15 Videofluorografiese Ondersoek van die Slukproses by Serebraal Gestremde Kinders Videofluorografiese Ondersoek van die Slukproses by Serebraal Gestremde Kinders Karin le Roux, Β Log (Pretoria) Anita van der Merwe, D Phil (Pretoria) Brenda Louw, D Phil (Pretoria) Departement Spraakheelkunde en Oudiologie, Universiteit van Pretoria, Pretoria OPSOMMING Die slukprobleme van serebraal gestremde kinders word klinies aan die hand van subjektiewe kriteria omskryf Weinig navorsing is nog uitgevoer om die aard van hierdie probleme objektief en wetenskaplik te beskryf. Die doel van hierdie studie was om die slukpatrone van twee ouderdomsgroepe serebraal gestremde kinders deur middel van videofluorografie te ondersoek. Tien serebraal gestremde kinders tussen die ouderdomme van vier en dertienjaar het as proefpersonegedien. Tydens die videofluorografiese evaluasie waar daar van die proefpersone vereis is om 'n vloeistof te sluk, is sekere aspekte van die oraal-voorbereidende, or ale en faringale fases van die slukproses geevalueer. Die resultate van die studie toon aan dat slukprobleme wel voorkom by serebraal gestremde kinders. Probleme kom hoofeaaklik voor tydens die oralefase en neem die vorm aan van byvoorbeeld onvoldoende tongpalatumkontak en swak beheer van die bolus. Diejongergroep kinders vertoon meer slukprobleme as die ouer groep. By diejongergroep speel die tipeserebralegestremdheid skynbaargeen rol by die aard van die slukprobleme nie, terwyl daar by die ouer groep aanduidings is dat die tipe serebrale gestremdheid wel 'n rol speel. Die resultate van die studie toon aan dat videofluorografie effektief geimplimenteer kan word om slukprobleme by serebraal gestremdes wetenskaplik te evalueer. ABSTRACT The swallowing problems of cerebral palsied children are clinically evaluated by means of subjective criteria. Little research has been done to analyse these problems objectively and scientifically. The aim ofthis study was to analyse the swallowing patterns of cerebral palsied children in two age groups by means of videofluorography. Ten cerebral palsied children between the ages of four and thirteen years were selected as subjects. During the investigation they were asked to swallow a liquid and certain aspects of the oral preparatory, oral and pharyngeal phases of swallowing were analysed. The results of the study indicated that swallowing problems do occur in cerebral palsied children, mainly during the oral phase, and in some cases take on the form ofinadequate contact between the tongue and palate and poor control of the bolus. The group ofyounger children had more swallowing problems than the older group. In theformer group the type of cerebral palsy did not seem to play any role in the swallowing problems which occurred while in the older group there were indications that the type of cerebral palsy could p6ssibly play a role. The results of the study indicate that videofluorography can be implemented effectively to scientifically evaluate the / swallowing problems of cerebral palsied children. Voedingsprobleme asook swak speekselbeheer is van die grootste probleme wat die serebraal gestremde persoon ervaar. Afwykings in die slukproses vorm deel van en dra by tot die voedingsprobleme van hierdie populasie. Voedingsprobleme word hoofsaaklik as 'n geheel beskryf en min literatuur be- staan oor afwykings in die slukproses in besonder. Uit 'n oor- sig van die literatuur blyk dit dat die serebraal gestremde kind wel soms probleme ondervind met sluk (Love, Hagerman & Tiami, 1980; Hardy, 1983; Logemann, 1983). Die aard van die slukprobleme is nog grootliks onbekend en moontlike ver- skille ten opsigte van slukpatrone soos dit voorkom in die hoofgroepe serebraal gestremdes word nie in die literatuur omskryf nie. Kliniese ondervindingtoon datevaluasiemetodes van die slukprobleme by hierdie kinders, oor die algemeen, op subjektiewe beoordeling tydens orofasiale ondersoeke berus (Steenkamp, 1988). 'n Leemte bestaan dus in die kliniese uit- voering van wetenskaplike, objektiewe en betroubare evaluer- ing van slukprobleme by serebraal gestremdes (Hardy, 1983). 'n Videofluorografiese ondersoek bied die geleentheid om die totale slukproses objektief waar te neem en die spesifieke pro- bleme in die oraal-voorbereidende, orale en faringale fases te identifiseer. Die moontlike verband wat tussen voedingsprobleme en veral slukprobleme by babas kan bestaan, en die ontwikkeling van abnormale spraakpatrone in latere jare word tans algemeen aanvaar. Identifisering en remediering van die abnormale bewegingspatrone in voeding en veral sluk van serebraal ge- stremde kinders, is dus noodsaaklik om 'n meer normale basis vir spraak daar te stel (Mueller, 1976; Morris, 1985). Voedingsprobleme, onder andere slukprobleme en swak speekselbeheer is die gevolg van abnormale orale reflekspat- rone en posturale afwykings van die hele liggaam. Abnormale spiertonus, tongretraksie of stoot, retraksie van die lippe met gevolglike swak/geen lipsluiting, tongimmobiliteit, onstabili- teit van die mandibula, swak gradering van mandibulabewe- gings, verhoogde orale sensitiwiteit en kop- en nekhipereks- tensie bei'nvloed die slukproses onder andere en gee aanleid- ing tot voedingsprobleme (Mueller, 1976; Alexander, 1987; Van der Walt, 1988; Steenkamp, 1989). Die neuromotoriese probleme verhoed onder meer vorming en effektiewe hanter- ing van die bolus tydens die slukproses. Die gedisorganiseerde linguale bewegings verhinder weer gladde peristaltiese be- wegings van die tong wat nodig is vir sluk. Minder is bekend Die Suid-Afrikaanse Tydskrif vir Kommunikasieafivykings, Vol. 