Die Betekenis van die Vel vir Verskillende Fisioterapeutiese Metodes, veral vir Massage ( Verslag van 'n reeks artikels in die „Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie” van April 1966-Januarie 1967 van die hand van D r. P . Dethmers, dermatoloog.) Page 8 P H Y S I O T H E R A P Y MARCH, 1972 Die vel D ie stru k tu u r en funksies van die vel is vir die fisioterapeut baie belangrik o m dat die vel die aangrypingspunt van die meeste fisioterapsutiese behandelingsm etodes is. D ie vel is die grootste orgaan van die liggaam, m et ’n totaalgewig van ± 5 kg en ’n totaaloppervlak van l i - 2 m 2. Die vel bestaan uit: (a) Epidermis (b) D erm is o f corium (c) Subcutis Epidermis O ntw ikkel uit ectoderm en bestaan uit epiteelselle. D ikste in handpalm en voetsool. D it het nie bloed- en limfvate nie. Epiderm is bestaan uit vyf lae en wel van binne na buite: 1 . Stratum cylindricum (basaallaag)!I stratum germinati- >■ vum of 2. Stratum spinosum (stekelsellaag) J1 kiemselle-laag 3. Stratum granulosum (korrellaag) 4. S tratum lucidum (heldere laag) 5. S tratum com eum (horinglaag) D ie dermis steek orals m et papille, ens. in die epidermis in, w at aan die vel ’n relief gee w at vir elke mens verskillend is en veral aan die virigertoppe te sien is (daktiloskopie). Stratum cylindricum Hierdie laag le op ’n bindweefselige basaalm em braan van die dermis en bestaan uit silindriese selle m et 'n kem , w atter selle m et „w ortelvoetjies” in die m em braan geanker is. Van hieruit gebeur die groei en vervanging van die epidermis. In die „w ortelvoetjies” verloop d a a r tonofibrille (ver- sterkingsdrade) in bepaalde rigtings (ooreenstem mend met plaaslike trekspanninge), w atter fibrille ook d e u r die selle van die ander lae verloop en w aar hulle net op die selgrense onderbreek w ord deur protoplasm abruggies (knope van Bizzozero), w aar die selm em brane deur kleefstof aan m ekaar verbind is. H ierdie knope speel vermoedelik ’n rol by prikkeloordrag van een sel n a ’n ander. In hierdie laag IS ook interstisiele selle, die m elanodendrosiete van Riehl („clearceH” ), w at m et hulle vertakte uitlopers to t in die stratum spinosum strek. H ierdie selle is pigm entvormend. Stratum spinosum D it bestaan uit poliedriese (veelvlakkige), onreelmatige selle met ’n kern. H ierdie selle is weer m et m ekaar verbind deur baie p ro to ­ plasmabruggies (knope van Bizzozero), w aardeur die selle o p deursnit stekelvorm ig lyk. O ok hier weer tonofibrille, onderbreek in bogenoem de knope. H ierdie laag neem ook deel aan groei en vervanging van die epidermis. In hierdie laag le die interstisiele selle van L angerhans, w at aktief nerveuse selle is en uit die m elanodendrosiete ontwikkel het en ria onder toe dan ook m et hulle in verbinding staan. N a bo toe vertak hulle boom vorm ing to t in die stratum granu- losum. Stratum granulosum D it bestaan uit selle w at nog wel ’n k e m het, m aar wat tog al duidelik afgeplat is en dan ook al horingagtig begin word. In die sitoplasm a is daar keratohialienkorrels, ’n voorstadium van die horingstof keratien. Stratum lucidum D it bestaan uit p lat selle w at nie m eer ’n k em het nie. D it bevat ook keratohialien. H ierdie laag is slegs in beperkte m aat deurlaatbaar en werk dan ook as ’n perm eabiliteitsrem teen oormatige waterverlies. O nder die stratum lucidum is die voggehalte van die seffe ± 7 0 persent en in die stratum co m eu m is dit nog m aar ’n p aar persent. Stratum comeum D it bestaan uit baie plat selle sonder kern, die horingselle. D ie keratohialien van die twee vorige lae het oorgegaan in keratien (horingstof). O ok hier is d aar in die selle tonofibrille en tussen die selle knope van Bizzozero. D ie verlies van selle vanaf die stratum corneum w ord aangevul vanuit die kiemsellelaag of stratum germ inativum . D ie horinglaag is baie belangrik as beskerming vir te veel son en is eintlik die „sonsam breel vir die vel” (Miescher). O nder invloed van U.V.-lig w ord die stratum com eum baie dikker. Dermis of corium D it is eintlik die belangrikste deel van die vel omdat hierdie deel die weerstandvermoe, die elastisiteit en die sensitiwiteit aan die vel gee. O ok die w armte regulasie word vir ’n groot deel gereel deur die bloed- en limfvate in die dermis, ’n Basaalm em braan skei die dermis van die epi­ dermis. D ie dermis het ontwikkel uit die mesoderm. D ie bindweefsel w aaruit die dermis opgebou is, bestaan uit kollagene, elastiese en retikulere vesels. Tussen die vesels in le die selle (bindweefselselle, fagosiete, plasmaselle, limfo- siete, mastselle, ens.) waarvan die aantal wissel met die fisio- logiese en patologiese toestande van die vel (ontstekings). Hulle le in ’n vloeibare grondsubstansie op. die samestelling w aarvan die mastselle glo invloed uitoefen. D ie granulering van die mastselle kan deur meganiese, chemiese, horm onale en aktiniese prikkels bei'nvloed word. D ie totale stru k tu u r van die bindweefselvesels bepaal die rekbaarheid en die trekvasheid (trekspanning) van die vel. Ten slotte kom d a a r in die dermis nog ’n derde soort inter­ stisiele sel voor, naam lik die selle van Cajal, wat saam met die melanodendrosiete van Riehl en die selle van Langer­ hans die neuro-horm onale sisteem van die vel vorm. D ie selle van C ajal word veral gevind in en om die gladde spiervesels van bloedvate, kliere en haarspiere (arrectores pilorum ). H ulle is van baie groot belang vir die prikkel­ oo rd rag op die gladde spiervesels. D ie selle is onderling verbind deur buisvormige proto- plasm astringe w aarbinne fibrille verloop en kerne van Schwann aanwesig is. D ie protoplasm astringe staan aan die een k an t in ko n tak m et die bloedvatw ande en aan die ander kant met die melanodendrosiete van Riehl in die stratum cylindricum. Melanogenese (pigmentvorming) D it gebeur in die melanodendrosiete van Riehl. In die sitoplasm a van hierdie selle kom d a a r die am inosuur tiro- sien voor en dit is die enigste stof w aaruit die m elanodendro­ siete melanien kan m aak. Veral onder invloed van die ensien tirosinase + O a gaan hierdie proses baie vinniger, om dat dan dopa (dioksiphenielalanien) gevorm word en die dopa werk dan as k atalisator op bogenoem de proses. D ie dopa w at self kleurloos is, word nou onder invloed van die ensien dopa-oksidasie + O a omgevorm to t dopa- ortochinon (donkere stof), w aaruit uiteindelik melanien ontstaan. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) MARCH, 1972 P H Y S I O T H E R A P Y Page 9 pjginentbevorderende prikkels is dan: U.V.-lig, bepaalde intoksikasies (bv. arsenikum), ontstekings, oestrogene stovvwe by sw angerskap (chloasma gravidarum ), ens. Om egter ’n gelykmatige pigmentering van die epidermis te kry, is daar nog ander prosesse nodig, nl. die uitstrooiing en afgifte van die m elanienkorrel aan die omliggende weefsels, wat dispersie genoem word. ’n Besondere vorm hiervan is sitokrinie, w aar die me- lanienkorrels spesiaal aan die basaalselle (epiteelselle) in die stratum cylindricum afgegee w ord om sogenaam de „pool- kappe” te vorm. Saam met die stratum corneum (sonsambreel) is die funksie van die melanien om ’n beskutting te vorm vir die skadelike inwerking van te intensiewe U.V.-lig op die gevoe- lige stratum germ inativum . D ie poolkappe van melanien- lcorrels beskerm die kerne van hierdie selle (veral langgolwig U.V.-lig groter as 3 000 A°). By depigmentasie en pigm entsteurnisse soos vitiligo en albinisme mag daar wel o f nie melanodendrosiete aanwesig wees, m aar in ieder geval produseer hulle te min melanien, dus is daar ’n afwyking in die pigmentstofwisseling. Die neuro-hormonale sisteem van die vel Hierdie sisteem w ord gevorm deur (1) die interstisiele selle van Cajal in die dermis (2) die melanodendrosiete van Riehl in die stratum cylindricum en (3) die selle van Langer- hans in die stratum spinosum. H ierby vervul die m elano­ dendrosiete van Riehl eintlik die rol van „skakelstasie” . Ondersoekers (veral W iedm ann en N iebauer) het gevind dat die neuro-horm onale selle van Cajal in hulle sitoplasm a twee soorte granula (korrels) bevat. D ie een soort granula bevat noradrenalien, wat ook uit tirosien gemaak word. Die sintese is : O nder invloed van die ensiem tirosinase + O z word uit tirosien die sto f dopa gevorm w at self weer onder invloed van die ensiem dopa-dekarboksilase + O z omge- vorm word tot dopam ien, w aaruit uiteindelik noradrenalien gevorm word. D it blyk dus dat melanien en noradrenalien albei van tirosien afkom stig is. In die ander soort granula is histam ien gebind aan hepa- rien sowel as A denosien-triphosfaat (A.T.P.). H ierdie hista­ mien word vermoedelik deur sogenaam de „H -bevryders” (,,H~liberators”) uit die granula vry gemaak, w aarby die ensiem A.T. Phosfatase ’n belangrike rol speel. Prikkeloordrag Soos by alle senuwees gebeur die prikkeloordrag by die selle van die neuro-horm onale sisteem ook via sinapse, waarby die m itochondriee ’n belangrike rol speel. Hulle dien as energiebron om die sel te laat funksioneer. D ie m itochondriee vorm blasies wat in die pre-sinaptiese sitoplasma versprei. D ie blasies, wat verm oedelik asetiel- cholien bevat, beweeg nou deur die sinaptiese m em braan en gee hulle inhoud a f aan die post-sinaptiese sitoplasma. Hierdie proses is vermoedelik verantw oordelik vir die prikkeloordrag. D aar kan vermoedelik by prikkeloordrag tussen twee senuwees twee sisteme onderskei w ord: D ie cholinergiese of histiotrope sisteem (gerig op herstel) met asetielcholien as tussenstof, en die adrenergiese o f ergotrope sisteem (gerig op arbeid) m et adrenalien o f noradrenalien as tussen­ stof. D ie laaste sisteem is egter nog nie bewys nie. Die mastselle Hierdie selle, w at na hulle afstam m ing to t die retikulere bindweefsel behoort (mesoderm), word am per in elke orgaan aangetref, m aar spesiaal o o k in die vel, waar hulle veral perikapiller voorkom . H ulle is kenbaar deur ’n groot opnoping van granula w at m ukopolisakkariede (o.a. laluronsuur, chondroitiensw aelsuur en heparien) bevat. In die vel speel die mastselle ’n baie belangrike rol in die bind- weefselvorming, dus by regenerasie en reparasie van wonde, om dat die m ukopolisakkariede belangrike boustowwe van die bindweefselgrondsubstansie is. H ierdie grondsubstansie bestaan u i t : 1. M ukopolisakkariede (koolhidrate) 2. Protei'ne 3. Elektroliete 4. W ater Behalwe die m ukopolisakkariede bevat die mastselle ook histam ien en serotonien (5-hidroksitriptamien). Hulle het gevind dat mastselvermeerdering en -aktiw iteit opgewek word deur meganiese wrywing van die vel, dus deur massage (gevind by ham sters deur sterk wrywing van die vel van die wangsakke). Heparien Hierdie sto f blokkeer die om setting van protrom bien in trom bien en gaan stolling dus teen. D ie mastselle is vermoedelik die produksie- en stoorselle van hierdie stof. As d aar ’n haem artrose ontstaan na ’n traum a, is daar baie mastselle in die sinoviale m em braan. D it verklaar die feit w aarom die bloed in die gewrig nie stol nie, m aar altyd vloeibaar bly. Histamien of H -stof H istam ien is in mastselle veral aan heparien gebind. D ie histam ien word vrygestel deur „H -bevryders” , en het ’n vaatverwydende invloed op die grotere arteriole, terwyl in die kleinere ’n vasokonstriksie ontstaan. D ie kapillere reageer op histam ien met verhoogde vasodilatasie en perm eabiliteit (o.a. vir protei'ne w at weer to t uitbreiding van vog lei). Behalwe histam ien w ord ook heparien en serotonien (5-HT) deur die „H -bevryders” vrygestel. D ie mukopokisakkariede As gevolg van verm eerderde weefselvog (edeem) ontstaan degranulering van die mastselle. D ie belangrikste m uko- polisakkaried w at hierdeur vrykom , veral die eerste twee dae, is hialuronsuur. D it het baie sterk w aterbindende eien- skappe en bind dan ook die verm eerderde vog deur vorm ing van ’n „gehidrateerde gel” (hidraat = binding van w ater; gel = nie vloeibare kolloidale oplossing). N a die eerste twee dae ontstaan veral chondroitien-sw aelsuur (hoofbestanddeel van die bindweefselgrondsubstansie) en ’n vermeerdering van kollageen bindweefsel. D ie mastselle bevat dus stowwe om w ater te bind (hia­ luronsuur) en stowwe w at verm eerderde weefselvog ver oorsaak (histamien). Wondgenesing D ie mastselle is van baie groot belang by wondgenesing o m dat hierdie selle die stowwe vir herstel en groei Iewer: Eers kry ons ’n m ukineuse organisasie van sereuse edeem- vloeistof deur hialuronsuur (eerste twee tot drie dae), w at die voedingsbodem vorm vir die selle en fibrille. D a a m a kry ons o.i.v. chondroitiensw aelsuur die vorm ing van die bind­ weefselgrondsubstansie en kollagene vesels, dus ’n fibreuse organisasie. H ierdie granulasieweefsel bestaan uit jong bindweefselselle o f fibroblaste. O ok by ontstekings word dieselfde patroon gevolg. D ie reserwe aan mastselle en die snelheid van mukopolisak- kariede-sintese bepaal hierby die doeltreffendheid van die resistensie teen infeksies. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) Page 10 P H Y S I O T H E R A P Y MARCH, 1972 Mastselle is dus belangrik vir o.a. 1. Produksie van hialuronsuur en chondroitienswaelsuur en d a a ro m : (a) Vorming van ’n „gehidrateerde gel” by edeem. (b) M ukineuse en fibreuse organisasie by wondgene- sing. (c) Beinvloeding van die bindweefselwaterhuishouding. (d) O pbou van bindweefsel. 2. Produksie van histam ien en daardeur beinvloeding van alle allergiese prosesse. 3. Produksie en stoor van heparien en daardeur remming van stollingsmeganisme. 4. Produksie van serotonien: (а) G ee kontraksie van gladde spierweefsel. (б) V eroorsaak pyn deur prikkeling van senuwee- uiteindes (bv. by ontstekings). Die pynmeganisme Pyn is ’n gevoelsreaksie op ’n skadelike prikkel w aarvan in die vel, as beskerm ingsorgaan, die grootste persepsie plaasvind. Vir pynsensasie is d aar nie eintlik spesiale resep- tore nie soos vir tas (Meissner), w arm te (Ruffini) o f koue (eindkolfies van Krause), m aar d aar w ord aangeneem dat die vrye senuwee-uiteinde tussen die epiteelselle hiervoor aanspreeklik is. In die verband k a n ons o.a. noem die boom - vormige eindvertakkings van die selle van L angerhans tot o n d er en in die stratum granulosum. D ie pyn is vermoedelik nie ’n direkte prikkelpersepsie van die senuwee-uiteindes nie, m aar as gevolg van die pyn- prikkel w ord d aar in die weefsel stowwe gevorm wat indirek die prikkel op nerveuse elemente oorbring. Bekende pynstowwe is d an o .a.: K -ion, suurgraad (pH), asetielcholien, histam ien, serotonien (5-H.T.), verskillende soorte kinien en P.V.S. (Pyn V eroorsakende S tof) wat alm al gedek w ord deur die versam elnaam „neurokinien). D ie K -ion en suurgraad werk meer direk, terwyl die ander stowwe vermoedelik nie self pyn opw ek nie, m aar wel die pyndrem pel verlaag en die bepaalde area daardeur oorge- voelig vir pyn m aak. H ierdie pynverwekkende stowwe kan orals in die liggaam ontstaan, m aar veral in die vel. (K ontra- irritasie by die behandeling van diep pyn!) J u k en pyn Ju k k an in die vel opgew ik w ord deur ’n chemiese prikkel w at vermoedelik nie net ’n pyn on d er die drem pelw aarde is nie, m aar oo k ’n afsonderlike gevoelskwaliteit is. Hulle het o.a. gevind dat histam ien eerder ju k as pyn yeroorsaak. D ie verskil tussen ju k en pyn kom al to t uiting in die verskillende reaksies: krapreaksie by ju k en terugtrek by pyn. D ie bloedsirkulasie in die vel en allergie D ie opvattings om trent hierdie sirkulasie het verander. V roeer is gedink d a t die algemene sirkulasie oorgaan in ’n min o f m eer passief kapiller buisstelsel. Teenswoordig is die opvattings anders: D aar is ’n direkte verbinding tussen arterieel en veneus bloedvatsisteem via die hem odukte van N elem ans (m esarteriole van Zweifach). D ie voedingskapillere ontvang hulle bloed nou vanaf hierdie hem odukte en vanuit die kapillere word die voeding van die weefsel versorg (interstisiele vogstroom wat O a en voedingstowwe aanvoer en afvalprodukte afvoer). Behalwe die hem odukte is d a a r verder arterio-veneuse verbindings (a.v. bridges o f anastom osen), wat ’n kort- sluiting tussen die arteries en venes to t stand bring. Bloed w at deur hierdie anastom oses gaan, neem egter nie deel aan die voeding van die weefsels nie, m aar bring ’n deel van die vis a tergo (stukrag) van die h art direk oor van die arteriele na die veneuse bloedvate. V erder het die anastom oses ’n afsuigende w erking op die bloed in die klein venes. D ie hoeveelheid vog w at in 24 uur die bloedbaan verlaat, in die weefsels sirkuleer en weer in die bloedbaan terugkom , is 1 0 0 0 -6 0 0 0 liter, afhanklik van die aktiwiteite van die organisme. H ierdie weefselvogdeurstroming staan in noue verband m et die weefseldruk, w aarby elke orgaan sy eie weefseldruk het w aaronder hulle die beste k an funksioneer. D ie kragbronne vir die weefselvogdeurstroming is o.a. die hidrostatiese en kolloidosm otiese druk in die kapillere. D a a r w ord aangeneem dat die kapillere orgaan-eie is en nie to t die algemene bloedvatstelsel behoort^ nie. In jong granulasieweefsel is aangetoon dat die kapillere hulle self- standig ontw ikkel en d aarn a aansluiting soek m et die alge­ mene bloedvatstelsel. D a a r is nou aanwysings dat die funk- sies van die weefseleie kapillere ook versorg w ord deur ’n weedseleie senuweestelsel (neuro-horm onaalsisteem van die vel). D ie weefselvogdeurstroming staan daarom o o k onder invloed van hierdie sisteem en verder van die vis a tergo van die h a rt en die weerstand van die weefsel self. By bepaalde patologiese prosesse en o o k by allergiese prosesse, tree d aar altyd ’n verhoogde spanning (druk) in die betrokke weefsels en organe op m et ’n toenam e van volume. D ie verhouding tussen aan- en afvoer van weefsel- vog is dus versteur. Bly die verhoogde spanning te lank bestaan, dan tree bindweefselvorming o p w aarby die mastselle ’n belangrike rol speel om dat hulle hialuronsuur en chondroitienswaelsuur produseer, nodig vir die bindweefselvorming. Bly die spanning vir ’n lang tyd te laag, dan kry ons ver- kleining van die weefselvogruimte en atrofie. D it is daarom van belang d at die regte weefselstroom en -spanning gehandhaaf w ord om die weefsels en organe optim aal te laat funksioneer. D ie verskynsels w at by allergiee optree kan am per altyd teruggebring word to t veranderinge in die perifere sirkulasie, veral van die vel m aar ook van die slymvliese. D it w ord tans algemeen aan v aar d a t by allergiese pro­ sesse, histam ien uit mastselle en N .H.-selle vrygestel word en d at die veranderde weefselvogverhoudings vir ’n belang­ rike deel hieraan toegeskryf moet word. In die algemeen k an die werking van histam ien as volg opgesom w ord: vaatverwyding en verhoging permeabiliteit kapillere, dilatasie van grotere en konstriksie van kleinere arteriole, konstriksie van kleinere vene, weefselstroomtoe- nam e, toenam e van kliersekresie en kontraksie van gladde spierweefsel. W erk die perifere sirkulasie nou baie sleg (bv. by skoktoe- stande) dan is die werking van histam ien ook baie minder en sien ons die teenoorgestelde werking. Behalwe histam ien speel noradrenalien (N .H.-selle) ook ’n rol by die allergiese prosesse. D it werk sterk vaatver- nouend en is dus in die vel die antagonis van histamien. Saam reel hulle w aarskynlik die bloeddrukewewig. Die een d ra sorg d a t die ander sy invloed nie te ver uitstrek nie. Samevatting D ie bedoeling van die skrywer m et hierdie serie artikels is om die invloed en effekte van massage in ’n nuwe lig te sien, m et die m oontlikheid d a t die teorie w aarop die massage to t nou toe gebou is, miskien in die toekom s deur andere en meerdere ondersoekings veranderinge sal ondergaan. Veral die eienskappe en aktiw iteite van die mastselle sal hierin ’n rol speel, m aar tog ook die neuro-horm onale sisteem van die vel. Vir ’n goeie begrip van die massage en ander fisioterapeutiese metodes sal dit goed wees om die neuro-horm onale en biochemiese prosesse w at hom in die vel afspeel te leer ken, om dat die vel tog altyd die aangry- pingspunt in fisioterapie bly. B. G O E D H A R T R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )