19Ibad, Ubaidillah, Perbedaan Ansietas pada Pasien Hemodialisa... 19 JNK JURNAL NERS DAN KEBIDANAN http://jnk.phb.ac.id/index.php/jnk Perbedaan Ansietas pada Pasien Hemodialisa Berdasarkan Perspektif Gender Info Artikel Sejarah Artikel: Diterima, 30/01/2019 Disetujui, 19/02/2019 Dipublikasi, 01/04/2019 Kata Kunci: Ansietas, Gender, Hemodialisa. Abstrak Pasien yang menjalani terapi hemodialisa selama hidupnya akan bergantung dengan alat dializzer, prosedur hemodialisa harus dilakukan secara rutin dan berkelanjutan dengan frekuensi 2-3 kali dalam satu minggu. Profil data menunjukkan bahwa gagal ginjal kronis diIndonesia sedikit lebih banyak menyerang laki-laki daripada perempuan, individu yang mengalami gagal ginjal kronis dan sedang menjalani proses hemodialisa sangat berpotensi terhadap masalah gangguan emosional. Ansietas merupakan gangguan utama yang dapat timbul akibat prosedur hemodialisa, seseorang menjalani hemo- dialisa akan memiliki kekhawatiran, ketakutan, dan ketidakpastian akibat dari persepsi negatifnya.Peneliti telah mengidentifikasi perbedaan ansietas pasien hemodialisa berdasar perspektif gender melalui uji Kruskalwallis. Hasil menun- jukkan bahwa didapatkan p-value sebesar P = 0.488, hal ini memiliki arti bahwa tidak ada perbedaan ansietas yang dialami baik oleh responden laki- laki maupun responden perempuan. Kemunculan ansietas secara umum pada pasien hemodialisa diakibatkan karena berbagai faktor seperti masalah finansial yang harus didukung dengan pemanfaatan asuransi kesehatan, tingkat pemahaman terhadap penyakit dan prosedur terapi, dan riwayat menjalani prosedur terapi © 2018 Jurnal Ners dan Kebidanan Muhammad Rosyidul ‘Ibad1, Zaqqi Ubaidillah2 1Program Studi D-III Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II 2Program Studi S-I Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Correspondence Address: Universitas Muhammadiyah Malang - East Java, Indonesia P-ISSN : 2355-052X Email: muhammadrosyidulibad@gmail.com / ibad@umm.ac.id E-ISSN : 2548-3811 DOI:10.26699/jnk.v5i1.ART.p019–026 This is an Open Access article under the CC BY-SA license (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/) https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ 20 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 6, Nomor 1, April 2019, hlm. 019–026 Abstract Patients undergoing hemodialysis therapy during their lifetime will de- pend on the dializzer device. The hemodialysis procedure must be carried out routinely and continuously with a frequency of 2-3 times in one week. The data profile shows that chronic kidney failure in Indonesia is slightly more prevalent in men than in women, individuals who experience chronic kidney failure and who are undergoing a hemodialysis process have the potential to experience emotional problems. Anxiety is the main disorder that can arise due to hemodialysis procedures. A person undergoing he- modialysis will have concerns, fears, and uncertainties resulting from nega- tive perceptions. Researcher had identified the differences of anxiety among hemodialysis patients based on a gender perspective by the Kruskal wallis test. The result showed that the p-value obtained was P = 0.488, this meant that there were no differences in anxiety experienced by both male and female respondents. The emergence of anxiety in general in hemodialysis patients was caused by various factors such as financial problems that must be supported by the use of health insurance, the level of understand- ing of the disease and therapeutic procedures, and a history of undergoing a therapeutic procedure Anxiety Differences of Hemodialysis Patients Based on Gender Perspective Article Information History Article: Received, 30/01/2019 Accepted, 19/02/2019 Published, 01/04/2019 Keywords: Anxiety, Gender, Hemodialysis. 21Ibad, Ubaidillah, Perbedaan Ansietas pada Pasien Hemodialisa... PENDAHULUAN Da ta RISKESDAS (2018) menunjukkan bahwa gangguan ginjal kronis di Indonesia terus meningkat dari 2.0 permil di tahun 2013 kini menjadi 3.8 permil. Prevalensi pada laki-laki 0,3% lebih tinggi dari perempuan 0,2%, prevalensi lebih tinggi pada masyarakat perdesaan 0,3%, tidak bersekolah 0,4%, pekerjaan wiraswasta, petani/nelayan/buruh (0,3%), dan kuintil indeks kepemilikan terbawah dan menengah bawah masing-masing 0,3 persen. Pro- vinsi jawa timur mencapai 0,3%. Menurut RISKESDAS (2018) prevalensi pen- duduk yang mengalami gangguan mental emosional secara nasional mengalami peningkatan dari 6.0 % menjadi 9.8%, sedangkan Jawa Timur angka gang- guan emosional sebesar 6,5%. Salah satu jenis gang- guan yang sering muncul adalah kecemasan atau ansietas. Pada dasarnya ansietas merupakan bagian dari kehidupan sehari-hari.Ansietas atau kecemasan sendiri melibatkan satu tubuh, persepsi diri, dan hubungan dengan yang lainnya, hal ini menjadi konsep dasar dari kesehatan mental manusia. Ansietas adalah respon emosi tanpa objek spesifik yang secara subjektif dialami dan dikomunikasikan secara interpersonal, kebingungan atau kekwatiran pada sesuatu yang terjadi dengan penyebab tidak jelas dan dihubungkan dengan perasaan tidak menentu dan tidak berdaya (Stuart, 2013). Hawari (2011) mengemukakan bahwa stres adalah tekanan mental atau beban kehidupan yang kemudian direspon oleh tubuh.Sementara itu Brecht (2000) berpendapat bahwa stres adalah sesuatu yang dipengaruhi oleh lingkungan maupun penam- pilan individu di dalam lingkungan sehingga meng- akibatkan gangguan tubuh dan pikiran.Pasien yang mengalami ansietas secara fisiologis pasti terjadi peningkatan respon syaraf otonom yaitu kerja dari saraf simpatis. Perempuan lebih mudah mengakui dan menge- nali gangguan mental dan spesifik gangguan emosional daripada laki-lak. Hal ini dikarenakan perempuan memiliki kecenderungan lebih menda- lami perasaannya dan memiliki gejala lebih parah, sehingga perempuan lebih tinggi dengan gangguan stress (Kim et al, 2015). Menurut Marcotte (2002) perbedaan gender dalam simtomatologi depresi telah banyak mendapat perhatian, dan fakta saat ini menunjukkan bahwa prevalensi depresi klinis dan subklinis lebih tinggi terjadi pada perempuan. Menguatkan pendapat diatas bahwa Perempuan cenderung mengalami depresi yang lebih parah atau berat dibandingkan laki laki, baik berdasarkan ras maupun jenjang pendidikan. Asselmann (2017) mengatakan bahwa gangguan somatic muncul akibat adanya depresi pada laki-laki yang sakit lebih sering muncul daripada perempuan, hal ini sama dengan pasien tanpa adanya gangguan kecemasan. Komplikasi yang dapat muncul pada saat seseorang menjalani prosedur hemodialisa biasanya adalah meningkatnya nilai tekanan darah. Knox (2010) menjelaskan bahwa kecemasan dan peningkatan denyut jantung (HR) telah terlibat dalam kemun- culan hipertensi, hasilnya menunjukkan bahwa kecemasan tinggi pada pria dengan genotipe TT dapat meningkatkan risiko hipertensi sedangkan genotipe MM lebih bersifat protektif, oleh karena itu yang seharusnya dilakukan adalah mengiden- tifikasi kemunculan sedini mungkin agar terhindar dari resiko adanya penyakit penyerta. Berdasarkan fenomena di atas peneliti tertarik untuk mengeksplor tentang gangguan ansietas yang dialami pasien berdasarkan perspektif gender, ka- rena terdapat ketimpangan bahwa wanita memiliki kecenderungan mengalami gangguan emosional dibanding dengan laki-laki, namun disisi lain data yang di tunjukkan Riset kesehatan Dasar menye- butkan bahwa laki-laki memiliki prefalensi gagal ginjal yang tinggi dari pada laki-laki dan berpotensi juga terhadap masalah psikis dan fisiologis. Hal yang tidak diinginkan adalah jangan sampai gangguan ansietas akan berlanjut kepada gangguan mental berat (psikosis) atau bahkan masalah fisik lain, oleh karenanya diperlukan screening sedini mungkin pada pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani proses hemodialisa. BAHAN DAN METODE Desain Penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif-komparatif dengan jenis penelitian quantitative research, mengguna- kan metode Cross sectional. Peneliti melibatkan partisipan sebanyak 52 orang (26 laki-laki dan 26 perempuan) menggunakan teknik simple random sampling. Peneliti telah menggunakan questioner Hospital Anxiety And Depression Scale (HADS) untuk menilai gambaran pola ansietas yang terjadi akibat prosedur terapi yang berulang di Ruang Hemodialisa Rumah Sakit Universitas Muhamma- diyah Malang (UMM). 22 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 6, Nomor 1, April 2019, hlm. 019–026 HASIL PENELITIAN Penggunaan Asuransi Kesehatan Laki-laki f % Tanpa Asuransi 10 38.5 Menggunakan Asuransi 16 61.5 Total 26 100.0 Perempuan Tanpa Asuransi 7 26.9 Menggunakan Asuransi 19 73.1 Total 26 100.0 Tingkat Pendidikan Laki-laki f % SD 1 3.8 SMP 2 7.7 SMA 8 30.8 Diploma 9 34.6 Sarjana 6 23.1 Total 26 100.0 Perempuan Valid SD 2 7.7 SMP 10 38.5 SMA 14 53.8 Total 26 100.0 Status Pekerjaan Laki-laki f % Valid PNS 7 26.9 Wiraswasta 19 73.1 Total 26 100.0 Perempuan Valid Wiraswasta 13 50.0 IRT 12 46.2 Pensiunan 1 3.8 Total 26 100.0 Tingkat Pendapatan Laki-laki f % < Rp.500.000 2 7.7 Rp.1000.000-2.000.000 16 61.5 > Rp.2.000.000 8 30.8 Total 26 100.0 Perempuan < Rp.500.000 3 11.5 Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Usia_laki-laki 26 45 69 50.35 5.200 Usia_perempuan 26 40 73 53.46 7.016 Riwayat Saat ini Terapi HD male (bulan) 26 11 26 13.54 3.690 Riwayat Saat ini Terapi HD female (bulan) 26 1 38 11.96 7.275 Valid N (listwise) 26 Tabel 1 Data Demografi Pasien Hemodialisa Rp.1000.000-2.000.000 19 73.1 > Rp.2.000.000 4 15.4 Total 26 100.0 Dukungan dari Keluarga Terdekat Laki-laki f % Anak 2 7.7 Istri 12 46.2 Orang Tua 11 42.3 Sepupu 1 3.8 Total 26 100.0 Perempuan Tidak ada 1 3.8 Anak 11 42.3 Istri 3 11.5 Suami 10 38.5 Adik 1 3.8 Total 26 100.0 Jarak Rumah dengan Rumah Sakit Laki-laki f % < 1 KM 5 19.2 1-10 KM 9 34.6 > 10 KM 12 46.2 Total 26 100.0 Perempuan < 1 KM 5 19.2 1-10 KM 12 46.2 > 10 KM 9 34.6 Total 26 100.0 Tingkat Ansietas Perempuan f % Tidak ada ansietas 11 42.3 Ansietas ambang 14 53.8 Ansietas 1 3.8 Total 26 100.0 Laki-laki Tidak ada ansietas 4 15.4 Ansietas ambang 11 42.3 Ansietas 11 42.3 Total 26 100.0 Sumber data primer , bulan Oktober 2018 23Ibad, Ubaidillah, Perbedaan Ansietas pada Pasien Hemodialisa... Diagram 1 Penggunaan mekanisme koping pasien perempuan yang menjalani terapi Hemodialisa Diagram 2. Penggunaan mekanisme koping pasien laki-laki yang menjalani terapi Hemodialisa n mean rank P-value Laki-laki Tidak Ada Ansietas 4 15.38 0.488 Perempuan Ansietas Ambang 11 11.68 Ansietas 11 14.64 Total 26 Kruskal Wallis Test Tabel 2 Analisa Bivariate 24 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 6, Nomor 1, April 2019, hlm. 019–026 PEMBAHASAN Karakteristik responden berdasar perspektif gender Responden yang terlibat dalam penelitian ini yaitu sejumlah 26 laki-laki dan 26 perempuan, berda- sarkan hasil penelitian didapatkan bahwa usia laki- laki rata-rata adalah 50,35 tahun sedangkan pada perempuan adalah 53,46 tahun, kedua kelompok usia ini dalam kategori usia dewasa lanjut. Data lain didapatkan bahwa rata-rata responden laki-laki men- jalani terapi hemodialisa semenjak 14 bulan yang lalu, sedangkan pada responden perempuan sejak 12 bulan yang lalu. Pemerintah saat ini telah mengeluarkan system Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berupa layan- an BPJS Kesehatan yang memiliki kemanfaatan tinggi bagi individu yang menjalani terapi hemo- dialisa. Data menunjukkan bahwa laki-laki 61.5% memanfaatkan layanan tersebut, data tingkat pendi- dikan menunjukkan bahwa mayoritas responden laki- laki memiliki tingkat pendidikan Diploma sebesar 30.8%, status pekerjaan yang terdapat pada respon- den laki-laki mayoritas adalah Wiraswasta dengan prosentase sebesar 73.1%, berikutnya adalah data tingkat pendapatan laki-laki mayoritas berkisar antara 1-2 juta sebesar 61.5%. Selanjutnya adalah data dukungan anggota keluarga yang didapatkan oleh responden laki-laki, mayoritas kelompok laki- laki mendapat dukungan utama dari istri sebesar 46.2% dan dukungan orang tua sebesar 42.3%, pada responden laki-laki jarak tempuh yang harus dilewati dari rumah menuju Rumah Sakit mayoritas adalah lebih dari 10 km sejumlah 46.2%, bahkan terdapat responden yang berasal dari luar kota dan kabu- paten Malang. Dalam perkembangan psikodinamika seseorang ketika menghadapi stress berupa masalah gangguan kesehatan CKD yang juga harus menja- lani rutinitas menjalani terapi hemodialisa 2 kali dalam 1 minggu,maka laki-laki memiliki kecende- rungan menggunkan mekanisme koping terbanyak pertama adalah self-distraction, terbanyak kedua emotional support, dan ketiga adalah religion untuk melawan stressor tersebut. Pada Responden perempuan 73,1% juga meng- gunakan layanan BPJS, selain itu pada responden perempuan menunjukkan bahwa tingkat pendidikan terbanyak rata-rata adalah SMA sebesar 53.8%, sedangkan untuk status pekerjaan pada perempuan memiliki kesamaan sebagi wiraswasta, namun pe- ringkat kedua terbanyak adalah sebagai ibu rumah tangga sebesar 46%, sama halnya dengan laki-laki, pada responden perempuan sebesar 1-2 juta sebesar 73%. Dukungan keluarga yang utama didapatkan oleh responden perempuan mayoritas berasal dari anak sebesar 42% dan dukungan dari suami sebesar 38.5%, pada perempuan jarak tempuh dari rumah menuju Rumah Sakit mayoritas adalah 1-10 km se- banyak 46.2%. Kecenderungan mekanisme koping yang banyak digunakan oleh responden perempuan dengan program terapi hemodialisa yang pertama adalah instrumental support, kedua adalah religion, dan ketiga adalah acceptance. Identifikasi ansietas yang dialami oleh kelom- pok laki-laki yang menjalani hemodialisa Pada responden laki-laki yang menjalani terapi hemodialisa didapatkan bahwa terdapat 42,3% mengalami ansietas, 42,3% mengalami ansietas ambang, dan 4% tidak mengalami ansietas. Ansietas yang ada pada kelompok laki-laki dikaitkan dengan peran sebagai kepala keluarga yang memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga, selain itu hal ini linier dengan hasil temuan penelitian bahwa pendapatan yang diperoleh berkisar 1-2 juta dengan latarbelakang pendidikan terbanyak 34.% adalah tingkat diploma dan status pekerjaan adalah wira- swasta, tentunya hal ini akan menjadi stressor tersendiri bagi responden laki-laki. Pemerintah sebe- narnya telah menyediakan program BPJS kesehat- an untuk terapi hemodialisa, namun belum 100% dimanfaatkan oleh responden, hanya sekitar ¾ saja yang memanfaatkan dan sisanya pembayaran dila- kukan secara mandiri. Rutinitas terapi hemodialisa dimungkinkan juga mampu menurunkan produk- tifitas responden, dimana 2 kali dalam 1 minggu pasien menjalani terapi, terlebih mayoritas laki-laki 46.2% memiliki domisili diluar kota Malang dengan jarak lebih dari 10 km, bahkan terdapat responden yang berdomisili diluar Kabupaten Malang. Pada dasarnya individu memiliki kemampuan untuk me- nyelesaikan masalah, penyelesaian masalah dapat berupa cara yang konstruktif ataupun destruktif (Stuart, 2013). Sumber koping yang didapatkan dalam keluarga pada responden laki-laki mayoritas berasal dari istri dan anak.Mekanisme koping yang dominan digunakan oleh responden laki-laki mayo- ritas adalah self-distraction, pada mekanisme koping jenis ini individu memiliki kecenderungan untuk mengalihkan perhatian pada suatu hal atau aktifitas apabila sedang dihadapkan dengan stressor, pengalihan tersebut biasanya bersifat hanya semen- tara dan kurang efektif dalam mengatasi permasa- lahan. 25Ibad, Ubaidillah, Perbedaan Ansietas pada Pasien Hemodialisa... Identifikasi ansietas yang dialami oleh kelom- pok perempuan yang menjalani hemodialisa Pada responden perempuan yang menjalani hemodialisa, peneliti mendapatkan hasil bahwa terdapat 3.8% mengalami ansietas, 53.8% menga- lami ansietas ambang, dan 42.3 % tidak mengalami ansietas. Mayoritas tingkat kecemasan berada pada ansietas ambang, pada tingkatan ini merupakan posisi yang rawan karena berada ditengah-tengah, dimana apabila stressor lain terus bertambah tanpa diimbangi dengan kemampuan koping yang baik maka akan jatuh pada masalah ansietas yang se- sungguhnya. Pada responden perempuan mayoritas mekanisme koping yang digunkanan adalah instru- mental support, mekanisme koping ini menggam- barkan bahwa apabila perempuan dihadapkan pada suatu permasalahan kesehatan yaitu gagal ginjal yang mempengaruhi kemampuan dalam beraktifitas, maka responden perempuan memiliki kecende- rungan untuk meminta bantuan secara langsung pada orang terdekat disekitarnya.Bantuan instru- mental biasanya dapat berupa bantuan yang bersifat teknis.Sedikit berbeda dengan responden laki-laki, dukungan yang diperoleh responden perempuan mayoritas berasal dari anak dan suami. Identifikasi ansietas pada laki laki dan perem- puan yang menjalani hemodialisa Berdasarkan uji Kruskal Wallis didapatkan p- value sebesar P = 0.488, hal ini memiliki arti bahwa tidak ada perbedaan ansietas yang dialami baik oleh responden laki-laki maupun responden perempuan sehingga Ho diterima. Hasil penelitian ini menun- jukkan bahwa laki-laki dan perempuan yang menja- lani terapi hemodialisa sebenarnya sama-sama memiliki potensi gangguan ansietas, hanya saja kecenderungan ansietas yang terjadi pada laki-laki lebih aktual dibandingkan pada perempuan yang masih dalam tahap ansietas ambang.Ansietas selalu muncul pada pasien yang menjalani terapi hemo- dialisa, tetapi masih sedikit mendapat perhatian. Penelitian yang dilakukan (Jordanova dan Polena- kovic, 2016) pada 110 perempuan dan 120 laki-laki menunjukkan bahwa pada pasien hemodialysis mayoritas memiliki gangguan ansietas dengan tingkatan ringan 35.71%, minimal 21.43%, sedang 17.85%, dan berat 14.28%. Sejalan dengan hasil tersebut, ansietas dan juga depresi merupakan gangguan yang peling sering terjadi pada pasien End Stage renal Diseases yang menjalani hemodialisa (Feroze et al., 2012; Wang & Watnick, 2004). Apa- bila gangguan ini terus berlanjut maka dapat menye- babkan dampak negative terutma terhadap kualitas hidup pasien (Birmele, Le Gall, Sautenet, Aguerre, & Camus, 2012). Peneliti berpendapat bahawa kemunculan ansietas secara umum pada pasien hemodialisa diakibatkan karena berbagai faktor seperti masalah finansial yang harus didukung dengan pemanfaatan asuransi kesehatan, tingkat pemahaman terhadap penyakit dan prosedur terapi, dan riwayat menjalani prosedur terapi. Permasalahan tersebut idealnya dapat ditepis dengan penggunaan sumber koping yang baik, sumber koping dapat berasal dari asset material yang dimiliki, positive belief terhadap prosedur terapi yang dapat memperbaiki kualitas hidup, dan social support yang berasal dari orang terdekat responden dalam hal ini mayoritas didapat dari anggota keluarga inti. Meskipun terdapat perbedaan peran yang ada pada laki-laki dan perem- puan namun kenyataanya kedua kelompok ini sama- sama berpotensi untuk mengalami ansietas. KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN Berdasarkan dari penelitian ini maka dapat disimpulkan bahwa Responden laki-laki mayoritas memiliki ansietas yang aktual dan juga ansietas tingkat ambang, Responden perempuan mayoritas memiliki ansietas tingkat ambang, Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara responden laki- laki dan perempuan ketika menjalani terapi hemo- dialisa, keduanya mayoritas sama-sama memiliki tingkatan ansietas ambang SARAN Diharapkan petugas kesehatan dapat membe- rikan intervensi yang tepat untuk mengatasi ansietas yang dialami oleh pasien yang menjalani hemo- dialisa. DAFTAR PUSTAKA Asselmann E, Venz J, Pieper L, Wittchen HU, Pittrow D, Beesdo-Baum K. (2017). The role of gender and anxiety in the association between somatic diseases and depression: findings from three combined epi demi ol ogi cal studi es i n pr im a r y ca re. Epidemiology and Psychiatric Sciences. (1)12. doi: 10.1017 Birmele, B., Le Gall, A., Sautenet, B., Aguerre, C., & Camus, V. (2012). Cl in ical , sociodemogr aphi c, a nd psychological correlates of health-related quality 26 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 6, Nomor 1, April 2019, hlm. 019–026 of l i fe i n ch ron i c h emodi al ysis pat i ent s. Psychosomatics, 53 (1), 30–37. doi:10.1016/ j.psym.2011.07.002 Brecht, Grant. (2000). Sorting Out Stress . Tim Redaksi Mitra Utama. Jakarta: PT. Prenhallindo Feroze, U., Martin, D., Kalantar-Zadeh, K., Kim, J. C., Reina-Patton, A., & Kopple, J. D. (2012). Anxiety and depression in maintenance dialysis patients: Preliminary data of a cross-sectional study and brief literature review.Journal of Renal Nutrition. 22 (1), 207–210. doi:10.1053/j.jrn.2011.10.009 Hawari. (2011). Manajemen Stres, Cemas dan Depresi, Jakarta : Balai Penerbit FKUI Menez, John Allan (2015). Lippincott’s review for medical-surgical nursing certification, 5th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins Jordanova, N.P & Polenakovic, M. (2016). Are Depression and Anxiety Common in Hemodialyzed Patients?. BANTAO Journal, 14(2):84-88; DOI:10.1515/bj-2016- 0020 Kim Ji-Hyun, Maeng Je Cho,Jin Pyo Hong, Jae Nam Bae, Seong-Jin Cho, Bong-Jin Hahm, Dong-Woo Lee, Jong-Ik Park, Jun-Young Lee, Hong Jin Jeon, Sung Ma n Ch ang (2015). Gen der Differen ces in Depr essive Sym pt om Pr ofi le: Resul ts fr om Nationwide General Population Surveys in Korea. J Korean Med Sci, 30: 1659-1666 Knox Sarah S., Xinxin Guo, Yuqing Zhang, G. Weidner, Scott Williams, R. Curtis Ellison, (2010). AGT M235T Genotype/Anxiety Interaction and Gender in the HyperGEN Study.Plos One, 5-10 Marcotte, D., Alain,M., Gosselin, MJ, (2002). Gender Differences in Adolescent Depression : Gender typed Characteristic or problem Solving Skill Deficit?. Sex Roles :A Journal of Research. Vol 14 Issue 31-43 RISKESDAS (2018). Hasil Utama Riskesdas 2018. Kementerian Kesehatan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier Inc. Wang, P. L., & Watnick, S. G. (2004). Depression: A common but underrecognized condition associated with end-stage renal disease. Seminars in Dialysis 17 (3), 237 – 241. doi : 10. 1111/ j. 0894- 0959.2004.17313.x