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2) 16 Karin le Roux, Anita van der Merwe e n Brenda Louw oor slukafwykings in die faringale en esofagale fases. 'n Ondersoek van 40 serebraal gestremde kinders by die North- western University Medical School het aangetoon dat 'n ver- traagde slukrefleks en beperkte faringale peristalsis die pro- bleme met die hoogste voorkoms in die faringale fase was (Logeman 1983 : 216). Die rol wat die lokalisasie van die neuromotoriese patologie speel by die aard van die slukprobleme is onbekend. Die drie hoofgroepe van serebrale gestremdheid, naamlik spastiese, atetotiese en ataktiese tipes het die moontlikheid van differen- siele aantasting van die slukproses. Differensiele aantasting kan te wyte wees aan die verskillende vorms van neuromoto- riese aantasting veroorsaak deur letsels in die verskillende dele van die neuromotoriese stelsel (Hardy, 1983). Slukprobleme word deur middel van verskeie evaluasiemeto- des bestudeer (Love et al. 1980; Lear, Flanagan & Moorrees, 1965; Logemann, 1983). Videofluorografie verskaf egter die eerste maal die geleentheid om die slukproses akkuraat en objektief te kan bestudeer (Logemann, 1983; Brogan, Foulner & Turner, 1987). Aangesien sluk 'n vinnige en dinamiese pro- ses is, waar normale orale en faringale deurgangstye elk slegs 'n maksimum van 1 sekonde duur, sal die stadige raam-vir- raam opnames van videofluorografie, bydra tot 'n objektiewe beoordeling en herhaalde ondersoek van sluk (Bzoch, 1979; Logemann, 1983; Brogan et al. 1987). Inligting verkry met behulp van videofluorografie kan deur die terapeut gebruik word om neuromotoriese afwykings teenwoordig in die pasient se slukproses, aan te dui. Sodanige inligting maak dit moontlik om te bepaal watter konsistensie voedsel geskik sal wees vir voeding, en identifiseer ook direkte sowel as indirekte behandelingsprosedures ten opsigte van die spesifieke pro- bleem. Mueller (1976:113) het die belangrike stelling gemaak dat 'n serebraal gestremde kind gehelp kan word slegs deur noukeurige waarneming en analise van sy vermoens en onver- moens. : Dit blyk dus dat talle faktore kan bydra, of aanleiding gee, tot slukprobleme by serebraal gestremdes en dat die aard van die slukprobleme moontlik by die verskillende tipes serebrale ge- stremdheid kan verskil. Objektiewe beoordeling van die sluk- proses met behulp van tegnieke soos videofluorografie kan inligting verskaf wat die aard van die probleme kan toelig. Tot op hede is die voedingsprobleme van serebraal gestremdes egter slegs in die algemeen beskryf en 'n behoefte bestaan aan die beskrywing van 'n prakties jiiitvoerbare evaluasietegniek wat objektiewe data van veral die slukproses kan verskaf. Sodanige data kan vir beide navorsing en terapeutiese inter- vensie aangewend word. Die doel;van hierdie studie is dus om die leemtes in die kliniese praktyk aan te vul deur die slukpat- rone van serebraal gestremdes wetenskaplik te beskryf en die verskillende tipes serebraal gestfemdes met mekaar te verge- lyk. METODE DOELSTELLJNGS: Die hoofdoel van die studie is om die slukpatrone van sereb- raal gestremde kinders te ondersoek. Die spesifieke doelstel- lings is: - om te bepaal wat die aard van moontlike slukprobleme by serebraal gestremdes in die oraal-voorbereidende, orale en faringale fases, is; - om te bepaal of, en in watter opsigte die slukpatrone van die drie hooftipes serebraal gestremdes, naamlik die spas- tiese, atetotiese en ataktiese tipes, verskil; - om te bepaal wat die invloed van behandeling van oraal motoriese probleme en maturasie van orale funksionering op serebraal gestremde kinders se slukpatrone is deur twee verskillende ouderdomsgroepe serebraal gestremdes te ver- gelyk. Ν A VORSJNGSONTWERP Die ondersoek het die vorm aangeneem van 'n beskry- wende opnamestudie waarin tussengroepvergelykings getref is (Smit, 1983). PROEFPERSONE: Daar is drie groepe proefpersone geselekteer, naamlik twee eksperimentele groepe, elk bestaande uit 5 serebraal ges- tremde proefpersone en een kontrolegroep bestaande uit 2 normale proefpersone. Groepe 1 en 2 is leerlinge aan 'n skool vir serebraal gestremdes in Pretoria. Atetotiese, atak- tiese en spastiese kinders is in die groepe opgeneem. Die 5 proefpersone in groep 1 het reeds minstens twee jaar terapie ontvang vir voedingsprobleme ten einde die invloed van behandeling op die slukproses te kon bepaal. Die proef- persone was tussen die ouderdomme van 11 jaar en 12 jaar ses maande wat verseker het dat anatomiese ontwikkeling van die larinks (wat 'n effek het op sluk) reeds voorgekom het (Kennedy & Kent, 1985). j Die 5 proefpersone in groep 2 was tussen die ouderdomme drie en ses jaar en het nie langer as ses maandebehandeliiig ontvang vir hul slukprobleme nie. Sodoende kon die in- vloed van behandeling van oraal motoriese probleme e h , maturasie van die orale strukture op die slukproses van die proefpersone bepaal word. Die proefpersone word in tabelle 1 tot 3 beskryf. Τ ABEL 1. BESKRYWING VAN DIE RELEVANTE EIENSKAPPE VAN EKSPERIMENTELE GROEP1Ά KENMERKE ' PROEFPERSONE 1 2 3 4 5 Geslag van kind Manlik Manlik Manlik Vroulik Vroulik Ouderdom van kind · 12,6 11 12,9 12,2 12,10 Tipe serebrale gestremdheid Atakties Atakties Atetoties Spasties Spasties Graad van aantasting ' Gemiddeld Gemiddeld Gemiddeld Gemiddeld Gemiddeld Tydperk van terapie ontvang 2 j r 2,1 jr 2,6 jr 2,3 jr 2 j r · ' Intelligensie Ondergemiddeld Gemiddeld The South African Journal of Communication Disorders, Vol. 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2) 17 Videofluorografiese Ondersoek van die Slukproses by Serebraal Gestremde Kinders TABEL 2 BESKRYWING VAN DIE RELEVANTE EIENSKAPPE VAN EKSPERIMENTELE GROEP2 KENMERKE PROEFPERSONE 6 7 8 9 10 Geslag van kind Ouderdom van kind Tipe serebrale gestremdheid Graa3 van aantasting Typerk terapie ontvang Manlik 5,5 Atakties Gemiddeld 7 mnde Vroulik 6,1 Atetoties Gemiddeld 6 mnde Vroulik 5,11 Spasties Gemiddeld 5 mnde Vroulik 4,6 Spasties Gemiddeld 4 mnde Vroulik 4,0 Atakties Gemiddeld 3 mnde Intelligensie Gemiddeld TABEL 3. BESKRYWING VAN DIE RELEVANTE EIENSKAPPE VAN DIE KONTROLE- GROEP KENMERKE 1 2 Geslag van kind Vroulik Manlik Ouderdom van kind 11,4 5,3 Intelligensie Bo-gemiddeld Gemiddeld APPARAAT EN MATERIAAL Die volgende apparaat en materiaal is tydens die uitvoering van die eksperiment gebruik: % Siemens Siregraph II vir die videofluorografiese opnames. Die bestralingsdosis was 141 mA per minuut. Die totale blootstellingstyd aan bestraling vir elke kind was ongeveer 45 sekondes; - 'n Sony U-matic video-opnemer, en 'n Sony U-matic KCS 20-videoband, vir die video-opnames van die slukproses; - EZHB bariumsulfaatvloeistof vir die proefpersone om te sluk, om sodoende die evaluasie van die slukproses moont- lik te maak; - Evaluasievorm waarvolgens die slukproses by elke proef- persoon geevalueer word (sien aspekte genoem by data- analise). / PROSEDURE Elke proefpersoon is individueel geevalueer. - Die kinders is geposisioneer in 'n sittende posisie terwyl hulle na vore kyk. 'n Laterale beeld van die slukproses is gefotografeer. Die deiirligting is volgens die stan- daardprosedure uitgevoer, terwyl die video-opnemer die beeld aanhoudend opgeneem het (Logemann, 1983). - Geen kopstut is gebruik in die eksperiment nie, aangesien al die proefpersone voldoende kopkontrole gehad het. - EZHB bariumsulfaat is gebruik om die beeld wat waarge- neem is te verhelder. Die farinks is met materiaal gevul. Sodoende het die strukture duideliker sigbaar geword en kon die slukproses makliker geevalueer word (Haubrich, 1977). - Elke proefpersoon moes 'n sluk van die bariumsulfaat neem en dit in hul mond hou en dan op bevel sluk. Die onder- soeker kon sodoende bepaal of die proefpersone wille- keurig 'n slukrefleks kon ontlok. - Elke proefpersoon het twee keer bariumsulfaat gesluk, wat die blootstellings aan bestraling minder as 1 minuut ge- maak het (Brogan, et al. 1987). - Elke sluk is op videoband opgeneem en later aan die hand van kriteria geevalueer deur die ondersoeker en 'n medeon- dersoeker met gesofistikeerde kennis van die slukproses asook van videofluorografie. DATA-ANALISE: DATA-OPTEKENING - Die videoband is vir opleidingsdoeleindes drie maal deur- gegaan sodat die posisie van orale strukture asook die fases in die slukproses gei'dentifiseer kon word. Dit is gedoen met behulp van 'n Sony U-matic redigeerstel. - Die ondersoeker en die mede-ondersoeker het daarna saam na die videoband gekyk, en met behulp van raam-vir-raam metings, is elke proefpersoon se slukproses geevalueer. Moontlike probleme is gei'dentifiseer en daar is weer na die hele slukproses van elke proefpersoon gekyk om die sluk- probleme finaal te identifiseer en te klassifiseer. - Nadat die ondersoeker en mede-ondersoeker ooreenstem- ming bereik het ten opsigte van klassifisering van die pro- bleme, is daar op 'n optekeningsvorm aangeteken wat nor- maal en afwykend in die waargenome slukproses voorge- kom het, asook die tyd wat dit vir elke persoon geneem het om te sluk. ASPEKTE GEEVALUEER Die eerste drie fases van die slukproses is geevalueer, naamlik die oraal-voorbereidende fase, orale fase en die faringale fase. Logemann (1983) se beskrywings van elke fase van die sluk- proses is gebruik om die waargenome slukbewegings van die proefpersone mee te vergelyk, te beskryf en te kategoriseer (Le Roux, 1988). RESULTATE Die resultate van die videofluorografiese analise van die oraal voorbereidende, orale en faringale fases in die slukproses van die drie groepe proefpersone word vervolgens kortliks beskryf en in tabel 4 samevattend weergegee. Die Suid-Afrikaanse Tydskrif vir Kommunikasieafivykings, Vol 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2) 18 • . , Κ a r m le Roux, Anita van der Merwe en Brenda Louw TABEL 4. RESULTATE VAN EKSPERIMENTELE GROEPE 1 EN 2. KRITERIA PROEFPERSONE KRITERIA GROEP1 GROEP 2 KRITERIA 1 2 3 4 5 Atak- Atak- Ate- Spas- Spas- ties ties to- ties ties ties 1 2 3 4 5 Atak- Ate- Spas- Spas- Atak- ties to- ties ties ties ties A. ORAAL VOORBEREI- DENDE FASE I. Bolus-formasie: Kan vloeistof in mond hou Kan 'n bolus behou B. ORALE FASE Voldoende tong-palatum- kontak Normale linguale peris- talsis Geen vasklewing aan har- de verhemelte- Voldoende anterior-poste- rior tongbewegings Beheerde bolus Voldoende velere elevasie Voldoende slukrefleks C. FARINGALE FASE Geen vallekula stasis Voeldoende tiroi'ed-elevasie Voldoende laringale elevasie Voldoende laringale sluiting Krikofaringale koordinasie Geen statis in piriforme si- nusse (links en regs) Totale tyd geneem om sluk- i proses te voltooi (sek.) * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * _ * * * * * * * _ _ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2 3 2 . 2 3 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3 3 4 3 3 Sleutel: * = aanwesig - - afwesig KONTROLEGROEP By hierdie groep proefpersone het geen afwykings in die sluk- proses voorgekom nie. Die kontrolepersone kon die vloeistof in hul mond hou en so ook die bolusvorm behou. Voldoende tongpalatumkontak het voorgekom wat normale linguale peri- stalsis tot gevolg gehad het. Geen vasklewing aan die harde verhemelte, voldoende anterior-posterior tongbeweging en beheerde bolus wat normale sluk veronderstel, het voorge- kom. Voorts was daar voldoende velere elevasie en 'n normaal ontlokte slukrefleks. Met betrekking tot die faringale fase was daar geen vallekula stasis nie en voldoende tiro'ied- en-laringale elevasie, sowel as voldoende laringale sluiting en krikofaringale koordinasie is deur hierdie kinders vertoon. Laastens het geen stasis, in die piriforme sinusse voorgekom nie.." Die totale tyd wat dit geneem het pm die bolus te sluk, was binne die perke van ongeveer twee sekondes wat in die litera- tuur as normale sluk geklassifiseer word (Logemann, 1983; Lear, et al. 1965). EKSPERIMENTELE GROEP 1 Eksperimentele groep 1 wat bestaan uit serebraal gestremde kinders tussen nege en dertien jaar wat reeds vir 'n paar jaar terapie ontvang het, het tvdens die oraal voorbereidende fase geen probleme vertoon nie. Elkeen kon die vloeistof in hul monde hou en ook die bolusvorm behou. Dit impliseer dat hierdie kinders voldoende mandibulabeweging en mobiliteit van die lippe het om lipsluiting te bewerkstellig. In die orale fase is elke probleem waargeneem. Twee proef- persone (4 en 5), albei spastiese kwadruplee, het onvoldoende tongpalatumkontak vertoon. Dit het tot gevolg gehad dat daar residu van die vloeistof op hul harde verhemelte agtergebly het. Hierdie onvoldoende tongpalatumkontak kan moontlik wees as gevolg van onvoldoende tongelevasie. Van Riper en Emerick (1984) noem dat die spastiese serebraal gestremde as gevolg van hipertonus dit moeilik vind om gelykmatige en gegradeerde bewegings uit te voer. Die onvermoe om die bewegings gelykmatig en gegradeerd uit te voer, het ook be- trekking op die spraakmeganisme. Hierdie onvermoe kan moontlik ook van toepassing gemaak word op die beweging van die tong. Die hipertonus be'invloed die kind se vermoe om die tong voldoende op te lig en dus tongpalatumkontak te bewerkstellig. Verder het al die proefpersone normale linguale peristalsis en voldoende anterior-posterior tongbeweging getoon en geen vasklewing aan die harde verhemelte het voorgekom nie. 'n Voldoende slukrefleks was ook teenwoordig. Proefpersoon 4 het onvoldoende vel£re elevasie vertoon. Ver- traagde velere elevasie kan soms !n onvoldoende velofaringale sluiting tot gevolg he. Alhoewel voedsel soms in die nasale holtes kan kom, was dit nie hier die geval nie. Al die ander The South African Journal of Communication Disorders, Vol. 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2) Videofluorografiese Ondersoek van die Slukproses by Serebraal Gestremde Kinders 19 proefpersone het egter voldoende velere elevasie vertoon. In die faringale fase het proefpersone 2 en 3, ataktiese en atetotiese serebraal gestremde kinders onderskeidelik, stasis in die vallekula vertoon. Alhoewel die slukrefleks betyds ont- lok word en die bolus nie in die vallekula vassteek nie, kan daar residuele vloeistof agterbly in die vallekula nadat die sluk reeds afgehandel is. Hierdie residu dui gewoonlik op 'n ver- mindering in krag van die faringale peristalsis. Indien daar slegs in die een kant van die vallekula residu voorkom, dui dit 'n swakheid aan daardie kant aan (Logemann, 1983). Geen ander proefpersoon het vallekula stasis vertoon nie. Voldoende tiro'ied- en laringale elevasie asook voldoende laringale sluiting het voorgekom by al die proefpersone in eksperimentele groep 1. Die totale tyd wat die proefpersone geneem het om die slukproses, vanaf die oraal voorbereidende na die orale en laastens die faringale fase te voltooi, was ook normaal, naamlik gemiddeld 2,4 sekondes (Logemann, 1983). EKSPERIMENTELE GROEP 2 Hierdie groep hetoor die algemeen meer probleme vertoon as die proefpersone in eksperimentele groep 1. Tydens die oraal voorbereidende fase het al die proefpersone daarin geslaag om die vloeistof in hul mond te hou. Proefpersone 6, 7, 8 en 9, 'n ataktiese, atetotiese en twee spastiese serebraal gestremdes onderskeidelik, het egter 'n onvermoe vertoon om die bolus te behou. Die vloeistof het deur die orale holte versprei en is nie in 'n klein massa bymekaar gehou nie. Hierdie onvermoe kan moontlik aan verminderde en beperkte tongbewegings toege- skryf word. In die orale fase het proefpersone 6, 7, 8 en 10 onvoldoende tong-palatumkontak vertoon. Soos beskryf by die resultate van groep 1, het daar gevolglik residu van die materiaal aan die proefpersone se harde verhemelte vasgekleef. Onvoldoende tongpalatumkontak kan moontlik aan verminderde tongele- vasievermoens toegeskryf word (Logemann, 1983). ί Proefpersone 6, 7 en 8 het abnormale linguale peristalsis ver- toon. Die versteurde linguale peristalsis is moontlik te wyte aan gedisorganiseerde anterior-posterior beweging van die tong. Die onvermoe om die fjjner spraakstruktuurbewegings te bemeester, kan gedisorganiseerde tongbewegings tydens sluk teweegbring (MacDonald 8ί Chance, 1964). Abnormale vasklewing van) die vloeistof aan die harde ver- hemelte is by proefpersone 6 , 7 , 8 en 10 opgemerk. Residu van die vloeistof het aan die verhemelte vasgekleef nadat die sluk reeds afgehandel was. Die bolus het verdeel en slegs 'n deel het beweeg na die farinks en die faringale fase van sluk. Voldoende anterior-posterior tongbeweging bet die bolus na agter gevoer by al die proefpersone in hierdie groep. Proefper- sone 6, 7 , 8 en 9 het egter almal 'n onbeheerde bolus vertoon, deurdat 'n deel van die bolus verlore gegaan het as gevolg van onvoldoende tongkontrole. Al die proefpersone het in die orale fase voldoende velere elevasie vertoon en die slukrefleks is normaal ontlok. In die faringale fase het proefpersoon 9, 'n spastiese kwa- drupleeg, stasis in die vallekula vertoon. Hierdie vallekula stasis het by geen ander proefpersoon voorgekom *nie. Geen verdere probleem is in die faringale fase gevind by enige van die proefpersone nie. Die totale tyd wat dit die proefpersone geneem het om die sluk- proses te voltooi, was gemiddeld 3,2 sekondes, 0,8 sekondes stadiger as die tyd geneem vir eksperimentele groep 1. Hierdie tyd word egter nog nie as abnormaal beskou nie (Logemann, 1983). BESPREKING VAN RESULTATE Die bespreking van die resultate sal gedoen word aan die hand van die doelwitte van die studie. DIE AARD VAN DIE SLUKPROBLEEM BY DIE SERE- BRAAL GESTREMDE KINDERS \ Uit die beskrywing van die resultate is dit duidelik dat daar wel slukprobleme by serebraal gestremde kinders voorkom. Slegs eksperimentele groep 2 het probleme ondervind in die oraal-voorbereidende fase. Sommige van die proefpersone het 'n onvermoe vertoon om die bolus te behou. Hierdie onvermoe is gekenmerk deur die verspreidirfg van die bolus deur die orale holte. Robbins (1985) noem dat afwykende lipfunksies en tongbewegings as gevolg van neuromotoriese aantasting kan resulteer in 'n onvermoe om die bolusvorm te behou in die willekeurige fase van sluk. Die versteurde anterior, posterior, laterale en basale linguale bewegings kan ook lei tot spesifieke probleme. Verminderde tongpuntsterkte of beperkte beweg- ing van die tong, manifesteer in 'n stadige of oneffektiewe bolusformasie. Logemann (1983) noem ook dat serebraal ges- tremdes wel 'n onvermoe kan vertoon om die bolusvorm te behou. Die huidige studie bevestig dus hierdie standpunt. In die orale fase het onvoldoende tongpalatumkontak by ses van die proefpersone voorgekom en kan moontlik aan onvol- doende tongelevasie toegeskryf word (Logemann, 1983). Die onvoldoende tongbewegings kan ook voorkom as gevolg van die versteurde spiertonus (hiper-, hipo- en fluktuerende tonus) wat kenmerkend van hierdie serebraal gestremde kin- ders is (Van Riper & Emerick, 1984). Die abnormale linguale peristalsis wat by drie van die proefpersone voorkom, kan moontlik verband hou met onvoldoende tongpalatumkontak as gevolg van die versteurde spiertonus. Die gevolg van die afwykende linguale peristalsis is dan gedisorganiseerde tong- bewegings. Vasklewing van die vloeistof aan die harde verhemelte hou ook verband met onvoldoende tongbewegings. Die tong se onver- moe orti die vloeistof posterior te beweeg, vind plaas as gevolg van hiper-en hipotonus (Logemann, 1983). Vier proefpersone, almal van eksperimentele groep 2, het 'n onbeheerde bolus gehad. Die bolus het deur die mond versprei nadat die persone die vloeistof gesluk het. Dit word toegeskryf aan hul onvermoe om tongbewegings te beheer en te koor- dineer. Al die bogenoemde probleme wat in die orale fase voorgekom het, hou verband met mekaar. Verminderde tongbewegings, afwykende krag van beweging of'n afwyking in die tydsbere- kening van die posterior tongelevasie sal resulteer in onbe- heerde bewegings van dip bolus deur die orale holte na die farinks voordat die faringale respons gei'nisieer word. Die ver- minderde omvang van posterior linguale beweging sal resul- teer in vasklewing aan die harde verhemelte nadat die orale fase reeds afgehandel is (Robbins, 1985). Dit is egter belangrik om in gedagte te hou dat die orale strukture betrokke by die slukproses, onder andere die mandibula, lippe en tong, nie Die Suid-Afrikaanse Tydskrif vir Kommunikasieafivykings, Vol. 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2) 20 Karin le Roux, Anita van der Merwe e n Brenda Louw onafhanklik van mekaar funksioneer nie. Die slukproses is inderdaad die produk van interaksie tussen strukture. By spe- sifieke neurologiese afwykings kan unieke oromotoriese pa- trone resulteer, wat dan die slukproses en spraakproduksie aantas (Robbins, 1985). Ekedahl, Mansson en Sandberg (1974) noem dat serebraal gestremde kinders veral probleme ondervind in die orale fase. Een van die proefpersone van eksperimentele groep 1 het pro- bleme ondervind met velere elevasie. Die vertraagde velere elevasie kan tot gevolg he dat daar onvoldoende velofaringale sluiting plaasvind en vloeistof na die nasale holtes toe kan beweeg. Die spastisiteit wat deur Van Riper en Emerick (1984) beskryf word as die gevolg van gelyktydige sametrekking van antagonistiese spiergroepe, kan moontlik die oorsaak wees van onvoldoende velere elevasie. In die faringale fase het drie proefpersone stasis in die valle- kula vertoon. Vallekula stasis kan moontlik die gevolg van onvoldoende beheer van die bolus wees. Die vallekula stasis van hierdie kinders kan te wyte wees aan die konsistensie van die barium wat hul vir die eksperiment moes s l u k Dit is 'n dik, stroopagtige vloeistof, wat hul poging om te sluk verder be- moeilik. Kennedy en Kent (1985) merk ook op dat sommige neurologies aangetaste persone meer probleme ondervind met die sluk van vloeistowwe as vaste stowwe. Proefpersoon 1, 'n ataktiese serebraal gestremde kind, het in hierdie fase krikofaringale inkoordinasie getoon. Die groep serebraal gestremdes vertoon hoofsaaklik 'n onvermoe om bewegings van die onderskeie spiergroepe te koordineer (Hardy, 1983). Hierdie bevinding bevestig die resultate van Logemann (1983). Die tydsduur van die genoemde fases was vir elke individu gemiddeld 2,4 sekondes wat binne die perke van die duur van normale sluk geklassifiseer word (Logemann, 1983;-Lear et al. 1965). DIE SLUKPATRONE VAN DIE ATAKTIESE, ATETOTIESE EN SPASTIESE SEREBRAAL GESTREMDES Geen duidelik identifiseerbare slukpatrone kom by die drie tipes serebraal gestremde proefpersone in groep 2 voor nie. Tydens die oraal voorbereidende fase vertoon al drie tipes serebraal gestremde proefpersone 'n onvermoe om die bolus te behou. Tydens die orale fase vertoon die verskillende tipes serebraal gestremde proefpersone ook ooreenstemmende foutpatrone. Onvoldoende tongpalatumkontak, afwykings in linguale peristalsis, vasklewing van die bolus aan die harde Verhemelte en 'n swak beheerde bolus kom gesamentlik by die meeste proefpersone voor. Proefpersoon 4, wat spasties is, ver- toon die minste probleme, naamlik slegs beperkte beheer van die bolus. Die aftder spastiese proefpersoon het egter al die genoemde probleme gemeen met die ander tipes serebraal ges- tremdes. Op grond van die beskikbare data wil dit dus voor- kom asof individuele faktore soos waarskynlik die graad van aantasting, die slukpatrone van die jonger groep proefpersone bepaal eerder as die tipe serebrale gestremdheid. By Groep 2, wat uit die ouer groep proefpersone bestaan, is daar twee interessante verskynsels wat na vore kom. Slegs die spastiese groep vertoon residuele probleme in die orale fase en wel met betrekking tot tongpalatumkontak en velere elevasie. Verhoogde spiertonus is waarskynlik die oorsaak vir die be- perkte omvang van bewegings (Darley, Aronson & Brown, 1975 : 80). Die tweede verskynsel wat die data aan die lig bring, is dat slegs ataktiese en atetotiese proefpersone residuele probleme in die faringale fase vertoon. Vallekula stasis of krikofaringale wankoordinasie word by drie van die proefpersone waarge- neem. Geen proefpersoon in die jonger groep het egter soda- nige probleme vertoon nie. Hierdie tipe probleme kan dus nie as kenmerkend van hierdie twee tipes serebrale gestremdheid beskryf word nie. Dit is egter wel betekenisvol dat die ataktiese en atetotiese serebraal gestremdes as 'n groep na vore tree teenoor die spastiese groep aangesien die aard van die letsel by die eerste twee tipes geheel andersoortig en ook meer ooreen- stemmend is as die letsel van die spastiese tipe. Die serebellum en basale ganglia speel 'n rol by onder andere die koordinasie van beweging, terwyl die motorkorteks geen sodanige rol het nie (Darley et al. 1975; Eccles, 1977). Dit wil dus voorkom asof die tipe serebrale gestremdheid wel 'n rol kan speel by die aard van residuele slukprobleme by ouer serebraal gestremde persone. 'n Groter steekproef is egter nodig voordat enige gevolgtrekking in hierdie verband gemaak kan word. DIE INVLOED VAN BEHANDELING EN MATURASIE OP SLUKPATRONE Uit die resultate is dit duidelik dat daar minder probleme in die slukproses van die groep ouer serebraal gestremde kinders voorkom as in die van die groep jonger kinders. Dit kan waar- skynlik toegeskryf word aan maturasie van die orale strukture en/of behandeling van die voedingsprobleme. Dit is belangrik om te onthou dat as daar met normale ontwik- keling ingemeng word, daardie abnormale komponente dis- torsie en agterstande in die normale ontwikkelingsproses sal veroorsaak (Morris, 1985). Die abnormale posturale tonus, abnormale sensoriese integrasie en kompensatoriese bewe- gingspatrone wat serebraal gestremde kinders ervaar, het ook 'n negatiewe uitwerking op die ontwikkeling van oraal moto- riese vaardighede. Die ouer serebraal gestremde kinders het egter oor 'η 1 anger tydperk spraakterapie, fisioterapie en arbeidsterapie ontvang vir hul probleme. Hierdie behandeling dra by tot stabiliteit en mobiliteit van die hele liggaam maar ook tot die beheer van die orale strukture. ( I Die behandeling wat die kinders vir voedingsprobleme by (lie betrokke skool ontvang, is gebaseer op die Bobath benadering. Die spesifieke tegnieke wkt die terapeute toepas, blyk baie siik- sesvol te wees as daar gelet word op die beperkte hoeveelheid probleme wat die groep ouer kinders in hul slukproses vertoon teenoor die van die groep jonger kinders. ^ Die groep drie- tot sesjarige serebraal gestremdes het bedui- dend meer slukprobleme vertoon as die groep ouer proefper- sone. Die probleme wat hierdie kinders in die slukproses ondervind, het hoofsaaklik in die oraal voorbereidende en orale fase voorgekom. Kenmerkend was dat die beperkte en verminderde tongbewegings vertoon deur hierdie proefper- sone, die meeste van die probleme in die betrokke fases veroor- saak. Robbins (1985) beskryf die tong as die prim6re be- wegingsorgaan tydens die eerste twee fases van die slukproses, asook in spraakproduksie. Die tong neem 'n verskeidenheid van posisies tydens spraak en ook die slukproses in. Tydens die slukproses (hoofsaaklik die oraal-voorbereidende en orale fase) word daar 'n komplekse patroon van gegradeerde veran- deringe in spieraktiwiteit uitgevoer, waartydens fyn kontrole en voldoende krag van die intrinsieke sowel as ekstrinsieke / The South African Journal of Communication Disorders, Vol. 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2) Videofluorografiese Ondersoek van die Slukproses by Serebraal Gestremde Kinders 21 spiere nodig is vir die volvoering van 'n normale slukproses (Robbins, 1985). Kennedy en Kent (1985) verduidelik dat die daling van die larinks tot op die vlak van die vierde tot sewende servikale werwels ook 'n verlenging van die faringale holte veroorsaak. Die volwassene se slukproses, vokalisering en asemhaling verskil dus baie van die van 'n baba. Daar kan nie presies bepaal word of die verandering oor ouderdom, die gevolg van behandeling of maturasie is nie. Beide hierdie faktore is aanwesig by al die proefpersone en verbetering is dus waarskynlik die gevolg van beide maturasie en behandeling. GEVOLGTREKKINGS Op grond van die resultate van hierdie ondersoek kan die volgende gevolgtrekkings omtrent die proefpersone se sluk- probleme gemaak word: - Dit is duidelik dat daar wel slukprobleme by serebraal ge- stremde kinders voorkom. Die probleme het hoofsaaklik in die orale fase van die slukproses voorgekom. Logemann (1983) se bevinding dat meer probleme in die orale fase opgemerk word, ondersteun die resultate van hierdie stu- die. Die aantasting van die orale spiergroepe by die sere- braal gestremdes verskil drasties van kind tot kind. Hul kan byvoorbeeld 'n onvermoe vertoon om die bolus te behou; die bolus versprei dan deur die orale holte en gedisorgani- seerde tongbewegings verhoed dat die kind op 'n normale wyse kan sluk. Die totale tyd wat elk van die proefpersone geneem het om die oraal voorbereidende, orale en farin- gale fases van die slukproses te voltooi, was ongeveer 2,5 sekondes wat Logemann (1983) nog as voldoende beskryf. Die motoriese koordinasie probleme het dus nie 'n invloed op die duur van die sluk by enige van die twee eksperimen- tele groepe tot gevolg gehad nie. - Die jonger groep proefpersone vertoon ooreenstemmende , slukprobleme ongeag die tipe serebrale gestremdheid. By / die ouer groep was daar wel aanduidings dat die tipe sereb- rale gestremdheid 'n Jrol kan speel by residuele sluk- probleme. Slegs spastiese -proefpersone vertoon probleme in die orale fase en sle'gs ataktiese en atetotiese proefper- sone vertoon probleme in die faringale fase. Die steek- proefgrootte is egter te beperk om enige gevolgtrekkings in hierdie verband te maak. ι I Die feit dat die jonger groep soveel meer probleme vertoon het, dui daarop dat die behandeling wat die groep ouer kin- ders ontvang het vir enige voedingsprobleme 'n invloed op die slukproses uitgeoefen het. Moontlik speel maturasie ook 'n rol deurdat dit meer stabiliteit en mobiliteit aan hier- die proefpersone verskaf het in hul orale strukture om dan sonder enige probleme te kan sluk. ι Die inligting wat tydens hierdie studie verkry is, het belang- rike implikasies vir die evaluering en behandeling van die serebraal gestremde kind se voedingsprobleme. Videofluoro- grafie as 'n objektiewe meetinstrument is effektief gei'm- plementeer om die aard van hierdie probleme bloot te 16. Navorsing op hierdie gebied in Suid-Afrika 16 egter nog braak alhoewel waardevolle riglyne vir die toepassing verkry is. Hierdie studie kan dus as vertrekpunt dien vir verdere navors- ing. VERWYSINGS Alexander, R. Prespeech and feeding development. In Ε. T. McDonald (Red. ) Treating Cerebral Palsy. Austin : Pro-Ed, 1987. Brogan, W. F. , Foulner, D. M. en Turner, R. A videofluorographic investigation of the position of the tongue prior to palatal repair in babies with cleft lip and palate. Cleft Palate Journal, 24, 336- 338, 1987. Bzoch, K. R. Communicative Disorders related to Cleft Lip and Palate. Boston:Little, Brown & Company, 1979. Darley, F. L., Aronson, A. E. en Brown, J. R. Motor Speech Disorders. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1975. Eccles,J.C. The Understanding of the Brain. New York: McGraw-Hill, 1977. Ekedahl, C., Mansson, I. en Sandberg, N. Swaljpwing dysfunction in the brain damaged with drooling. Acta Otolaryngology, 78, 141- 149, 1974. Hardy, J. Cerebral Palsy. Englewood Cliffs: Prentice-Hall Inc. , 1983. Haubrich, W. In defense of the radiographic diagnosis of dysphagia. Gastrointestinal Endoscopy, 23, 214, 1977. Kennedy, J. G. en Kent, R. D. Anatomy and physiology of deglutition and related functions. Seminars in Speech and Language, 6, 257- 273, 1985. Lear, C. S. C., Flanagan, J. B. en Moorrees, C. F. A. The frequency of deglutition in man. Archives of Oral Biology, 10, 83-99, 1965. Le Roux, K. 'n Ondersoek van die Slukproses by Serebraal Gestremde Kin- ders. Ongepubliseerde B. Log-verhandeling. Universiteit van Pretoria, 1988. Logemann, J. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San Diego: College-Hill Press, 1983. Love, R. J. , Hagerman, E. L. en Tiami, E. G. Speech performance, dysphagia and oral reflexes in cerebral palsy. Journal of Speech and Hearing Disorders, 45, 59-75, 1980. MacDonald, Ε. T. en Chance, B. Cerebral Palsy. New Jersey: Prentice- Hall, 1964. Morris, S. E. Development implications for the management of feeding problems in neurologically impaired infants. Seminars in Speech and Language, 6, 293-315, 1985. Mueller, H. Feeding. In N. R. Finnie, Handling the Young Cerebral Palsied Child at Home, 2de Uitgawe. London: William Heine- mann Medical Books, 1976. Robbins, J. Swallowing and speech production in the neurologically impaired adult. Seminars in Speech and Language, 6, 337-359, 1985. Smit, G. L. Navorsingsmetodes in die Gedragwetenskappe. Pretoria: HAUM, 1983. Steenkamp. M. Persoonlike Onderhoud. Pretoria Skool vir Serebraal Gestremdes, Pretoria, 1988. Steenkamp, M. Nuwe ontwikkelings in die behandeling van serebrale ges- tremdheid. Lesing gelewer by die Universiteit van Pretoria, 1989. Van der Walt, R. Voedingsprobleme. Kort kursus, Pretoria, 1988. Van Riper, C. en Emerick, L. Speech Correction: An Introduction to Speech Pathology and Audiology. New Jersey: Prentice Hall, 1984. Die Suid-Afrikaanse Tydskrif vir Kommunikasieafivykings, Vol. 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2) DO IT YOURSELF INSERTION GAIN INSTRUMENT If you have a suitable IBM compatible computer and if you are familiar with it Acoustimed can now offer you a "do it yourself' insertion gain instrument. We sell you a kit which you asemble yourself without any special tools. The equipment has all the features of the HA-2000 II system but is in a less expensive housing and we save on installation costs. Any support which you may need is given over the telephone or in our offices - saving you thousands of Rands on the world's most ver- satile hearing aid analyzer. FEATURES: Complex test signals Fast pure tone sweep Speech weighted signals Transients, bursts, continuous signals Built in signal synthesizer Real time analysis Time delay spectometry "Prescription" calculations are programmable Auto-correlation for noise reduction Signal averaging and spectrum averaging RMS, peak and crest factor displayed Linear response probe microphone Data management with sophisticated data base program Easy to use Acodat programming language Word processor with graphics facility Mailing list programs Invoicing programs Calendar/scheduling program No other system offers all these features. Write or call for a descriptive booklet. N B . This is a marketing experiment for which we have prepared two instruments. We reserve the right to request that you bring your computer to us for assembly, demon- stration and instruction. ACOUSTIMED (ΡΤΎ) LTD 3 2 7 Bosman Building Cor. Eloff and Bree Streets Johannesburg Tel: ( O i l ) 3 3 7 - 2 9 7 7 / The South African Journal of Communication Disorders, Vol. 36, 1989 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 2)