P h y s io th e ra p y , M arch 1982, v o l 38, n o 1 7 DEVELOPMENTAL ASPECTS OF SHOULDER CONTROL S. H. I R W I N - C A R R U T H E R S , N a t . D i p . P h ys io ., D i p . P hy si o . E d. ( U . P . ) * S U M M A R Y In r e c e n t y e a r s m u c h m o r e a tte n tio n h a s b e e n p a i d to th e a c tu a l c o m p o n e n ts o f m o v e m e n ts w hich a re b u ilt up d u rin g the'- m o to r d e v e lo p m e n t o f th e in fa n t, r a th e r th a n to m e re ' d o c u m e n ta tio n o f m ile sto n e s. M o to r c o n tr o l o f th e sc a p u la a n d ' g le n o -h u m e ra / j o i n t is e s s e n tia l to th e d e v e lo p m e n t o f a ll u p p e r lim b fu n c tio n . R e c o g n itio n o f th e e x a c t m o v e m e n t c o m p o n e n ts in v o lv e d a n d th e o r d e r in w hich th e y d ev e lo p p r o v id e s a b a sis f o r m o r e a c c u r a te a s s e s s m e n t o f d is a b ility a n d p la n n in g o ft tre a tm e n t. , F o r m a n y y e a r s p h y s i o t h e r a p i s t s h a v e b e e n a c c u s t o m e d to ■ s t u d y i n g m o t o r d e v e l o p m e n t as a se rie s o f m i l e s t o n e s o r , . po ss ib ly , s t e p p i n g s t o n e s ( S h e r i d a n , 1981). It is o n l y r e ce n tl y ’ t h a t a t t e n t i o n h a s b e e n p a i d t o th e a c t u a l c o m p o n e n t s o f ' m o v e m e n t in v o l v e d in t h es e d i f fe r e n t d e v e l o p m e n t a l , p a t t e r n s , a n d t o t h e n a t u r a l h i s t o r y o f thes e c o m p o n e n t s as they a r e bu i l t u p, m o d i f i e d a n d p e r f e c t e d o v e r a p e r i o d o f ' time. M a n y o f th e e a r l i e r p a t t e r n s a r e p r e r e q u i s i t e s f o r the d e v e l o p m e n t o f m o r e a d v a n c e d p a t t e r n s . F o l l o w i n g d isa b il i t y , w h e t h e r o r t h o p a e d i c o r n e u r o l o g i c a l , it m a y be n e c e s s a ry to id e n t i f y t h e e x a c t c o m p o n e n t s o f m o v e m e n t i n v ol ve d a n d r e - e d u c a t e th e s e in d e v e l o p m e n t a l s e q u e n c e in o r d e r t o r e s t o r e o p t i m a l f u n c t i o n . T h e f u n c t i o n s o f t h e u p p e r l i m b c a n be g r o u p e d u n d e r two h e a d i n g s , n a m e l y m a n i p u l a t i v e ( i n c l u d i n g s e n s o r y f u n c t i o n s a n d e m o t i o n a l e x p r e s s i o n ) a n d w e i g h t - b e a r i n g ( in c l u d in g pr o t ec t i v e) . A l t h o u g h o f p r i m e i m p o r t a n c e in y o u n g c h i l d r e n , th e w e i g h t - b e a r i n g / p r o t e c t i v e f u n c t i o n is o f lesser i m p o r t a n c e in th e a d u l t w i t h a d e q u a t e l y d e v e l o p e d , e q u i l i b r i u m r e a c t i o n s . M o r e i m p o r t a n t is t h a t t h e f ai lu re to d e v e l o p w e i g h t - b e a r i n g f u n c t i o n , o r t o r e -e s t a b l i s h thi s af te r injury o r d is e as e, a p p e a r s t o i n t e r f e r e w i t h th e later d e v e l o p m e n t o f m a n i p u l a t i v e ab i l i t y . T h e k ey t o the d e v e l o p m e n t o f all w e i g h t - b e a r i n g a n d m a n i p u l a t i v e abilities lies in t h e c o m p o n e n t s o f m o v e m e n t e s t a b l i s h e d at the s h o u l d e r g i r d le a n d g l e n o h u m e r a l j o i n t . T h e s e , in t u r n , a r e ' li n k ed t o the c e n t r a l c o n t r o l o f f le x io n a n d e x t e n s i o n ag a i n s t grav it y. In thi s th e r i g h t i n g r e a c t i o n s pl ay th e p r i m a r y role a l t h o u g h o t h e r in f lu e n c e s a r e se en in th e c o u r s e o f d e v e l o p m e n t . I n i ti a l l y th e m o v e m e n t s o f th e s c a p u l a a n d g l e n o - h u m e r a l j o i n t a r e l i n k e d a n d t h e b a b y c a n n o t m o v e the o n e i n d e p e n d e n t l y o f t h e o t h e r in o r d e r t o b r e a k u p m o v e m e n t sy n e rg ie s . A s c o n t r o l o f t h e v a r i o u s c o m p o n e n t s is e s t a b l i s h e d t h e a b i l i t y to d i s s o c i a t e m o v e m e n t s o f s c a p u l a ■ a n d h u m e r u s d e v e l o p s . C e n t r a l c o n t r o l o f h e a d a n d t r u n k is a l s o i m p o r t a n t in d e t e r m i n i n g t h e ab i l i t y t o b r i n g th e a r m a c r o s s t h e m id l i n e o f the b o d y . T h e c h i l d c a n n o t d o t hi s unt il he h a s le a r n t to r o t a t e t h e u p p e r t r u n k o n t h e pelvis; he c r o ss es t he m id li ne wi th his u p p e r t r u n k b e f o r e he c a n t r u l y b r i n g his a r m ac r o ss the m id li ne. F o r t h e s a k e o f s i m p l i c i t y , in t h is a r t i c l e the t e r m a d d u c tio n o f the s c a p u l a will be u s e d t o d e s c r i b e th e c o m b i n a t i o n of t r e t r a c t i o n a n d m e d i a l r o t a t i o n , a n d th e t e r m a b d u c tio n to de s cr ib e t h e c o m b i n a t i o n o f p r o t r a c t i o n a n d la t e r a l r o t a t i o n . S e n i o r L e c t u r e r a n d A c t i n g H e a d o f D e p t . , U n i v e r s i t y o f S t e l l e n b o s c h . Re cei ved 18 F e b r u a r y 1982. O P S O M M I N G D ie a fg e lo p e p a a r j a a r word, p / e k s van b lo te d o k u m e n ta s ie van m y lp a le , o o k h e e lw a t a a n d a g g e s k e n k a an die b ep a a ld e b e w e g in g s k o m p o n e n te w a t g e v o r m w o rd ty d e n s die m o to rie se o n t w i k k e li n g van d ie kin d . M o to r ie s e b e h e e r van d ie s k a p u la en g le n o h u m e r a le g e w r ig is n o o d s a a k lik vir d ie o n t w i k k e li n g van a lle f u n k s i e s van d ie b o o n ste le d e m a te . H e r k e n n in g van die p r e s ie s e b e w e g in g s k o m p o n e n te , a s o o k die vo lg o rd e w aarin liulle. o n tw ik k e l, b ie d ’n g ro n d s la g vir n ic e r a k k u r a te e v a lu e r in g van g e b r e k e en b e te r b e p la n n in g van beh a n d elin g . D E V E L O P M E N T O F C O M P O N E N T S O F M O V E M E N T AT T H E S H O U L D E R G IR D L E A N D G L E N O -H U M E R A L J O I N T In th e n e w b o r n th e s c a p u l a e a r e e l e v a t e d in all re sti ng p o s i t i o n s ; t h e b a b y a p p a r e n t l y h a s n o n ec k . In t h e p r o n e p o s i t i o n t h e r e is r a t h e r m o r e a b d u c t i o n o f t h e s c a p u l a as a re su l t o f t h e i nf lu e n ce o f the p r i m i t i v e t o n i c l a b y r i n t h i n e reflex. C a s a e r (1 979) d e s c r i b e s s t r o n g , ac t i v e m as s flexion m o v e m e n t s in th e a w a k e b a b y in w h i c h the s c a p u l a a b d u c t s a n d th e h u m e r u s a d d u c t s a n d i n t e r n a l l y r o t a t e s . In s u p i n e t h e r e is re la ti v el y m o r e a d d u c t i o n o f the s c a p u l a , a g a i n s e c o n d a r y to th e i n f lu e n c e o f th e t o n i c l a b y r i n t h i n e reflex, w it h sligh tly less a d d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n o f the h u m e r u s . T h e el b o w s u s u a l ly d o n o t rest o n t h e s u r f a c e a n d if th e h a n d c o n t a c t s th e m o u t h s u c k i n g m a y o c c u r , r e s u l t i n g in a t e n d e n c y t o w a r d s m o r e a b d u c t i o n o f t he s c a p u l a with i n c r e a s e d a d d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n o f t h e h u m e r u s . S o m e ac ti v e p o s t u r a l c o n t r o l a g a i n s t g r a v i t y is a s s u m e d , b u t it is u n c e r t a i n w h e t h e r p r o l o n g e d m a i n t e n a n c e o f thes e p o s t u r e s is d u e t o s u s t a i n e d p o s t u r a l ac t i v i t y o r t o v is c o­ ela st ic p r o p e r t i e s ( C a s a e r , 1979). A s the b a b y falls a s l e e p in s u p i n e , th e s c a p u l a e b e c o m e m o r e a d d u c t e d a n d th e a r m s fall i n t o m o r e a b d u c t i o n a n d e x t e r n a l r o t a t i o n . A s e x t e n s i o n d e v e l o p s c e p h a l o - c a u d a l l y t h e r e is p r o g re s s i v e l y less e l e v a t i o n o f t h e s c a p u l a e a n d th e neck a p p e a r s lo n g e r . Si n ce e x t e n s o r c o n t r o l d e v e l o p s sligh tly a h e a d o f fl ex or c o n t r o l t h e s c a p u l a e b e c o m e m o r e a d d u c t e d in b o t h p r o n e a n d s u p i n e , b r i n g i n g th e a r m s w i t h t h e m into a b d u c t i o n . T h e c o n t r o l r e q u i r e d f o r w e i g h t - b e a r i n g s t a r t s to d e v e l o p ea rl y. By t h r ee m o n t h s o f ag e e x t e n s i o n ha s s p r e a d t h r o u g h o u t th e w h o l e t h o r a c i c a r e a a n d t h e b a b y ca n sta bi li se well e n o u g h w i t h his s c a p u l a e in a d d u c t i o n in th e p r o n e p o s i t i o n t o s t a r t w e i g h t - b e a r i n g o n his e l b o w s w it h t he h u m e r u s in a b d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n . A s c o n t r o l o f fl exi on in c r e a se s t h e r e is m o r e ac t i v e d e p r e s s i o n a n d a b d u c ­ ti o n o f t he s c a p u l a e in p r o n e , b r i n g i n g t h e h u m e r u s in to m o r e a d d u c t i o n a n d t h e r e f o r e m o r e e x t e r n a l r o t a t i o n . By f o u r m o n t h s th e b a b y h a s g o o d c o n t r o l o f e i t h e r a d d u c t i o n o r a b d u c t i o n o f th e s c a p u l a in p r o n e b u t c a n n o t d i s s o c i a t e m o v e m e n t s o f s c a p u l a a n d h u m e r u s . W h e n t h e s c a p u l a is a d d u c t e d th e h u m e r u s go es i n t o a b d u c t i o n a n d e x t e r n a l r o t a t i o n ( t h e s w i m m i n g p a t t e r n ) w hi ls t w h e n th e s c a p u l a is a b d u c t e d t h e h u m e r u s is d r a w n i n t o a d d u c t i o n , t h e d e g r e e o f i n t e r n a l o r e x t e r n a l r o t a t i o n b e i n g d e p e n d e n t u p o n the p o s i t i o n o f t h e h a n d s o n t h e flo or . A s he s t a r t s t o p u s h u p o n t o e x t e n d e d a r m s h e initi all y r e v e r ts t o s t a b il i s i n g with a d d u c t i o n o f th e s c a p u l a a n d wit h a b d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n o f t h e h u m e r u s . A s he p u s h e s m o r e s t r o n g l y flex or a ct iv it y i nc r ea se s, r e s u l t i n g in m o r e a b d u c t i o n o f t he s c a p u l a a n d m o r e a d d u c t i o n a n d e x t e r n a l r o t a t i o n o f th e h u m e r u s . R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) 8 F is io t e r a p ie , M a a rt 1982, dee/ 38, n r 1 O n c e th e d e v e l o p m e n t o f e x t e n s o r arid fl ex o r c o n t r o l b e c o m e s b a l a n c e d , t h e b a b y s t a r t s t o s h i f t weig ht in p r e p a r a t i o n f o r r e a c h i n g . A t first he tries t o sta bi li s e wi th a d d u c t i o n o f th e s c a p u l a o n th e w e i g h t - b e a r i n g sid e a n d , u n t i l he l e a r n s t o c o m p e n s a t e w i t h l a t e r a l f lex io n o f the t r u n k o n t h a t side, he falls t o t h e n o n - w e i g h t - b e a r i n g side. P r o p p i n g w i t h l a t e r a l t r u n k fl exion, a d d u c t i o n o f t h e sc a p u l a a n d a d d u c t i o n o f th e h u m e r u s o n t h e w e i g h t - b e a r i n g sid e is a pe rfe ct ly n o r m a l p a t t e r n se en in e a r l y a t t e m p t s t o re a c h , b u t t h e b a b y will n o t be a b l e t o m o v e his b o d y free ly o v e r the s u p p o r t i n g l i m b un ti l he c a n st a bi l i s e his s c a p u l a a d e q u a t e l y in a b d u c t i o n . As thi s c o n t r o l d e v e l o p s he e x t e n d s his t r u n k o n t h e w e i g h t - b e a r i n g side a n d , a s he r o t a t e s his t r u n k o n t h e s u p p o r t i n g a r m , th e h u m e r u s b e c o m e s p r o g re s si v e l y m o r e a b d u c t e d a n d e x t e r n a l l y r o t a t e d . T h i s a p p a r e n t d i s s o c i a t i o n is, at th i s s ta g e, d u e t o f i x a t i o n o f t h e d i st al s e g m e n t r a t h e r t h a n a c t i v e i s o l a t i o n o f c o m p o n e n t s o f m o v e m e n t . D e v e l o p m e n t o f r e a c h r u n s p ar a l l e l b u t f r a c t i o n a l l y b e h i n d t h a t o f s u p p o r t . In s u p i n e th e b a b y s t a r t s t o r eac h f o r w a r d s a t a b o u t f o u r m o n th s . A t fir s t f l e x o r c o n tr o l is i n a d e q u a t e t o a l l o w a b d u c t i o n o f th e s c a p u l a a n d the s h o u l d e r s rest o n t he g r o u n d . H e r e a c h e s w i t h i n t e r n a l r o t a t i o n o f t h e h u m e r u s . W i t h i n c r e a s i n g fl ex o r c o n t r o l the s h o u l d e r s be g in t o lift f r o m th e g r o u n d as t he s c a p u l a e a b d u c t a g a i n s t g r a v i t y . H e c a n n o w r e a c h wit h m o r e a d d u c t i o n o f th e h u m e r u s a n d the i n t e r n a l r o t a t i o n s t a r t s to d e c r e a s e as he r e a c h e s t o w a r d s t h e m id li ne . R e a c h i n g in p r o n e is first a t t e m p t e d w i t h o u t s u p p o r t i n g o n th e o p p o s i t e a r m , a n d is p e r f o r m e d w it h a lot o f a b d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n o f t h e h u m e r u s , w i t h o u t a d e q u a t e f i x a t io n o f the s c a p u l a in a d d u c t i o n . As w e i g h t - b e a r i n g ab i l i t y o n the s u p p o r t i n g a r m i m p r o v e s we see m o r e r o t a t i o n o v e r the s u p p o r t i n g a r m a n d , f o r t h e first t i m e, d i s s o c i a t i o n b e t w e e n th e m o v e m e n t s o f t h e t w o sc a p u l a e . O n th e s u p p o r t i n g side t h e s c a p u l a is s t a b il i s e d in a b d u c t i o n w h il st o n t he n o n ­ w e i g h t - b e a r i n g s id e it is s t a b il i s e d in a d d u c t i o n , a l l o w i n g r e a c h in m o r e e x t e r n a l r o t a t i o n . A t thi s st a g e ( a t a b o u t s ix o r seven m o n t h s ) if he a t t e m p t s t o r e a c h in s i t t i n g he will r ev er t t o r e a c h i n g in i n t e r n a l r o t a t i o n sinc e his t r u n k c o n t r o l in s i t t i n g is still i n a d e q u a t e a n d he h a s n o p o i n t o f f i x a t io n f r o m w h i c h t o c o n t r o l his s c a p u l a a n d g l e n o h u m e r a l j o i n t . R E L A T I O N S H I P T O D I S T A L C O M P O N E N T S W h i l s t the b a b y is still w e i g h t - b e a r i n g o n his e l b o w s in a b d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n we see p r o n a t i o n o f t he f o r e a r m a n d u l n a r d e v i a t i o n o f th e wrist; th e w ei g h t is t a k e n o n th e fl ex o r a s p e c t o f t h e f o r e a r m a n d th e h a n d is clo se d. As a d d u c t i o n o f t h e h u m e r u s d e v e l o p s , b r i n g i n g in m o r e e x t e r n a l r o t a t i o n , t he r o t a t i o n o f th e f o r e a r m b e c o m e s n e u t r a l a n d w e i g h t is t a k e n a l o n g the u l n a r b o r d e r o f the f o r e a r m a n d h a n d , a l l o w i n g s o m e e x p l o r a t o r y r a k i n g with t h e fing ers . I n i t i a l a t t e m p t s at s u p p o r t i n g o n e x t e n d e d e l b o w s a c h i e v e o n l y p a r t i a l e x t e n s i o n as lo n g as the s h o u l d e r s r e m a i n in a b d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n , full e x t e n s i o n o n l y b e c o m i n g p o s s i b l e o n c e th e h u m e r u s c a n be s t a b il i s e d in a d d u c t i o n a n d e x t e r n a l r o t a t i o n ( d e p e n d e n t , in its t u r n , o n s t a b i l i s a t i o n o f th e s c a p u l a in a b d u c t i o n ) . As a d d u c t i o n o f t h e h u m e r u s in c r e a se s, t he p o i n t o f w e i g h t ­ b e a r i n g o n th e h a n d s m o v e s f r o m t h e u l n a r side ac r o s s t o w a r d s t h e b a s e o f t h e t h e n a r e m i n e n c e . I nitial w e i g h t ­ b e a r i n g is o n fl ex ed f in ger s, b u t as th e b a b y b r i n g s his ba s e o f s u p p o r t in line w i t h his s h o u l d e r s , g e t t i n g w e i g h t - b e a r i n g a c r o s s t h e full w i d t h o f t h e p a l m a n d p u t t i n g s t r e t c h o n the wr ist a n d fi n g er f lex ors , t he f in ge rs s t a r t t o e x t e n d a n d the b a b y t a k e s w e i g h t o n a n o p e n h a n d . M o r e i m p o r t a n t , the p r e s s u r e o n th e t h e n a r e m i n e n c e b r i n g s t he t h u m b o u t o f the p a l m a n d i n t o a b d u c t i o n in line w i t h t he p a l m , a n es se nt ia l p r e p a r a t i o n fo r th e d e v e l o p m e n t o f t he use o f t h e r ad ia l t r i p o d in m a n i p u l a t i o n . D e v e l o p m e n t o f t h e d ist al c o m p o n e n t s o f r e a c h a r e si m i l a r l y d e p e n d e n t u p o n th e e s t a b l i s h m e n t o f p r o x i m a l c o m p o n e n t s . U n t i l fl ex o r c o n t r o l is su ff i ci en t l y e s t a b l is h e d t o a l l o w g o o d a b d u c t i o n o f th e s c a p u l a e in s u p i n e , th e a r m s c a n n o t be b r o u g h t t o t h e m i d l i n e a n d r e a c h is lim ite d. As l o n g as t h e h u m e r u s r e m a i n s in i n t e r n a l r o t a t i o n d u r i n g r e a c h , t h e f o r e a r m s r e m a i n p r o n a t e d . T h i s p r o n a t i o n d i m i n i s h e s a s t h e r o t a t i o n a t t he s h o u l d e r b e c o m e s m o r e n e u t r a l a n d by thi s s t a g e th e f o r e a r m s s u p i n a t e w h e n the e l b o w s a r e flexed, a s fo r e x a m p l e w h e n a t o y is b r o u g h t to the m o u t h . T h e m a t u r e p a t t e r n o f r e a c h in s u p i n e o c c u r s w h e n a b d u c t i o n is su f f ic ie n tl y s t r o n g t o b r i n g th e s h o u l d e r s o f f the g r o u n d ; th e h u m e r u s is n o w a d d u c t e d a n d e x t e r n a l l y r o t a t e d a n d th e f o r e a r m is b r o u g h t i n t o s u p i n a t i o n . O n l y o n c e this p a t t e r n h a s b e e n e s t a b l i s h e d d o e s g r a s p c h a n g e f r o m a p a l m a r g r a s p t o t h e u se o f t h e r a d i a l t r i p o d . R e a c h i n g in the p r o n e o r p r o n e k n e e l i n g p o s i t i o n s in vo lv es a d d u c t i o n o f the s c a p u l a , a b d u c t i o n a n d e x t e r n a l r o t a t i o n o f t h e h u m e r u s , ex t e n s i o n o f th e e l b o w a n d . as th es e c o m p o n e n t s b e c o m e pe r fe c t e d , s u p i n a t i o n o f t h e f o r e a r m . O n c e a g a i n the d e v e l o p m e n t o f r e a c h in s u p i n a t i o n d e p e n d s u p o n the a c q u i s i t i o n o f p r o x i m a l c o n t r o l ; t h e b a b y init ial ly r e a c h e s in p r o n a t i o n . It will b e se en t h a t t h e p a t t e r n s o f m a t u r e r e a c h in s u p i n e a n d in p r o n e d if fe r in th e c o m b i n a t i o n o f s c a p u l a r a n d g l e n o - h u m e r a l m o v e m e n t c o m p o n e n t s . In o t h e r w o r d s , the b a b y is e v e n t u a l l y a b l e t o d i s s o c i a t e th e m o v e m e n t s o f s c a p u l a a n d h u m e r u s . R eferen ces and acknow ledgem ents B l a c h a , S. ( J981) P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n . C a s a e r , P. (1 979). P o s t u r a l b e h a v i o u r in n e w b o r n in f an t s. C l i n i c s in D c v e l . M e d . N o . 72, L o n d o n , W i l l i a m H e i n e - m a n n . M o h r , J . (1981). P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n . S h e r i d a n , M . D . ( 19 8 I). F r o m b i r t h t o five ye ar s — c h i l d r e n ’s d e v e l o p m e n t a l p r o g r e s s , W i n d s o r , B e rk s ., N F E R - N e l s o n . A c k n o w l e d g e m e n t is a l s o m a d e t o M a r y Q u i n t o n , o f B e r n e , S w i t z e r l a n d , w h o first d r e w the a t t e n t i o n o f t h e r a p i s t s to t h e i m p o r t a n c e o f n o r m a l m o v e m e n t , a n d to L o is B ly o f th e U n i t e d S t a t e s u p o n w h o s e w o r k m o s t o f th e d e t a i l e d a n a l y s i s is ba se d . M .R .C . S Y M P O S I U M T O D I S C U S S C A R D I O L O G Y IN A T R O P I C A L E N V I R O N M E N T D U R B A N 1 - 3 S E P T E M B E R 1982 E x p e r t s f r o m U . S . A . , F r a n c e , E n g l a n d a n d I t a l y will d i s c u s s h y p e r t e n s i o n , r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e a n d c a r d i o m y o p a t h i e s . A C o m m u n i t y H e a l t h S e s s i o n , s p e ci fi ca ll y d e s i g n e d f o r n u r s e s , h e a l t h e d u c a t i o n a l i s t s , p h y s i o t h e r a p i s t s , o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s , s o c i a l w o r k e r s a n d d o c t o r s i n v o l v e d in c o m m u n i t y h e a l t h ca r e a n d e d u c a t i o n , w ill b e h e ld o n T h u r s d a y 2 S e p t e m b e r . S m a l l g r o u p se s s io n s will e m p h a s i s e p r e v e n t i o n , m a n a g e m e n t a n d r e h a b i l i t a t i o n o f p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m h y p e r t e n s i o n , r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e a n d c a r d i o m y o p a t h i e s . R e g i s t r a t i o n fee RIO a n d a c c o m m o d a t i o n a t R15 p e r n ig h t. F u r t h e r d e t a i l s f r o m S e c r e t a r i a l S -39, P O Bo x 70, T y g e r b e r g , 7505. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )