A CASE STUDY THE IMPORTANCE OF A COMPREHENSIVE ASSESSMENT IN THE TREATMENT OF THORACIC PAIN ■ Susan Lxjn Fuller-Good A p r o j e c t s u b m i t t e d t o t h e O r t h o p a e d i c M a n i p u l a t i v e T h e r a p i s t G r o u p o f t h e S o u t h A f r i c a n S o c i e t y o f P h y s i o t h e r a p y in p a r t i a l f u l f i l m e n t o f t h e p o s t - g r a d u a t e c o u r s e o n o r t h o p a e ­ d i c m a n i p u l a t i v e t h e r a p y . INTRODUCTION P a i n f r o m l i g a m e n t o u s c a p s u l a r a n d m y o f a s c i a l s t r u c t u r e s a s w e l l a s f r o m f a c e t j o i n t s a n d t h e d u r a m a t e r c a n b e r e f e r r e d to a r e a s d i s t a n t f r o m t h e i r s o u r c e , t h a t is, p r o d u c e s o m a t i c r e f e r r e d p a i n 1'2'3'4'5 It is t h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y to i l l u s t r a t e t h e n e e d to a s s e s s t h e s p i n e b e l o w a s w e l l a s a b o v e t h e a r e a o f p a i n , if t h e s o u r c e o f t h i s s o m a t i c r e f e r r e d p a i n is e l u s i v e . In t h e t h o r a c i c s p i n e i t is v e r y p o s s i b l e t h a t t h i s m a y b e t h e c a s e s i n c e t h e b a s i c a n a t o m i c i n f o r m a t i o n o f t h e e n e r v a t i v e a n d r e f e r r a l p a t t e r n s o f t h i s r e g i o n is i n c o m p l e t e , r e n d e r i n g a t h e o r e t i c a l d i a g n o s i s t h e b e s t p o s s i b l e m e a n s o f a c c o u n t i n g f o r t h e p a i n s y n d r o m e s e n c o u n t e r e d 3. I n t h e c e r v i c a l a n d l u m b a r r e g i o n s o f t h e s p i n e , d i a g n o s t i c b l o c k s a n d p r o v o c a t i o n r a d i o l o g y h a v e b e e n u s e d to e s t a b l i s h r e g u l a r s o m a t i c - r e f e r r a l p a t t e r n s . T h a t is, s t r u c t u r e s s u s p e c t e d o f b e i n g t h e c a u s e o f p a i n h a v e b e e n i n f i l t r a t e d w i t h l o c a l a n a e s t h e t i c a n d p a i n r e l i e f u s e d to i m p l i c a t e t h e i n j e c t e d s t r u c ­ t u r e s a s t h e s o u r c e o f t h e p a i n 6. T h e s e t e c h n i q u e s a r e t h e o n l y a v a i l a b l e m e a n s o f o b j e c t i v e l y c o n f i r m i n g t h e c a u s e o f p a i n s u s p e c t e d o n c l i n i c a l e x a m i n a t i o n , b u t n o s u c h w o r k h a s b e e n 2 3 6 d o n e o r r e p o r t e d in t h e t h o r a c i c s p i n e ' ' . T h u s , s i n c e n o t e n o u g h is y e t k n o w n a b o u t e x a c t r e f e r r a l p a t t e r n s in t h i s a r e a , c a r e f u l e x a m i n a t i o n is e v e n m o r e e s s e n t i a l . A c c o r d i n g to C y r i a x , a u n i q u e c h a r a c t e r i s t i c o f d u r a l c o m ­ p r e s s i o n is t h e " a p p e a r a n c e o f a l o c a l i s e d t e n d e r a r e a w i t h i n t h e r e g i o n o f f a l s e r e f e r e n c e ' ' - a t r i g g e r p o i n t ' . F u r t h e r , a c c o r d i n g to T r a v e l l : " t h e s p o n t a n e o u s p a i n ( f r o m a t r i g g e r p o i n t ) is r a r e l y l o c a t e d a t t h e t r i g g e r p o i n t r e s p o n s i b l e f o r it. J u s t a s p u l l i n g t h e t r i g g e r o f a g u n a f f e c t s a r e m o t e t a r g e t , s o a c t i v a t i o n o f t h e t r i g g e r p o i n t p r o j e c t s p a i n to a d i s t a n t r e f e r ­ e n c e z o n e " 4,p si3 T h i s r e f e r r e d p a i n m a y b e l o w g r a d e a n d d u l l o r " i n c a p a c i t a t i n g t o r t u r e " 4' ps 3 a n d m a y o c c u r a t r e s t o r o n l y o n m o t i o n . T h e f i n d i n g o f a t e n d e r a r e a o v e r t h e a r e a o f p a i n s h o u l d n o t m i s l e a d t h e e x a m i n e r , a s t h i s m a y b e r e f e r r e d t e n d e r n e s s t h a t is b e i n g p a l p a t e d . T r e a t m e n t d i r e c t e d a t re- A B S T R A C T ^ A case study is presented where unilateral left subscapular pain was treated by mobilisation to the first lum bar segment, as assessment according to the Maitland concept revealed this to be the source of pain. In the treatm ent of spinal pain, assessm ent needs to be systematic and where necessary, should include the whole spine, if treatment is to be specific and effective1. v____________________________________________________________________ ^ OP SO M MI N G " Hierdie is ’n gevalle studie waar u n ila te ra l linker subskapulere pyn behandel is deur mobilisering van die eerste lum bale segment. Hierdie segment is as die oorsaak van die pyn erken na ondersoek gebaseer op die Maitland konsep. W aar pyn sy onstaan in die werwelkolom het, is ’n sistematiese onder­ soek noodsaaklik. Indien nodig, moet d itd ie hele werwelkolom insluit om ’n spesifieke en effektiewe behandeling teweeg te bring1. f e r r e d t e n d e r p o i n t s w i l l b e i n e f f e c t i v e . E x a m i n e r s s h o u l d s e e k to r e p r o d u c e e x a c t l y t h e s y m p t o m s o f w h i c h p a t i e n t s a r e c o m p l a i n i n g . If t r e a t m e n t is d i r e c t e d a t t h e s o u r c e o f t h e p r o b l e m , e x c e l l e n t r e s u l t s c a n b e a c h i e v e d ' ' . T h u s in t h e t h o r a c i c s p i n e it is i m p o r t a n t t o a l l o w t h e o r e t i c a l k n o w l e d g e a n d c l i n i c a l f i n d i n g s to e n h a n c e o n e a n o t h e r a n d n o t b e h i n ­ d e r e d b y t o t a l r e l i a n c e o n e i t h e r o n e a l o n e 3. CASE STUDY P resen t H istory A t h i r t y - f o u r y e a r o l d f e m a l e c o m p u t e r p r o g r a m m e r p r e ­ s e n t e d , c o m p l a i n i n g o f a s m a l l a r e a o f s e v e r e p a i n f e l t o n t h e l e ft s i d e o f t h e s u b s c a p u l a r r e g i o n ( F i g u r e 1). S h e h a d a s e d e n ­ t a r y j o b , w h i c h i n v o l v e d v e r y l o n g h o u r s o f s i t t i n g . S h e h a d a t w o y e a r o l d c h i l d w h o m s h e l i f t e d a n d c a r r i e d q u i t e f r e ­ q u e n t l y . S h e j o g g e d f o u r t i m e s a w e e k ( f o u r k i l o m e t r e s a t a t i m e ) a n d p l a y e d a c t i o n c r i c k e t o n c e a w e e k f o r r e c r e a t i o n . S h e d e s c r i b e d t h e p a i n a s a " c o n t i n u o u s b u r n i n g a c h e , " t h r e e a n d a h a l f o u t o f f i v e o n a f i v e p o i n t p a i n r a t i n g s c a l e 3 , 5 / 5 . ( F i g u r e 1). T h e a c h i n g w a s q u a l i f i e d a s c o n t i n u o u s in n a t u r e a n d s e e m e d to b e d e e p s e a t e d . T h e p a i n ( I ) w a s m o r e i n t e n s e in t h e e v e n i n g s a n d t h e p a t i e n t c o m p l a i n e d o f n i g h t p a i n w h i c h w o k e h e r , b u t o n l y w i t h m o v e m e n t . S u p i n e w a s t h e m o s t c o m f o r t a b l e p o s i t i o n f o r s l e e p i n g . D e e p b r e a t h i n g a n d c o u g h i n g i n c r e a s e d t h e p a i n to a n u n b e a r a b l e i n t e n s i t y . T h e p a i n i n c r e a s e d to 4 , 5 / 5 w i t h i n t e n m i n u t e s o f s i t t i n g . B e n d i n g a n d l i f t i n g h e r c h i l d a l s o p r o d u c e d a s h a r p i n c r e a s e in t h e p a i n a s d i d g e t t i n g i n t o a n d o u t o f t h e c a r . N o t h i n g t h a t s h e w a s a w a r e o f r e l i e v e d t h e p a i n . T h e c o n d i t i o n w a s n o t i r r i t a b l e . T h e p a t i e n t m e n t i o n e d a m i l d n u m b n e s s 1 / 5 i n t e n s i t y fe lt in t h e g r o i n ( L I d e r m a t o m e ) w h i c h s h e h a d n o t i c e d t h e p r e ­ SA J o u r n o ! P h y s io th e r a p y , V o l 5 2 N o 4 N o v e m b e r 1996 P a g e 95 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) v i o u s e v e n i n g , I n s t i n g t or a b o u t h a l f n n h o u r . It h a s c o m e a n d g o n e s p o n t a n e o u s l y ; n o t h i n g h a d r e l i e v e d o r a g g r a v a t e d it. T h r e e d a y s p r e v i o u s l y s h e a w o k e w i t h s l i g h t d u l l s u b s c a p u ­ l a r p a i n . S h e w a s u n a w a r e o f a n v i n j u r i n g i n c i d e n t ; a l t h o u g h s h e f el t t h e p r o b l e m h a d b e e n c a u s e d b v a c t i o n c r i c k e t p l a y e d t h r e e d a y s p r i o r to t h e o n s e t o f t h e p a i n . T h e p a i n h a d i n ­ c r e a s e d in i n t e n s i t y u n t i l t h e p r e v i o u s e v e n i n g w h e n s h e h a d c a l l e d in " a g o n y " f o r a n a p p o i n t m e n t . S h e h a d b e e n a d v i s e d to r e s t i n b e d w i t h a h o t p a d , s u p i n e w i t h a p i l l o w u n d e r h e r k n e e s a n d to c o m e in t h e f o l l o w i n g m o r n i n g . P a s t H is to ry T h e p a t i e n t h a d nn o n g o i n g h i s t o r y o f l o w b n c k p n i n s i n c e t h e b i r t h o f h e r b n b y . T h i s p n i n h n d b e e n u n t r e a t e d u n t i l s i x m o n t h s a g o , w h e n s h e f i r s t c o n s u l t e d t h e a u t h o r . T h e L 4 - 5 f n c e t j o i n t o n t h e r i g h t h a d b e e n f o u n d t o b e s v m p t o m n t i c a n d h a d r e s p o n d e d t o u n i l a t e r a l , G r a d e I V m o b i l i s a t i o n 1. T h e p n i n h a d n o t r e c u r r e d . F o u r m o n t h s p r e v i o u s l y t h e p a t i e n t h a d p r e s e n t e d w i t h a n " a c u t e n e c k " d i a g n o s e d t o b e d i s c o g e n i c in o r i g i n . C 4 w a s t h e l e v e l i m p l i c a t e d . It w a s t r e a t e d e f f e c t i v e l y w i t h m o b i l i s a t i o n s a n d t r a c t i o n . T h e r e w a s n o o t h e r p a s t h i s ­ t o r y o f n o t e . E x a m in a tio n : O b s e r v a tio n O n o b s e r v a t i o n , s h e h a d a n i n c r e a s e d t h o r a c i c k v p h o s i s n n d a n e x a g g e r a t e d l u m b a r l o r d o s i s w i t h a s l i g h t h p o k i n g c h i n h, t i g h t p e c t o r a l m u s c l e s a n d s l a c k a b d o m i n a l m u s c l e s , a l t h o u g h s h e w a s a l e a n w o m a n . S h e u n d r e s s e d w i t h c a u t i o n a n d w a s in o b v i o u s p a i n . C e r v i c a l M o v e m e n t s C e r v i c a l m o v e m e n t s w e r e t e s t e d f i r st a n d w e r e al l f o u n d t o b e f ul l r a n g e a n d p a i n f r e e , e x c e p t f o r t h e l o w e r c e r v i c a l q u a d r a n t t es t w h i c h p r o d u c e d q u i t e s e v e r e d i s c o m f o r t in t he c e n t r a l n e c k a r e a a b o u t t h e l e v e l o f C 4 - 5 . T h o r a c i c M o v e m e n t s S p o n t a n e o u s f o r w a r d f l e x i o n w a s f r o m t h e h i p s w i t h h e a d h e l d u p a n d b a c k s t r a i g h t . A s h a r p i n c r e a s e i n p a i n w a s p r o d u c e d w h e n t h e m o v e m e n t w a s c o r r e c t e d . T h o r a c i c m o v e ­ m e n t s w e r e m o r e l i m i t e d t h a n t h e c e r v i c a l m o v e m e n t s . N o t e s t m o v e m e n t s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d t h e c o n s t a n t s u b s c a p u l a r p a i n e x c e p t f o r l e f t s i d e f l e x i o n w h i c h w a s n o t a s p a i n f u l a s v\ a*- m * i p . I ' c . I L u m b a r M o v e m e n t s O n t h e b a s i s o f t h e r e ­ p o r t e d n u m b n e s s o f t h e p r e v i o u s e v e n i n g , it w a s d e - i d e d to e x a m i n e t h e l u m ­ b a r s p i n e a s w e l l in o r d e r t o f i nd a t r u e o b j e c t i v e c o m p a ­ r a b l e s i g n . L u m b a r f l e x i o n w a s g r o s s l v l i m i t e d ( f i n g e r - l i p s t o t o p o f p a t e l l a - 0 , 5 of t h e r a n g e o f m o v e m e n t ) a n d w a s p e r f o r m e d in t he ^ a m e m a n n e r a s t h o r a c i c M r w a i ' d f l e x i o n d e s c r i b e d i h o v e . S l i g h t c o r r e c t i o n ot h e a d p o s i t i o n i n t o f l e x i o n p r o d u c e d a d r a m a t i c i n- . r e a s e in t h e s u b s c a p u l a r p a i n . E x t e n s i o n w a s v e r y l i m i t e d ( 0 , 2 5 o f t h e r a n g e of f i g u r e 2 Lett s . d e t l e x . c n m o v e m e n t ) a n d s l i g h t l y m- --------- ----------------------------------------------- c r e a s e d t h e s u b s c a p u l a r p a i n . L e f t s i d e f l e x i o n p r o d u c e d 5 / 5 p a i n w h e n t h e f i n g e r t i p s r e a c h e d h a l f w a v d o w n t h e t h i g h ( 0 , 2 5 o f t h e r a n g e ) ( F i g u r e 2). M o s t o f t h e m o v e m e n t o c c u r r e d i n t h e u p p e r t h o r a c i c r e g i o n . M a r k e d s t i f f n e s s w a s e v i d e n t a t t h e t h o r a c o - l u m b a r j u n c t i o n . A l t h o u g h t h e o b j e c t i v e e x a m i n a t i o n h a d b e e n e x t e n s i v e , d e s p i t e all t h e m o v e m e n t , t h e c o n s t a n t p a i n h a d n o t i n c r e a s e d e x c e p t m o m e n t a r i l y . E a c h t e s t m o v e m e n t p e r f o r m e d h a d b e e n c r u c i a l t o m a k i n g a n a c c u r a t e d i a g n o s i s . It w a s d e c i d e d t o l e a v e t h e t e n s i o n t e s t s f or t h e f o l l o w i n g d a y a s t h e e x a m i n e r a l r e a d y h a d a n a c c u r a t e i n d i c a t i o n t h a t n e u r a l t i s s u e w a s i n v o l v e d a s t h e s u b s c a p u l a r p a i n w a s m a r k e d l y w o r s e n e d b y t h e a d d i t i o n o f e v e n s l i g h t n e c k f l e x i o n , w h i c h w o u l d i n c r e a s e t h e s t r e t c h o n t h e n e u r a l t i s s u e . A n u p p e r a n d l o w e r l i m b n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n h a d r e v e a l e d n o t h i n g a b n o r m a l . T h o r a c i c s e n s a t i o n w a s a l s o n o r m a l . A n o b j e c t i v e c o m p a r a b l e s i g n h a d b e e n e a s y t o f i n d - l e f t s i d e f l e x i o n . P a l p a t i o n O n p a l p a t i o n , t e n d e r n e s s a n d t r i g g e r p o i n t s w e r e f o u n d o v e r t h e p a i n f u l a r e a , b u t n o t h i n g e l s e o f n o t e w a s r e v e a l e d in t h e t h o r a c i c s p i n e . I n t h e l u m b a r s p i n e , p r o t e c t i v e m u s c l e s p a s m w a s f o u n d o v e r t h e L 1 - L 2 p a r a s p i n a l a r e a o n t h e l ef t a n d w a s p a i n f u l e v e n o n g e n t l e p r e s s u r e o v e r t h i s a r e a . T i g h t n e s s a n d t h i c k e n i n g w e r e n o t e d , a s s i x m o n t h s p r e - v i o u s l v , o v e r t h e 1 4 - 5 a n d t h e L 5 - S 1 f a c e t j o i n t s t r u c t u r e s o n t h e r i g ht . C e n t r a ] , u n i l a t e r a l a n d t r a n s v e r s e p r e s s u r e 1 o n T 6 - 1 2 v e r t e ­ b r a e p r o d u c e d n o e f f e c t o n t h e p a i n . U n i l a t e r a l p r e s s u r e o n L I o n t h e l eft p r o d u c e d a " j u m p " r e s p o n s e ' 4'pf’ 3'7 'f1};~ ’a n d i n t e n s e p a i n 5 / 5 f r o m t h e c o m m e n c e m e n t o f t h e m o v e m e n t . C e n t r a l a n d t r a n s v e r s e p r e s s u r e o n t h i s s a m e j o i n t , p r o d u c e d a l e s s v i o l e n t l y p a i n f u l , b u t s i m i l a r r e s p o n s e w h e n m o v e m e n t w a s t a k e n s l i g h t l y i n t o r e s i s t a n c e ( I V - ' ) f o r o n e s e c o n d . T re a tm e n t T r e a t m e n t o n d a y o n e w a s l i m i t e d s i n c e s o m u c h m o v e m e n t h a d a l r e a d y b e e n p r o d u c e d d u r i n g t h e e x a m i n a t i o n . A s d e ­ s c r i b e d b y M a i t l a n d 1 e x t r e m e l y g e n t l e , r h y t h m i c a l a n d s m o o t h t r a n s v e r s e p r e s s u r e s t o w a r d s t h e l ef t w e r e p e r f o r m e d o n t h e L I t r a n s v e r s e p r o c e s s , s h o r t o f a n y r e s i s t a n c e , f o r 3 0 s e c o n d s . T h e p a t i e n t w a s r e a s s e s s e d - t h e c o n t i n u o u s s u b s c a p u l a r p a i n w a s l e s s i n t e n s e 2 , 5 / 5 a n d l ef t s i d e f l e x i o n h a d i n c r e a s e d t o 0 , 5 o f t h e r a n g e , b u t w a s st i l l l i m i t e d b y t he s e v e r e s u b s c a p u l a r p a i n 4 / 5 . T h e p r o c e d u r e w a s r e p e a t e d f or a f u r t h e r 9 0 s e c o n d s , a f t e r w h i c h t h e r e w a s s t i l l m o r e i m p r o v e ­ m e n t a n d d e e p i n s p i r a t i o n n o l o n g e r i n c r e a s e d t h e p a i n . S i d e f l e x i o n t o t h e l ef t w a s st i l l 0 , 5 o f t h e n o r m a l r a n g e , b u t p r o ­ d u c e d l e s s sev e r e p a i n 3 / 5 . T h e t r e a t m e n t w a s f o l l o w e d b y f i f t e e n m i n u t e s o f i n t e r f e r e n t i a l t h e r a p y i n r i g h t s i d e l v i n g o v e r t w o p i l l o w' s t o f u r t h e r o p e n t h e L I f a c e t j o i n t o n t h e l ef t ( F i g u r e 3) . T h e p a t i e n t w a s a d v i s e d t o s i t f o r s h o r t p e r i o d s o n l y a n d to lie in r i g h t s i d e l y i n g o v e r a p i l l o w t o c o n t i n u e t h e o pi •■'in;' i ’ I lln- I I l.i. r t j o i nt a I h o m e T h e f o l l o w i n g d a y t h e p a t i e n t p r e s e n t e d w i t h l o w i n t e n s i t y 1 , 5 / 5 , c o n s t a n t s u b s c a p u l a r p a i n a n d r e p o r t e d f e e l i n g l i k e a n q u r e 3 i n l e r t e r e n h a l in s i d e l ying Bladsy 96 N o v e m b e r 1996 SA Tydskrif Fisioteropie, D e e l 52 N o 4 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) " n e w p e r s o n " . T h e s u b s c a p u l a r p a i n ( F i g u r e 1: 1 ) h a d r e t u r n e d t o 3 , 5 / 5 i n t e n s i t y t h e p r e v i o u s e v e n i n g . S h e h a d b e e n a b l e t o s i t t o r 9 0 m i n u t e s b e f o r e t h i s p a i n h a d i n c r e a s e d , a n d d e e p b r e a t h i n g p r o d u c e d o n l v a m a r g i n a l i n c r e a s e in p a i n . L e f t s i d e f l e x i o n w a s st i l l o n l v t o t h e k n e e a n d p a i n f u l 3 / 5 , b u t f o r w a r d f l e x i o n w a s m u c h i m p r o v e d to m i d - s h i n a n d p r o d u c e d o n l v a s l i g h t i n c r e a s e i n p a i n . In v i e w o f t h i s f a v o u r a b l e r e s p o n s e , t he t r e a t m e n t w a s r e p e a t e d u s i n g s m a l l a m p l i t u d e m o v e m e n t s s l i g h t l y i n t o r e s i s t a n c e ( I V ) 1 f o r f i v e s e t s o f 3 0 s e c o n d s e a c h . R e a s s e s s m e n t a t t h i s p o i n t r e v e a l e d t h a t t h e c o n t i n u o u s s u b s c a p u l a r p a i n h a d c l e a r e d a n d e v e n d e e p b r e a t h i n g d i d n o t b r i n g i t b a c k . L e f t s i d e f l e x i o n w a s f ul l r a n g e ( t w o f i n g e r s b e l o w t h e k n e e ) a n d p r o d u c e d m i n i m a l p a i n , o n l y w h e n t h e p o s i t i o n w a s s u s t a i n e d f o r t e n s e c o n d s . T h e t e c h n i q u e w a s r e p e a t e d o n t h e T 1 2 s p i n o u s p r o c e s s a n d t h e L 2 t r a n s v e r s e p r o c e s s u s i n g s m a l l a m p l i t u d e m o v e m e n t s a t t h e e n d o f r a n g e ( I V + ) . T r i g g e r p o i n t t h e r a p y w a s u s e d t o t h e q u a d r a t u s l u m - b o r u m a n d e r e c t o r s p i n a e m u s c l e s w h e r e t e n d e r p o i n t s w e r e f o u n d . M o s t o f t h e t e n d e r n e s s f o u n d p r e v i o u s l y , o \ e r t he p a i n f u l a r e a h a s '.’. o n e N o t r e a t ­ m e n t w a s g i v e n o n t he t h i r d d a v Che l as t t r e a t ­ m e n t w a s o n t h e f o u r t h d a v T h e p a ­ t i e n t w a s p a i n f r e e o n a r r i v a l , a n d l i f t i n g h e r c h i l d n o l o n g e r p r o ­ d u c e d a n v ____________ : ig ur e 4 . li e s l u m p test____________ p a n l | ct:t s i d e f l e x u n i w a s c o m p l e t e l y c l e a r e v e n w i t h o v e r p r e s s u r e . F l e x i o n felt " l o o s e " a n d w a s p a i n f r e e e x c e p t w i t h p a s s i v e l y e n f o r c e d n e c k f l e x i o n . T h e " s l u m p t e s t " (1 ; 3; 10) w a s p e r f o r m e d a t t hi s s t a g e a n d w a s f o u n d t o b e p o s i t i v e e s p e c i a l l y o n l e f t k n e e e x t e n s i o n ( F i g u r e 4 ) . It w a s d e c i d e d t h a t s i n c e t h e p a t i e n t h a d n o t f l a r e d u p w i t h t r e a t m e n t t h a t a v i g o r o u s t e c h n i q u e c o u l d b e u s e d a n d t h e p a t i e n t w a s p l a c e d i n t o t h e " s l u m p " p o s i t i o n a n d h e l d q u i t e f i r m l v w h i l e l e f t k n e e f l e x i o n a n d e x t e n s i o n w e r e p e r ­ f o r m e d s l i g h t l y i n t o r e s i s t a n c e 6 0 t i m e s , w i t h c o n t i n u e d r e a s ­ s e s s m e n t d u r i n g t h i s p e r i o d . R e a s s e s s m e n t , a f t e r t h e p e r f o r m ­ a n c e o f t h e t e c h n i q u e , r e v e a l e d a m a r k e d i n c r e a s e in f l e x i o n - 11 i v e r t i p s t ■■ I > i • ! 11 -. ■1 T h e p a t i e n t w a s s h o w n a h o m e e x ­ e r c i s e p r o g r a m m e a n d d i s c h a r g e d , k n o w i n g s h e s h o u l d r e t u r n a t t h e s l i g h t e s t r e ­ t u r n o f p a i n . T h e p r o g r a m m e i n ­ c l u d e d m u c h o t w h a t s h e h a d b e e n i icj | • •li.ti__________ s h o w n s i x m o n t h s b e f o r e at t h e p r e ­ v i o u s e p i s o d e a n d w a s t h e r e f o r e e x t e n s i v e . S h e w a s a s k e d to a p p l y t h e " s l u m p " t r e a t m e n t t o h e r s e l f f o r 3 0 s e c o n d s a d a v a n d t o " c a t s t r e t c h " r i g h t i n t o l a t e r a l f l e x i o n , b v w a l k i n g h e r h a n d s t o t h e r i g h t s i d e ( F i g u r e 5 ) in o r d e r t o m o b i l i s e h c r s e l t a s h a d b e e n d o n e w' i t h t h e t r e a t m e n t . S h e w a s r e t a u g h t b a c k e x t e n s o r a n d a b d o m i n a l m u s c l e s t r e n g t h e n i n g a s w e l l a s t h e s t r e n g t h e n i n g o f t h e l o w e r a n d m i d d l e f i b r e s o f t h e t r a p e z i u s m u s c l e s , i n o r d e r t o i m p r o v e h e r p o s t u r e . L a s t l y s h e w a s r e m i n d e d o f p r e v i o u s adv i c e a s r e g a r d s k i n e t i c h a n d l i n g e s ­ p e c i a l l y w' h e n l i f t i n g h e r c h i l d , e r g o n o m i c s a n d t h e d a n g e r s o f p r o l o n g e d s i t t i n g a n d t h e n e e d f o r h o u r l y " M c K e n z i e e x t e n ­ s i o n " e x e r c i s e s 4 ''. T e l e p h o n i c f ol l ow' u p t h r e e w e e k s l a t e r f o u n d t h e p a t i e n t f e e l i n g w e l l a n d e x e r c i s i n g a s i n s t r u c t e d . S h e w a s l e a v i n g f or A u s t r a l i a , t h u s p r e v e n t i n g f u r t h e r f o l l o w u p . T h e r e h a s b e e n n o f l a r e u p f r o m t h e v i g o r o u s s t r e t c h i n g a t t h e l a s t s e s s i o n . D IS C U S S IO N T h i s s t u d y is b a s e d o n t h e M a i t l a n d c o n c e p t , t h e k e y s t o n e s o f w h i c h a r e : t h e n e e d f o r c o n t i n u o u s a n a l y t i c a l a s s e s s m e n t a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n j o i n t m o v e m e n t a n d p a i n r e ­ s p o n s e 1. T h e r e s u l t s a r c a c l e a r c u t d e m o n s t r a t i o n o f h o w : " A s s e s s m e n t is t h e k e y t o s u c c e s s 1 11 a n d it m a y b e c l e a r l y s e e n f r o m t h i s s t u d y t h a t t h e w h o l e s p i n e m a y n e e d t o b e a s s e s s e d a n d t h a t t r e a t m e n t s h o u l d n o t c o m m e n c e u n t i l t h e p a t i e n t ' s e x a c t p a i n h a s b e e n r e p r o d u c e d . T r e a t m e n t o f t h e a r e a o f r e f e r r e d t e n d e r n e s s e s t a b l i s h e d o n p a l p a t i o n w o u l d h a v e p r o ­ d u c e d u n s a t i s f a c t o r y r e s u l t s . T h e m e r i t s o f a t h o r o u g h s u b j e c ­ t i v e a s s e s s m e n t c a n a l s o b e s e e n I r o m t h i s e x a m p l e , a s t h e p a t i e n t h a d g i v e n t h e c l u e t o t h e s o u r c e o f t h e s y m p t o m s b y i n d i c a t i n g t h a t s h e h a d h a d n u m b n e s s in t h e L I d e r m a t o m e t h e p r e v i o u s e v e n i n g . T h i s i m p o r t a n t f a c t w o u l d h a v e b e e n m i s s e d h a d t h e i n f o r m a t i o n n o t b e e n c a r e f u l l y d o c u m e n t e d . O n t h e b a s i s o f t h e a s s e s s m e n t , it w a s d i a g n o s e d t h a t t h e L I m o t i o n s e g m e n t w a s r e s p o n s i b l e in s o m e w a v f o r t h e left s u b s c a p u l a r p a i n . T h i s d i a g n o s i s w a s c o n f i r m e d b v t h e f a c t t h a t t h e p a t i e n t w a s q u i c k l y a n d c o m p l e t e l y r e l i e v e d b v t h e t r e a t m e n t a d m i n i s t e r e d . \ f u t u r e s t u d y c o u l d b e t o u s e a n a n a e s t h e t i c b l o c k , i n j e c t e d i n t o s p e c i f i c s t r u c t u r e s o f t h e i n t e r - v e r t e b r a l s e g m e n t , in o r d e r t o a s c e r t a i n e x a c t l y w h a t c o m p o ­ n e n t w a s p r o d u c i n g t h e s y m p t o m s ' T h e r e is l i t t l e d a t a o n t h e t o p i c o f t h o r a c i c p a i n . I n s u f f i c i e n t s t u d i e s h a v e b e e n d o n e o n t h o r a c i c p a i n p a t t e r n s , t h e r e f o r e p a i n in t h e t h o r a c i c r e g i o n p o s e s m a i n ’ d i a g n o s t i c d i f f i c u l t i e s in t h a t t h e r e is n o c o n s i s t e n t d o c u m e n t e d l o c a t i o n f o r r e f e r r e d p a i n f r o m a p a r t i c u l a r s e g m e n t . T h e a r e a o f r e f e r r e d p a i n c a n t h e r e f o r e n o t b e u s e d t o d e d u c e t h e e x a c t s e g m e n t a l l o c a t i o n o f its s o u r c e ,s,) M o r e s t u d i e s o f t hi s n a t u r e n e e d t o b e u n d e r ­ t a k e n in o r d e r t o e s t a b l i s h t h o r a c i c p a i n p a t t e r n s a n d p o s s i b l e s i t e s f o r p a i n r e f e r r a l . T w o t i s s u e s a r e s u g g e s t e d a s p o s s i b l e s o u r c e s o f t h e u n ­ u s u a l p a i n r e f e r r a l , in t h i s e a s e n a m e l y n e u r a l t i s s u e a n d t he m v o l a s c i a . F i r s t l y , t h e d u r a m . n h a v e b e c o m e a d h e s c d o r t i g h t a s a r e s u l t o f b o t h t h e p r e v i o u s n e c k a n d b a c k p r o b l e m s . T h i s m a v h a v e p r o d u c e d a n i m m o b i l i h p r o b l e m , r e s u l t i n g in t r i g ­ g e r p o i n t s “. T h i s d y s f u n c t i o n m a v h a v e p r e d i s p o s e d t he p a t i e n t t o b e c o m e s y m p t o m a t i c w i t h o u t a n i n j u r i n g i n c i d e n t . T h e a l r e a d y t i g h t a n d p o t e n t i a l h s y m p t o m a t i c d u r a l s h e a t h c o u l d h a v e b e e n i r r i t a t e d I n t r a c t i o n o r i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n c h e m i c a l s . A d i s c o g e n i c , l i g a m e n t o u s , o r c a p s u l a r s w e l l i n g a t t h e 1.1 i n t e r v e r t e b r a l l e v e l m . n h a v e p r o d u c e d t h e t r a c t i o n e f f e c t o n t h e m e m b r a n e ' ' C ' h e m k a l s p r o d u c e d b v t h e i n f l a m ­ m a t o r y r e a c t i o n o f a n i n f l a m e d a n d d a m a g e d j o i n t m a v h a v e i r r i t a t e d t h e c h e m o - s e n s i l i v e d u r a - The T 6 v e r t e b r a , is t he p h y s i o l o g i c a l t e n s i o n p o i n t ol t h e t h o r a c i c d u r a 1 ', t h e r e f o r e t h e m i d t h o r a c i c s p i n e m a v h a \ e b e e n t h e a r e a m o s t a f f e c t e d b y t h e d u r a l i r r i t a t i o n . T h i s w o u l d e x p l a i n w h y p a i n e m a n a t i n g f r o m t h e LI m o t i o n s e g m e n t w a s tel t in t h e s u b s c a p u l a r r e g i o n . S e c o n d l y , a f f e r e n t d i s c h a r g e I r u m a d i s e a s e d o r d a m a g e d j o i n t SA Journal Physiotherapy, Vol 52 No 4 N o v e m b e r 1996 P age 97 R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) n a m e l y L I , m a y c a u s e a l a t e n t t r i g g e r p o i n t to b e c o m e a c t i v e . T h i s m a y c a u s e " a g o n i s i n g i n c a p a c i t a t i n g p a i n " 4'11" 6 R e f l e x , p r o t e c t i v e s p l i n t i n g o f m u s c l e s a r o u n d a p a i n f u l j o i n t p e r p e t u ­ a t e s t h i s c y c l e , r e a c t i v a t i n g t r i g g e r p o i n t s a n d b r i n g i n g o t h e r t r i g g e r p o i n t s i n t o a c t i o n 4' 7' 12 T h e m u s c l e s a n d f a s c i a i n v o l v e d i n c l u d e , i I i o c o s t n 1 is a n d l o n g i s s i m u s 2, I n t i s s i m u s d o r s i a n d t h e t h o r a c o l u m b a r f a s c i a o r e r e c t o r s p i n a e a p o n e u r o s i s , a m o n g o t h e r s 14. T h o r a c i c l o n g i s s i m u s a s w e l l a s t h o r a c i c i l i o c o s t a l i s a f f e c t b o t h t h e t h o r a c i c a n d l u m b a r r e g i o n s a s t h e y o r i g i n a t e in t h e t h o r a c i c s p i n e a n d i n s e r t i n t o t h e l u m b a r s p i n e a n d p e l v i s . B o t h c o n t r i b u t e to t h e a c t i o n o f s i d e f l e x i o n - t h e m o s t p a i n f u l m o v e m e n t f o r t h i s p a t i e n t . A c c o r d i n g to T r a v e l l , c o n ­ t r a c t i o n o f a m u s c l e c o n t a i n i n g a t r i g g e r p o i n t p r o d u c e s p a i n 4 . T h e m e c h n n o r e c e p t o r s t i m u l a t i o n a s s o c i a t e d w i t h m a n i p u ­ l a t i v e p r o c e d u r e s , s u c h a s t r a n s v e r s e p r e s s u r e s a r e u s e d in t h e s t u d y , p r o d u c e s p r e s v n a p t i c i n h i b i t i o n o f n o c i c e p t i v e a f f e r e n t t r a n s m i s s i o n 15 a n d , in t h i s w a y , c o u l d b e r e s p o n s i b l e f o r r e ­ l i e v i n g t h e p a t i e n t ' s p a i n . T h i s t e c h n i q u e w a s c h o s e n a s m o r e m o v e m e n t c o u l d b e p r o d u c e d o n t h e c o n t r a l a t e r a l s i d e , b e ­ c a u s e t h e i p s i l a t e r a l s i d e w a s s o t e n d e r , a n d t h e a i m o f t h e t r e a t m e n t w a s to " o p e n " ' - P H 2 8 6 t h e j o i n t s w h i c h w e r e p a i n f u l w h e n c l o s e d - t h a t is w h e n t h e p a t i e n t s i d e f l e x e d to t h e left. T r e a t m e n t o b j e c t i v e s c o u l d b e a c h i e v e d , e v e n w i t h o u t a c o n ­ f i r m e d d i a g n o s i s . CONCLUSION A s s e s s m e n t m u s t b e t h o r o u g h if t r e a t m e n t is to b e e f f e c t i v e . It a p p e a r s f r o m t h i s c a s e s t u d y t h a t t h e L I - 2 m o t i o n s e g m e n t m a y r e f e r p a i n u p w a r d s t o w a r d s t h e s u b s c a p u l a r r e g i o n . A l ­ t h o u g h t h e m e c h a n i s m s f o r t h i s a r e n o t d o c u m e n t e d , t w o p o s s i b l e e x p l a n a t i o n s a r e s u g g e s t e d . F u r t h e r s t u d i e s a r e r e ­ q u i r e d b e f o r e t h i s c a n b e p r o p e r l y p r o v e n a n d u n d e r s t o o d . R eferen ces 1. M a i t l a n d C. D. V ertebral M a n ip u la tio n . 5 t h e d . L o n d o n : I 3 ut le r wo r th 19 8 6 : 3 - 1 3 , 6 8 - 6 9 , 12 1 - 12 3 , 1 4 4 - 1 7 ( 1 , 2 3 3 - 2 3 7 , 2 6 2 - 2 6 9 , 2 8 5 - 2 8 6 . 2. T w o m e v L T, T a v l o r J R. P h y s ic a l T h e r a p y o f I h e Lou' P ack. A u s t r a l i a : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e 1 9 8 8 : 9 1 - 9 8 , 1 0 3 - 1 3 I J 3 7 , 14 6 - 15 3 , 2 4 5 - 2 4 9 . 3. G r a n t R. P h y s io th e ra p y o f th e C e r v ic a l a n d T h o r a c ic S p in e. A u s t r a l i a : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e 19 8 8 : 2 7 - 3 7 , 5 8 - 7 7 , 9 7 , 2 4 3 . 4. T r a v e l l J ID, S i m o n s M D. M y o fa s c ia l P a in a n d D y s fu n c tio n . T h e T r ig g e r Point M an u a l. W i l l i a m s & W i l k i n s 1 9 8 3 : 2 - 6 , 1 6 . 5. C y r i a x J. M e c h a n i s m s o f S y m p t o m s . D u r a I p a i n . L a n c et 1, 1 9 7 8 : 9 1 9- 9 21 . 6. l 3ogduk N, T w o m e v L T. P a th o lo g ic a l A n a to m y o f th e L u m b a r sp in e. Cl i n i c a l A n a t o m y o f t he L u m b a r s p i n e : C h a p t e r 1 4 : 13 9 -1 47 . 7. P ul l en S I. M y o f a s c i a l Pain: A R e v i e w . S/1 jo u r n a l o f P h y s io th e ra p y l 9 ‘-)2:48(2) ;23-25. 8. Ee ins t ei n B, L a n ^ t o n J 13, J a m e s o n R M el a l. E x p e r i m e n t s o n R e fe r re d Pain f ro m D e e p S o m a t i c T i s s u e s . / B o n e jo in ! S n rg 1 9 5 4 : 3 6 A : 9 S 1 . 9. M c K e n z i e R A. T h e L u m b a r S p in e. M e c h a n ic a l D ia g n o s is a n d T h cra p i/. N e w Z e a l a n d : S p i n a l P u b l i c a t i o n s 19 81: 62. 10. M a i t l a n d C D. T h e S k i m p T e s t : E x a m i n a t i o n a n d T r e a t m e n t . A n s t / P h y sio 19 8 5: 3 1 ( 6 ) ; 2 1 5 -2 19 . 11. C o a t e s H, K i n ” A. T h e P a tien t A ss e ss m e n t: C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e 1 9 8 2 : 1- 5. 12. P ul l en S I. M v o f a s c i a l Pain: A R e v i e w . S/1 jo u r n a l o f P h y s io lh c ra p i/ 199 2: 48 (3 ); 3/- 39 . 13. C o u r s e N o t e s J ul l G. J o h a n n e s b u r g 1 99 1 : A s r e c o r d e d b y H e l e n D a v i d . 14. l 3ogduk N. A r e a p p r a i s a l o f t he A n a t o m y o f t h e L u m b a r E r e c t o r S p i n a e . //\»