82 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 7, Nomor 1, April 2020, hlm. 082–088 82 JNK JURNAL NERS DAN KEBIDANAN http://jnk.phb.ac.id/index.php/jnk Peningkatan Vaskularisasi Perifer dan Pengontrolan Glukosa Klien Diabetes Mellitus Melalui Senam Kaki Info Artikel Sejarah Artikel: Diterima,22/10/2019 Disetujui, 10/12/2019 Dipublikasi, 05/04/2020 Kata Kunci: Diabetes Mellitus, Capillary Refill Time, Glukosa Darah Abstrak Diabetes Mellitus merupakan penyakit metabolik kronis. Diabetic foot ul- cers merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat kadar glukosa yang tidak terkontrol. Tujuan penelitian menjelaskan pengaruh senam kaki terhadap status vaskularisasi perifer dan glukosa darah.Penelitian menggunakan quasy experimental pre-post test control group design. Populasi berjumlah 30 responden yang terbagi dalam kelompok perlakuan dan kontrol. Teknik sam- pling menggunakan purposive sampling. Kriteria inklusi meliputi klien DM berusia > 45 tahun, DM tipe II, dan glukosa darah acak < 300 mg/dl. Kriteria eksklusi meliputi klien ulkus diabetikum, GDA >300 mg/dl, gout artritis. Intervensi senam kaki diberikan 3 kali seminggu selama 4 minggu. Pengukuran variabel capilarry refill time menggunakan observasi penekanan ujung jari. Pengukuran variabel glukosa menggunakan glukosa stick-test. Analisis data menggunakan Wilcoxon &mann whitney test digunakan mengukur variabel capillary refill time. Independent & paired t-test digunakan mengukur variabel glukosa. Uji variabel CRT menggunakan Mann-Whitney test menunjukkan nilai p = 0.022 yang berarti ada pengaruh senam kaki tehadap capillary refill time. Hasil uji variabel Glukosa darah menggunakan paired t test menunjukkan p = 0.004, dan independent t test menunjukkan p=0.012 yang berarti ada pengaruh senam kaki terhadap kadar glukosa darah. Senam kaki terbukti meningkatkan Nitric Oxode Syntesis, vasodilatasi arteri, terjadi pembakaran gula darah yang mengakibatkan turunnya gula darah, afinitas oksigen hemoglobin, dan viskositas darah. Sebaliknya, terjadi peningkatan sirkulasi darah, saturasi oksigen, perfusi jaringan, dan sistem imunitas sehingga dapat mencegah ulkus kaki diabetik. Dalam upaya preventif, sebaiknya dinas kesehatan khususnya puskesmas untuk menyediakan me- dia promosi kesehatan melalui penyediakan booklet senam kaki kaki. Taufan Arif Prodi Keperawatan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.26699/jnk.v7i1.ART.p082-088&domain=pdf&date_stamp=2020-4-05 83Arif, Peningkatan Vaskularisasi Perifer dan Pengontrolan Glukosa ... Correspondence Address: Poltekkes Kemenkes Malang - East Java, Indonesia P-ISSN : 2355-052X Email:taufanarif.polkesma@gmail.com E-ISSN : 2548-3811 DOI:10.26699/v7i1.ART.p082–088 This is an Open is Access article under the CC BY-SA license (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/) PENDAHULUAN Diabetes Mellitus merupakan penyakit meta- bolik kronis dan menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah yang melebihi nilai normal(Chang, Peng, Chang, & Chen, 2013; Utomo, Marunduh, & Wungouw, 2015). Diabetes melitus (DM)dibedakan menjadi diabetes mellitus tipe 1, diabetes mellitus tipe 2, diabetes mellitus gestasional, dan diabetes mellitus tipe lain(Kotwal & Pandit, 2012; Wahyuni, 2013). Diabetes melitus tipe 2 disebabkan karena penurunan sensitivitas terhadap insulin, ataupun akibat adanya jumlah produksi insulin yang menurun (Chang et al., 2013; Wahyuni, 2013). Diabetic foot ulcers (DFU) merupakan kom- plikasi yang sering terjadi akibat kadar glukosa yang tidak terkontrol (Chang et al., 2013; Fleming, Van Den Bruel, Gill, & Thompson, 2016). Menjaga kadar glukosa darah tetap stabil dan menjaga keadekuatan perfusi jaringan perifer merupakan tindakan pence- gahan komplikasi yang optimal (Chang et al., 2013; Kotwal & Pandit, 2012). Improvement of Peripheral Vascularization and Glucose Control of Diabetes Mellitus Clients Through Foot Exercises History Article: Received, 22/10/2019 Accepted, 10/12/2019 Published, 05/04/2020 Keywords: Diabetes Mellitus; Capillary Refill Time; Blood Glucose Article Information Abstract Diabetes Mellitus was a chronic metabolic disease. Diabetic foot ulcers were a complication that often results from uncontrolled glucose levels. This study was to explain the effect of foot exercises on the status of periph- eral vascularization and blood glucose. The study was quasy experimental design. The population were 30 respondents divided into treatment and control group. The sampling technique uses purposive sampling. Inclu- sion criteria included client DM aged >45 years, DM type II, and random blood glucose <300 mg/dl. Exclusion criteria included respondents who had complications of diabetic foot ulcer, random blood glucose > 300 mg / dl, gout arthritis. Measurement of capillary refill time variables using fingertip emphasis observation. Measurement of random blood glucose variables using a glucose stick test. Data analysis using wilcoxon &mann whitney test was used to measure the capillary refill time variable. Inde- pendent & paired t-test was used to measure glucose variables. Interven- tions were given 3 times a week for 4 weeks. In the CRT variable using the Mann-Whitney test showed a p value = 0.022 which means that there was an effect of foot exercises on the status of peripheral vascularization. On the blood glucose variable using paired t test showed p = 0.004, and independent t test showed p = 0.012 which means there is an influence of foot exercises on blood glucose levels. Foot have been shown to increase Nitric Oxode Syntesis, arterial vasodilation, blood sugar burning which results in a decrease in blood sugar, oxygen affinity of hemoglobin, and blood viscosity. Conversely an increase in blood circulation, oxygen satu- ration, tissue perfusion, and immune system can prevent diabetic foot ul- cers. In a preventive effort the health department, especially the puskesmas, should provide health promotion media through the provision of foot exer- cise exercises. ©2020 Jurnal Ners dan Kebidanan https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ 84 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 7, Nomor 1, April 2020, hlm. 082–088 Diabetes Mellitus adalah penyebab kematian paling umum kelima di dunia, terhitung 35 kematian per 100.000 orang pada tahun 2008(Chang et al., 2013). Prevalensi diabetes mellitus di Indonesia mencapai 8,5 juta orang yang menduduki urutan ke- 7 terbanyak di dunia, dan diperkirakan jumlah ini akan naik pada tahun 2035 dengan estimasi pre- valensi DM mencapai 14,1 juta orang (Tanhardjo et al., 2016). Data yang diperoleh dari Persadia Jawa Timur menunjukkan bahwa jumlah penderita diabetes melitus di Jawa Timur diperkirakan mencapai 6% dari total jumlah penduduk Jawa Timur (Wahyuni, 2013). Pada tingkat Puskesmas Janti Kota Malang, didapatkan data sebanyak 153 orang sakit diabetes melitus tipe 2 pada tahun 2012 (Wahyuni, 2013). Sirkulasi perifer kaki pada pasien diabetes mellitus sering terjadi kerusakan yang ditandai penya- kit arteri perifer (PAD) (Chang et al., 2013; Fleming et al., 2015). Keterlambatan pengisian Capillary refill time (CRT) dapat menunjukkan kondisi iske- mik jaringan yang tentunya akan mempercepat terjadinya komplikasi berupa ulkus kaki diabetes (Chang et al., 2013). Skreening awal terhadap sensori dan sirkulasi perifer sangat penting dilakukan dalam perawatan klien diabetes mellitus (Chang et al., 2013). Pemerik- saan dan monitoring Capillary refill time (CRT)juga merupakan sebuah metode mudah untuk mengetahui sirkulasi oksigen ke area perifer (Fleming et al., 2016). Pemeriksaan dan monitoring kadar glukosa darah pada pasien DM merupakan salah satu pen- cegahan komplikasi pada diabetic care (Kotwal & Pandit, 2012). Kesuksesan manajemen diabetes mellitus tipe 2 tidak hanya menurunkan dan me- monitoring kadar glukosa darah, tetapi dibutuhkan manajemen dalam aktifitas fisik seperti senam kaki (Wahyuni, 2013; Wasir, Mithal, Agarwal, & Mittal, 2018). Kegiatan terapi aktifitas fisik seperti senam kaki akan menurunkan dan mencegah komplikasi makro- vaskuler dan mikro-vaskuler kronik (Wasir et al., 2018). Mekanisme neuropathy diabetes kemung- kinan besar disebabkan akibat penurunan kepadatan serabut myelin akibat hiperglikemia menginduksi komplikasi microvaskuler dan kehilangan atau dege- nerasi serabut saraf (Chang et al., 2013). Berdasarkan permasalahan yang didapatkan peneliti, maka perlu mencari sebuah solusi untuk meningkatkan dan memperbaiki sirkulasi perifer dan mengontrol kadar glukosa darah penderita diabetes mellitus agar tetap stabil. Salah satu analisis peneliti sirkulasi perifer dan pengontrolan kadar glukosa darah adalah dengan melakukan senam kaki yang dilakukan secara rutin. Namun, pengaruhnya kegiat- an senam kaki sebanyak 3 kali dalam seminggu terhadap peningkatan status vaskularisasi perifer, dan stabilnya kadar glukosa darah belum dapat dijelaskan secara ilmiah. Atas dasar itu peneliti tertarik melakukan penelitian pengaruh senam kaki diabetes terhadap status vaskularisasi perifer dan kadar glukosa darah. BAHAN DAN METODE Desain dalam penelitian ini menggunakan quasy experimental pre-post test control group design. Populasi penelitian menggunakan populasi terjangkau (Accesssible Population) yaitu pasien diabetes mellitus di wilayah Puskesmas Dinoyo Kota Malang. Sampel penelitian yang digunakan seba- nyak 30 orang.Teknik pengambilan responden menggunakan teknik purposive sampling yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah 1) Responden dengan penyakit DM usia lebih dari 45 tahun, 2) Responden dengan DM type II, dan 3) Gula darah acak terkontrol < 300 mg/dl. Kriteria eksklusi dalam penelitian adalah 1) Responden dengan komplikasi ulkus diabetikum, 2) Gula darah acak yang tinggi >300 mg/dl, 3) Responden yang tidak kooperatif, dan 4) Responden dengan penyakit gout arthritis. Variabel independent penelitian adalah senam kaki. Variabel dependentpenelitian adalah capillary refill time (CRT) dan kadar glukosa darah acak. Jenis Instrumen yang digunakan adalah Satuan Acara Kegiatan (SAK) untuk variabel indepen- dent. Variabel capillary refill time menggunakan pemeriksaan biogis in-vivo dengan cara menekan ujung jari kaki kemudian diobservasi kurang atau lebih dari 2 detik. Pemenriksan glukosa darah dilakukan memakai glukosa stick check. Data yang terkumpul akan dianalisis menggunakan uji mann whitney untuk 2 kelompok yang tidak berpasangan pada variabel capillary refill time, sedangkan wilcoxon sign ranked test untuk uji 2 kelompok berpasangan pada variabel capillary refill time. Uji Independent t test untuk 2 kelompok yang tidak berpasangan pada variabel glukosa darah, sedang- kan paired t test untuk uji 2 kelompok berpasangan pada variabel glukosa darah. Nilai signifikan yang digunakan dalam pengujian adalah 0,05. 85Arif, Peningkatan Vaskularisasi Perifer dan Pengontrolan Glukosa ... HASIL PENELITIAN Berdasarkan Tabel 1, karakteristik tipe keluarga kelompok perlakuan sebagian besar adalah keluarga inti sebanyak 14 orang (93.3%), sedangkan kelom- pok kontrol sebagian besar adalah keluarga inti sebanyak 13 orang (86.7%). Berdasarkan Tabel 1, karakteristik umur kelom- pok perlakuan sebagian besar adalah >65 tahun sebanyak 6 orang (40.0%), sedangkan kelompok kontrol sebagian besar adalah usia 45-55 tahun se- banyak 8 orang (53.3%). Berdasarkan Tabel 1, karakteristik pendidikan kelompok perlakuan sebagian besar berpendidikan SMA sebanyak 8 orang (53.3%), sedangkan kelom- Karakteristik Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol  %  % Tipe Keluarga Inti 1 6.7 2 13.3 Besar 14 93.3 13 86.7 Umur 46-55 4 26.7 8 53.3 56-65 5 33.3 5 33.3 > 65 6 40.0 2 13.3 Pendidikan SD 3 20.0 6 40.0 SMP 4 26.7 2 13.3 SMA 8 53.3 6 40.0 PT 0 0.0 1 6.7 Kelamin Laki 1 6.7 0 0.0 Perempuan 14 93.3 15 100.0 Pekerjaan Tidak bekerja/IRT 9 60.0 7 46.7 Pensiunan 3 20.0 2 13.3 Wiraswasta 3 20.0 6 40.0 Lama Menderita DM < 1 tahun 4 26.7 7 46.7 >1 tahun 11 73.3 8 53.3 Tabel 1 Distribusi Karakteristik Umum Responden pok kontrol sebagian besar adalah SD dan SMA dimana masing-masing sebanyak 6 orang (40.0%). Berdasarkan Tabel 1, karakteristik jenis kelamin kelompok perlakuan sebagian besar perempuan sebanyak 14 orang (93.3%), sedangkan kelompok kontrol sebagian besar perempuan sebanyak 15 orang (100.0%). Berdasarkan Tabel 1, karakteristik Pekerjaan kelompok perlakuan sebagian besar tidak bekerja sebanyak 9 orang (60.0%), sedangkan kelompok kontrol sebagian besar tidak bekerja sebanyak 7 orang (46.7%). Kelompok Variabel Test Hasil Post Test Analisis > 2 detik < 2 detik  Perlakuan CRT Pre Test > 2 detik 2 5 7 Wilcoxon pre-post test kelompok perlakukan p = 0.025 < 2 detik 0 8 9 Kontrol CRT Pre Test > 2 detik 6 0 6 Wilcoxon pre-post test kelompok kontrol p=0.157 < 2 detik 2 7 9 Analisis Mann Whitney Pre test kelompok perlakuan dan kontrol p=0.128Mann Whitney Post Test kelompok perlakuan dan kontrol p=0.022 Tabel 2 Karakteristik Khusus capillary refill time (CRT) 86 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 7, Nomor 1, April 2020, hlm. 082–088 Berdasarkan Tabel 1, karakteristik lama men- derita diabetes mellitus pada kelompok perlakuan sebagian besar lebih dari 1 tahun sebanyak 11 orang (73.3%), sedangkan kelompok kontrol sebagian besar lebih dari 1 tahun sebanyak 8 orang (53.3%). Berdasarkan Tabel 2 uji Wilcoxon Signed ranked pre-post test pada kelompok perlakuan me- nunjukkan nilai p = 0.025 yang berarti ada perbe- daan capillary refill time (CRT) sebelum dan sesu- dah intervensi pada kelompok perlakuan, sedangkan uji Wilcoxon Signed ranked pre-post test kelompok kontrol menunjukkan nilai p = 0.157 yang berarti tidak ada perbedaan sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok kontrol. Berdasarkan Tabel 2 menunjukkan hasil uji Pre test Mann-Whitney test nilai p = 0.128 yang berarti tidak ada perbedaan CRT sebelum intervensi antara kelompok perlakukan dan kontrol, sedangkan uji Post test Mann-Whitney nilai p = 0.022 yang berarti ada pengaruh senan kaki tehadap capillary refill time (CRT) Kelompok Var Ket n Mean SD Min-Max Syarat Analisis Analisis Perlakuan GDA Pre 15 190.20 64.251 102-334 Post 15 151.20 33.317 100-207 Kontrol GDA Pre 15 188.80 55.585 106-322 Post 15 191.07 47.112 120-278 Analisis Analisis Pre test Independent t test p 0.950 Analisis Post test Independent t test p 0.012 Tabel 3 Karakteristik khusus kadar glukosa darah Pre-post Paired t test p 0.004 Pre-post Paired t test p 0.733 Kolmogorov-Smirnov ZP 0.511 Levane test p 0.061 Berdasarkan Tabel 3 menunjukkan pada ke- lompok perlakuan mengalami penurunan mean gula darah acak, sedangkan SD lebih kecil dari mean yang berarti nilai mean dapat digunakan sebagai representasi dari keseluruhan data. Pada kelompok kontrol mean GDA mengalami peningkatan, se- dangkan nilai SD lebih kecil dari nilai mean yang berarti nilai mean dapat digunakan sebagai repre- sentasi dari keseluruhan data. Berdasarkan Tabel 3 menunjukkan hasil uji nor- malitas Kolmogorov-Smirnov Z P 0.511 yang berarti distribusi responden normal, sedangkan uji homo- genitas levane test p 0.061 yang berarti variasi res- ponden homogen. Hasil uji pre-post test kelompok perlakuan menggunakan paired t test menunjukkan p = 0.004, dan independent t test setelah diberikan intervensi menunjukkan p = 0.012 ada pengaruh senam kaki terhadap kadar glukosa darah. PEMBAHASAN Manajemen perawatan pada diabetes melitus terdiri atas penatalaksanaan non farmakologis dan terapi farmakologis. Manajemen penatalaksanaan non farmakologis dapat pengendalian berat badan, diet, dan terapi aktifitas seperti senam kaki ataupun olahraga. Penatalaksanaan farmakologis dapat berupa pemberian terapi insulin dan obat hipogli- kemik oral (Wahyuni, 2013). Pada penderita diabe- tes mellitus tipe 2, organ pankreas tetap mengha- silkan insulin dalam jumlah yang cukup, tetapi insulin tersebut tidak dapat bekerja dengan maksimal untuk membawa glukosa ke dalam sel akibat tingginya kadar kolesterol dan trigliserida pada orang yang menga lami obesitas (Ta nhardjo et al., 2016; Wahyuni, 2013). Kondisi Hiperglikemia yang persisten akan dapat merangsang terbentukanya produksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal ROS ini akan meng- akibatkan kerusakan endotel vaskuler dan mene- tralisasi nitric oxide (NO). Dampak akhir radikal ROS ini akan menghalangi proses vasodilatasi mikrovaskuler. Penderita DM tipe 2 terjadi ketidak- mampuan usaha peningkatan NO pada pembuluh darah (Wahyuni, 2013; Yasa, 2013). NO atau nitric oxide sendiri merupakan gas radikal bebas dan sangat efektif. NO ini juga dapat Menghambat terja- dinya agregasi trombosit sehingga mencegah terja- 87Arif, Peningkatan Vaskularisasi Perifer dan Pengontrolan Glukosa ... dinya hiperkoagulasi darah. Selain itu NO dapat mencegah Oksidasi LDL sehingga dapat mengham- bat terbentuknya foam cell (Yasa, 2013). Senam kaki merupakan kegiatan untuk men- cegah terjadinya luka dan membantu melancarkan sirkulasi darah bagian bawah, mengatasi keterba- tasan gerak, memperkuat otot kaki, dan mencegah kelainan bentuk kaki (Waspadji, 2014). Prinsip latihan senam kaki secara umum dilakukan 3-5 kali per minggu, intensitas ringan dan sedang, dan durasi 30- 60 menit. Olahraga akan terjadi pembakaran gula darah mengakibatkan turunnya gula darah, afinitas oksigen hemoglobin ,dan viskositas darah. Seba- liknya terjadi peningkatan sirkulasi darah, saturasi oksigen, perfusi jaringan, dan sistem imunitas sehing- ga proses penyembuhan ulkus kaki diabetik dapat berlangsung lebih cepat (Sherwood, 2011). Capillary refill time(CRT) pada pasien yang mengalami diabates mellitus akan terjadi perlam- batan yang biasanya > 2 detik. Pada kondisi CRT > 2 detik, menurun denyut nadi perifer, warna kulit kaki yang pucat, akral kulit yang dingin merupakan indikasi iskemia dan mordibitas (Fleming et al., 2016). Gerakan kaki yang dilakukan pada saat senam kaki sama halnya dengan pijat kaki yaitu memberikan tekanan dan gerakan pada kaki. Gerakan tersebut akan mempengaruhi hormon yaitu meningkatkan sekresi endorphin yang berfungsi sebagai menu- runkan sakit, vasodilatasi pembuluh darah sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan perifer. Senam kaki akan menjaga gula darah dalam batas normal, Capillary Refill Time (CRT) kembali< 3 detik, perfusi hangat, kering, merah, kaki tidak terasa kesemutan dan kaku, terjadi penurunan skala nyeri dari skala nyeri 6 menjadi 3 (Aria & Arisfa, 2016; Sukron, 2016). Penelitian Utomo menjelaskan senam kaki efektif dalam menurunkan kadar gula darah. Pen- derita diabetes mellitus sebaiknya melaksanakan 4 pilar pengelolaan diabetes mellitus yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis.Latihan jasmani secara teratur dapat memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, berenang, dan senam diabetes (Utomo et al., 2015) Peneliti beropini bahwa Hiperglikemia mempe- ngaruhi terjadinya fleksibilitas sel darah merah yang melepas O2, sehingga O2 dalam darah berkurang dan terjadi hipoksia perifer yang menyebabkan perfusi jaringan perifer tidak efektif. Senam kaki akan berdampak langsung pada peredaran micro- vaskuler dan makrovaskuler perifer. Peredaran da- rah akan menjadi menjadi lancar sehingga CRT akan menjadi < 2 detik. Status vaskularisasi perifer yang membaik ditandai denyut nadi yang kuat akan ber- dampak langsung terhadap peningkatan sirkulasi mikrovaskuler pada penderita diabetes mellitus. Peningkatan sirkulasi mikrovaskuler tersebut dapat dilihat dari waktu yang dibutuhkan untuk pengisian kembali kapiler perifer kurang dari 2 detik. Olahraga akan terjadi pembakaran gula darah mengakibatkan turunnya gula darah, afinitas oksigen hemoglobin, dan viskositas darah. Sebaliknya terjadi peningkatan sirkulasi darah, saturasi oksigen, perfusi jaringan, dan sistem imunitas sehingga proses penyembuhan ulkus kaki diabetik dapat berlangsung lebih cepat KESIMPULAN Intervensi melalui senam kaki dapat mening- katkan status vaskularisasi perifer dan menjaga kestabilan kadar glukosa darah. SARAN Puskesmas Dinoyo Kota Malang sebaiknya menyediakan media promosi kesehatan melalui booklet senam kaki diabetes yang tentunya dapat memandirikan klien DM untuk merawat diri sendiri di rumah. DAFTAR PUSTAKA Aria, & Arisfa, N. (2016). Senam Kaki Diabetik efektif Meningkatkan Ankle Brakhial Index Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. JURNAL IPTEKS TERAPAN, V9(i2), 155–164. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.22216/ jit.2015.v9i2.231 Chang, C. H., Peng, Y. S., Chang, C. C., & Chen, M. Y. (2013). Useful screening tools for preventing foot problems of diabetics in rural areas: A cross-sectional study. BMC Public Health, 13(1), 1. https://doi.org/ 10.1186/1471-2458-13-612 Fleming, S., Gill, P., Jones, C., Taylor, J. A., Van Den Bruel, A., Heneghan, C., … Thompson, M. (2015). The diagnostic value of capillary refill time for detecting serious illness in children: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 10(9), 1–15. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0138155 Fleming, S., Van Den Bruel, A., Gill, P. J., & Thompson, M. (2016). Capillary refill time in sick children: A clinical guide for general practice. British Journal of General Practice, 66(652), 587–588. https:// doi.org/10.3399/bjgp16X687925 88 Jurnal Ners dan Kebidanan, Volume 7, Nomor 1, April 2020, hlm. 082–088 Kotwal, N., & Pandit, A. (2012). Variability of capillary blood glucose monitoring measured on home glucose monitoring devices, 16(April), 4–7. https:/ /doi.org/10.4103/2230-8210.104052 Sherwood. (2011). Human Physiologi From cells to systems Seventh Edition (7th ed.). United States: Cole Cengage Learning. Sukron, M. (2016). Penerapan Diabetic Foot Exercise Pada Pasien Diabetes Mellitus Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Di Ruang Azzara I RSI Surabaya Jemursari. Universitas NU Surabaya. Tanhardjo, J., Pinzon, R. T., Sari, L. K., Kedokteran, F., Kristen, U., & Wacana, D. (2016). Perbandingan Rerata Kadar HBA1c Pada Pasien Diabetes Melitus Dengan Neuropati Dan Tanpa Neuropati Sensori Motor Comparasion HBA1c Mean Level In Diabetes Mellitus Patient. Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana, 01(nomor 02), 127–136. https://doi.org/ ISSN/ : 2460-9684 Utomo, M., Marunduh, S., & Wungouw, H. (2015). Kadar HBA1C Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Bahu Kecamatan Malalayang. Jurnal E-Biomedik (EBm), 3(April), 3–11. Wahyuni, D. (2013). Ankle brachial index sesudah senam kaki diabetes pada penderita diabetes melitus tipe 2. Jurnal Keperawatan (Vol. 4). https://doi.org/ 10.1109/ULTSYM.2006.112 Wasir, J. S., Mithal, A., Agarwal, P., & Mittal, A. (2018). Once Weekly Dulaglutide Therapy in Type 2 Diabetic Subjects , Real world Evidence from a Tertiary Care Diabetes Center in, 2–8. https:// doi.org/10.4103/ijem.IJEM Waspadji, S. (2014). Diabetes Melitus: Mekanisme dasar dan pengelolaannya yang rasional. Buku Ajar Ilmu Penyalkit Dalam (2nd ed.). Jakarta: Interna Publishing. Yasa, A. (2013). No TitleEfek Nitric Oxide. Retrieved from http://tpkindonesia.blogspot.com/2013/04/peranan- nitric-oxide-no-dan-asymetric.html