qESEMBER 1976 F I S I O T E R A P I E 7 A PERSONAL ANALYSIS OF PHYSIOTHERAPY A u t h o r B E V E R L E Y R O B Y N N E F E H L E R B .S c . P h y s i o t h e r a p y ( W i t w a t e r s r a n d ) t i fo llo w in g is a c o n d e n s e d v ersio n o f a su r v e y c o n d u c te d in J o h a n n e s b u rg a n d s u b m itte d to th e F a c u lty o f M e d i- n f th e U n iv e r sity o f th e W itw a te r s r a n d in M a y 1975, as p a r tia l f u lfilm e n t o f th e r e q u ir e m e n ts f o r th e D e g re e cme 1 o f B .S c . P h y s io th e ra p y . Ask a n y m e d ic a l s t u d e n t a n d m o s t d o c t o r s w h a t is h v s io th e ra p y a n d t h e i r r e p ly w ill u n d o u b t e d l y f a ll in t o th at of “ b a k e - e m , b e a t - e m , f a k e - e m o r m a s s a g e ” . A r e these th e d o c t o r s b e in g p r o d u c e d w h o s e r e s p o n s i b i li t y L t j,e p r e s c r i p t i o n o f e v e r y p a t i e n t t r e a t e d b y a p h y s io - l ie r a p is t ? N o p h y s i o t h e r a p i s t m a y a c c e p t o r t r e a t a o a tient w h o h a s n o t b e e n r e f e r r e d b y a r e g is te r e d m e d ic a l or d e n ta l p r a c t i t io n e r . A n d y e t m e d ic a l s tu d e n ts a r e n o t taught t h e b a s ic p r i n c i p le s o r u s e s o f p h y s i o t h e r a p y . U n d e r g r a d u a te m e d ic a l t r a i n i n g e m p h a s iz e s d ia g n o s is and p r im a ry t r e a t m e n t , s o t h a t a s d o c t o r s , m a n y o f th e m lose in te r e s t w h e n t h e a c u te p h a s e 'h as e n d e d . B u t in many ca se s th is is w h e n t h e r e a l p r o b l e m s b e g in . R e c e n t a d v a n c e s i n m e d ic in e a r e d e c r e a s in g t h e r a t e of m o r ta lity a n d t h u s in c r e a s i n g c h r o n i c d is e a s e o r p e r ­ m an en t d is a b ility . T h e r e f o r e , b e c a u s e o f t h e a g in g p o p u ­ lation a n d t h e g r o w in g n u m b e r o f s e r io u s ly d is a b lin g injuries d u e t o m o r e a c c id e n ts a n d t h e i n c r e a s e d t e m p o of m o d e rn liv in g , t h e r e is a g r e a t e r n e e d f o r p h y s ic a l m edicine a n d r e h a b i l i t a t i o n . R e h a b ilita tio n is n o w d e f in e d a s t h e “ 3 r d d i m e n s io n of m e d ic in e ” h a v i n g a p la c e s id e b y s id e w ith p u b lic health a n d c li n i c a l m e d ic in e . I t is n o l o n g e r r e g a r d e d cnly as t e r t ia r y p r e v e n t i o n , b u t a ls o p la y s a r o l e a t th e p rim a ry a n d s e c o n d a r y le v e ls . I f r e h a b i l i t a t i o n c o n f in e d itself e x c lu s iv e ly t o r e s t o r i n g t h e d is a b le d , its f u t u r e would b e c o m e v e r y lim ite d . T h e re is a s h if t o f e m p h a s is f r o m i n s t i t u t i o n a l to c o m ­ m unity c a r e a n d f o r a n in c r e a s i n g n u m b e r o f p a t i e n t s hospital c a r e is o f s h o r t d u r a t i o n o n ly . T h is is d u e to high c o sts a n d s h o r t a g e o f h o s p i t a l b e d s a n d sta ff. B u t tre a tm e n t m u s t c o n t i n u e f o r t h e d is c h a r g e d p a t i e n t b e - f use th o s e i n a d e q u a t e l y t r e a t e d m a y d e v e lo p a d d i t i o n a l Im ents w h ic h w e r e n o t p r e s e n t in t h e i n i t i a l i m p a i r ­ ment, th u s i n c r e a s i n g t h e n e e d f o r c a r e , in c r e a s i n g e x ­ p en d itu re a n d w a s ta g e o f m a n p o w e r . P r e v e n t i o n a n d re h a b ilita tio n d e c r e a s e d e p e n d a n c y a n d th u s d e c r e a s e care co sts. B ut m a n y d o c t o r s d o n o t a p p r e c i a t e t h e t r u e t h e r a p e u ­ tic c o n t r i b u ti o n t h a t c a n b e m a d e b y t h e r e m e d i a l p r o ­ fessions. A n d so i t w ill r e m a i n , u n t i l p h y s i o t h e r a p i s ts take it u p o n th e m s e lv e s t o e d u c a t e t h e m e d ic a l p r o f e s s i o n th a t r e h a b i l i ta t io n f o llo w s d ia g n o s is a n d p r i m a r y t r e a t ­ m ent, a n d is a n i n t r i n s i c p a r t o f t h e m a n a g e m e n t o f a ll disease. W H Y I C H O SE T H IS SU B JE C T 1 h a d c o m p le te d t h r e e y e a r s o f p h y s i o t h e r a p y a n d h a d learned in i n t r i c a te d e t a i l , t h e s t r u c t u r e a n d f u n c t i o n of th e h u m a n b o d y , its c a p a b i l i t i e s a n d its b r e a k d o w n s . • had b e e n t a u g h t t h e v a r i o u s m e t h o d s t h a t I a s a p h y s i o ­ th e ra p ist w o u ld u s e in r e s t o r i n g o r m a i n t a i n i n g t h e body’s o p tim a l w o r k in g s . I h a d s e e n t h e r e l a t i o n s h i p betw een p h y s i o t h e r a p i s ts a n d o t h e r h o s p i t a l w o r k e rs . M ost o f m y d a y w a s s p e n t d o in g o r th i n k i n g m e d ic in e . . A n d y e t I w a s c o n f u s e d . I k n e w h o w to te a c h b r e a t h ­ ing a n d c r u tc h w a l k i n g a n d h o w t o m o b iliz e e v e r y j o i n t 111 the b o d y a n d s t r e n g t h e n e v e r y m u s c le , b u t I s till d id n o t k n o w w h a t p h y s i o t h e r a p y w a s a ll a b o u t . I d id n o t k n o w w h a t r e a c t i o n s to e x p e c t f r o m d o c t o r s o r w h a t p a r t I p l a y e d in t h e h e a l t h c a r e s y s te m . I w a s n o t f u l ly c o n v in c e d t h a t p h y s i o t h e r a p y w a s a n i n t e g r a l p a r t o f t e r e a t m e n t . I d id n o t r e a l l y b e lie v e in p h y s i o t h e r a p y a n d w a s j u s t g o in g a l o n g w ith i t d a y b y d a y , w a itin g f o r s o m e th i n g to h a p p e n . I k n e w I w o u l d n e v e r b e s a tis f ie d o r fu lfille d u n t i l I h a d p r o v e d t o m y s e lf t h a t I w a s s tu d y in g s o m e th in g w o r th w h ile . S o I d e c id e d to t r y a n d fin d o u t , f r o m t h e p e o p le in v o lv e d , t h e i r im p r e s s io n s o f p h y s i o t h e r a p y , h o p i n g t h a t th is w o u ld g iv e m e s e m e in s ig h t. F r o m t a l k i n g t o p e o p l e a n d f r o m i n i t i a l r e a d i n g , I s t a r t e d l e a r n i n g a n d a p p r e c i a t i n g t h e p r o b l e m s o f c o m m u n i c a t i o n b e tw e e n d o c t o r s a n d p h y s i o t h e r a p i s ts . I a s k e d q u e s tio n s o n c o m m u n i c a t i o n so a s to g e t s o m e f e e d b a c k o n p e r ­ s o n a l p r o b l e m s e n c o u n t e r e d b y b o t h d o c to r s a n d p h y s i o ­ th e r a p i s t s . I w a s h o p i n g to c o m e o u t w i t h f a c ts t h a t w o u l d p r o v e d o c t o r s ’ i n a d e q u a t e k n o w le d g e o f p h y s i o ­ t h e r a p y a n d th u s b e a b l e to la y a ll th e b l a m e o f n o n - e x is ta n t c o m m u n i c a t i o n o n th e m . I w a s le d t o b e lie v e t h a t w e w e r e a d o w n t r o d d e n p r o f e s s i o n a n d w e r e u s e d s o le ly f o r o u r p r e t t y f a c e s a n d te n d e r , l o v in g c a re . W e ll, t h e r e w a s n o - o n e m o r e s h o c k e d t h a n I w h e n t h e r e s u l t s c a m e t h r o u g h . I w a s c o r r e c t in b e lie v in g t h a t m o s t w eire n o t c o n v in c e d o f its e ffe c ts. B u t w h e r e a s I h a d t h o u g h t t h a t t h e f a u l t l a y w i t h t h e d o c t o r s a n d t h e m e d i c a l c u r r i c u l u m , I c o n c l u d e d t h a t m o s t o f t h e o n u s f a lls o n t o t h e p h y s i o t h e r a p i s ts . D o w e w a n t t h e s i t u a t i o n t o r e m a i n a s i t is, w i t h b o t h d o c t o r s a n d p h y s i o ­ t h e r a p i s t s d o u b t i n g w h a t p h y s i o t h e r a p y c a n d o , o r d o w e w a n t t o b e r e c o g n is e d a s a n e s s e n tia l p a r t o f a ll m e d ic a l t r e a t m e n t ? T h e s e a r e s o m e o f t h e p r o b l e m s t h a t I w ill a n a ly s e , a n d a t t e m p t t o g iv e s u g g e s tio n s o n m e th o d s o f i m p r o v e ­ m e n t. A N A L Y S IS O F Q U E S T IO N N A IR E S ( a ) M eth od o f D istin ction T w o h u n d r e d a n d fiv e q u e s t io n n a ir e s w e r e p e r s o n a lly , d e liv e r e d t o 6 5 d o c t o r s ; 41 p h y s i o t h e r a p i s ts ; 50 m e d i c a l , s t u d e n ts a n d 5 0 p h y s i o t h e r a p y s t u d e n ts . S e le c tio n o f s u b je c ts w a s c a r r ie d o u t a s r a n d o m l y a s p o s s ib le a n d in c l u d e d a b r o a d s p e c t r u m f r o m d if f e r e n t fie ld s o f m e d ic in e . I d i s t r i b u t e d a n e q u a l a m o u n t t o p r i v a t e p r a c ­ t i t i o n e r s a n d h o s p i t a l e m p lo y e e s . P h y s i o t h e r a p y s tu d e n ts w e r e u s e d f r o m a ll f o u r y e a r s o f s tu d y . M e d ic a l s tu d e n ts w e re e i t h e r in t h e i r f ifth o r s i x t h y e a r . M E D IC A L STU D E N T ?: R ation ale (a ) T o d e m o n s t r a t e m e d ic a l s t u d e n t s ’ n o n - e x i s t a n t k n o w ­ le d g e o f p h y s i o t h e r a p y . (b ) T o s h o w t h a t i f a n y t h i n g w a s k n o w n , it w a s n o t m u c h m o r e t h a n t h e la y m a n . (c) T o m a k e t h e m a w a r e o f t h e i r in a d e q u a c y . (d) T o f in d o u t if th e y w e r e in te r e s t e d in s o m e b a s ic tu i t i o n . R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) 8 P H Y S I O T H E R A P Y DECEMBER, 1976 I c a m e t o t h e c o n c lu s io n t h a t t h e m a j o r it y o f m e d ic a l s tu d e n ts a g r e e to t h e n e c e s s ity o f s o m e p h y s i o t h e r a p y i n s t r u c t i o n . P h y s i o t h e r a p y c a n n o t b e u tiliz e d c o r r e c tly i f c a s e s a r e r e f e r r e d f r o m d o c t o r s w h o a r e t a u g h t n o t h ­ in g a b o u t t h i s s e rv ic e in t h e i r t r a i n in g . I t is u p to th e h e a d s o f b o t h m e d ic a l a n d p h y s i o t h e r a p y d e p a r t m e n t s to a p p r e c i a t e its n e c e s s ity , a n d se e t h a t m e d ic a l s tu d e n ts re c e iv e i t f o r t h e b e n e f it o f p h y s i o t h e r a p y , m e d ic in e a n d p a t i e n t c a r e . I p r o p o s e t h e f o llo w in g s c h e m e w h ic h a im s a t i m ­ p r o v e d u n d e r s t a n d i n g a t a ll le v e ls :— T h e r e is a l r e a d y t o o m u c h f o r m e d ic a l s tu d e n ts to a b s o r b i n t h e i r c o u r s e a s to d ia g n o s is a n d p r i m a r y t r e a t m e n t . J u s t a s t h e p h y s i o t h e r a p y tr a in in g is o n ly a b a s is , so t h e m e d ic a l s t u d e n t t r a i n i n g is a ls o o n ly a g r o u n d i n g f o r w h a t t h e y n e e d to k n o w a s d o c to r s . I t is o n l y o n a p o s t - g r a d u a t e le v e l t h a t p a t i e n t m a n a g e ­ m e n t b e c o m e s o f p r i m a r y i m p o r t a n c e , a n d so t h is is t h e t im e t o im p r e s s t h a t p h y s i o t h e r a p y is a n in te g r a l p a r t o f t r e a t m e n t . T h is is th e tim e w h e n i t is a p p l i c a b l e a n d w ill b e a b s o r b e d a n d u tiliz e d . T h e r e f o r e I s u g g e s t t h a t a p a m p h l e t o n p h y s i o t h e r a p y b e r o u t i n e l y d i s t r i b u t e d t o h o u s e m e n a t t h e b e g in n in g o f t h e i r i n t e r n y e a r. T h is m u s t b e a c c o m p a n i e d b y t h e p h y s i o t h e r a p i s ts o n e a c h w a r d e d u c a t i n g t h e m o n t h e u t i l i z a t i o n o f p h y s i o ­ th e r a p y . T h e i n itia tiv e m u s t c o m e f r o m t h e p h y s i o ­ t h e r a p i s t . T h e y m u s t b e t h e i n s t i g a t o r s o f c o m m u n i c a ­ ti o n a n d r e f e r r a l s . T h e y s h o u l d s e le c t f r o m t h e w a r d c a s e s r e l e v a n t f o r p h y s i o t h e r a p y a n d t h e n a p p r o a c h t h e h o u s e m a n i n c h a r g e o f t h e c a s e a n d e x p l a i n w h y p h y s i o ­ t h e r a p y is i n d i c a t e d a n d w h a t c a n b e a c h ie v e d . F o r t h e f ir s t tim e t h e n e w g r a d u a t e is r e g a r d in g t h e p a t i e n t a s a t o t a l e n t i t y in s t e a d o f m e r e l y a d is e a s e d o r g a n . N o w is t h e ti m e f o r p h y s i o t h e r a p y to b e s tr e s s e d . P h y s i o t h e r a p i s t s s h o u l d b e t a u g h t in f in a l y e a r h o w t o t e a c h t h e d o c t o r s . T h is c a n n o t b e o v e r - e m p h a s i z e d b e c a u s e t h e o n l y w a y p h y s i o t h e r a p y w ill b e r e c o g n is e d f o r w h a t i t c a n p r o v i d e , is b y e n t h u s ia s m , i n t e r e s t a n d i n i t i a t i v e f r o m t h e p h y s i o t h e r a p i s ts th e m s e lv e s . T h e h o u s e m e n w h o w ill, in t u r n , b e c o m e m e d ic a l s t u d e n t i n s t r u c t o r s , w ill t h e n a u t o m a t i c a l l y i n c lu d e p h y s i o t h e r a p y w h e n m e n t i o n i n g t r e a t m e n t p r o c e d u r e s . I n t h i s w a y t h e k n o w le d g e w ill e v e n t u a l l y r e a c h t h e m e d ic a l s t u d e n t. T h is c a n b e s u p p l e m e n te d b y t h e p h y s i o ­ t h e r a p i s t o n t h e w a r d g iv in g le c t u r e d e m o n s tr a t i o n s o n v a r i o u s te c h n i q u e s a n d s h o w in g p o s itiv e r e s u lts . I t h i n k t h a t a p h y s i o t h e r a p y w a r d - r o u n d , g iv e n to o n e m e d ic a l s t u d e n t firm a t a tim e , w ill b e f a r m o r e b e n e f ic ia l t h a n s t r a i g h t le c tu r e s . P h y s i o t h e r a p y is a te a c h i n g p r o f e s s io n , n o t o n ly to p a t i e n t s b u t t o d o c t o r s , m e d ic a l s tu d e n ts a n d la y m e n as w e ll. P H Y S IO T H E R A P Y S T U D E N T S R ation ale (a ) T o p r o v e t h a t I w a s n o t t h e o n l y p h y s i o t h e r a p y s t u d e n t w h o w a s c o n f u s e d . (b ) T o fin d o u t w h a t m a d e a p e r s o n c h o o s e p h y s i o ­ t h e r a p y 4 s a c a r e e r a n d i f th e y w e re s a tis fie d w ith t h e i r c h o ic e . (c) T o s h o w t h a t t h e p h y s i o t h e r a p y c o u r s e d id n o t s t i m u l a t e a b e lie f in p h y s i o t h e r a p y . T h e r e s u l t s p o i n t e d t o h o w v i t a l l y i m p o r t a n t it is f o r i n t e n d i n g s tu d e n ts t o k n o w t h e r o l e th e y w ill b e e x p e c te d t o p l a y a s a q u a lif ie d p h y s i o t h e r a p i s t, B E F O R E t h e y u n d e r t a k e to m a k e p h y s i o t h e r a p y t h e i r c a r e e r . I t is f a r m o r e i m p o r t a n t t h a t p h y s i o t h e r a p y is s tu d ie d f o r th e c h a l l e n g e i t im p o s e s a n d n o t b e c a u s e it is s o m e th i n g m e d ic a l a n d t h e M B B C 'h d e g r e e w a s t o o lo n g . A ll a p p l i c a n t s s h o u l d h a v e le c t u r e d e m o n s tr a t i o n s b y th e d e p a r t m e n t l e c t u r e r s o n th e ty p e o f w o r k th e y w ill b e d o in g . I t s h o u l d b e im p r e s s e d u p o n a ll a p p l i c a n t s t h a t t h e n e w m o v e o f h e a l t h c a r e in S o u t h A f r i c a is t o w a r d s t h e c o m m u n i t y , a n d a s w e a r e p a r t o f t h e te a m , w e m u s t g o a l o n g w ith th is . T h e y s h o u l d a p p r e c i a t e th a t t h e s p e c t r u m r a n g e s f r o m s e rv ic e w ith in a p riv a te p r a c t i c e to a la r g e h o s p i t a l s e ttin g , f r o m o f fe r in g close in d i v i d u a l a t t e n t i o n to e d u c a t i o n a n d t r e a t m e n t o f th e m a s se s . T h e a p p l i c a n t s c a n t h e n r e c o n s i d e r t h e i r a p p lic a tio n s , k n o w in g w h a t is e x p e c te d o f th e m . I n t h i s w a y , s tu d e n ts w h o a r e s till i n t e r e s t e d w ill b e s e le c te d o u t a n d will a l r e a d y b e o n t h e c o r r e c t r o a d to t h e m a k in g o f a d e d i c a t e d p h y s i o t h e r a p i s t. A C O M P A R IS O N B E T W E E N Q U E S T IO N N A IR E S D IS T R IB U T E D TO D O C T O R S A N D P H Y S IO T H E R A P IS T S I a s k e d t h a t a ll q u e s t io n s b e a n s w e r e d o n t h e b a s is o f p e r s o n a l e x p e r ie n c e . R a tion ale T o e s t a b l is h t h e a t t i t u d e s o f d o c t o r s a n d p h y s i o t h e r a ­ p is ts t o t h e p r o f e s s i o n o f p h y s i o t h e r a p y . Q U E S T IO N S A N D R E S U L T S T h is w ill b e a r r a n g e d s o t h a t t h e a n s w e rs o f d o c to r s 5̂ ' 1 ( D ) a r e o n t h e l e f t - h a n d s id e a n d th o s e o f p h y s i o t h e r a ­ p is ts ( P t) a r e o n t h e r ig h t. Q U E S T IO N I. I d r e w u p s e v e n a im s o f p h y s i o t h e r a p y a n d a s k e d th a t t h e y b e p l a c e d in o r d e r o f i m p o r t a n c e , t h e y a r e th e f o l lo w in g : — (A ) T O B E P A R T O F T H E P R I M A R Y C A R E T E A M B Y P R E V E N T IN G U N N E C E S S A R Y C O M PL I­ C A T IO N S O F I N J U R Y O R D I S E A S E S U C H A S C H E S T I N F E C T I O N S , J O I N T S T I F F N E S S , M U S C L E W E A K N E S S E T C . (B ) T O P R O V I D E T H E P A T I E N T W I T H A L I S T E N ­ I N G E A R A N D A N A C C E S S I B L E C H A N N E L F O R A D V I C E (P SY C H O L O G Y ). (C ) T O C O N T R I B U T E T O A D E T A I L E D ASSESS­ M E N T O F T H E P A T I E N T A N D T H E M A K I N G O F D E C IS IO N S A B O U T F U R T H E R T R E A T ­ M E N T . (D ) T O C O N T R I B U T E T O T H E T O T A L H E A L T H A N D W E L F A R E O F T H E C O M M U N IT Y A S W E L L A S T H A T O F T H E I N D I V I D U A L i.e P R E V E N T I O N O F B A C K S T R A I N , C O R R E C T I O N O F P O S T U R E E T C . (E ) T O F O R M P A R T O F T H E “ A F T E R C A R E T E A M ” P R O V I D I N G A S K I L L E D A N D I N T E G R A T E D S E R V I C E F O R T H E P A T I E N T , O il R E H A B IL IT A T IO N B A C K T O H I S O P T I M A L L E V E L M E D I C A L L Y , S O C I A L L Y A N D V O C A ­ T I O N A L L Y . ( F ) T O P R O V I D E H I G H Q U A L I T Y P A T I E N T C A R E I N A N E F F I C I E N T M A N N E R A N D T O C O N ­ S T A N T L Y I M P R O V E T H E Q U A L I T Y O F P H Y S I O T H E R A P Y T H R O U G H R ESE A R C H A N D H IG H E R E D U C A T I O N . ( G ) T O S T R I V E F O R R E C O G N IT IO N O F R E H A B I ­ L I T A T I O N , T H R O U G H H I G H Q U A L I T Y S E R ­ V I C E A S B E I N G E Q U A L L Y I M P O R T A N T A S P R I M A R Y C A R E A N D P U B L I C H E A L T H . T h e r e w a s a k e y w o r d in e a c h a im a n d th is h a s been u n d e r l i n e d in t h e a b o v e a im s . I t is in t e r e s t i n g t o n o te t h a t b o t h t h e d o c t o r s a n d t h e p h y s i o t h e r a p i s ts g a v e th e s a m e a v e r a g e a n s w e r. T h e a im s w e r e p l a c e d a s s u c h : 1. P r e v e n t i n g c o m p lic a tio n s . 2. A f t e r c a r e R e h a b i li t a t i o n . 3. R e s e a r c h a n d H i g h e r E d u c a t i o n . 4. A s s e s s m e n t a n d d e c is io n s . 5. C o m m u n i t y C a r e . 6 . R e c o g n i ti o n o f R e h a b i li t a t i o n . 7. P s y c h o l o g i c a l a s p e c t. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) p E S E M B E R 1976 F I S I O T E R A P I E jj o w e v e r , I d o n o t a g r e e a t a ll. I t h in k t h a t t h e m o s t ■m n o r t a n t a im s o f a n y p h y s i o t h e r a p i s t s h o u l d b e t h a t f p r o fe s s io n a l r e c o g n i t i o n a n d c o m m u n i t y c a r e ( p la c e d 5th a n d 6 th r e s p e c ti v e l y a b o v e ) . O n ly a f t e r t h e r e is a c k n o w le d g e m e n t o f t h e i m p o r t a n c e o f p h y s i o t h e r a p y b y fug m e d ic a l p r o f e s s i o n w ill w e b e a b l e t o f u lfil th e L h e r a im s i.e. o n ly t h r o u g h h i g h q u a l i t y s e rv ic e a n d resea rch o f t h e m e t h o d s u s e d w ill p h y s i o t h e r a p y b e a c c e p t e d f o r its u s e f u l n e s s in p r e v e n t i n g c o m p l i c a t i o n s , assessing a n d r e h a b i l i t a t i n g t h e p a t i e n t b a c k t o his o p tim a l le v e l. E d u c a tio n o f t h e c o m m u n i t y c o u ld p r e v e n t m u c h u n ­ n ecessa ry w o r k f o r t h e p h y s i o t h e r a p i s t, n o t o n ly b y p re v e n tin g b a c k s t r a i n , b u t b y t e a c h in g o t h e r f a m ily M em bers to a s s is t in c e r ta in n e c e s s a r y p r o c e d u r e s a n d exercises. T h e p a t i e n t m a y b e t r e a t e d in t h e h o s p i t a l but h e m u s t e v e n t u a l l y liv e in t h e c o m m u n i t y . T h e c o m - in u n ity p h y s i o t h e r a p i s ts f o llo w s u p d is c h a r g e d p a tie n ts to e n s u re t h a t i n s t r u c t i o n s a r e b e in g c a r r ie d o u t c o r r e c tly . This is a s i m p o r t a n t a n a r e a o f t r e a t m e n t a s p r e v e n tio n 0f c h e s t c o m p l i c a t i o n s . I r e a lis e t h a t t h is w a s a v e r y difficult q u e s t io n t o a n s w e r a s a ll p h y s i o t h e r a p i s ts s h o u ld tte m p t t o c a r r y o u t a ll t h e a im s. Q U E S T I O N 2. Is P hysiotherapy being used to its M axim u m Capacity? D P t N o — 49 N o — 32 Y e s — 4 Y e s — 4 U u s u r e — 2 B o t h — 1 A s th e s e w e r e p e r s o n a l a n s w e r s , I c a n a s s u m e t h a t as o n ly 11 % o f t h e s u b je c ts in t e r v ie w e d a r e u s in g p h y s io th e r a p y m a x i m a l l y , o n l y 11 % a r e f u l ly sa tis fie d w ith t h e se rv ic e . Q U E S T I O N 3 Are there Sufficient P hysiotherapists to C ope with Medical A d vances w h ich are D ecreasing M ortality but Increasing C h ronic D isease and P erm anent D isab ility: D P t Y e s N o ? 34 14 Y e s N o ? 2 27 6 C o m m e n ts i n c lu d e d : Y e s , in h o s p i t a l s a n d c itie s o n ly . Y e s , b u t t h e r e is a g r e a t w a s ta g e b e c a u s e t h e p r o ­ fe s s io n is p r e d o m i n a t e l y f e m a l e a n d t h e r e f o r e m a n y le a v e f o r “ m a t e r n i ty o r m o t h e r h o o d ” . T h e r e is a n e e d f o r m o r e m a l e p h y s i o t h e r a p i s ts . (c) N o t e n o u g h r u r a l l y o r in in d u s t r y . N o , t h e r e f o r e s h o u ld b e p l a c e d w h e r e n e e d e d m o s t. W o u l d h e l p i f t h o s e q u a lif ie d d id a b e t t e r jo b . A s p h y s i o t h e r a p i s ts a r e in g r e a t d e m a n d , y o u c a n a s s u m e t h a t t h e d e m a n d is g r e a t e r t h a n t h e s u p p ly a l h o u g h t h e r e a r e n o a v a i l a b l e fig u re s . B e c a u s e p h y s i o t h e r a p y is p h y s ic a lly t a x in g , m a n y c a n n o t w o r k t h r o u g n t o t h e n o r m a l r e t i r e m e n t ag e. 1954, a S o u t h A f r i c a n o r t h o p a e d i c s u r g e o n (a ) (b) (d) (e) (f) ( g ) I n sa id ; “ P h y s i o t h e r a p y s ta ff, a l t h o u g h a n x i o u s t o h e lp , a re s w a m p e d w i t h a h ig h p e r c e n t a g e o f d e r e lic ts a n d u n d i a g n o s e d c a s e s r e c e iv in g p a l l i a t i v e t h e r a p y ” . I d o n o t t h i n k t h a t , in m a n y s i t u a t i o n s , m u c h h a s c h a n g e d e v e n a f t e r t w e n t y - o n e y e a r s . T h e r e is n o d o u b t t h a t if p h y s i o t h e r a p y w e r e u s e d c o r r e c t ly , a c o n s i d e r a b l e a n d u n n e c e s s a ry b u r d e n o n t h e p h y s i o t h e r a p y u n its w o u ld b e d e c r e a s e d a n d t h u s t h e r e w o u ld b e m o r e ti m e t o t r e a t th o s e c a s e s i n w h ic h e f fo r ts w e r e r e w a r d e d . Q U E S T IO N 4 In yo u r Experience is there A d eq uate C om m u nication and C o-op eration betw een the P hysiotherapist and other M em bers o f the H ealth Team? D Y e s N o ? S o m e tim e s 11 35 7 10 P t Y e s — N o — ? — S o m e tim e s — 7 2 2 1 5 ified w ith D P t 31 31 28 23 18 18 7 14 a n d n o t t h e i r c o m m u n i c a t i o n le v e ls . If not, is it due to the follow in g: (a ) L a c k o f k n o w le d g e o f t h e d o c to r s a b o u t t h e u s e s o f P h y s i o t h e r a p y ... (b ) I n a d e q u a t e f o llo w u p b y t h e d o c to r s o f t h e i r r e f e r r e d c a s e s ....................... (c) L a c k o f k n o w le d g e o f o t h e r p a r a m e d i ­ c a l? a b o u t t h e u se s o f p h y s i o t h e r a p y (d ) P h y s i o t h e r a p i s t s b e in g u n a w a r e o f t h e r o l e o f o t h e r p a r a m e d i c a l s ....................... (e) O th e r s : e n o u g h o v e r l a p b e c a u s e o n e m a y b e o f fe n d in g m e d ic a l e th ic s . (ii) L a c k o f c a s e d is c u s s io n s a n d c o n f e r e n c e s . (iii) F r e q u e n t t u r n o v e r o f h o s p i t a l s ta f f d e c r e a s e s c o m m u n ic a tio n . (iv ) P h y s i o t h e r a p i s t s n o t r e p o r t i n g b a c k to c o n ­ s u l t a n t . (v) In e ffic ie n t p h y s i o t h e r a p i s ts — u n w illin g f o r e x t r a w o r k . (v i) P h y s i o t h e r a p i s t s d o n o t r e a lis e t h e i r i m p o r t ­ a n c e . (v ii) P h y s i o t h e r a p i s t s n o t t a k i n g t h e in itia tiv e . (v iii) P h y s i o t h e r a p i s t s n o t a t t e n d i n g e n o u g h w a r d r o u n d s , c lin ic s , o p e r a t i o n s a n d o u t - p a t ie n t d e p a r t m e n t s . (ix ) P h y s i o t h e r a p i s t s la c k o f b a s ic k n o w le d g e a t w a r d r o u n d s . (x) P h y s i o t h e r a p i s t s n o t b e in g i n c lu d e d in w a r d r o u n d s . (xi) L a c k o f p h y s i o t h e r a p i s ts . (x ii) N o t o t a l h e a l t h te a m . (x iii) L a c k o f p h y s i o t h e r a p y p r o p a g a n d a . (x iv ) I n a d e q u a t e u n d e r g r a d u a t e tr a in in g . (x v ) N o in i t i a t i v e f r o m t o p p h y s i o t h e r a p y leveJs. (x v i) P h y s i o t h e r a p i s t s a c t a s t e c h n ic ia n s a n d n o t a s s c ie n tif ic a lly t r a i n e d p e r s o n n e l. (x v ii) H ig h c o s t o f p r i v a t e p h y s i o t h e r a p y . (x v iii) P h y s i o t h e r a p i s t s w o r k i n g in o p p o s i t i o n to d o c t o r s — in p r i v a t e p r a c t i c e t h e y b e c o m e a la w u n t o t h e m s e lv e s . (x ix ) P a t i e n t s n e g a tiv e r e l i e f f r o m p h y s i o t h e r a p y . (x x ) P h y s i o t h e r a p i s t s n o t g iv e n t h e r e s p e c t a n d s t a tu s t h e y d e s e rv e . v Q U E S T IO N 5 W ould it be Im proved by: (a) L e c t u r e s ............................................................. (b ) S o c ia l c o n t a c t ................................................... (c) M o r e c o n t a c t in u n d e r g r a d u a t e y e a r s (d ) E s t a b l i s h i n g a r e h a b i l i t a t i o n h o s p i t a l (e) O t h e r s : T h e s e a r e lis te d b e lo w : (i) P h y s i o t h e r a p y p r o p a g a n d a . (ii) M o r e c o m b i n e d w a r d r o u n d s , d is c u s s io n s a n d c o n t r i b u ti n g id e a s . (iii) P h y s i o t h e r a p i s t s i n t e g r a t in g i n t o m e d ic a l sp e c ia litie s . (iv ) G i v i n g d o c t o r s p r o o f o f su c c e s s — b y e x a m p le . 2 4 2 9 13 15 32 26 2 0 19 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) 10 P H Y S I O T H E R A P Y DECEMBER, 1976 (v) F u l l r e p o r t s b y p h y s i o t h e r a p i s ts o n p a t i e n t ’s t r e a t m e n t a n d p r o g r e s s . (v i) M o r e p r o f e s s i o n a l c o n t a c t . (v ii) C r e a t i o n o f a s t r u c t u r e w h e r e t h e w h o le m e d ic a l te a m c a n w o r k a s o n e . (v iii) I m p r o v i n g s ta ff s ta tu s . (ix ) S e le c tiv e c h o o s in g o f s t u d e n ts — t r ia l p e r io d . (x) I m p r o v e p h y s i o t h e r a p y tr a i n in g i.e . d is c a r d o ld te c h n iq u e s . ( x i) C o m b i n e d le c t u r e d e m o n s tr a t i o n s t o m e d ic a l a n d p a r a m e d i c a l s t u d e n ts . ( x ii) M o r e s t u d e n t - p a t i e n t c o n t a c t in firs t tw o y e a r s o f tr a in in g . (x iii) C o m m u n i c a t i o n a t t o p le v e ls . (x iv ) R e s e a r c h . (x v ) D o c t o r s a n d p a r a m e d i c a l s w e lc o m e to a t t e n d p o s t g r a d u a t e p h y s i o t h e r a p y c o u r s e s . (x v i) T h e r e s h o u l d b e y e a r l y s u r v e y s a n d m e e tin g s c a r r i e d o u t b y t h e P h y s i o t h e r a p y S o c ie ty o n p r o b l e m s o f c o m m u n i c a t i o n a n d u n s a t i s f a c ­ t o r y m e t h o d s o f t r e a t m e n t . T h e s e s h o u l d i n ­ c lu d e b o t h p h y s i o t h e r a p i s t a n d o t h e r m e m b e r s o f t h e h e a l t h te a m . Q U E S T IO N 6 D o yo u C onsider the Physiotherapy T raining to be A dequate? D P t Y e s N o 9 21 10 25 Y e s N o 9 29 1 A s c a n b e se e n , o n l y 2 8 .5 % o f d o c t o r s a n d p h y s io ­ t h e r a p i s t s t h i n k t h a t t h e p h y s i o t h e r a p y t r a i n i n g is a d e ­ q u a te . T h e m a j o r it y s u g g e s t e m p h a s i s in o n e o r m o r e field s. I t h i n k t h a t i f t h e d e p a r t m e n t w e r e t o in c r e a s e th e ti m e s p e n t o n a l l t h e r e c o m m e n d a t i o n s , t h e c o u r s e w o u ld p r o b a b l y h a v e to b e e x t e n d e d a n o t h e r y e a r . T h e tr a in in g d o e s g iv e a b a s ic a c a d e m i c g r o u n d i n g a n d a s w ith a n y ­ t h i n g e ls e , p r a c t i c e , e x p e r i e n c e a n d s p e c i a l i z a t i o n c o m e a f t e r g r a d u a t i o n . H o w e v e r t h e r e a r e f o u r p o in ts w h i c h I fe e l n e e d e l a ­ b o r a t i o n . T h e s e a r e c h a n g e s , n o t in t e i m s o f q u a n t i t y , b u t -ra th e r q u a l i t y a n d r e - o r g a n i s a t io n . T h e y w ill b e d i s ­ c u s s e d b e lo w : 1. S tim u la tin g S tu d e n ts I f e e l t h a t m o r e i m p o r t a n t t h a n le c tu r e s o n th e o r y , ( w h ic h c a n b e r e a d i n a n y t e x t b o o k ) is p r o v i d in g s tu d e n ts w ith a c h a l l e n g e . I n t e r e s t a n d e n t h u s ia s m in a s u b je c t c a n o n ly b e t r a n s m i t t e d t h r o u g h p e r s o n a l te a c h i n g . T h is is w h a t p r o v id e s t h e i n i t i a t i v e f o r f u r t h e r r e a d i n g a n d in v e s tig a tio n . M u c h o f p h y s i o t h e r a p y h a s n o t b e e n p r o v e d b y p h y s i ­ o lo g y o r e x p e r i m e n t a t i o n ; t h e r e f o r e its m e r i t s a n d a c h i e v e ­ m e n ts a r e d o u b t e d . B u t r e s u l t s d e m o n s t r a t e t h a t o u r m e t h o d s d o w o r k . I f l e c t u r e r s a r e i n a n y w a y u n c e r t a i n , th e y p a s s th is u n c e r t a i n t y o n t o s t u d e n ts w h o , a s p h y s i o ­ t h e r a p i s t s w ill in t u r n p a s s it o n to d o c t o r s a n d p a tie n ts . W e m u s t b e s t i m u l a t e d t o r e s p e c t a n d b e lie v e in p h y s i o ­ t h e r a p y . I t m u s t b e e m p h a s iz e d t h a t o n ly p h y s ic a l e f fo r t a n d a p p l i c a t i o n o f t h e k n o w le d g e w e h a v e , w ill s h o w s u c c e s s fu l r e s u lts . B e f o r e s t u d e n ts a r e w illin g t o m a k e t h a t e f f o r t, t h e y m u s t b e lie v e in its e ffe c ts a n d be e n ­ c o u r a g e d t o d o so . W e m u s t b e t a u g h t t o h a v e c o n f i­ d e n c e in o u r w o r k . 2. C o m m u n ity P h y s io th e ra p y N o w h e r e in a ll t h e f o u r y e a r s o f s t u d y a r e w e t a u g h t a n y c o m m u n i t y o r d o m i c i l i a r y p h y s i o t h e r a p y . H e r e in S o u t h A f r i c a , w h e r e its n e e d is s o g r e a t , w e a r e g iv e n n o i n s i g h t i n t o t h e p r o b l e m . I t is e s s e n tia l t h a t p h y s i o ­ t h e r a p i s t s w o r k in c o n j u n c t i o n w ith o t h e r m e m b e r s o f t h e h e a l t h t e a m in p r o v id in g h e a l t h c a r e t o a ll t h e p eople o f S o u t h A f r i c a . I h o p e t h a t w i t h t h e c r e a t i o n o f the t w o n e w c h a i r s in C o m m u n i t y M e d i c i n e a t t h e M e d ic a l S c h o o l, o u r P h y s i o t h e r a p y D e p a r t m e n t w ill e n s u r e in . c o r p o r a t i o n o f p h y s i o t h e r a p y in t o t h i s s c h e m e . 3. S t u d e n t E le c tiv e s M a n y c o n s i d e r t h e t h i r d y e a r o f s t u d y t o b e d u ll and u n s t i m u l a t i n g , b u t w e a g r e e , v e r y n e c e s s a r y . I th in k t h a t i f a n e le c tiv e p e r i o d w e re i n t r o d u c e d a t t h e end o f t h e t h i r d y e a r , s t u d e n t s ’ a t t i t u d e s w o u ld c h a n g e T h i s w o u ld e x p a n d id e a s a n d b r o a d e n e x p e r ie n c e s , and i n d i v i d u a l s t u d e n ts t a l e n t s a n d a b i l i t i e s c o u l d b e d is­ c o v e r e d . S t u d e n t s c o u l d t h e n se e h o w p h y s i o t h e r a p y js b e in g p r a c t i s e d i n o t h e r h o s p i t a l s o r c o u n t r i e s . T h e f o u r t h y e a r p r o j e c t c o u ld b e b a s e d o n t h e e le c tiv e w ith e a c h s t u d e n t p r e s e n tin g t h e i r e x p e r ie n c e t o t h e class s o t h a t a ll c a n le a r n . 4. P o st-G ra d u a te In te r n Y e a r A s t h e d e g r e e o f p h y s i o t h e r a p y h a s o n ly tw o clin ic a l y e a r s , it h a s b e e n s u g g e s te d t h a t o n e y e a r o f c o m p u ls o r y w o r k in a g e n e r a l h o s p i t a l p o s t - g r a d u a t i o n w o u ld be b e n e fic ia l f o r t h e f o llo w in g r e a s o n s : t ( a ) F u r t h e r p r a c t i c a l t r a i n in g a n d e x p e r ie n c e c o u ld b e g a i n e d u n d e r s u p e r v is io n . (b ) A ll k n o w le d g e f r o m t h e f o u r p r e v io u s y e a rs w o u l d b e c o n s o l id a te d . (c) H o s p it a ls w o u l d h a v e a d d i t i o n a l h e lp . (d ) S t u d e n t s w o u l d b e c o m e c o n f id e n t a n d th u s b e t t e r e q u i p p e d t o b r a n c h off o n t h e i r o w n . T h is c o u l d o p e r a t e o n t h e s a m e b a s is a s t h e m e d ic a l h o u s e m a n s h i p . I fe e l t h a t e v e r y o n e t a k i n g p a r t in th is e x e r c is e c a n o n l y b e n e f it a n d t h i s m a y e v e n s tim u la te t h e n e w g r a d u a t e s t o r e m a i n in h o s p i t a l p o s t s w h e re c o n d i t i o n s f o r c lo s e i n t e g r a t e d t e a m w o r k a r e m o st f a v o u r a b le . Q U E S T IO N 7 In the P hysiotherapy that you Prescribe or Treat M ain ly Curative or Prophylactic? C u r a t i v e P r o p h y l a c t i c ? B o th D 21 5 3 27 C u r a t i v e P r o p h y l a c t ic B o th P t 22 1 13 T h e s e r e s u l t s a g a i n p r o v e t h e l a c k o f p h y s io th e r a p is ts ^ w o r k in g in t h e field o f p r e v e n t i o n . P h y s i o t h e r a p i s t s knovj) t h a t theiir w o r k c o u ld p r o b a b l y b e r e d u c e d b y h a l f , ir- c a s e s h a d b e e n r e f e r r e d t o th e m s o o n e r . W h y sp e n d m o n t h s t r y in g to “ b r e a k ” a c o n t r a c t u r e o r h e a l a bed s o r e , w h e n s im p ly e n s u r in g t h a t a p a t i e n t , b y ly in g on h is s t o m a c h , c o u ld h a v e p r e v e n t e d it? A f e w s ta tic e x e r c is e s a n d f u ll r a n g e p a s s iv e m o v e m e n t s to a n m o b i ­ lis e d lim b c o u ld h a v e p r e v e n t e d t h a t n o w p e r m a n e n tly stiff a n d p a i n f u l j o in t. I t is v e r y e a s y f o r p h y s i o t h e r a p i s ts t o b la m e th e d o c t o r s f o r t h is s i t u a t i o n a n d t h e d o c t o r s I a g r e e , la c k t h e k n o w le d g e t h a t p h y s i o t h e r a p y c o u l d p r e v e n t c e r ta in p r o b l e m s , b u t t h e y w ill n o t c h a n g e u n le s s t h e p h y s io ­ t h e r a p i s t s e m p h a s iz e t h e i m p o r t a n c e o f im m e d ia te p h y s i o t h e r a p y a s a p r o p h y l a c t i c m e a s u re . P r e v e n t i o n is m o r e e c o n o m i c a l t h a n c u r e , a n d f a r less f r u s t r a t i n g . T h e f o l lo w in g C h in e s e p r o v e r b c a n b e a p p l i e d t o all fie ld s o f m e d ic in e . “ T h e s u p e r i o r d o c t o r p r e v e n t s illn e s s . T h e m e d io c r e d o c t o r c u r e s i m m i n e n t illn e ss . T h e i n f e r i o r d o c t o r t r e a t s a c t u a l i lln e s s .” T h e fo llo w in g questions w ere com pleted by doctors on ly:— R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) pESEMBER 1976 F I S I O T E R A P I E 11 O U E S T I O N 1 Do y ° u T hin k y ° ur K n ow ledge o f P hysiotherapy is Sufficient- 13 r e p lie d Y e s 4 2 r e p lie d N o 1 ? QUESTION 2 S h o u l d there have been som e Instruction in P h y sio ­ therapy D uring Y ou r Training? 48 — Y e s 2 — N o 2 — ? 4 — D i d h a v e in s t r u c t i o n . Q UESTIO N 3 D o you C onsider Physiotherapists as T ech n ician s or do you C onsider that they are Sufficiently Q ualified to make their ow n D e cisio n s on Treatm ent? __ 3 0 d o c t o r s c o n s id e r p h y s i o t h e r a p i s ts su ffic ie n tly q u a l i f i e d t o m a k e t h e i r o w n d e c i s i o n o n t r e a t m e n t s . ' _ 7 sta te d t h a t t h e d e c is io n m u s t b e m a d e a s a te a m . _ 7 c o n s id e r e d p h y s i o t h e r a p i s ts a s te c h n ic ia n s . __ 9 r e p lie d t h a t p h y s i o t h e r a p i s ts w e r e b o t h t e c h n ic ia n s a n d d e c is io n m a k e r s . __ 3 d id n o t r e p ly . Q U EST IO N 4 General C om m ents o n Q uestionnaire T h e s e i n c lu d e d t h e f o llo w in g : (a) I t is a p r o b l e m t o k e e p u p to d a t e w ith n e w e r a d v a n c e s . (b) W h a t is n e e d e d is a p la c e w ith a n i n t e g r a t e d h e a l t h te a m a t b o t h h o s p i t a l a n d c o m m u n i t y le v e ls. (c) T h e s p r e a d o f p h y s i o t h e r a p y is v e r y n e c e s s a ry . (d) T h e r e is a n e e d f o r c o m m u n i t y a n d d o m ic ilia r y p h y s i o t h e r a p y se rv ic e . (e) T h e r e is n o t e n o u g h m a n u a l p h y s i o t h e r a p y e.g. m a s s a g e . (f) O n e p a e d i a t r i c i a n w r o te t h a t h is c o n t a c t w ith p h y s i o ­ t h e r a p i s t s is m i n i m a l e x c e p t f o r c e r e b r a l p a ls ie d c h ild r e n a n d p e r h a p s c y s tic fib ro s is. (g) O n e d o c t o r s t a t e d t h a t h e h a s lo s t a l o t o f r e s p e c t f o r p h y s i o t h e r a p i s ts . 'h ) A n o t h e r s a id t h a t s o m e tim e s p h y s i o t h e r a p i s ts w e r e b e tte r q u a lif ie d t h a n t h e d o c t o r s in c h a r g e o f t h e c ase. (i) P h y s i o t h e r a p i s t s la c k o f c o n f id e n c e in t h e i r a b i l i t y to c u r e p a t i e n t s d a m p e n s e n t h u s ia s m a n d r e s u lts . B u t t h e y c a n . (j) P h y s i o t h e r a p i s t s d o n o t d i s p l a y t h e i r k n o w le d g e e n o u g h a n d t h e r e f o r e a r e r e g a r d e d b y s o m e d o c t o r s as te c h n ic ia n s . (k) A d o c t o r c o m m e n te d t h a t p h y s i o t h e r a p i s ts a r e n o t tr a i n e d t o m a k e t h e i r o w n d e c is io n s a b o u t t r e a t ­ m e n t — th is b e in g t h e r u le s o f m e d i c a l c o u n c il, (th is , a s h a s b e e n s h o w n f u r t h e r o n in th e p a m p h l e t s e c tio n , is i n c o r r e c t) . The fo llo w in g qu estion s were com pleted by p h ysio­ therapists only: Q U E ST IO N 1 Are yo u Satisfied in your work? 27 r e p lie d Y e s 3 r e p l i e d N o 2 r e p l i e d S o m e tim e s 4 — ? If n o t F u lly, W hich is your Problem ? (a) S a l a r y 10 (b ) S t a t u s ^ (c) I n a b i l i t y t o u se y o u r in it i a t i v e b e c a u s e o f s t e r e o t y p e p r e s c r i p t i o n s 4 (d) D i s i l l u s i o n m e n t b e c a u s e y o u d id n o t r e a lis e t h e w o r k o f p h y s i o t h e r a p i s ts w h e n y o u firs t s t a r t e d 3 fe) O t h e r s — S ta te d : (i) I n a d e q u a t e f a c ilitie s f o r p o s t - g r a d u a t e s t u d y a n d s p e c i a l i z a t i o n in S o u th A f r i c a . (ii) T h e t a x o f m a r r i e d w o m e n . (iii) L a c k o f c o m m u n i c a t i o n a n d n o t w o r k in g a s a t e a m f o r t h e g o o d o f t h e p a t i e n t . (iv ) N o tim e f o r r e s e a r c h a n d c o n t i n u i n g e d u c a t i o n . (v ) T h e T r a n s v a a l P r o v i n c e a n d l a c k o f s o c ia l a s s is ta n c e . (v i) T h e r e is n e e d o f b e t t e r o r g a n i s a t i o n o f th e p h y s i o t h e r a p y s e rv ic e , b e t t e r e q u i p m e n t a n d fa c ilitie s . (v ii) A c a d e m i c f r u s t r a t i o n — c a n n e v e r k n o w e n o u g h . Q U E S T IO N 2 W ou ld do P hysiotherapy again as your F irst Choice? Y e s — 26 N o — 5 ? — 3 Y e s / m e d i c i n e — 2 S o m e a n s w e rs w e r e a c c o m p a n i e d b y t h e f o llo w in g c o m m e n ts : (a ) W o u l d n o t d o it a g a in if s t a tu s r e m a i n e d t h e s a m e ; 'b u t s till e n j o y w o r k in g w i t h p e o p le . (b ) T h e r e is n o t e n o u g h i n t e l l e c t u a l s t i m u l a t i o n in p r e ­ s e n t w o r k , b u t w ill e x p l o i t o t h e r field s. (c) A n i n a d e q u a t e d e m a n d is p l a c e d o n t h e p h y s i o ­ t h e r a p i s t . (d ) F e e l s r e s tr ic te d b e c a u s e o f n o t b e in g a llo w e d to d o c e r t a i n t r e a t m e n t s . (e) I s s a tis fie d w ith h e r t e m p o r a r y jo b , b u t fe e ls t h a t if i t w e re t h e o n ly s o u r c e o f i n c o m e a n d s t i m u l a ­ t i o n , s h e m a y h a v e d i f f e r e n t v ie w s. Q U E S T IO N 3 G en eral C om m ents o n Q uestionnaire M a n y o f th e s e c o m m e n ts a r e r e p e t i t io n s o f w h a t h a s b e e n p r e v io u s ly s ta te d a n d d is c u s s e d . 1. T h e w o r th o f p h y s i o t h e r a p y is u n f o r t u n a t e l y u n d e r ­ e s t im a t e d , o f te n m i s u n d e r s to o d a n d s o m e tim e s ig ­ n o r e d b y d o c to r s . 2. C o m m u n i c a t i o n is lo w b e c a u s e o f l a c k o f i n t e r e s t a n d p a r t i c i p a t i o n o f t h e p h y s i o t h e r a p y d e p a r t m e n t . 3. T h e d o c t o r s a t t i t u d e d e p e n d s o n t h e k in d o f se rv ic e p h y s i o t h e r a p i s ts p r o v id e . 4. A g o o d n a m e is n o t c o n f e r r e d , b u t e a r n e d . M e d ic a l w o r k is n o t a n e ig h t to f o u r j o b a n d p h y s i o t h e r a ­ p is ts n e e d g r e a t e r r e s p o n s i b i li t y a n d c o n c e r n f o r t h e i r p a t i e n t s . R e a d in g a n d l e a r n in g d o e s n o t s to p a t g r a d u a t i o n . T h e b e s t l e a r n i n g is s till a t th e p a t i e n t s b e d s id e . 5. T h e r e is a n e e d in p h y s i o t h e r a p y f o r p o s t - g r a d u a t e s t u d y w ith a n a im t o w a r d s s p e c ia liz a tio n . 6 . T h e r e is a n e e d f o r c o n c e n t r a t i n g o n h e a l t h e d u c a ­ t i o n a n d te a c h in g t h e g e n e r a l p u b lic , b u t o ld la d ie s s till lik e t h e h e a t , m a s s a g e a n d t e n d e r , lo v in g c a re w h ic h p h y s i o t h e r a p i s ts p r o v id e . T h e f o llo w in g is a n e x a m p l e o f t h e t y p e o f p a m p h l e t I w o u l d lik e t o s e e b e in g r e a d b y a ll n e w m e d ic a l in te r n s : R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) 12 P H Y S I O T H E R A P Y DECEMBER, 1976 A GUIDE TO PHYSIOTHERAPY— WHAT A PHYSIOTHERAPIST CAN DO T H E P H Y S IO T H E R A P Y S Y N T H E S IS T E C H N IQ U E S M o b ilis a tio n s P a s s iv e M o v e m e n ts M a n i p u la ti o n s M a s s a g e M e c h a n i c a l A id s T r a c t i o n E l e c t r o t h e r a p y H e a t & C o ld T h e r a p y I n h a l a t i o n T h e r a p y B r e a t h i n g E x e rc is e s H y d r o t h e r a p y S p o rts G r o u p A c tiv itie s F a c i l i t a t i n g N o r m a l I n p u t s F u n c t i o n a l A c tiv itie s I n h i b it i n g t h e A b n o r m a l E x e rc is e s TO H A V E E F F E C T O N J o i n t R a n g e S k in C o n d i t i o n s G a i t D e f o r m i t i e s B e d S o re s N e u r o m u s c u l a r C o n t r o l A d h e s io n s D r a i n i n g S in u s e s C o - o r d i n a t io n P a i n R e s p i r a t o r y F u n c t i o n B a la n c e R e l a x a t i o n O e d e m a M u s c le E n d u r a n c e & P o w e r M a t e r n i t y C i r c u l a t o r y D is o r d e r s W I T H I N M e d ic in e C o m m u n i t y H e a l t h N e u r o l o g y P a e d i a t r i c s I n te n s iv e C a r e R e h a b i li t a t i o n G e r i a t r i c s D e r m a t o l o g y S u rg e ry O b s te t r i c s & G y n a e c o lo g y O r t h o p a e d i c s A G U I D E TO P H Y S IO T H E R A P Y W H A T D O Y O U K N O W A B O U T P H IS IO T H E R A P Y ? I t is y o u r d u t y a s h e a d o f t h e m e d ic a l te a m , to h a v e a b a s ic k n o w le d g e a b o u t y o u r a u x ilia r ie s . T h is p a m p h l e t is b e in g d i s t r i b u t e d t o a ll h o u s e m e n , to e s t a b l is h a b e t t e r u n d e r s t a n d i n g a n d u s a g e o f t h e s e rv ic e p h y s i o ­ t h e r a p y s u p p lie s . H o w e v e r th is is o n ly a g u id e a n d m u s t b e u s e d in c o n j u n c t i o n w ith e x p l a n a t i o n f r o m a p h y s io ­ t h e r a p i s t . * C O N S U L T A P H Y S IO T H E R A P IS T P h y s i o t h e r a p y is a s p e c ia lity — i t ’s d iv e r s ity b e in g a l m o s t lim itle s s . I t o ffe rs t r e a t m e n t to a l m o s t e v e r y p a t i e n t a n d t h e r e f o r e e v e r y p a t i e n t h a s t h e r i g h t t o b e a s s e s s e d b y a p h y s i o t h e r a p i s t. P H Y S IO T H E R A P Y O F F E R S T R E A T M E N T T O A L M O S T E V E R Y P A T IE N T T h is p a m p h l e t a im s a t p r o m o tin g : (a ) T e a m w o r k . (b ) I n t e g r a t i o n o f sk ills. (c) I m p r o v e d p a t i e n t c a r e . (d ) G e n e r a l i z e d s a t is f a c t i o n . 1. W h a t is th e role o f th e P h y s io th e ra p ist? T h e p h y s i o t h e r a p i s t ’s r o l e is t h a t o f t o t a l p a t i e n t c a r e , h a v i n g a p la c e in p r i m a r y ; s e c o n d a r y a n d t e r ­ t i a r y le v e ls o f t r e a t m e n t i.e . h e a l t h e d u c a t i o n ; a c u t e a n d c h r o n i c t r e a t m e n t s . T h e p h y s i o t h e r a p i s t (a ) E v a l u a t e s a n d a s s e s s e s th» p a t i e n t . (b ) E s t a b l i s h e s t r e a t m e n t g o a ls . (c) P l a n s a n d i m p l e m e n t s t r e a t ­ m e n t p r o g r a m m e s . E a c h p a t i e n t is a s s e s s e d f o r h i s in d i v i d u a l n e e d s a n d t r e a t e d a c c o r d i n g l y e .g . t h e t r e a t m e n t p o s t m e n is e c to m y o f a y o u n g s p o r t s m a n h a s d if f e r e n t a im s f r o m th o s e o f a m i d d le -a g e d h o u s e w ife . A la r g e p r o p o r t i o n o f t h e p h y s i o t h e r a p i s t ’s r o le is t h a t o f p r e v e n t i o n . A fe w e x a m p le s a r e lis te d b e lo w . A (a ) P r e v e n t i n g c h e s t c o m p l i c a t i o n s p r e a n d p o s t o p era-” tiv e ly a n d in t h e c h r o n i c c h e s t p a t i e n t . (b ) P r e v e n t i n g b a c k s t r a i n a n d i n c o r r e c t p o s t u r e w h ic h m a y le a d to b o n e y d e f o r m i t i e s . (c) P r e v e n t i n g m u s c le w e a k n e s s ; a d h e s i o n f o r m a t i o n ; th e d e v e lo p in g o f c o n t r a c t u r e s a n d j o i n t s tiffn e ss . (d ) P r e v e n t i n g t h e p a t i e n t w h o is a b l e t o b e i n d e p e n ­ d a n t , f r o m b e c o m in g b e d r i d d e n . 2. H o w to p re sc rib e p h y s io th e r a p y P h y s i o t h e r a p i s t s m u s t h a v e a p r e s c r i p t i o n in w r itin g f r o m t h e d o c t o r , b e f o r e t r e a t m e n t c a n p r o c e e d . T h e d o c t o r m u s t s p e c ify t h e d ia g n o s is a n d o b je c t i v e s o f t r e a t ­ m e n t. I t m a y b e n e c e s s a r y f o r t h e ty p e o f t r e a t m e n t to b e sp e c ifie d , b u t g e n e r a l l y t h e c h o i c e o f t r e a t m e n t s h o u l d b e l e f t t o t h e t h e r a p i s t s o w n in it i a t i v e . I t is e s s e n tia l t h a t t h e r e is r e g u l a r c o n t a c t b e tw e e n th e d o c t o r a n d p h y s i o t h e r a p i s t o n t h e p a t i e n t ’s p r o g re s s . R e a s s e s s m e n t b y t h e d o c t o r m u s t b e c a r r ie d o u t a t r e g u l a r i n t e r v a ls . 3. W h a t a re th e u ses o f p h y s io th e r a p y a n d w h e n is it in d icated? R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) DESEMBER 1976 F I S I O T E R A P I E l . Rheumatic pains in joints and muscles 3. Muscle cramps and stiffness 2. Fibrositis 4. Other local pains and aches pain is our scene analgen ointment Form ulation: T w o p a i n -k i llin g in g r e d i e n t s a n d n o p o x a m i n e , in a special m n i m e n i c u t a n e o u s p e n e t r a t i o n . Indications: R h e u m a t i c p a i n s in j o i n t s m u s c l e s , l o w b a c k a c h e , f i b r o s i t i s , s p r a i n s a n d b ru is e s , m u s c u l a r c r a m p s a n d stiffness, n e u r a l g i c p ain s . A ction: S o o t h i n g , d e e p - p e n e l i at ing. r a p i d p a i n re li ef w i t h lo c al a n a e s t h e t i c effect. A pplication: M a s s a g e gently u it u the sk in a r o u n d t h e af fec te d a i e a u n ti l c o m p l e t e l y a b ­ s o r b e d . A p p l y as o f te n as r e q u i r e d . d : e t h \ l a m i n e s a l i c \ l a t e b. ise U' s p e e d si i b- a n d @ Another pain-fighting product in the A S A L G E S tradition N o ris ta n L a b o ra to r ie s (P ty ) L td , S ilv e rto n , P re to ria . F o r m u la : L a te m a , P a ris. F o r full p re sc rib in g in f o rm a tio n , c o n ta c t N o r is ta n L a b o ra to r ie s d irect. P spag«org«/39/* R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) 14 P H Y S I O T H E R A P Y DECEMBER, 1976 P h y s i o t h e r a p y t r e a t s p r a c t i c a l l y e v e r y m e d ic a l c o n ­ d itio n a t s o m e s ta g e . T h e b e s t r e s u l t s a r e a lw a y s o b ­ t a in e d i f p a t i e n t s a r e r e f e r r e d t o p h y s i o t h e r a p y a s n e a r t o t h e a c u t e s ta g e a s is p o s s ib le . P h y s i o t h e r a p y m u s t b e u tiliz e d a s a p r i m a r y t r e a t m e n t . A ll t o o o f te n p a t i e n t s a r e r e f e r r e d t o o l a t e a n d t h e e ffe c t is m i n im a l, e .g . a ll f r a c ­ t u r e c a s e s s h o u l d b e g in p h y s i o t h e r a p y i m m e d i a t e l y p o s t ­ r e d u c t i o n s o a s t o p r e v e n t a n y j o i n t s tiffn e s s o r m u s c le w e a k n e ss . P h y s i o t h e r a p i s t s m a y bei in d i c a t e d s im p ly t o i n s t r u c t a p a t i e n t w h o h a s h a d a n a b d o m i n a l o p e r a t i o n h o w to s ta n d a n d w a lk c o r r e c t ly , o r o n t h e o t h e r e x t r e m e , it m a y in v o lv e t h e p r o l o n g e d t r e a t m e n t o f a t e t r a p le g ic . S U M M A R Y T h e f o llo w in g p o i n t s h a v e b e e n d is c u s s e d in th is s u rv e y . 1. T h e a im s o f a p h y s i o t h e r a p i s t. 2. T h e r o l e a n d d u ty o f a S o u t h A f r i c a n p h y s i o t h e r a ­ p is t e m p h a s iz in g te a m w o r k ; c o m m u n i t y c a r e a n d p r e v e n t a t i v e p h y s i o t h e r a p y . 3. Is t h e n e e d f o r p h y s i o t h e r a p y i n c r e a s in g o r d e ­ c r e a s in g ? 4. C o r r e c t u s a g e a n d p r e s c r i p t i o n o f p h y s i o t h e r a p y . 5. P r o b l e m s o f c o m m u n i c a t i o n b e tw e e n d o c t o r s a n d p h y s i o t h e r a p i s ts . 6 . T h e n e c e s s ity f o r t h e r e c o g n i t i o n a n d a c c e p ta n c e o f t h e u s e f u l n e s s o f p h y s i o t h e r a p y . 7. A s c h e m e f o r e d u c a t i n g t h e d o c t o r s — (a ) I n s t r u c t i o n f r o m t h e w a rd p h y s i o t h e r a p i s t. (b ) A G u i d e to P h y s i o t h e r a p y p a m p h l e t . 8 . S e le c tio n o f p h y s i o t h e r a p y s t u d e n ts . 9. T h e p r e s e n t a n d h o p e f u l l y , t h e f u t u r e p h y s i o t h e r a p y tr a in in g . C O N C L U S IO N 1 fe e l i t is im p e r a t iv e t h a t s u r v e y s o f th is k in d b e r e g u l a r l y c o n d u c t e d b o t h o n N a t i o n a l a n d I n t e r n a t i o n a l le v e ls. O u r u n d e r s t a n d i n g o f o u r w o r k a n d its p r o b le m s , is a n i n t e g r a l p a r t o f t h e d if fu s io n a n d a c c e p ta n c e o f p h y s i o t h e r a p y b y o t h e r m e d ic a l p e r s o n n e l a n d s o c ie ty in g e n t r a l . T h e s e s u r v e y s s h o u l d b e d e s ig n e d to s t i m u ­ la te e a c h i n d i v i d u a l to q u e s t io n a n d r e - e x a m in e h is / h e r r o le a s a m e m b e r o f t h e h e a l t h te a m . T h e p r o b l e m s c a n th e n b e d e f in e d a n d c h a n g e s c a n b e m a d e a c c o r d in g ly . I h o p e t h a t th is s u r v e y w ill in i t i a t e 'f u t u r e s t u d i e s to b e c o n d u c t e d o n g r e a t e r a n d m o r e i n f lu e n tia l lev els. A C K N O W L E D G E M E N T S 1 w o u l d l i k e to p a y s p e c ia l t h a n k s to t h e f o llo w in g p e o p le : 1. A ll th o s e d o c to r s , p h y s i o t h e r a p i s ts a n d s t u d e n ts w h o g a v e u p s o m e o f t h e i r tim e to c o m p l e t e m y q u e s t io n - a ir e s . T h e i r a d d e d c o m m e n ts i n i t i a t e d m o r e id e a s w i t h o u t w h ic h th is s u r v e y c o u ld n o t h a v e b e e n p o s ­ sib le . 2. M y f a m i ly a n d f r i e n d s w h o a s s is te d in t h e d i s t r i b u ­ t io n o f t h e q u e s t io n a ir e s a n d w h o g a v e m e g e n e r a l a d v ic e . R E F E R E N C E S 1. “ T h e P r o b l e m s o f a R e h a b i l i t a t i o n S e r v ic e ” , S har- m a n , E . M ., P h y s i o t h e r a p y , 5 8 , 2 -9 , J a n u a r y 1972. 2. T h e H a n d b o o k o f P h y s ic a l M e d ic in e , K r u s e n , K o t t k e a n d E llw o o d , L o n d o n 1971. 3. T h e M e d i c a l C lin ic s o f N o r t h A m e r i c a , R e h a b i l i t a ­ tio n 5 3, 3 M a y , 1969. 4. “ P r e s c r i b i n g P h y s i o t h e r a p y ” , I l li n o i s M e d ic a l J o u r ­ n a l 145 (4) 3 5 0 , A p r i l 1974. 5. “T h e C h a l l e n g e ” , B o w d e n , R . E ., P h y s io th e r a p y 57, 5 0 6 -5 1 4 , 10 N o v e m b e r 1971. 3 6 . “ P h y s i c a l T h e r a p y E d u c a t i o n — P a s t , P r e s e n t and F u t u r e ” , P h y s i c a l T h e r a p y 5 4 ( 1 ) , 2 7 -4 1 , J a n u a ry 1974. 3 7. “ A s y s te m A p p r o a c h a n d A n a ly s is o f P h y sic a l T h e r a p y ” , K e n n e d y , M c K il lo p a n d R a th , P h y sic a l T h e r a p y 51 (7 ), 7 4 3 -7 4 7 , J u l y 1971. 8 . “ T a s k A n a l y s i s a n d D i v i s i o n a l r e s p o n s i b i li t i e s in p h y s i c a l T h e r a p y ” , W a tts, N . N ., P h y s ic a l T h e ra p y 51 (1 ), 2 3 -3 5 , J a n u a r y 1971. 9. “ T h e U s e a n d A b u s e o f R e m e d ia l T h e r a p y ” , Zino- v ie ff, A . , S c o tt, B. O. a n d W r ig h t, V ., P ro c e e d in g s o f t h e R o y a l S o c ie ty o f M e d i c i n e 6 6 , 7 8 1 -7 8 9 , 8 A u g u s t 1973. 10. “ P r o g r e s s in P h y s i o t h e r a p y ” , B r itis h M e d i c a l J o u r ­ n a l 4 , 3 8 3 , 14 N o v e m b e r 1970. 11. “ P h y s i c a l M e d i c i n e — R e f le c tio n s a n d P r e d i c t io n s ” , L e h m a n n , A r c h i v e s o f P h y s ic a l M e d ic in e and J u n e 1974. *j) 12. D u n k e l, R . H ., P h y s i c a l T h e r a p y , 54 ( 6 ), 584-58V, R e h a b i l i t a t i o n 5 5 ( 1 ) , 2 -2 , J a n u a r y 1974. TERUGBLIK OP FISIOTERAPIE — TV PERSOONLIKE S lIM N C N arin a G ild er B.Sc. (P h ysio) R an d O .D .F . (Pret). O m ’n k o r t a r t i k e l o o r d ie o n t w i k k e l i n g v a n Fisio- te r a p i e e n d ie F i s i o t e r a p e u t g e d u r e n d e d ie a f g e l o p e twee d e k a d e s te s k r y f , h e t a a n v a n k l i k m a k l i k g e ly k , m a a r om d i t te n u i t v o e r te b r i n g w a s e g t e r ’n a n d e r s a a k . O n d e r- v in d in g v e r t r o e b e l d ie in s ig e n m e n s s e g e h e u e w ord g e w y s ig d e u r d ie ty d . S o v e e l v o o r u i tg a n g in w e te n s k a p - lik e k e n n i s e n t e g n ie k h e t p l a a s g e v i n d ; h o u d i n g s e n m or- e le w a a r d e s h e t r a d i k a a l v e r a n d e r p o l i t i e k e s t r y d , o n t­ w ik k e lin g v a n n u w e n a s ie s , p o l a r i s a s i e e n d ie b e v o lk in g s - o n tp lo ff in g h e t d ie b a l a n s t u s s e n s v o l k e r e v e r s k u if ; ver- b e t e r d e k o m m u n i k a s i e h e t d ie g r e n s e v a n d ie w e re ld laat k r i m p ; d ie v e r s p r e i d i n g v a n k e n n i s e n v a a r d i g h e i d is b e s p o e d ig . D i t h e t e g t e r o o k e r g e r m e n s g e m a a k t e ra m p - s p o e d e v e r o o r s a a k . W a t e e r s n a ’n r e d e l i k e e e n v o u d ig e t a a k g e ly k h e t , b l y k n a o o r w e g in g o m i n g e w ik k e ld te w e e s e n is d u s sle g s ’n p o g in g o m o b j e k t i w i t e i t te v e rk ry , G e d u r e n d e d ie v y f t ig e r j a r e w a s m e n s b e w u s v a n vM jj a n d e r i n g e n w o e lin g in d ie b e r o e p . D a a r w a s ’n bewegiKi, w e g v a n d ie te g n ie s e e n b y n a g e s tile e r d e b e e ld wat g e s k e p is d e u r d ie s p e s if ie k e r o e t i n e e n o n b u ig s a a m h e id v a n b y v o o r b e e l d d ie S w e e d s e H e i l g i m n a s t i e k . H ie rd ie o e f e n i n g e , w a t g e b r u i k m a a k v a n a p p a r a a t en v a n a f vaste a a n v a n g p o s i s i e s te e n d ie w e e r s t a n d v a n d ie F is io te r a p e u t o f d ie p a s i e n t se lig g a m s g e w ig u i t g e v o e r w o r d , is b e p e rk i n h u l g e b r u i k e n to e p a s s i n g . O o k w a s d a a r a l sterk g e v o e l t e e n d ie S p e s ia lis te in F is ie s e G e n e e s k u n d e wat s p e s ifie k w o u v o o r s k r y f h o e b e h a n d e l i n g s g e d o e n rro e s w o r d , w a t t e r m o d a l i t e i t e e n se lfs w a t t e r d o s is g e b ru ik m a g w o r d . F i s i o t e r a p e u t e h e t a l m e e r b e g in v o e l dat h u lle o p l e i d i n g h u lle in s t a a t s te l o m s e lf te b e s l u it hoe e n w a t h u l l e k a n g e b r u i k . O o k h e t d ie s t r y d o m p r o f e s s i o n e l e e r k e n n i n g op w e ts g e b ie d s te e d s d r i n g e n d e r g e w o r d e n is p o g in g s aan- g e w e n d o m v e r p l i g te r e g i s t r a s i e v i r F i s i o t e r a p e u t e te v e r k r y o m s o d o e n d e d ie s t a n d a a r d v a n d ie n s g elew er t e v e r s e k e r e n o m d ie p u b l i e k te b e s k e r m . D ie b e g r i p v a n f a s i l i t a s i e e n a lle s w a t d it b e h e ls , het b e g in p o s v a t . S a a m m e t d ie S w e e d s e H e i l g i m n a s t i e k en s t e r e o t i e p e o e f e n t a b e l l e h e t d ie K k b a t m e t o d e v a n o e f ' e n in g o p d ie s ill a b u s v e r s k y n . V a n d a g a l o m b e k e n d as R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )