallis p=0,038 Keterangan: n=jumlah p=signifikansi Hasil uji statistik menggunakan Wilcoxon Signed Ranked Test didapatkan nilai p=0,109, menunjukkan tidak ada perbedaan perubahan circadian rhythm perawat sebelum dan sesudah menjalani shift pagi. Pada shift sore didapatkan nilai p=0,066, menunjukkan tidak adanya perbedaan perubahan circadian rhythm perawat sebelum dan sesudah menjalani shift sore. Pada shift malam didapatkan nilai p=0,066, menunjukkan tidak adanya perbedaan perubahan circadian rhythm perawat sebelum dan sesudah menjalani shift malam. Hasil uji statistik dengan menggunakan Kruskal-Wallis Test didapatkan nilai p=0,021, menunjukkan minimal satu dari ketiga kelompok mempunyai perbedaan signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan Mann-Whitney Test menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara shift pagi dengan shift malam dengan nilai p=0,016 dan adanya perbedaan yang signifikan antara shift sore dengan shift malam dengan nilai p=0,016. Namun antara shift pagi dengan shift sore tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan Kruskal-Wallis Test didapatkan nilai p=0,038, menunjukkan minimal satu dari ketiga kelompok mempunyai perbedaan signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan Mann-Whitney Test menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara shift pagi dengan shift malam dengan nilai p=0,014. Namun tidak adanya perbedaan yang signifikan antara shift sore dengan shift malam dengan nilai p=0,056 dan untuk shift pagi dengan shift sore tidak mempunyai perbedaan yang signifikan pula dengan nilai signifikansi p=0,74. Hasil kenaikan tekanan darah dianalisis dengan menggunakan uji statistik One Way Anova dan Paired t-Test. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova sebelum menjalani shift kerja didapatkan nilai p=0,89, menunjukkan rerata tekanan darah systole untuk ketiga shift tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova setelah menjalani shift kerja didapatkan nilai p=0,02, menunjukkan rerata tekanan darah systole untuk ketiga shift mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan Paired t-Test didapatkan pada shift pagi nilai p=0,477, shift sore p=0,189 dan untuk shift malam p=0,099. Hal ini menunjukkan kenaikan tekanan darah systole sebelum dan sesudah menjalani shift pagi, sore dan malam tidak signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova sebelum menjalani shift kerja didapatkan nilai p=0,038, menunjukkan rerata tekanan darah diastole untuk ketiga shift mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova dari data kuesioner didapatkan nilai p=0,11, menunjukkan rerata tekanan darah diastole untuk ketiga shift tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik Paired t-Test untuk tekanan darah diastole sebelum dan sesudah menjalani shift pagi didapatkan nilai p=0,016, berarti kenaikan tekanan darah diastole sebelum dan sesudah menjalani shift pagi signifikan. Pada shift sore nilai p=0,07, menunjukkan kenaikan tekanan darah diastole sebelum dan sesudah menjalani shift sore tidak signifikan. Pada shift malam nilai p=0,005, yang berarti kenaikan tekanan darah diastole sebelum dan sesudah menjalani shift malam signifikan (lihat tabel 3). Tabel 4 menunjukkan hasil kenaikan nadi dan RR (respiration rate) yang dianalisis dengan menggunakan uji statistik One Way Anova dan Paired t-Test. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova sebelum menjalani shift didapatkan nilai p=0,855, menunjukkan rerata frekuensi nadi untuk ketiga shift tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova sesudah menjalani shift didapatkan nilai p=0,558, menunjukkan rerata frekuensi nadi untuk ketiga shift tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan Paired t-Test didapatkan nilai p=0,023 untuk nadi sebelum dan sesudah menjalani shift pagi, pada shift sore nilai p=0,009 dan pada shift malam nilai p=0,034. Nilai p untuk ketiga shift kurang dari 0,05 yang berarti kenaikan frekuensi nadi sebelum dan sesudah menjalani shift signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova sebelum menjalani shift didapatkan nilai p=0,607, menunjukkan rerata frekuensi pernapasan (respiration rate) untuk ketiga shift tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan One Way Anova sesudah menjalani shift didapatkan nilai p=0,812, menunjukkan rerata frekuensi pernapasan (respiration rate) untuk ketiga shift tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Hasil uji statistik dengan menggunakan Paired t-Test didapatkan nilai p=0,12 untuk frekuensi pernapasan sebelum dan sesudah menjalani shift pagi. Pada shift sore nilai p=0,0572 dan pada shift malam nilai p=0,399. Nilai p untuk ketiga shift lebih dari 0,05 yang berarti kenaikan frekuensi pernapasan sebelum dan sesudah menjalani shift tidak signifikan. Hubungan shift kerja dengan stres kerja dan Circadian Rhythm dianalisis dengan menggunakan uji statistik Chi Square (lihat tabel 5 dan 6). Berdasarkan hasil uji statistik diperoleh nilai p=0,221 untuk hubungan antara shift kerja dengan stres kerja yang berarti tidak ada hubungan shift kerja dengan stres kerja. Pada hubungan antara shift kerja dengan Circadian Rhythm diperoleh nilai p=0,038 yang berarti ada hubungan antara shift kerja dengan Circadian Rhythm. Tabel 3. Rekapitulasi Uji Statistik Kenaikan Tekanan Darah Sebelum dan Sesudah Menjalani Shift Pagi, Sore dan Malam di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya Uji Statistik Tekanan Darah (Sistolik) Tekanan Darah (Diastolik) Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Anova Pre p=0,89 ; Post p=0,02 Pre p=0,038; Post p=0,11 Paired t-Test p=0,477 p=0,189 p=0,099 p=0,016 p=0,07 p=0,005 Tabel 4. Rekapitulasi Uji Statistik Kenaikan Nadi dan RR (respiration rate) Perawat Sebelum dan Sesudah Menjalani Shift Pagi, Sore dan Malam di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya Uji Statistik Nadi RR Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Anova Pre p=0,855; Post p=0,558 Pre p=0,607 ; Post p=0,812 Paired t-Test p=0,023 p=0,009 p=0,034 p=0,12 p=0,0572 p=0,399 Keterangan: p = Derajat kemaknaan Tabel 5. Hubungan shift kerja dengan stres kerja di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya Stres Kerja Tingkat Stres Total Ringan Sedang Berat Shift Pagi 5 (33,33%) 0 (0%) 0 (0%) 15 (100%) Shift Sore 5 (33,33%) 0 (0%) 0 (0%) Shift Malam 4 (26,67%) 1 (6,67%) 0 (0%) Chi-Square (p=0,221) Tabel 6. Hubungan shift kerja dengan Circadian rhythm di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo Surabaya Circadian Rhythm Gangguan Circadian Rhythm Total Ringan Sedang Berat Shift Pagi 5 (33,33%) 0 (0%) 0 (0%) 15 (100%) Shift Sore 4 (26,67%) 1 (6,67%) 0 (0%) Shift Malam 2 (13,33%) 3 (20%) 0 (0%) Chi-Square (p=0,038) Keterangan: p = Derajat kemaknaan PEMBAHASAN Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan tingkat stres perawat pada shift pagi, sore dan malam serta tidak adanya hubungan yang signifikan antara shift kerja dengan stress kerja. Penyebab stres di tempat kerja, yaitu pertama faktor intrinsik pekerjaan (lingkungan yang tidak nyaman, tempat kerja yang tidak ergonomis, jam kerja panjang, pembebanan berlebih. Kedua faktor peran individu dalam organisasi kerja. Ketiga faktor hubungan kerja. Keempat faktor pengembangan karier. Kelima faktor struktur organisasi dan suasana kerja dan keenam faktor di luar pekerjaan seperti kepribadian seseorang yang bersifat introvert dan extrovert. Stres dipengaruhi oleh kondisi individu yang meliputi umur, jenis kelamin, temperamental, genetik, intelegensia, pendidikan dan kebudayaan. Faktor kedua yang mempengaruhi stresa dalah sosial- kognitif seperti dukungan sosial, hubungan sosial dengan lingkungan sekitar, strategi untuk menghadapi stres yang muncul serta organisasi kerja (Costa, 2004 dan Tarwaka, 2004). Stresor dapat berasal dari dalam (internal) dan luar (eksternal). Perubahan dalam lingkungan internal dan eksternal dapat mengganggu fungsi dari individu tersebut sehingga individu tersebut berusaha beradaptasi agar dapat bertahan (Bernard, 1867 dalam Potter dan Perry, 2005). Para pekerja yang biasa bekerja shift lama kelamaan akan merasa berkurang stresnya secara fisik (Selye dikutip dari Munandar 2001). Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo merupakan ruang dengan mobilitas tinggi sehingga beban kerja perawat meningkat. Beban kerja yang tinggi tersebut terdapat pada ketiga shift. Perawat di ruangan tersebut sudah terbiasa dengan beban kerja demikian, mengingat responden adalah perawat dengan masa kerja minimal 2 tahun sehingga pada waktu pemeriksaan, responden sudah mengalami proses adaptasi dengan lingkungan pekerjaan. Peneliti mengobservasi adanya hubungan sosial yang harmonis antar perawat dan antara perawat dengan tenaga kesehatan lain dimana hubungan sosial yang baik dapat mengurangi tingkat stres perawat. Terdapat perbedaan perubahan circadian rhythm yang pada perawat shift pagi, sore dan malam serta terdapat hubungan yang signifikan antara shift kerja dengan circadian rythm. Circadian rhythm merupakan jam tubuh alami yang mengikuti siklus 25 jam. Pola ini mempengaruhi siklus tidur bangun, suhu tubuh, pola sekresi hormon, tekanan darah, tingkat kesadaran, reaction times, denyut jantung, kemampuan sensorik dan suasana hati (Potter dan Perry, 2005 dan Hedge, 2006). Jika siklus tidur bangun seseorang berubah secara bermakna maka akan menghasilkan kualitas tidur yang buruk serta fungsi fisiologis di atas berubah. Sistem shift kerja juga mengakibatkan gangguan sosial (Pati, 2001). Pekerja shift terutama shift malam mengalami adaptasi internal dan eksternal. Adaptasi internal dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, status kesehatan, status emosional, pengalaman menjalani shift sebelumnya, kualitas dan kuantitas tidur, toleransi terhadap shift malam, dll. Sedangkan adaptasi eksternal dipengaruhi oleh faktor sosial politik ekonomi psikososial, rotasi dan penjadwalan shift, motivasi, status nutrisi dan siklus terang gelap lingkungan sekitar (Pati, 2001). Saat menjalani rotasi shift kerja, tubuh berusaha beradaptasi, baik internal mapun eksternal. Jika pekerja tidak dapat beradaptasi dengan baik maka akan meningkatkan terjadinya stres kerja. Adaptasi pekerja malam yang menetap lebih baik dibandingkan dengan pekerja yang bekerja dengan rotasi shift (Fujino, 2001). Gangguan circadian rhythm yang terjadi pada perawat mempengaruhi suprachiasmatic nucleus pada hipotalamus yang kemudian mempengaruhi paraventricular nucleus memacu peningkatan CRF (corticotropin releasing factor). Melalui HPA-axis menyebabkan respons fisik seperti peningkatan frekuensi pernapasan, nadi dan tekanan darah. Tubuh memerlukan waktu untuk beradaptasi terhadap perubahan jadwal bekerja antara 3 sampai 14 hari (Ganong, 2003). Beberapa orang mampu menyesuaikan dengan tipe shift yang mempengaruhi keseimbangan aktivitas bekerja. Beberapa faktor yang mempengaruhi toleransi terhadap sistem shift adalah motivasi, penerimaan karyawan terhadap sistem shift kerja dan pengawasan terhadap sistem kerja shift (Nicholson, 1999). Tingkat aktivitas beberapa fungsi biologis mulai mengalami penurunan pada malam hari. Tuntutan tugas pada malam hari yang semestinya harus didukung oleh kondisi tubuh yang siap bekerja dihadapi oleh tubuh dengan kondisi irama circadian rhythm yang menurun. Kenaikan tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan juga dipengaruhi oleh aktivitas yang dilakukan perawat dalam menangani pasien di ruangan tersebut. Pada shift malam, perawat tetap melakukan tugas dimana secara umum manusia melakukan aktivitas di siang hari. Tidur pada malam hari dapat mengoptimalkan produksi hormon melatonin yang mempengaruhi estrogen dan berfungsi sebagai antioksidan. Hormon melatonin yang diproduksi oleh Pineal body membantu tubuh untuk tidur. Ketika hormon tersebut tidak diproduksi dengan optimal mengakibatkan gangguan tidur selanjutnya mengakibatkan penurunan daya tahan tubuh, penurunan konsentrasi, mudah lupa karena fungsi restoratif dari tidur tidak berjalan dengan baik (Spiegel, 2002). SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Simpulan dari penelitian ini adalah perawat yang bekerja di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo mengalami gangguan circadian rhythm kategori ringan-sedang, terutama yang bekerja pada shift malam karena tubuh melawan perubahan siklus alamiah yang ditandai dengan gangguan tidur, kenaikan tekanan darah, nadi dan frekuensi pernapasan. Shift kerja bukan merupakan faktor dominan yang meningkatkan stres kerja perawat, karena perawat yang bekerja pada shift pagi, sore dan malam di Ruang Intermediet Bedah Flamboyan RSU Dr. Soetomo menunjukkan stres kerja dalam kategori ringan-sedang. Saran Berdasar hasil penelitian ini peneliti menyarankan bahwa perlu dipertimbangkan kembali pembagian kerja pada tiap shift kerja, dimana saat ini pembagian waktu kerjanya shift pagi bekerja selama 7 jam, shift sore bekerja selama 7 jam dan shift malam bekerja selama 10 jam menjadi shift pagi 8 jam, shift sore 8 jam dan shift malam 8 jam. Diharapkan dilaksanakan pemberian reward system bagi perawat yang menjalani shift malam karena tingkat stres kerja dan gangguan circadian rhythm paling tinggi pada shift malam yang akan mempengaruhi kesehatan dan kinerja perawat. Perawat hendaknya memanfaatkan waktu istirahat dengan sebaik mungkin sebelum menjalani shift sore dan malam dan penelitian lebih lanjut tentang stres kerja perlu dilakukan terkait dengan faktor yang dominan mempengaruhi stres kerja perawat dengan jumlah responden yang lebih banyak, rentang waktu yang lebih lama sehingga dapat mewakili perawat secara keseluruhan. KEPUSTAKAAN Amriyati, dkk.,2003. Kinerja Perawat Ditinjau dari Lingkungan Kerja dan Karakteristik Individu. Sains Kesehatan, 16(2), hlm. 331-345. Costa, G. 2004. Multidimensional Aspects Related to Shiftworker’s Health and Well Being. Rev Saude Publica, Vol. 38, hlm. 86-91. Fujino, Y., et al. 2001. Job Stress and Mental Health among Permanent Shift Workers. Journal of Occupational Health, Vol. 43, hlm. 301-306. Ganong, W.F. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC, hlm. 186- 195. Greenspan, F.S.1991. Basic and Clinical Endocrinology Third Edition. London: Prentice-Hall International Inc., hlm. 47-48. Hedge, A. 2006. Biological Rhythm, (Online), (http://ergo.human.cornell.edu., diakses tanggal 23 Maret 2007, jam 08.30 WIB). Lovallo, W. 2005. Stress and Health: Bological and Psychological Interactions. Second Edition, California: Sage Publications. Munandar, A.S. 2001. Psikologi Industri dan Organisasi. Jakarta: UI Press, hlm. 370-401. Nicholson, P.J. 1999. Shift Work, Health, The Working Time Regulations and Health Assessments, Occupational Medical, 49(3), hlm. 127-137. Pati, A.K. 2001. Shift Work: Consequences and Management, Journal of Occupational Health, Vol. 81, hlm. 32-52. Pease and Raether. 2003. Shift Working and Well-being: A Phisiological and Psychological Analysis of Shift Workers. Journal of Undergraduate Research VI, hlm. 1-4. Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Volume 1 Edisi 4. Jakarta: EGC, hlm. 476-493, 1470- 1482. Rafknowledge. 2004. Insomnia dan Gangguan Tidur Lainnya. Jakarta: PT Elex Media Komputindo Gramedia, hlm. 1-186. Spiegel, D., et al. 2002. Night Shift Work, Light at Night, and Risk of Breast Cancer. Journal of The National Cancer Institute, 94(2), hlm. 530-534. Tarwaka, dkk. 2004. Ergonomi untuk Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Produktivitas. Surakarta: Uniba Press, hlm. 145-150. Wijaya, dkk. 2006. Hubungan Antara Shift Kerja dengan Gangguan Tidur dan Kelelahan Kerja Perawat Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit DR. Sardjito Yogyakarta. Sains Kesehatan, 19(2), hlm. 235-245. Vitaterna, M.H., et al. 2001. Overview of Circadian Rhythms. Alkohol, Research and Health, 25(2), hlm. 85-91. http://ergo.human.cornell.edu/