GUILLAIN-BARRE SYNDROME RATIONALE FOR PHYSIOTHERAPY MANAGEMENT OF THE ACUTE SEVERE PATIENT ■ Lynn Fearnhead, BSc (Physiotherapy) Lecturer, University of the Witwatersrand ■ Vivian U Fritz, M BB C h, F C P (S A ), Phd (M ed), FRCP(Lon). University of the Witwatersrand Introduction T h e G u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e ( G B S ) is c h a r a c t e r i s e d a s a n a c u t e , s y m m e t r i c a l l y p r o g r e s s i v e , i n f l a m m a t o r y p o l y ­ n e u r o p a t h y 1. T h e G u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e is o n e o f t h e m o s t c o m m o n f o r m s o f p o l y n e u r o p a t h y . T h e o c c u r r e n c e r a t e is 0 . 6 to 1 .9 c a s e s p e r 1 0 0 , 0 0 0 p o p u l a t i o n p e r y e a r . A c c o r d i n g to B e a l e a n d M i l l e r it is e s t i m a t e d t h a t a p p r o x i m a t e l y o n e n e w c a s e o f G B S is s e e n p e r w e e k a t B a r a g w a n a t h h o s p i t a l 2. T h e s y n d r o m e w a s f i r s t d e s c r i b e d in 1 9 1 6 b y G u i l l a i n , B a r r e a n d S t r o h l 1. In t h e y e a r s t h a t f o l l o w e d r e p o r t s o f n u m e r o u s s e r i e s o f p a t i e n t s w e r e p u b l i s h e d , o f t e n w i t h p a t h o l o g i c a l s t u d i e s , t h a t g r a d u a l l y b u i l t u p t h e c l i n i c a l p i c t u r e . A f t e r t h e s w i n e f lu i n c i d e n t in 1 9 7 6 a n d 1 9 7 7 in N o r t h A m e r i c a , a c o m m i t t e e w a s s e t u p to d e t e r m i n e t h e c r i t e r i a f o r d i a g n o s i s o f G u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e . T h e i r f i n d i n g s w e r e p u b l i s h e d in 1 9 7 8 3. T h e c l a s s i c p r e s e n t i n g f e a t u r e s a r e p r o g r e s s i v e m o t o r w e a k ­ n e s s o f m o r e t h a n o n e l i m b , a r e f l e x i a ( l o s s o f t e n d o n j e r k s ) a n d m i l d s e n s o r y s y m p t o m s o r s i g n s 3. E l e c t r o d i a g n o s t i c s t u d i e s a r e p a r t i c u l a r l y v a l u a b l e in t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , a n d t y p i c a l l y s h o w a n e v o l v i n g p a t t e r n o f m u l t i f o c a l d e m y e l i n a - l i o n 4. A f t e r t h e f i r s t w e e k o f s y m p t o m s a r a i s e d s p i n a l f lu i d p r o t e i n l e v e l w i t h o u t ^ l e o c y t o s i s is a l s o s t r o n g l y s u p p o r t i v e o f a p o s i t i v e d i a g n o s i s ' . C l i n i c a l c r i t e r i a , s p i n a l f l u i d p r o t e i n e l e v a t i o n w i t h o u t c e l l s a n d n e r v e c o n d u c t i o n a b n o r m a l i t i e s a r e t h e m a i n s t a y o f d i a g ­ n o s i s . T h e c r i t e r i a f o r d i a g n o s i s o f G B S a n d C h r o n i c I n f l a m m a t o r y D e m y e l i n a t i n g P o l y n e u r o p a t h y ( C l D P ) a r e v e r y s i m i l a r . T h e y a r e d i s t i n g u i s h e d b y a d i f f e r e n t t i m e c o u r s e . C 1 D P is p r o g r e s ­ s i v e o v e r a p e r i o d o f m o r e t h a n t w o m o n t h s 5. T h e c o u r s e o f C I D P m a y b e e i t h e r r e l a p s i n g a n d r e m i t t i n g o r a s u b a c u t e o n s e t f o l l o w e d b y s t e a d y p r o g r e s s i o n o r s u b s e q u e n t r e m i s ­ s i o n 6 . T h e a i m o f t h i s p a p e r is to r e v i e w t h e a e t i o l o g y , p a t h o l ­ o g y , c l i n i c a l f e a t u r e s a n d t r e a t m e n t o f G B S w i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e to t h e p h y s i o t h e r a p e u t i c m a n a g e m e n t o f t h e a c u t e s e v e r e G B S p a t i e n t . Aetiology T h e s y n d r o m e m a y o c c u r in e i t h e r s e x a n d a t a n y a g e , w i t h a m i n o r p e a k f r e q u e n c y in y o u n g a d u l t s a n d a s e c o n d , l a r g e r o n e in t h e f i f t h to e i g h t h d e c a d e s o f l i f e 4 . O v e r h a l f o f G u i l l a i n - ( a b s t r a c t ^ The critical importance of supportive care including physiotherapy to the acute severe Guillain-Barre patient is emphasised in numerous reports in the literature. However, there are no system atic studies of physio­ therapy in Guillain-Barre syndrom e (GBS). This article examines the aetiology, pathology, clinical features, prognosis and treatm ent of GBS with reference to the physiotherapists’ m anagem ent of the acute severe patient treated in an intensive care unit. V________________________________________________ ) B a r r e s y n d r o m e p a t i e n t s e x p e r i e n c e s y m p t o m s o f v i r a l r e s p i ­ r a t o r y o r g a s t r o i n t e s t i n a l i n f e c t i o n s in t h e 1 - 3 w e e k s p r i o r to t h e o n s e t o f n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s 7. A n a u t o i m m u n e b a s i s f o r t h e G u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e s e e m s p r o b a b l e , h o w e v e r , w i t h t h e d i v e r s i t y o f t r i g g e r i n g a g e n t s i t s e e m s u n l i k e l y t h a t a s i n g l e a n t i g e n is i n v o l v e d in t h e o r i g i n o f G B S 8. Pathology T h e m a i n p a t h o l o g i c f e a t u r e o f G B S i s s e g m e n t a l d e m y e l i - n a t i o n o f t h e p e r i p h e r a l n e r v e s . S o m e W a l l e r i a n d e g e n e r a t i o n m a y o c c u r 8. A x o n a l i n v o l v e m e n t m a y b e s o s e v e r e t h a t it h a s b e e n q u e s t i o n e d w h e t h e r a p r i m a r y a x o n a l f o r m o f G B S e x ­ i s t s 5. F i b r e s w i t h m o r e m y e l i n ( m o t o r a n d t h o s e s e n s o r y n e r v e s c a r r y i n g p r o p r i o c e p t i v e i n f o r m a t i o n ) a r e u s u a l l y m o r e s e ­ v e r e l y a f f e c t e d , c o r r e l a t i n g w i t h t h e s i g n s o f w e a k n e s s a n d d i m i n i s h e d v i b r a t i o n a n d j o i n t p o s i t i o n s e n s e in G B S . T h e m o r e t h i n l y m y e l i n a t e d a x o n s , w h i c h s u p p l y s e n s a t i o n s o f c u t a n e o u s p a i n , t o u c h a n d t e m p e r a t u r e a r e l e s s i n v o l v e d , a p p a r e n t l y e x p l a i n i n g e a r l y s p a r i n g o f t h e s e s y s t e m s i n G B S J . Clinical Features C l a s s i c G B S h a s a n a c u t e o n s e t o f m i n o r s e n s o r y c h a n g e s s u c h a s a d y s a e s t h e s i a in t h e f e e t , l e s s o f t e n i n t h e h a n d s , f o l l o w e d b y r a p i d l y a s c e n d i n g w e a k n e s s . H a l f t h e p a t i e n t s e x p e r i e n c e p a i n w h i c h m a y b e p r e s e n t f r o m t h e o n s e t a n d b e s e v e r e . T h e p a t h o p h y s i o l o g y o f t h e p a i n a s s o c i a t e d w i t h G B S is p o o r l y u n d e r s t o o d . In 1 9 8 4 R o p p e r d al, a n a l y s e d t h e c l i n i c a l f e a t u r e s o f p a i n in p a t i e n t s w i t h G B S . T h e i r r e s u l t s s u g g e s t t h a t a l t e r a t i o n s i n m u s c l e r e l a t e d to n e u r o g e n i c c h a n g e s m a y c a u s e t h e t y p i c a l p a i n o f G B S 10 R o p p e r l a t e r s u g g e s t e d t h a t t h e p a i n a n d p a r a e s t h e s i a s a r e p r o b a b l y c a u s e d b y s p o n t a n e o u s d i s ­ c h a r g e s in d e m y e l i n a t e d s e n s o r y n e r v e s 11. C o n n e l l y c l al ( 1 9 9 0 ) c o n s i d e r e d t h e p a i n to b e o f t w o d i s t i n c t t y p e s . O n e i s a d e e p p a i n g e n e r a l l y m a x i m a l in t h e b a c k a n d b u t t o c k s a n d l o w e r e x t r e m i t i e s ( " t h e t y p i c a l p a i n " ) . T h i s is a s s o c i a t e d w i t h t e n d e r n e s s a n d p a i n w i t h p a s s i v e m o v e m e n t o f t h e a f f e c t e d m u s c l e g r o u p s . D i s t i n g u i s h e d f r o m t h e s e a r e s y m p t o m s t h a t r e s e m b l e c a u s a l g i a w i t h h y p e r a e s t h e s i a a n d a c o n s t a n t b u r n ­ i n g s e n s a t i o n in t h e e x t r e m i t i e s 12 S u p e r f i c i a l s e n s o r y d e f i c i t , w h e n p r e s e n t , is a l w a y s o f t h e " g l o v e a n d s t o c k i n g " t y p e . M u s c l e w e a k n e s s u s u a l l y s t a r t s in t h e l e g s a n d a s c e n d s to t h e a r m s . P r o x i m a l m u s c l e w e a k n e s s m a y b e p r o m i n e n t f r o m t h e o u t s e t 7 - 1 T h e w e a k n e s s is f a i r l y s y m m e t r i c a l a n d u s u a l l y i n v o l v e s t h e t r u n k m u s c l e s . T h e c l i n i c a l c o u r s e o f t h e d i s e a s e c a n b e d i v i d e d i n t o t h r e e p a r t s . T h e p r o g r e s s i v e p h a s e l a s t s f r o m t h e d a y t h e f i r s t m o t o r o r s e n s o r y s y m p t o m b e c o m e s a p p a r e n t u n t i l p r o g r e s s i o n s t o p s . T h i s u s u a l l y o c c u r s w i t h i n t h r e e w e e k s . D u r i n g t h e p l a t e a u p h a s e w h i c h f o l l o w s , t h e c l i n i c a l s i g n s r e m a i n t h e s a m e ( m e a n d u r a t i o n 1 0 - 1 4 d a y s 13.) D u r a t i o n o f t h e r e c o v e r y p h a s e v a r i e s w i d e l y . P a t i e n t s w i t h s e v e r e m o t o r w e a k n e s s h a v e a l o n g r e c o v e r y p h a s e l a s t i n g f r o m s i x to 2 4 m o n t h s o r m o r e . T h o s e p a t i e n t s w h o b e c o m e b e d b o u n d a n d v e n t i l a t o r d e p e n d e n t w i t h i n f i v e d a y s t e n d to h a v e t h e m o s t p r o l o n g e d d i s a b i l i t y a n d m a y d e v e l o p s e v e r e p e r m a n e n t w e a k n e s s . C r a n i a l n e r v e s p a r t i c u l a r l y f a c i a l ( V I I ) , o c u l o m o t o r (I II ) , a n d b u l b a r ( I X t o XI I), m a y b e a f f e c t e d c a u s i n g f a c i a l w e a k n e s s , d i p l o p i a a n d d i f f i c u l t y in s w a l l o w i n g r e s p e c t i v e l y J . R e s p i r a ­ t o r y f a i l u r e o f s u f f i c i e n t s e v e r i t y to r e q u i r e a s s i s t e d v e n t i l a t i o n o c c u r s in o n e q u a r t e r o f p a t i e n t s , a l t h o u g h m i l d e r d e g r e e s o f r e s p i r a t o r y m u s c l e i n v o l v e m e n t is m u c h m o r e c o m m o n 7 SA J o u r n a l P h y s io th e r a p y , V o l 5 2 N o 4 N o v e m b e r 1996 P a g e 8 5 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) A u t o n o m i c d y s f u n c t i o n o c c u r s f r e q u e n t l y i n G B S . M a n i f e s ­ t a t i o n s i n c l u d e a w i d e r a n g e o f c a r d i a c a r r h y t h m i a s , l a b i l i t y o f b l o o d p r e s s u r e r e g u l a t i o n , a b n o r m a l h a e m o d y n a m i c r e ­ s p o n s e s t o d r u g s , E C G a b n o r m a l i t i e s , p u p i l l a r y d y s f u n c t i o n , s w e a t i n g a b n o r m a l i t i e s , u r i n a r y r e t e n t i o n a n d g a s t r o i n t e s t i ­ n a l d y s f u n c t i o n 4. T h e p r e s e n c e o f a u t o n o m i c n e u r o p a t h y c a n ­ n o t b e p r e d i c t e d f r o m t h e s e v e r i t y o f t h e m o t o r o r s e n s o r y d e f i c i t 1 . L i k e a n y p a t i e n t i n t h e 1 C U , t h e p a t i e n t w i t h s e v e r e G B S m a y e x h i b i t a n u m b e r o f m o o d s t a t e s , i n c l u d i n g d e m o r a l i s a ­ t i o n , s a d n e s s , f e a r a n d a n x i e t y . P a t i e n t s m a y a l s o s u f f e r f r o m f e e l i n g s o f h o p e l e s s n e s s a n d i s o l a t i o n 4 . A c c o r d i n g t o t h e l i t e r a t u r e 1 4 % to 2 3 % o f al l G B S p a t i e n t s g o t h r o u g h a p e r i o d o f a g i t a t i o n a n d m e n t a l c o n f u s i o n . W h e n o t h e r c a u s e s h a v e b e e n e x c l u d e d t h i s c a n b e c o n s i d e r e d a s a n i n t e n s i v e c a r e p s y c h o s i s . It i s c a u s e d b y a c o m b i n a t i o n o f t h e p a t i e n t s a n x i e t y , l a c k o f s l e e p d u e t o t h e i n t e n s i v e c a r e e n v i ­ r o n m e n t , c o n t i n u o u s p a i n a n d s e n s o r y d e p r i v a t i o n a s a r e s u l t o f d i s t u r b e d s e n s o r y i n p u t . T h e s i g n s u s u a l l y s u b s i d e i n 1 - 2 w e e k s e i t h e r s p o n t a n e o u s l y o r w i t h t h e a i d o f s e d a t i v e d r u g s 15. O u tc o m e M o s t p a t i e n t s w i t h G B S w i l l m a k e a g o o d s p o n t a n e o u s r e c o v e r y if t h e y r e c e i v e c o m p e t e n t s u p p o r t i v e t r e a t m e n t . T h e f a c t o r s p r e d i c t i v e o f p o o r o u t c o m e w i t h s l o w r e c o v e r y o r p e r m a n e n t d i s a b i l i t y a r e : a g e o v e r 6 0 y e a r s , d e v e l o p m e n t o f s e v e r e p a r a l y s i s w i t h i n f i v e d a y s o f t h e o n s e t , r e s p i r a t o r y f a i l u r e r e q u i r i n g v e n t i l a t i o n , a n d m e a n d i s t a l c o m p o u n d a c ­ t i o n p o t e n t i a l s o f l e s s t h a n 2 0 % o f n o r m a l 7. A n o t h e r p r o g n o s t i c f a c t o r is t h e d u r a t i o n o f t h e p l a t e a u p h a s e . P a t i e n t s w i t h a p l a t e a u d u r a t i o n o f m o r e t h a n 1 8 d a y s h a v e m o r e r e s i d u a l s i g n s 16 T h e m o r t a l i t y r a t e in s e v e r e G B S i s 8 - 1 0 % . O f t h e s u r v i v o r s 6 0 % w i l l m a k e a f u l l r e c o v e r y , t h e r e m a i n i n g 4 0 % w i l l s h o w s o m e p e r m a n e n t s y m p t o m s a n d s i g n s e g . d i s t a l l e g w e a k n e s s , d i s t a l s e n s o r y l o s s , a b s e n t a n k l e - j e r k s 17 I n a s t u d y b y d e J a g e r a n d M i n d e r h o u d i n 1 9 9 1 , t h e m o s t s e r i o u s r e s i d u a l p a r e s i s w a s f o u n d i n m u s c l e s i n n e r v a t e d b y t h e m e d i a n , u l n a r a n d p e r o n e a l n e r v e s a n d d i s t a l b r a n c h e s o f t h e t i b i a l n e r v e . T h e s e n e r v e s a l l p a s s a l o n g a n e n t r a p m e n t si t e : t h e c a r p a l t u n n e l , t h e u l n a r s u l c u s , t h e f i b u l a h e a d a n d t h e t a r s a l t u n n e l . T h e y s u g ­ g e s t e d t h e e n t r a p m e n t m a y b e c o n t r i b u t o r y to t h e d e v e l o p ­ m e n t o f r e s i d u a l m o t o r a b n o r m a l i t i e s 16 T re atm en t B e c a u s e o f t h e s e v e r i t y o f t h e d i s e a s e e f f e c t i v e t r e a t m e n t h a s e a g e r l y b e e n s o u g h t o v e r t h e y e a r s . M a j o r c l i n i c a l t r i a l s h a v e b e e n c o n d u c t e d r e c e n t l y f o c u s i n g o n t h e v a l u e o f c o r t i c o s ­ t e r o i d s , p l a s m a e x c h a n g e ( P E ) , a n d h i g h - d o s e i m m u n e g l o b u ­ l i n s ( I g l V ) i n t h e t r e a t m e n t o f G B S a n d C I D P . I n 1 9 9 5 v a n d e r M e c h e a n d v a n D o o m c o n c l u d e d t h a t G B S p a t i e n t s w i t h c o n s i d e r a b l e d e f i c i t r e s u l t i n g in d i f f i c u l t i e s w i t h l o c o m o t i o n s h o u l d b e t r e a t e d w i t h I g l V o r a l t e r n a t i v e l y w i t h P E a s s o o n a s p o s s i b l e d u r i n g t h e a c t i v e p h a s e o f t h e d i s e a s e ( ie ., in t h e f i r s t t w o w e e k s , o r b e y o n d t h a t in t h e s m a l l p e r c e n t ­ a g e o f p a t i e n t s s h o w i n g o n g o i n g p r o g r e s s i o n o f t h e d i s o r d e r ) ' . In t h e a c u t e p r o g r e s s i v e p h a s e t h e s e v e r e G B S p a t i e n t is c l o s e l y m o n i t o r e d in a n 1 C U . T h e m a i n c o n c e r n s a r e r e s p i r a ­ t o r y f a i l u r e a n d a u t o n o m i c d y s f u n c t i o n . E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c m o n i t o r i n g a l l o w s p r o m p t r e c o g n i t i o n a n d t r e a t m e n t o f a r ­ r h y t h m i a s . D e t e r i o r a t i o n o f v i t a l c a p a c i t y t o l e s s t h a n 1 5 - 2 0 m l / K g (a v i t a l c a p a c i t y o f a p p r o x i m a t e l y 1 l i t r e in a 6 5 k g a d u l t ) a n d i n a b i l i t y t o c l e a r s e c r e t i o n s b e c a u s e o f b u l b a r p a r e ­ s i s a n d w e a k c o u g h a r e i n d i c a t i o n s f o r e l e c t i v e i n t u b a t i o n . T h e o p t i m a l p o s i t i o n f o r m e a s u r e m e n t o f v i t a l c a p a c i t y is w i t h t h e h e a d o f t h e b e d a t a b o u t 6 0 d e g r e e s , a s t h i s a l l o w s m a x i m u m l u n g e x p a n s i o n w i t h o u t p u s h i n g t h e d i a p h r a g m u p w a r d s 9. In c a s e s o f f a c i a l w e a k n e s s it is n e c e s s a r y to h o l d t h e l i p s g e n t l y a r o u n d t h e m o u t h p i e c e to e n s u r e a s e a l . T h e n o s e s h o u l d b e p i n c h e d c l o s e d a s w e l l . C u r r e n t p r a c t i c e s u g g e s t s t h a t t r a c h e o s t o m y s h o u l d b e p e r ­ f o r m e d if i n t u b a t i o n i s r e q u i r e d f o r t w o w e e k s o r l o n g e r 9. N a s o g a s t r i c t u b e f e e d i n g s h o u l d b e u s e d f o r p a t i e n t s w i t h b u l b a r d y s f u n c t i o n . S u b c u t a n e o u s h e p a r i n a n d e l a s t i c s t o c k i n g s a r e u s e d to p r e v e n t d e e p v e i n t h r o m b o s i s a n d p u l m o n a r y e m b o l i s m 7 V i r t u a l l y a l l d e a t h s a n d m o r b i d i t y i n G B S a r e d u e to s e c o n ­ d a r y c o m p l i c a t i o n s 9. C h e s t p h y s i o t h e r a p y ( p o s t u r a l d r a i n a g e , v i b r a t i o n s a n d s t e r i l e t r a c h e o b r o n c h i a l s u c t i o n i n g ) a n d f r e ­ q u e n t p o s i t i o n a l c h a n g e s a r e v e r y i m p o r t a n t c a r e f a c t o r s in G B S . I n f l a m e d n e r v e s a r e m o r e p r o n e t h a n u s u a l t o s e c o n d a r y p r e s s u r e d a m a g e a n d p a r t i c u l a r c a r e m u s t b e t a k e n t o a v o i d p r e s s u r e o n t h e f i b u l a r h e a d ( p e r o n e a l n e r v e ) , m e d i a l h u m e r u s ( r a d i a l n e r v e ) , o r m e d i a l e l b o w ( u l n a r n e r v e ) a s t h e s e a r e r e l a t e d t o m o s t o f t h e r e s i d u a l n e u r o l o g i c d e f i c i t s i n G B S p a t i e n t s 9. M o b i l i s a t i o n o f t h e n e r v o u s s y s t e m h a s r e c e n t l y e m e r g e d a s a n a d j u n c t t o t h e t r e a t m e n t o f p a i n s y n d r o m e s . T h e n e r v o u s s y s t e m s m e c h a n i c a l a n d p h y s i o l o g i c a l f u n c t i o n s a r e i n t e r d e ­ p e n d e n t 21. T h e r e is s o m e e v i d e n c e ( a n d it i s t h e a u t h o r s e x p e ­ r i e n c e ) t h a t i n c r e a s e d p a i n a n d a b n o r m a l n e u r a l t e n s i o n s i g n s o c c u r o n t e s t i n g p a t i e n t s w i t h G B S 20'24 It is s u g g e s t e d t h a t a n a w a r e n e s s o f n e u r a l t e n s i o n s i g n s m a y a s s i s t p h y s i o t h e r a p i s t s in p o s i t i o n i n g o f p a t i e n t s t o a v o i d o r r e l i e v e d i s c o m f o r t c a u s e d b y t e n s i o n o n n e u r a l s t r u c t u r e s , p a r t i c u l a r l y in t h e a c u t e s t a g e 20 T a k i n g p a i n a n d n e u r a l t e n s i o n i n t o c o n s i d e r a t i o n , p o s i ­ t i o n i n g a n d p a s s i v e m o v e m e n t s a r e p e r f o r m e d t o p r e v e n t t h e e f f e c t s o f i m m o b i l i s a t i o n o n t h e m u s c l e s a n d j o i n t s . W h e n m u s c l e s a r e i m m o b i l i s e d i n t h e s h o r t e n e d p o s i t i o n t h e y l o s e s a r c o m e r e s i n s e r i e s f r o m t h e i r m u s c l e f i b r e s a n d c h a n g e s o c c u r in m u s c l e c o n n e c t i v e t i s s u e r e s u l t i n g i n i n c r e a s e d m u s ­ c l e s t i f f n e s s 25 T h e g a s t r o c n e m i u s a n d s o l e u s m u s c l e s a n d t h e l o n g f i n g e r f l e x o r s a r e p a r t i c u l a r l y s u s c e p t i b l e to d e v e l o p i n g c o n t r a c t u r e s . In a d d i t i o n , p e r i a r t i c u l a r c o n n e c t i v e t i s s u e c h a n g e s a n d t h e d e v e l o p m e n t o f i n t r a - a r t i c u l a r a d h e s i o n s o c c u r w i t h i m m o b i l i s a t i o n w h i c h w i l l l i m i t j o i n t r a n g e . C a r e m u s t a l s o b e t a k e n t o p r e v e n t o v e r s t r e t c h i n g o f m u s c l e s a n d j o i n t s d u r i n g p o s i t i o n i n g a n d p a s s i v e m o v e m e n t s . F o r p a i n r e l i e f m o s t p a t i e n t s w i l l r e s p o n d to a n a l g e s i c s o r n o n - s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s e g . l b u p r o f e n . H o w ­ e v e r , G e n i s et al f o u n d t h a t a l t h o u g h m a n y d r u g s h a v e b e e n u s e d a s a n a l g e s i c s i n G B S i n c l u d i n g Q u i n i n e a n d o r a l a n d p a r e n t e r a l o p i a t e s , it h a s b e e n d i f f i c u l t t o a c h i e v e r a p i d a n d l a s t i n g p a i n c o n t r o l . In t h e i r s t u d y t h e y s a t i s f a c t o r i l y r e l i e v e d p a i n in n i n e G B S p a t i e n t s u s i n g m o r p h i n e e p i d u r a l a n a l g e - 18 S I C S . P s y c h o s o c i a l i s s u e s s h o u l d b e a d d r e s s e d r e g u l a r l y . E f f e c ­ t i v e c o m m u n i c a t i o n is m a n d a t o r y in p a t i e n t s w h o a r e p h y s i ­ c a l l y h e l p l e s s b u t m e n t a l l y a l e r t ie. , o n a r e s p i r a t o r w i t h a t r a c h e o s t o m y t u b e in s i t u . A l l p a t i e n t s m u s t h a v e s o m e s o r t o f c a l l l i g h t o r b e l l . A l p h a b e t b o a r d s , l i s t s o f f r e q u e n t r e q u e s t s a n d c o n c e r n s p o s t e d a b o v e t h e b e d a n d s i m p l e c o d e s i n d i c a t e d b y b l i n k i n g o r s h r u g g i n g c a n a i d c o m m u n i c a t i o n . N u r s i n g c a r e a n d t e c h n i c a l e x a m i n a t i o n s s h o u l d b e a r ­ r a n g e d a n d c o o r d i n a t e d t o a l l o w s l e e p , r e s t a n d p r i v a c y 7' 1'1. A r o o m w i t h r a d i o , c a l e n d a r , p h o t o s a n d o t h e r p e r s o n a l o b j e c t s c r e a t e s a f a m i l i a r a t m o s p h e r e a n d r e d u c e s p s y c h o l o g i c a l d i s ­ t r e s s . E a r l y e d u c a t i o n o f b o t h p a t i e n t a n d f a m i l y a b o u t t h e n a t u r e o f t h e d i s e a s e a n d its u s u a l l y f a v o u r a b l e o u t c o m e is a l s o 4 J i m p o r t a n t . B la d s y 8 6 N o v e m b e r 1996 SA T y d s k rif F is io te ra p ie , D e e ! 5 2 N o 4 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) Conclusion D u r i n g t h e p a s t d e c a d e , t r e a t m e n t o f t h e G B S h a s c h a n g e d f r o m s i m p l e s u p p o r t i v e c a r e a n d c o m p l i c a t i o n m a n a g e m e n t t o a n a c t i v e p r o c e s s ( p l a s m a e x c h a n g e a n d i n t r a v e n o u s i m m u ­ n o g l o b u l i n i n f u s i o n ) t h a t s h o r t e n s t h e d u r a t i o n o f i l l n e s s , e s p e c i a l l y f o r t h o s e p a t i e n t s w h o a r e s e v e r e l y a f f e c t e d 24. T h e c r i t i c a l i m p o r t a n c e o f s u p p o r t i v e c a r e i n c l u d i n g p h y s i o ­ t h e r a p y t o t h e G B S p a t i e n t is e m p h a s i s e d in n u m e r o u s r e ­ p o r t s ' -U '22'23 H o w e v e r , t h e r e a r e n o s y s t e m a t i c s t u d i e s o f p h y s i o t h e r a p y i n G B S 11. T h i s a r t i c l e h a s e x a m i n e d t h e c u r r e n t i s s u e s o f G B S r e l e v a n t to t h e p h y s i o t h e r a p i s t ' s m a n a g e m e n t o f t h e a c u t e p a t i e n t . W e n e e d t o i n v e s t i g a t e w h e t h e r G B S p a t i e n t s d e v e l o p t y p i c a l p o s t u r e s a n d m o v e m e n t p a t t e r n s a s a r e s u l t o f i m m o b i l i s a t i o n , p a i n o r n e r v e d a m a g e . W e d o n e e d t o p r e v e n t t r a u m a c a u s e d b y a d v e r s e n e u r a l t e n s i o n in t h e a c u t e s t a g e d u r i n g p o s i t i o n i n g a n d p a s s i v e m o v e m e n t s b u t a t w h a t s t a g e d o w e i n c l u d e n e u r a l m o b i l i s a t i o n to p r e v e n t t h e n e g a t i v e e f f e c t s o f n e r v e e n t r a p m e n t ? H o w d o m u s c l e r e c r u i t ­ m e n t p a t t e r n s c h a n g e w i t h G B S a n d h o w d o e s t h i s a f f e c t o u r m u s c l e s t r e n g t h e n i n g p r o g r a m m e s ? T h e s e a r e s o m e o f t h e q u e s t i o n s p h y s i o t h e r a p i s t s m u s t a n s w e r in s y s t e m a t i c s t u d i e s to p r o v i d e o p t i m a l t h e r a p y f o r o u r G B S p a t i e n t s . R eferen ces 1. M c K h a n n G M. G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : C l i n i c a l a n d T h e r a p e u t i c O b s e r v a t i o n s . A n n N e u r o l 1 9 9 0 : 2 7 ( s u p p ) : S I 3 - S I 6 . 2. Be a le E O , M i l l e r M T: T h e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . A r e v i e w o f A d m i s s i o n s t o a n I n t e n s i v e U n i t o v e r S ve a rs . S A fr M ed ] 1 9 8 5 : 6 7 ; ! ( ) - 1 2 . 3. N a t i o n a l I ns t i t u t e o f N e u r o l o g i c a l a n d C o m m u n i c a t i o n D i s o r d e r s a n d S t r o k e ad h o c c o m m i t t e e . C r i t e r i a for D i a g n o s i s o f G u i l l a i n - B a r r e S y n ­ d r o m e . A n n N e u r o l 1 9 7 8 : 3 ; 5 6 5 - 5 6 6 . 4. H u n d E F, Bor el C O , C o r n b l a t h D R et al. I n t e n s i v e M a n a g e m e n t a n d T r e a t m e n t o f S e v e r e C . u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . C r i t C u r e M e d 1 9 9 3 : 2 1 ; 4 3 3 - 4 4 6 . 5. v a n d e r M e c h e F G A, v a n D o o m P A. C . u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e a n d C h r o n i c I n f l a m m a t o r y D e m y e l i n a t i n g P o l y n e u r o p a t h y : I m m u n e M e c h a n i s m s a n d u p d a t e o n C u r r e n t T h e r a p i e s . A n n N e u r o l 1 9 9 5 : S u p p l to V o l 37. 6. M c C o m b e P A, P o l l a r d J D , M c L e o d J G . C h r o n i c I n f l a m m a t o r y D e m y e l i ­ n a t i n g P o l y n e u r o p a t h y . B ra in 1 9 8 7 : 1 1 0 ; 1 6 1 7 - 1 6 3 0 . 7. D o n a g h y M . D i s o r d e r s o f P e r i p h e r a l N e r v e s . I n : B r a in 's D is ea s es o f the N e rv o u s S y s te m . W a l t o n J ( E d) O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s 1 99 3 . 8. A l t e r M. T h e E p i d e m i o l o g y o f G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . A n n N eu r o l 1 9 9 0 : 2 7 ( s u p p ) ; S 7 - S 1 2 . 9. G r i s w o l d K , M c K e n n a - G u a n c i M , R o p p e r A H. A n A p p r o a c h to t he C a r e o f P a t i e n t s w i t h G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . H e a r t L u n g 1 9 8 4 : 1 3 ; 6 6 - 7 2 . 10. R o p p e r A H, B h a g w a n T , S h a h a n i B T . P a i n i n G u i l l a i n - B a r r e S y n ­ d r o m e . A rch N e u r o l 1 9 8 4 : 4 1 ; 5 1 1- 51 4. 11. R o p p e r A H . T h e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . N E n g l j M e d 1 9 9 2 : 3 2 6 ; 1 1 3 0 - 1136. 12. C o n n e l l y M , S h a g r i n J, W a r f i e l d C. E p i d u r a l O p i o i d s f or t he M a n a g e ­ m e n t o f P a i n in a P a t i e n t w i t h t h e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . A n a e s th e ­ s io lo g y 1 9 9 0 : 7 2 ; 3 8 1 - 3 8 3 . 13. d e J a g e r A E J , S l u i t e r H J. C l i n i c a l S i g n s in S e v e r e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : A n a l y s i s o f 6 3 P a t i e n t s . / N e u r o l S c i 1 9 9 1 : 1 0 4 ; 1 4 3 - 1 5 0 . 14. T u c k R R, M c L e o d J G. A u t o n o m i c D y s f u n c t i o n i n t h e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . j N eu ro l N e tir o s u r g P s y c h ia t 1 9 8 1 : 4 4 ; 9 8 3 . 15. d e J a g e r A E J, S l u i t e r H ]. C l i n i c a l S i g n s i n S e v e r e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : A n a l y s i s o f 6 3 P a t i e n t s . / N e u r o l S c i 1 9 9 1 : 1 0 4 ; 1 4 3 - 1 5 0 . 16. d e J a g e r A E J , M i n d e r h o u d J M. R e s i d u a l S i g n s in S e v e r e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : A n a l y s i s o f 5 7 P a t i e n t s. / N e u r o l S c i 1 9 9 1 : 1 0 4 ; 1 5 1 - 1 5 6 . 17. L o f fe l N B, R o s s i L N , M u m e n t h a l e r M e t al. T h e L a n d r y - G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . / N e u r o l S c i 1 9 7 7 : 3 3 ; 7 1 - 7 9 . 18. G e n i s D, B u s q u e t s C , M a n u b e n s E et a l. E p i d u r a l M o r p h i n e A n a l g e s i a in G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e . / N e u r o l N c u r o s u r g P s y c h ia t 1 9 8 9 : 5 2 ; 9 9 9 - 1001. 19. H e n s c h e l E O. T h e G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : A P e r s o n a l E x p e r i e n c e . A n a e s th e s io lo g y 1 9 7 7 : 4 7 ; 2 2 8 - 2 3 1 . 20. S i m i o n a t a R, S t i l l e r K, B u t l e r D. N e u r a l T e n s i o n S i g n s i n G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : T w o C a s e R e p o r t s . A u st ] P h y s 1 9 8 8 : 3 4 ; 2 5 7 - 2 5 9 . 21. S h a c k l o c k M : N e u r o d y n a m i c s . P h y s io th e r a p y 1 9 9 5 : 8 1 ( 1 ) ; 9 - 1 6 . 22. R e e s J. G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : t h e l a t e s t o n T r e a t m e n t . B r ] H o sp M e d 19 9 3 : 5 0 ( 5 ) ; 2 2 6 - 2 2 9 . 23. C o n o m y J P, B r a a t z J H. G u i l l a i n - B a r r e S y n d r o m e : T h e P h y s i c a l T h e r a ­ p i s t a n d P a t i e n t C a r e . P h y s T h e r 1 9 7 1 : 5 1 ( 5 ) ; 5 1 7 - 5 2 3 . 24. B u t l e r D S. M o b ilis a tio n o f th e N e r v o u s S y s te m . C h u r c h i l l L i v i n g s t o n , E d i n b u r g h 1 991 . 25. G o l d s p i n k G , W i l l i a m s P. M u s c l e F i b r e a n d C o n n e c t i v e T i s s u e C h a n g e s A s s o c i a t e d w i t h U s e a n d D i s u s e . In; K ey is su es in N e u r o lo g ic a l P h y s io ­ th era p y . E d s . A d a L, C a n n i n g C. B u t t e r w o r t h H e i n e m a n n 1 9 9 0 . Ninth International Therapeutic Riding Congress S p o n s o r e d b y t h e N o r t h A m e r i c a n R i d i n g f o r t h e H a n d i ­ c a p p e d A s s o c i a t i o n ( N A R H A ) , t h e N i n t h I n t e r n a t i o n a l T h e r a ­ p e u t i c R i d i n g C o n g r e s s w i l l b e h e l d J u l y 1 4 - 2 0 , 1 9 9 7 , in D e n v e r , C o l o r a d o . H e l d e v e r y t h r e e y e a r s , t h e c o n g r e s s p r o ­ v i d e s a n o p p o r t u n i t y f o r p r o f e s s i o n a l s f r o m a r o u n d t h e w o r l d to s h a r e a d v a n c e s m a d e in t h e r a p e u t i c h o r s e b a c k r i d i n g f o r i n d i ­ v i d u a l s w i t h d i s a b i l i t i e s . A c o l l e c t i o n o f p a ­ p e r s a n d s t u d i e s a r e t o b e p r e s e n t e d a t t h e c o n g r e s s . N A R H A h a s r e c e i v e d m o r e t h a n 7 0 p a p e r s f r o m s e v e r a l c o u n t r i e s , i n c l u d i n g A u s t r a l i a , B r a z i l , C a n a d a , G e r m a n y , G r e a t B r i t a i n , I s r a e l , I t a l y , t h e N e t h e r l a n d s , N e w Z e a l a n d , R u s s i a a n d t h e U n i t e d S t a t e s . A w i d e r a n g e o f i n t e r n a t i o n a l a t t e n d e e s a r e e x p e c t e d , i n c l u d i n g r i d i n g i n s t r u c t o r s , v o l ­ u n t e e r s , p r o g r a m m e a d m i n i s t r a t o r s , r i d e r s , t h e r a p i s t s , m e d i ­ c a l p r o f e s s i o n a l s a n d o t h e r w h o s h a r e a n i n t e r e s t in t h e r a p e u ­ tic r i d i n g . E q u i n e - f a c i l i t a t e d t h e r a p y w a s d e v e l o p e d in t h e e a r l y 1 9 5 0 ' s in E u r o p e a s a t o o l f o r i m p r o v i n g th e l i v e s o f i n d i v i d u a l s w i t h d i s a b i l i t i e s . B e c a u s e h o r s e b a c k r i d i n g g e n t l y a n d r h y t h ­ m i c a l l y m o v e s t h e r i d e r ' s b o d y in a m a n n e r s i m i l a r t o h u m a n g a i t , r i d e r s o f t e n s h o w i m p r o v e m e n t in f l e x i b i l i t y , b a l a n c e , m u s c l e s t r e n g t h a n d s e l f ­ e s t e e m . I n d i v i d u a l s w i t h v i r t u a l l y a n d t y p e o f p h y s i c a l , c o g n i t i v e o r e m o t i o n a l d i s a b i l ­ i t y c a n b e n e f i t f r o m t h e r a p e u t i c r i d i n g . C u r ­ r e n t l y , m o r e t h a n 2 5 c o u n t r i e s o f f e r t h e r a ­ p e u t i c r i d i n g a c t i v i t i e s i n s o m e f o r m . In r e ­ c e n t y e a r s , t h e r a p e u t i c r i d i n g a c t i v i t i e s h a v e d e v e l o p e d in J a p a n , B r a z i l , I s r a e l a n d C r o a ­ tia. For m ore in fo rm atio n co n tact: . N A R H A , P O B o x 3 3 1 5 0 , D e n v e r , C O 8 0 2 3 3 , U S A . 1 - 8 0 0 - 3 6 9 - 7 4 3 3 , 3 0 3 - 4 5 2 - 1 2 1 2 . F a x 3 0 3 - 2 5 2 - 4 6 1 0 . N A R H A is a n o n - p r o f i t e q u e s t r i a n o r g a n i s a t i o n f o u n d e d in 1 9 6 9 t o p r o m o t e a n d s u p p o r t t h e r a p e u t i c r i d i n g f o r i n d i v i d u ­ a l s w i t h d i s a b i l i t i e s . C u r r e n t l y , N A R H A h a s a p p r o x i m a t e l y 5 0 0 m e m b e r r i d i n g c e n t r e s a c r o s s t h e U S a n d C a n a d a , s e r v i n g m o r e t h a n 2 8 , 0 0 0 i n d i v i d u a l s w i t h d i s a b i l i t i e s . SA J o u r n a l P h y s io th e r a p y , V o l 5 2 N o 4 N o v e m b e r 1996 P a g e 8 7 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )