16 P H Y S I O T H E R A P Y M ARCH , 1975 Some Early Activities Following Abdominal Surgery — from the Patient's Point of View. By a PHYSIOTHERAPIST T h e p u r p o s e o f th is s h o r t a r t i c l e is t o r e l a t e s o m e p e r s o n a l e x p e r ie n c e s in t h e h o p e t h a t it m a y h e l p p a t i e n t s a n d p h y s i o t h e r a p i s ts w ith s im i l a r p r o b le m s . T h e in c is io n in th is c a s e w a s a l o w e r a b d o m i n a l m e d i a n o n e , s u t u r e d b y m e a n s o f f o u r s t i t c h e s a n d f o u r t e e n m e t a l c lip s. T h e c lip s w e r e r e m o v e d o n t h e f ifth p o s t - o p e r a t i v e d a y a n d t h e s ti t c h e s o n th e e ig h th d a y , o n w h ic h t h e p a t i e n t w a s a ls o d is c h a r g e d . T h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f t h e c lip s a n d s titc h e s m a d e n o d if fe r e n c e t o t h e a c tiv itie s m e n tio n e d . T h e a u t h o r w a s s o m e w h a t s u r p r is e d t o f e e l t h a t t h e w o r s t p a in w a s i n t r a - a b d o m i n a l a n d d id n o t a r i s e f r o m th e sc a r. A s a p h y s i o t h e r a p i s t, I m i g h t h a v e b e e n t o o in t e n t u p o n t h e v is ib le t r a u m a a n d e x p e c te d d e e p tis s u e s t o b e less p a i n f u l . T h e p a in s e e m s t o a r is e f r o m th r e e s o u r c e s : t h e in ju r e d tis s u e s , f e l t a s a d e e p c o n t i n u o u s a c h e r a t h e r lik e a b a d p e r io d p a i n in th is c a s e ; t h e h a n d l e d a n d d i s r u p te d h o l l o w m u s c u la r o r g a n s , e s p e c i­ a l l y t h e b o w e ls , w h ic h h a d a m o r e i n t e r m i t t e n t a n d c r a m p - l i k e q u a l i t y , a n d t h e w o u n d , w h ic h b u r n e d f a i n t ly e x c e p t w h e n t h e a b d o m i n a l m u s c le s w e r e c o n t r a c t e d , w h e n i t b e c a m e a s e v e re , s h a r p , s u p e r f ic ia l p a in . O n t h e d a y o f t h e o p e r a t i o n t h e p a in is c o n s t a n t a n d s e v e re a n d fills o n e ’s w h o le c o n s c io u s n e s s u n le s s c o n t r o l le d b y d r u g s . T h e s e m a y b e in je c te d e v e r y t h r e e o r f o u r h o u r s a n d a r e e f fe c tiv e e n o u g h to a llo w s le e p . P a t i e n t s w h o r e q u ir e c o u g h i n g a n d / o r e x e r c is e s o n t h e o p e r a t i o n d a y s h o u l d b e t r e a t e d a b o u t h a l f a n h o u r a f t e r a p a i n - k i ll i n g i n j e c tio n (s u c h a s P e th e d in e ) . I t w o u ld b e b e s t t o a s k t h e s is te r firs t th in g iri t h e m o r n ­ i n g w h e n t h e la s t in je c tio n w a s g iv e n , so t h a t t r e a t m e n t m a y b e tim e d a s s u g g e s te d a f t e r t h e n e x t o n e . A n y a c tiv ity w h ic h p r o d u c e s a n a b d o m i n a l c o n t r a c t i o n in c r e a s e s t h e i n t r a - a b d o m i n a l p r e s s u r e a n d t h e d e e p p a in , b u t in a d d i t i o n t h e r e is t h e s e v e re a n d s u d d e n p a in f r o m t h e w o u n d . I t i s w is e , t h e r e f o r e , t o a v o id a n y u n n e c e s s a r y a b d o m i n a l c o n t r a c t i o n , p a r t i c u l a r l y o n th e o p e r a t i o n d a y a n d firs t p o s t - o p e r a t i v e d a y . A ctivities B r id g in g is, o f c o u r s e , e s s e n tia l t o f a c i l i ta t e m o v in g a r o u n d in b e d . I t is r e la t i v e l y p a i n l e s s — c e r t a i n l y f a r m o r e c o m f o r t a b l e t h a n a t t e m p t i n g t o s i t u p — a n d m a y b e s t a r t e d o n t h e o p e r a t i o n d a y . A h ig h l i f t is n o m o r e p a i n f u l t h a n a lo w o n e . T h is a c tiv ity is u s e d n o t o n ly f o r s h if tin g u p , d o w n a n d s id e w a y s a n d f o r b e d p a n s b u t f o r t u r n i n g o n t o t h e s id e u n a i d e d a n d t o h e l p in a v a r i e t y o f n u r s i n g - p r o c e d u r e s s u c h a s b e d - m a k in g , w a s h in g , c h a n g i n g t h e d r e s s in g , e tc . T u r n i n g o n to t h e s id e u n a i d e d c o u ld b e d o n e a s f o llo w s , s t a r t i n g in s u p in e a n d r o l li n g t o t h e le f t : B r id g e t o l i f t t h e p e lv is a little w a y a n d m o v e i t to t h e r ig h t s id e o f t h e b e d , lo w e r a n d b r i n g t h e f e e t in lin e w ith t h e p e lv is o n e b y o n e . B r in g t h e s h o u l d e r s in lin e b y p u s h in g b a c k w a r d s o n th e h e a d a n d e lb o w s . L if t t h e p e lv is a g a in a n d t u r n it a b o u t a q u a r t e r o f t h e w a y to t h e le f t; lo w e r . T h e le g s w ill n o w e a s ily f a l l t o t h e le f t i f a llo w e d , t a k i n g t h e p e lv is , s p in e a n d t h o r a x w ith th e m . T h e p a t i e n t c a n m o v e t h e h e a d a n d s h o u l d e r s e a s ily a t t h e s a m e tim e . T h is b r in g s o n e a b o u t t h r e e - q u a r t e r s o f t h e w a y . N o w firs t g e t t h e s h o u l d e r t h r o u g h by p r e s s in g t h e u p p e r m o s t h a n d firm ly o n t h e m a t t r e s s in f r o n t o f t h e fa c e a n d l i f tin g t h e b o t t o m s h o u l d e r , w h ile d r a w in g it b a c k w a r d s . T h e n p u s h t h e f e e t o n to t h e b e d s tr o n g ly , e s p e c ia lly t h e u p p e r m o s t o n e , w ith t h e k n e e s s till b e n t , a n d l i f t t h e p e lv is w h ile t w is tin g i t u p t o p u l l th e u n d e r n e a t h b u t t o c k b a c k w a r d s u n t i l y o u a r e c o m p l e t e l y o n t h e sid e . T h e l a s t b i t is t h e m o s t p a i n f u l . T o r e t u r n t o s u p in e , s t a r t tu r n in g t h e h e a d a n d s h o u l d e r s , u s in g t h e u p p e r m o s t h a n d a g a i n t o r a i s e th e s h o u l d e r s a b it. T h e n h e l p r o l l t h e le g s u p r i g h t u s in g a h a n d o n t h e s id e o f t h e t h i g h ; l i f t t h e p e lv is a n d tw is t t o g e t t o t h e s u p i n e p o s itio n . I t is n o t n e c e s s a ry , a n d p r o b a b l y n o t d e s i r a b l e , t o lie in th e p r o n e p o s i t i o n , a l t h o u g h th is m a y b e d o n e w ith c o m f o r t o n c e th e c lip s h a v e b e e n m o v e d . T h e p r o c e d u r e t h e n c o n tin u e s , w ith a s t r a i g h t e n i n g o f t h e le g s, u n t i l o n e is q u ite p r o n e . T h e s id e -ly in g p o s i t i o n w ith k n e e s b e n t u p m a y b e u s e d t o c le a r t h e c h e s t, a n d is t h e m o s t c o m f o r t a b l e p o s itio n f ro m w h ic h t o s i t u p . Sitting U p T h is is d o n e f r o m s id e - ly in g a s f o r a n a c u t e l y p a i n f u l b a c k , b u t w ith t h e e m p h a s is o n u s i n g n e c k , a r m , b a c k a n d le g r a t h e r t h a n a b d o m i n a l m u s c le s . F o r t h o s e w h o w o u ld lik e t h e d e ta il, o n e b e n d s t h e k n e e s u n t i l t h e f e e t e x te n d b e y o n d t h e s id e o f t h e b e d b u t t h e t h ig h s a r e s till s u p p o r t e d . T h e n p u s h s tr o n g ly o n t h e u p p e r h a n d a n d l o w e r e lb o w , l i f tin g t h e h e a d , a n d r a i s e t h e b o d y s id e w a y s . L e a n o v e r fo r w a r d s r a t h e r t h a n b a c k ­ w a r d s , a l m o s t i n t o a p r o n e p o s i t i o n if n e c e s s a r y , t o ta k e t h e s t r a i n off t h e a b d o m i n a l s . T h e lo w e r le g s sw in g e a s ily o v e r t h e sid e a t t h e s a m e tim e . M e a n w h i l e t h e h a n d s a r e b r o u g h t to e i t h e r s id e a n d in f r o n t o f th e p a t i e n t , w h o le a n s f o r w a r d s s lig h tly a n d t a k e s a l o t o f t h e b o d y w e ig h t o n th e s t r a i g h t a r m s . T o s ta n d o n e slid e s f o r w a r d s u n t i l t h e f e e t a r e firm ly o n t h e f lo o r. T o s tr a i g h t e n u p . it h e lp s t o p u s h w ith t h e h a n d s o n t h e f r o n t o f t h e t h i g h s f o r t h e firs t p a r t , t h e n b r e a t h e i f a c o n t r o l le d w a y f o r th e la s t p a r t . I t is p o s s ib le to s t a i i O ' a n d w a lk e r e c t o n t h e firs t p o s t- o p . d a y . W a l k i n g is s lo w a n d te n d s t o b e s h u fflin g b e c a u s e j a r r i n g is p a i n f u l , b u t it lo o k s n o r m a l t h o u g h s till s lo w w ith a li t t le p r a c ­ tic e . S ittin g u p in a c h a i r is a llo w e d o n t h e firs t p o s t- o p . d a y a s s o o n a s t h e d r i p is o u t. I t se e m s t o m e u n n e c e s ­ s a r ily c r u e l t o e x p e c t a p a t i e n t to s it o u t o f b e d b e f o r e th e n , u n le s s t h e r e is a n a b n o r m a l r is k o f c o m p l i c a t i o n s d u e t o b e d r e s t. T h e c h a i r s h o u l d h a v e a h i g h b a c k to s u p p o r t t h e h e a d , a n d a r m s o n w h ic h to p u s h o r p u l l to a id c h a n g i n g o f p o s i t i o n . S i ttin g w e ll b a c k w ith t h e b a c k a n d h e a d s u p p o r t e d is v e ry c o m f o r t a b l e , e s p e c ia lly w ith t h e f e e t s u p p o r t e d o n a h i g h s to o l. T h e f e e t s h o u ld b e lo w e r e d t o t h e f lo o r a n d p l a n t a r a n d d o r s if ie x io n m o v e m e n t s d o n e f o r a f e w m i n u t e s e v e r y 15 m i n u t e s o r so in o r d e r to i m p r o v e c i r c u l a t i o n in t h e leg s. S ittin g f o r w a r d s w ith t h e f e e t o n t h e f lo o r r e lie v e s t h e p r e s s u r e o n t h e s a c r u m , a n d th is p o s i t i o n w ith a p i l l o w in p la c e m a y b e u s e d f o r c o u g h in g (se e b e lo w ) . L if t i n g u p o n t h e a r m s a n d s h i f t i n g t h e p o s i t i o n o f t h e b u t t o c k s f r o m tim e t o t i m e a ls o re lie v e s p r e s s u r e a n d k e e p s t h e p a t i e n t f r o m s ittin g t o o still. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) IVIAART 1975 F I S I O T E R A P I E 17 C o u g h in g A n y j a r r i n g o f t h e b e d o r s u d d e n p r e s s u r e o n th e a b d o m e n m u s t b e a v o id e d a s it is v e r y p a in f u l. W e f o u n d t h a t t h e b e s t w a y to c o u g h , i.e. w ith t h e le a s t p a in was to p la c e a p illo w a c r o s s t h e a b d o m e n a n d b e n d th e k n e e s r i g h t u p w ith t h e p a t i e n t ’s h a n d s r o u n d t h e o u t ­ sid e o f t h e k n e e s s o t h a t a d iffu s e b u t s tr o n g p r e s s u re c o u ld b e e x e r te d o n t h e a b d o m e n o v e r t h e w o u n d a g a in s t t h e d i a p h r a g m a t i c a r e a . T h e p a t i e n t t h e n b r e a t h e s in a n d c o u g h s w h ile a t t h e s a m e ti m e in c r e a s in g t h e p r e s s u re o n t h e a b d o m e n a s m u c h a s p o s s ib le b y p u l l i n g o n th e k n e e s . I f t h e p a t i e n t c a n m a n a g e a n a b d o m i n a l c o n t r a c t i o n , it h e lp s t o tig h t e n t h e m u s c le s j u s t b e f o r e c o u g h in g . I n th is w a y , i t w a s p o s s ib le to c o u g h l o u d ly a n d e ffe c tiv e ly in r e la tiv e c o m f o r t . T h e p a t i e n t m a y b e su p in e o r in s id e -ly in g , h a l f ly in g , h a l f sid e -ly in g o r sittin g . T h is m e a n s c o u g h in g m a y b e d o n e w i t h o u t th e p r e s e n c e o f t h e p h y s i o t h e r a p i s t t o s u p p o r t t h e a b d o m e n . I f t h e p a t i e n t r e q u i r e s m o r e lo c a lis e d p r e s s u re , th e h a n d s m a y b e p l a c e d o n t h e p illo w in s te a d o f -a ro u n d t h e k n e e s . R e m e m b e r t h a t s n e e z in g is m o r e A o l e n t a n d p a i n f u l t h a n c o u g h in g , so a d v is e y o u r h a y - ^ e v e r s u f f e re rs o f th is t o o — a n d d o n ’t te ll a n y f u n n y sto rie s u n til y o u r p a t i e n t h a s t h e p illo w in p o s itio n ! Abdom inal Exercises I t is c r u e l t o e x p e c t a p a t i e n t t o b e a b l e to sit f o r w a r d s f r o m t h e p illo w s f r o m a h a l f - l y i n g p o s itio n u n til t h e f o u r t h p o s t - o p e r a t i v e d a y . E v e n t h e n i t is q u ite p a i n f u l t h o u g h p o s s ib le . T h e a u t h o r w a s f o r t u n a t e to b e n u r s e d in a n e le c tr ic b e d , t h e h e a d o f w h ic h c o u ld b e ra is e d o r lo w e r e d b y t h e p a t i e n t a t t h e t o u c h o f a b u t t o n . P a t i e n t s w h o h a v e d if fic u lty c h a n g i n g f r o m ly in g t o h a lf - ly in g c o u ld b e g iv e n a m o n k e y p o l e a n d ro p e o r a r o p e a n d h a n d l e c o u l d b e a t t a c h e d t o th e f o o t o f t h e b e d . T h e a u t h o r t h i n k s t h a t a b d o m i n a l e x e rc ise s s h o u l d a im a t g e n tly s tr e s s in g t h e s c a r in o r d e r t h a t f ib ro u s tis s u e s m a y b e la id d o w n a l o n g t h e lin e s o f s tre s s. I t a ls o f a c i l i ta t e s w a lk in g e r e c t a n d it gives c o n f id e n c e i f o n e is a b l e t o “ p u l l in o n e ’s t u m m y ” . It h e lp s d e e p b r e a t h i n g ( e x p i r a t o r y ) a n d c o u g h in g c o n ­ tr o l. T h e p a t i e n t c a n n o t b e e x p e c te d t o e x e r t e n o u g h e f fo r t t o s t r e n g t h e n t h e m u s c le s in t h e e a r l y s ta g e s , a n d th e p a in a n d e f f o r t s e e m s u n n e c e s s a r y w h e n it is c o n ­ sid e re d t h a t t h e a b d o m i n a l s a r e in h i b i t e d b y p a i n a n d a re n o t t r u l y w e a k . G e n t l e c o n t r a c t i o n s a t t e m p t i n g to p u l l in t h e a b d o m e n , y i t h e x p i r a t i o n in c r o o k o r h a lf - ly in g m a y b e p r a c tis e d J r o m th e firs t p o s t - o p e r a t i v e d a y . T h is is p r o g r e s s e d u n til p e lv ic tiltin g c a n b e d o n e . W ith p r e v i o u s tr a i n in g t h is is p o s s ib le o n t h e s a m e d a y . I t is r e a s o n a b ly p a i n ­ less. W i t h i n t h e firs t f e w 'd a y s t h e p a t i e n t s h o u ld b e a b le t o d o p e lv ic t iltin g s t a n d in g w ith t h e b a c k a g a in s t a w a ll. A g a in p r e v i o u s t r a i n in g h e lp s . I n t h e a u t h o r ’s o p i n i o n th e s e a r e t h e o n l y f o r m a l a b d o m i n a l e x e r c is e s r e q u i r e d u n t i l t h e s titc h e s a r e r e ­ m o v e d a n d t h e p a t i e n t is d is c h a r g e d . I f s t r e n g t h e n i n g is r e q u i r e d , t h e p e lv ic t i ltin g e x e r c is e c a n e a s ily b e p r o g re s s e d u n til b o t h f e e t c a n b e lif te d f r o m t h e b e d ( lo w e r a b d o m i n a l s ) o r t h e s h o u l d e r s c a n b e r a is e d s lig h tly ( u p p e r a b d o m in a ls ) . T h e l a t t e r is m o r e d iffic u lt a n d p a in f u l. I t is e a s ie r t o s t a r t b y u s in g o n e a r m s tr e t c h i n g f o r w a r d s a n d r a is in g o n e s h o u l d e r a t a tim e ( o b liq u e a b d o m in a ls ) . T h e s e e x e r c is e s c a n b e f u r t h e r p ro g re s s e d if n e c e s s a r y a f t e r d is c h a rg e . T h e a u t h o r t h i n k s t h a t it is m o r e i m p o r t a n t to te a c h t h e p a t i e n t t h e a c tiv itie s m e n t i o n e d a b o v e t h a n t o d o d e e p b r e a t h i n g a n d f o o t e x e r c is e s . T h e y m a y b e d o n e in a d d i t i o n t o t h e a c tiv itie s , b u t m o r e g e n e r a l a c tiv itie s a r e n o t o n l y m o r e u s e f u l t o t h e p a t i e n t a n d n u r s i n g sta ff, b u t t h e y a c tiv a te t h e r e s p i r a t i o n a n d c i r c u la tio n m u c h m o r e e ffe c tiv e ly . L y in g s till in o n e p o s i t i o n is p r o b a b l y m o r e c o n d u c iv e to d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s a n d c h e s t c o m p l i c a t i o n s t h a n j u s t k e e p in g t h e leg s still. T h e p o s t - o p e r a t i v e p r o g r e s s io n o f a c tiv itie s d e p e n d s , o f c o u r s e , o n t h e a g e o f t h e p a t i e n t , p r e v io u s p a t h o l o g y , p r e v io u s p h y s ic a l c o n d i t i o n ( a n d t h is in c lu d e s o b e s ity ) , p o s itio n a n d l e n g t h o f t h e in c is io n , t h e p r e s e n c e ( if a n y ) o f c o m p l i c a t i o n s a n d t h e m e n ta l o u t l o o k o f t h e p a t i e n t . The M ental A ttitude o f the Patient T h is is v e r y i m p o r t a n t . I n d e e d , w e a s p h y s i o t h e r a ­ p is ts a r e u s u a l ly c a lle d in to a s s is t w ith t h e ty p e o f p a t i e n t w h o “ w o n ’t m o v e ” . P r o g r e s s i o n m u s t t h e r e f o r e b e d e te r m in e d f o r e a c h p a t i e n t i n d iv id u a lly , a n d n o s e t p a t t e r n f o llo w e d . G u id e lin e s o f d a y s o n w h ic h a c tiv itie s m a y b e s t a r t e d a r e n e c e s s a r y f o r s tu d e n ts a n d i n e x p e r i ­ e n c e d p h y s i o t h e r a p i s ts , b u t o n ly e x p e r ie n c e t e a c h e s o n e h o w t o p r o g re s s e a c h p a t i e n t . T h e p h y s i o t h e r a p i s t c a n h e lp t h e p a t i e n t ’s m e n ta l o u t ­ lo o k a g r e a t d e a l— a n a s p e c t t o o o f te n f o r g o t t e n a n d n e g le c te d . P a t i e n t s a r e a f r a id o f m o v in g . F e a r o f t h e w o u n d b u r s tin g m a y b e v e r y r e a l. F e a r o f p a i n m a y b e lin k e d w ith th is . T h e y d o n o t u n d e r s t a n d t h e s t r e n g t h o f t h e s u tu r e s , n o r th e n e e d f o r a c tiv ity a n d s a f e t y o f th o s e t a u g h t to th e m . A little ti m e ta k e n in e x p l a n a t i o n is e s s e n tia l a n d o p tim is m is v e r y w e lc o m e . O n e d o e s te n d t o w o r r y so ! I n c id e n ta lly , w h e n s e n d in g “ g e t w e ll” c a r d s t r y to fin d o n e w ith a c h e e r f u l p i c t u r e . T h o s e d e p ic tin g a p a t i e n t w ith a g re e n f a c e ly in g in b e d w id e - e y e d a r e n o t p l e a s a n t t o v ie w f r o m o n e ’s b e d , h o w e v e r f u n n y t h e w r itin g o r p u n c h - lin e m a y b e. T h e a u t h o r w o n d e r e d w h e t h e r it w o u ld h a v e b e e n b e t t e r t o k n o w ' n o t h i n g a b o u t m e d ic a l m a t t e r s a t a ll (“ I g n o r a n c e is b lis s ” ) o r w h e t h e r k n o w le d g e o f p r o ­ c e d u r e s , p o s s ib le c o m p lic a tio n s , e tc ., w o u ld b e m o r e w o r r y in g . (“ A li t t le k n o w le d g e is a d a n g e r o u s t h i n g . ” ) I f o u n d t h a t i t w a s b e t t e r to f e a r t h e k n o w n t h a n t h e u n k n o w n . A t l e a s t o n e is a f r a id o f o n ly t h e r e a lly b a d t h in g s a n d n o t o f e v e r y li t t le p r o c e d u r e , a s s o m e p a t i e n t s a r e . U n d e r s t a n d i n g d o e s e l i m i n a t e f e a r a n d c o n f id e n c e in t h e m e d ic a l a n d n u r s in g c a r e ta k e s c a r e o f t h e p h y s ic a l a s p e c t. P a t i e n t s w h o d o n o t h a v e lo v in g a n d p r a y e r f u l f a m ily a n d f r ie n d s a t h a n d a r e p a r t i c u l a r l y in n e e d o f h e lp . T h a t p ie c e o f r a r e s te a k s m u g g le d in a t v is itin g h o u r s is v e r y w e lc o m e ! T h e a u t h o r is n o t p a r t i c u l a r l y s to ic a n d r a t h e r in c lin e d t o w o r r y a b o u t illn e s s , s o 1 h o p e t h a t w h a t h e lp e d m e w ill h e lp o t h e r s a ls o . R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )