p h y s io th e r a p y , M a rc h 1982, v o l 38, n o 1 9 COMMON SURGICAL PROCEDURES AROUT THE SHOULDER JOINT W . S H E P H E R D - W I L S O N , M B .B S . ( L o n d . ) , F . R . C . S . (Eng .)* Summary D e ta ils o f su r g e r y to th e s h o u ld e r jo in t, r e la tin g to th e r o ta to r c u f f a n d a c r o m io c la v ic u la r jo in t, re p a ir o f re c u rr e n t d islo c a tio n o f th e sh o u ld e r j o i n t a n d s ta b ilis a tio n o f a d e s tr o y e d o r f u n c t i o n / e s s j o i n t , a re d e s c r ib e d . I n d i c a t io n s f o r r e h a b ilita tio n a r e g iven . In this a r t i c l e it is m y i n t e n t i o n t o e x p l a i n t o t h e t h e r a p i s t s o m e o f t h e c o m m o n s u r g i c a l p r o c e d u r e s t h a t a r e c u r r e n t l y p e r f o r m e d w it h a spe cia l r e f e r e n c e t o th e t y p e o f p o s t ­ o p e r a t i v e p h y s i o t h e r a p y t h a t is n ee d e d . B e fo r e u n d e r s t a n d i n g th e s u r g i c a l p r o c e d u r e s , a t h o r o u g h k n o w l e d g e o f t he a n a t o m y is e s s e n t i a l — this h a s b e e n d ea lt with in a s e p a r a t e a r t i c l e by: l o n e S el l ar s o n p a g e s 4-6 o f this issue. F r o m t h e su r g i c a l p o i n t o f vi ew t h e r e a r e t h r e e t y p e s o f o p e r a t i v e p r o c e d u r e s : • O p e r a t i o n s r e l a t i n g to th e r o t a t o r c u f f a n d its as s o c i a t i o n wi th the a c r o m i o c l a v i c u l a r j o i n t . • O p e r a t i o n s r e l a t i n g t o r e c u r r e n t d i s l o c a t i o n s o f the s h o u l d e r a n d its re p a i r. • O p e r a t i o n s t o st a b il i s e a d e s t r o y e d o r f u n c t i o n l e s s jo i n t . No m e n t i o n will be m a d e o f t h e m o r e u n u s u a l o r es ot er ic o p e r a t i o n s , f o r i n s t a n c e , r e p a i r o f r e c u r r e n t p o s t e r i o r d i s l o c a t i o n s o f t h e s h o u l d e r o r t o a r t h r o p l a s t y o f the s h o u l d e r , the l a t t e r t e n d i n g still t o be in t he e x p e r i m e n t a l o r early d e v e l o p m e n t a l stage. O P E R A T I O N S R E L A T E D T O T H E RO T A T O R C U F F S Y N D R O M E R e m o v a l of t h e c a l c i f i c a t i o n f r o m th e b u r s a o r the s u p r a s p in a tu s t e n d o n c a n b e p e r f o r m e d b y e ith e r n e e d lin g o r a s u r g i c a l a p p r o a c h , r e m e m b e r i n g b e f o r e h a n d t h a t c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t o f thi s p a r t i c u l a r lesion in a b o u t 90 % o f cas es will give a s a t i s f a c t o r y re su l t a n d it is o n l y t h e sm all p e r c e n t a g e w h i c h r e m a i n s w i t h p e r s i s t e n t s y m p t o m s th a t n ee d s u r g e r y . Needling T h i s is i n d i c a t e d f o r c a l c i f i c a t i o n o f t he r o t a t o r c u f f t e n d o n s . T h e n e e d l i n g p r o c e d u r e m u s t be d o n e u n d e r sterile c o n d i t i o n s a n d t h e p a t i e n t ’s s h o u l d e r m u s t be p r o p e r l y d r a p e d a n d c l e a n s e d . T h e s k i n a n d t h e d e e p s t r u c t u r e s ar e a n a e s t h e t i s e d w i t h a lo cal a n a e s t h e t i c , s u c h as P r o c a i n e . T h e needle is d i r e c t e d t o e n t e r t h e c a l c i f y i n g a r e a a n d g r a t i n g a n d c r e p i t a t i o n c a n be felt u p o n r e a c h i n g it. T h i s ca n b e ver ifi ed if the d e p o s i t is t h e n f or ce fu l l y i n j e c t e d w it h P r o c a i n e in the syri nge a n d t h e n s u c k e d b a c k w h e n a few w h i t e p a r t i c l e s fl oat i n t o th e fluid s y r i n g e d . I f t h is h as b e e n a c h i e v e d a l ar ger n eed le c a n be i n s e r t e d in a pa r a l l e l d i r e c t i o n a n d , b y r e p e a t e d i nj ect io n a n d a s p i r a t i o n s , s o m e , o r m o s t o f t h e ca l c i u m d e p o s i ts c a n be r e m o v e d . W i t h loca l a n a e s t h e s i a , t h e r e is very little p a i n e x p e r i e n c e d d u r i n g thi s p r o c e d u r e . It is u su a l to fo llo w this w a s h - o u t w i t h 1 ml. o f a l o n g - a c t i n g C o r t i s o n e p r e p a r a t i o n . ‘ P r in c ip a l O r t h o p a e d i c C o n s u l t a n t t o G r o o t e S c h u u r H o s p i t a l a n d U n i v e r s i t y o f C a p e T o w n . Re ceived 11 F e b r u a r y 1982. Op som min g B e so n d e r h e d e van c h ir u rg ie van d ie s k o u e rg e w rig , m e t v e r w y s in g n a d ie r o ta to r k r a a g en a k r o m io k la v ik u le r e g ew rig , h e r s te l van h e r h a a td e o n tw r ig tin g van d ie s k o u e r g e w r ig en sta b ilis a s te van 'n v e r n ie tig d e o f f u n k s ie lo s e g ew rig , w o rd b e s k r y f A a n d u id in g s vir re h a b ilita s ie w o r d g e g e e . Surgery A d i r e c t a n t e r i o r v er ti ca l a p p r o a c h i n t o a n d t h r o u g h the d e l t o i d j m i s c l e o n t o t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n i n s e rt i o n will a l l o w t he ca lc if ie d m a s s t o be v is u a li s ed a n d t h e n c u r r e t t e d a n d ir ri g at ed . It is a m o r e s u r e m e t h o d t h a n n e e d l i n g b u t n ee ds a g e n e r a l a n a e s t h e t i c in s t e a d o f a local f o r n e e d l i n g a n d t h e r e f o r e h a s a n i n c r e a s e d m o r b i d i t y . Decompression o f the Subacromial Bursa T h is c a n be a c h i e v e d by e i t h e r a n t e r i o r o r p a r t i a l a c r o m i o n e c t o m y . T h e a n t e r i o r a c r o m i o n e c t o m y w a s d e s c r i b e d b y N e e r ( 19 7 2 ) a n d i nv o l ve s a n in c i si o n the a n t e r i o r a s p e c t o f th e s u b a c r o m i a l b u r s a by m a k i n g a s a b e r c u t a c r o s s th e t o p o f t he a c r o m i o n a n d d o w n th e a n t e r i o r a s p e c t o f the d e l t o i d m u s c l e f o r a b o u t 5 cm s. T h e d e l t o i d is t h e n d i s s e c t e d c a r e f u l l y o f f t h e a c r o m i o n o n its a n t e r i o r a s p e c t , the s u b a c r o m i a l b u r s a o p e n e d , a n d t h e n a n in s p e c t i o n c a n be m a d e o f t h e s u p r a s p i n a t u s a n d i n f r a s p i n a t u s t e n d o n s at t h e i r i n s e r t i o n s o n t o th e h u m e r u s . T h e c o m p r e s s i o n f or ce o v e r t he s u b a c r o m i a l b u r s a c o n s i s t i n g o f th e c o r a c o - a c r o m i a l l i g a m e n t a n d t h e a n t e r i o r a s p e c t o f a c r o m i o n is r e m o v e d . A g o o d d e c o m p r e s s i o n ca n be o b t a i n e d a n d s h o u l d give l a s t i n g reli ef o f thi s c h r o n i c c o n d i t i o n . T h e a u t h o r a l s o fi n d s t h a t p a r t i a l a c r o m i o n e c t o m y o f a l a r g e r d e g r e e t h a n t h a t d e s c r i b e d by N e e r ( 197 2) gives l on g - l a s t i n g r e su l t s f o r t h o s e w h o wish t o be ac t i v c in th e o v e r ­ h e a d s p o r t s , s u c h as t e n n i s a n d b a d m i n t o n . In p a r t i a l a c r o m i o n e c t o m y , t h e a n t e r i o r h a l f o f t h e a c r o m i o n is r e m o v e d i n c l u d i n g t he l ate ra l p o r t i o n o f th e a c r o m i o ­ c l a v i c u l a r j o i n t . T h e d e l t o i d in b o t h th e s e o p e r a t i o n s is r e p a i r e d a n d m e t i c u l o u s l y s u t u r e d t o t h e t is s u es t h a t r e m a i n . T i m e m u s t be a l l o w e d f o r th e m u s c l e t o heal in o r d e r t o get a f irm a t t a c h m e n t t o its o r ig in . Repair o f Ruptures o f the Supra- and Infraspinatus Tendons If t h e r u p t u r e is s m a ll a n d s i t u a t e d in t he s u p r a s p i n a t u s t e n d o n a r e a thi s c a n be r e p a i r e d w it h t h e s a m e a p p r o a c h as d e s c r i b e d a b o v e by N e e r f o r d e c o m p r e s s i o n o f the s u b a c r o m i a l b u r s a . H o w e v e r , if t he d a m a g e t o t he r o t a t o r c u f f is in its s u p e r i o r a s p e c t it c a n n o t be vi su a li s ed a d e q u a t e l y t h r o u g h t h e a n t e r i o r a p p r o a c h . T h e n t h e a p p r o a c h o f Kessel (1 9 7 7 ) s h o u l d be u s e d in w h ic h a n in c i si o n is m a d e p o s t e r i o r l y o v e r t h e s u p r a s p i n a t u s f o ss a a c r o s s th e b o r d e r o f th e a c r o m i o n a n d 4 c m d o w n i n t o t h e d e l t o i d m u sc le . T h e d i s s e c t i o n is c a r r i e d d e e p e r , th e t r a p e z i u s m u s c le a n d d el t o i d ar e s t r i p p e d o f f t h e a c r o m i o n p r o c e s s , w hi ch is n o w lai d b a r e a n d c a n be d i v i d e d w i t h a n o s t e o t o m e o r G ig li s a w a n d held a p a r t . F u ll v i s u a l i s a t i o n o f t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n is t h e n po ss i b l e ; if it is r u p t u r e d , it c a n be r e p a i r e d f r o m thi s a p p r o a c h c o m p a r a t i v e l y ea si ly by s u t u r i n g t h e r u p t u r e d R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) 10 F is io t e ra p ie , M aa rt 1982, d e e l 38, n r 1 t e n d o n b a c k to its i n s e r t i o n . If, h o w e v e r , t h e r u p t u r e is o f l o n g - s t a n d i n g a n d t h e r e is a m a x i m a l s h o r t e n i n g o f the m u s c l e so t h a t it is i m p o s s i b l e to r e a t t a c h t h e m u s c le t o the u p p e r p o r t i o n o f t h e g r e a t e r t u b e r o s i t y o f th e h u m e r u s , th en c a r e f u l t h o u g h t m u s t b e g iv en to a m o r e diffic ul t a n d c o m p l i c a t e d o p e r a t i o n d e s c r i b e d by D e b e y r e e t a / (1965) w h o h a v e e x p o s e d t h e w h o l e o f th e s u p r a s p i n a t u s m u sc le belly p r e s e r v i n g its n e r v e a n d b l o o d s u p p l y a s it c o m e s t h r o u g h t h e s c a p u l a r n o t c h a n d a d v a n c i n g t h e m u sc le , e n bloc, t o w a r d s its i n s e r t i o n o n t h e h u m e r u s w h e r e it c a n be r e i n s e r t e d a n d th e m u s c le belly r e a t t a c h e s t o t h e b o n y p o r t i o n o f t h e s u p r a s p i n a t u s fossa. Excision o f the Outer End o f the Clavicle T h i s is use ful f o r o s t e o a r t h r i t i s o f t h e a c r o m i o - c l a v i c u l a r j o i n t . P a i n a t t h e u p p e r e x c u r s i o n o f t h e p a i n f u l a r c s y n d r o m e is o f t e n a s s o c i a t e d w i t h o s t e o a r t h r i t i s o f th e a c r o m i o - c l a v i c u l a r j o i n t . T h i s c a n be re li ev ed by r e m o v i n g th e o u t e r I cm . o f t h e clavicle, t h u s c r e a t i n g a p s e u d o ­ a r t h r o p l a s t y o f t h e a c r o m i o - c l a v i c u l a r j o i n t . Post-operative Care In all th e s e o p e r a t i o n s t h e d e l t o i d m u s c l e h a s b ee n p a r t i a l l y d i v i d e d o r d e t a c h e d f r o m its o r i g in t o t h e clavic le a n d th e a c r o m i o n p r o c e s s . C o n s e q u e n t l y in t h e e ar ly sta ge, m o v e m e n t s w h i c h will t e n d t o d e t a c h t he s u t u r e d d e l t o i d m u s c l e s h o u l d be a v o i d e d a n d o n l y e a r l y p e n d u l u m exer cis es ar e t o be e n c o u r a g e d . W h e n th e d e l t o i d m u s c l e h a s b e c o m e f i rm l y r e a t t a c h e d at a b o u t t h r e e w e e k s p o s t - o p e r a t i v e l y , t h e n full ac t i v e f l e x i o n a n d a b d u c t i o n ex er cis es c a n be s t a r t e d ; th e s e m u s t b e d o n e w i t h c a u t i o n a n d r a n g e o f m o v e m e n t b u il t u p s l ow ly o v e r a p e r i o d o f t h r e e t o f o u r w e e k s . T h e p a t i e n t m u s t a l s o a t t e n d f o r i n s t r u c t i o n in h o m e p h y s i o t h e r a p y . A t a b o u t six we ek s , full s h o u l d e r ex er ci se s, are e n c o u r a g e d , i n c l u d i n g o v e r h e a d a b d u c t i o n wit h t he use o f t h e o p p o s i t e a r m as a c o u n t e r - w e i g h t via a n o v e r h e a d pu l l ey . O n c e a full r a n g e o f f u n c t i o n ha s b e e n a t t a i n e d , t h e n p o w e r c a n be w o r k e d u p o n t o r e s t o r e it t o its full sta te . O P E R A T I O N S F O R R E C U R R E N T D I S L O C A T I O N O F T H E S H O U L D E R J O I N T T h e u n d e r l y i n g p a t h o l o g y o f thi s . c o n d i t i o n w as b e a u t i f u l l y r e c o r d e d by B a n k a r t , (1923; 1938) w h o d e s c r i b e d th e d e t a c h m e n t o f t h e a n t e r i o r c a p s u l e a n d t h e l a b r u m g l e n o i d f r o m t h e r i m o f t h e g l e n o i d , l e a v i n g a def ect in to w h i c h t h e h e a d o f t h e h u m e r u s c a n p r o l a p s e , es p ec i al l y the m o v e m e n t o f e x t e r n a l r o t a t i o n o r in e x t e n s i o n c o m b i n e d w i t h a b d u c t i o n . R e p e a t e d d i s l o c a t i o n lea d s to t h e e n l a r g e m e n t o f th i s c a p s u l a r def ect a n d t h e h e a d o f the h u m e r u s b e c o m e s i n d e n t e d o n its p o s t e r i o r a s p e c t . T h i s de fe ct c a n be se en r a d i o l o g i c a l l y a n d is k n o w n as t h e Hi ll- S a c k s ( H ill a n d S a c k s , 1940) le sio n . C o r r e c t i o n o f r e c u r r e n t d i s l o c a t i o n s o f t he s h o u l d e r , t h e r e f o r e , a i m s at ei t h er : • r e p a i r i n g t he d e f e c t o f t h e c a p s u l e o r • p l i c a t i n g th e c a p s u l e w i t h r e e f in g o f t h e s u b s c a p u l a r m u s c le t o r e s t r i c t ex ces siv e e x t e r n a l r o t a t i o n . M o s t o f th e o p e r a t i o n s f o r r e p a i r o f r e c u r r e n t a n t e r i o r d i s l o a t i o n s o f t h e s h o u l d e r a r e p e r f o r m e d t h r o u g h t he s a m e a p p r o a c h . T h i s a p p r o a c h is a n t e r i o r t o t h e s h o u l d e r j o i n t , b a s e d o n t h e d e l t o p e c t o r a l g r o o v e w h i c h is d e v e l o p e d , th e c e p h a l i c vein b e i n g r e t r a c t e d a n d t h e p l a n e d e e p e n e d to e x p o s e th e o r i g in o f c o r a c o - b r a c h i a l i s a n d s h o r t h e a d o f bi c e p s a r i s i n g f r o m t h e c o r a c o i d p r o c e s s . If w i d e e x p o s u r e o f t h e s h o u l d e r j o i n t is r e q u i r e d , t h e n t h e ti p o f th e c o r a c o i d p r o c e s s m a y be o s t e o t o m i s e d a n d r e t r a c t e d i n f e ri o r l y t o g e t h e r w i t h t h e s e t w o m u s c le s , e x p o s i n g t h e s u b s c a p u l a r i s m u s c l e at its a t t a c h m e n t t o t h e lesser t u b e r o s i t y o f the h u m e r u s . T h e t e n d i n o u s p o r t i o n is d i v i d e d in a sa g gi ta l f a s h i o n t o g e t h e r w i t h t h e c a p s u l e , t h u s e x p o s i n g th e s h o u l d e r j o i n t f o r i n s p e c t i o n a n d n o t i n g t h e ty p ica l p a t h o l o g y . The Bankart Procedure. (R ow e 1963; 1978) T h i s i n vo l ve s t h e s u t u r i n g o f t h e t y p i ca l l e s io n , c o m p r i s i n g th e g l e n o i d l a b r u m a n d th e c a p s u l e , b a c k o n t o t h e gl en of d b o n e by t h e d r i ll i n g o f h o le s i n t o th e g l e n o i d b o n e f o r s o u n d fi x a t i o n o f th e c a p s u l e t o r e c o n s t i t u t e th e n o r m a l a n a t o m y . W h i l e th i s e l i m i n a t e s t h e e x a c t p a t h o l o g y , it is t e c h n i c a l l y difficult t o p e r f o r m a n d n e e d s c o n s i d e r a b l e e x p e r i e n c e a n d skill to be d o n e sa t is f a c t o r i l y . B e c a u s e o f t h e d i f fi c u l t y o f r e p a i r , o t h e r o p e r a t i o n s h a v e b e e n d e v i s e d w h i c h a r e m o r e si m pl e. - The Du Toit (195 6) Procedure H e r e , a s t a p le is u se d t o h o l d t h e e l o n g a t e d e x p a n d e d c a p s u l e o f t he s h o u l d e r j o i n t b a c k o n t o t h e n ec k o f the s c a p u l a . In this a p p r o a c h t h e s u b s c a p u l a r i s m u s c l e is sp l i t in th e line o f its f ib re s t o e x p o s e t h e d ef ec t , t he c a p s u l e o f the j o i n t is r eef ed a n d th e p o s i t i o n is he ld w i t h a D u T o i t s t a p le i n s e r t e d w it h a sp e c i a l i n t r o d u c e r . Bristow Procedure F o r th o s e s h o u l d e r s t h a t h a v e a t e n d e n c y t o r e c u r r e n t d i s l o c a t i o n w i t h t h e u n d e r l y i n g p a t h o l o g y o f ep i l e p s y , a m o r e r a d i c a l p r o c e d u r e m a y b e p e r f o r m e d as d e s c r i b e d by B r i s t o w , w h o s e o p e r a t i o n w a s r e c o r d e d by H e l f e t in 1958. In th i s p r o c e d u r e , t h e ti p o f t h e c o r a c o i d p r o c e s s , w i t h its a t t a c h m e n t o f t h e c o r a c o - b r a c h i a l i s a n d th e s h o r t h e a d o f b i c e p s m u sc le s, is p r e - d r i l l e d a n d t h e n o s t e o t o m i s e d a n d , wi th a sc re w j u s t e n t e r i n g t h e p r e - d r i l l e d ho l e o f th e c o r a c o i d p r o c e s s t o g e t h e r w i t h its m u s c u l a r a t t a c h m e n t s , a r e in se rt e d t h r o u g h th e sp li t s u b s c a p u l a r i s m u s c le a n d t he s c r e w is d r i v e n h o m e i n t o t he n e c k o f t h e g l e n o i d . Op eratio ns for Plicating and Limiting External Rotation o f the Shoulder Joint T h e P u tti- P ln lt p ro c e d u re , so - c a l l e d by O s m o n d C l a r k e (1948) w h o w r o t e u p t h e o p e r a t i o n a n d a t t r i b u t e d it t o thes e t w o w e l l - k n o w n s u r g e o n s w h o n e v e r , in fa ct, r e c o r d e d the p r o c e d u r e . T h e s i g n i f i c a n t f e a t u r e o f thi s p r o c e d u r e is the r ee f in g o f the s u b s c a p u l a r i s m u s c l e so t h a t , in fa ct, it is d o u b l e - b r e a s t e d u p o n itself, t h u s l i m i ti n g ex ces siv e e x t e r n a l i r o t a t i o n o f t h e h u m e r u s a n d t h e r e f o r e e l i m i n a t i n g the t e n d e n c y f o r a n t e r i o r d i s l o c a t i o n o f t h e s h o u l d e r j o i n t . M a g n u s o n & S t a c k (194 3) a c h i e v e th e s a m e effect o f l i m i t i n g e x t e r n a l r o t a t i o n o f t h e h u m e r u s b y d e t a c h i n g a n d r e - i n s e r t i o n i n g o f t h e s u b s c a p u l a r i s m u s c le l a t e r a l l y a c r o s s th e b i c i p i t a l g r o o v e , e m b e d d i n g it i n t o t he h u m e r a l b o n e by m e a n s o f a m e t a l l i c s t a p l e , o r b o a t nail. Post-operative Care T h e l i m b is i m m o b i l i s e d w i t h a V e l c o d r e s s i n g a n d a sling to p r o h i b i t e x t e r n a l r o t a t i o n . In t w o t o t h r e e w e e k s t h e sling is r e m o v e d d u r i n g t h e d a y b u t is w o r n at n i g h t f o r t h r e e f u r t h e r we ek s . T h e n r e h a b i l i t a t i o n ex er ci se s a r e b e g u n . A t six w e e k s a b d u c t i o n o f t h e s h o u l d e r t o 90° is a l l o w e d a n d a t 8 -12 w e e k s , t h e m o t i o n o f t h e j o i n t s h o u l d be m a x i m u m ex c e p t t h a t a b d u c t i o n a n d e x t e r n a l r o t a t i o n m a y b e s o m e w h a t lim i te d ; t h e l a t t e r b e i n g d es i ra b l e. S T A B I L I S A T I O N O F T H E S H O U L D E R J O I N T T h i s p r o c e d u r e is ca l l e d f o r w h e n t h e r e is p e r s i s t e n t p a i n in a p a r t i a l l y o r c o m p l e t e l y d e s t r o y e d j o i n t d u e e i t h e r to R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) P h y s io th e r a p y , M a rc h 1982, v o l 38, n o 1 11 c h r o n i c i n f e c t i o n , s u c h as t u b e r c u l o s i s o r r h e u m a t o i d a r t h r i t i s o r w h e n t h e r e is g r o s s i n s t a b i l i t y as a resu lt o f p a r a l y s i s o f t h e m u s c le s s u p p o r t i n g a n d c o n t r o l l i n g m o v e m e n t s o f t h e s h o u l d e r j o i n t , as seen in p o l i o m y e l i t i s o r d i s r u p t i o n o f a n i r r e p a r a b l e b r a c h i a l plexus. Arthrodesis o f the Shoulder T h is will s t a b i l i s e th e j o i n t a n d t h e t r a p e z i u s m us c le with its a c c e s s o r y n e r v e s u p p l y p r o v i d e s m o t o r p o w e r f o r the s t i f f en ed j o i n t , a l l o w i n g a us e fu l r a n g e o f f u n c t i o n o f the s h o u l d e r g i r dl e a t th e s c a p u l o - t h o r a c i c r eg io n. T h e p o s i t i o n in w h i c h t h e s h o u l d e r s h o u l d be a r t h r o d e s e d is o p e n t o c o n s i d e r a b l e d e b a t e b u t th e m o s t c o m m o n l y r e c o g n i s e d p o s i t i o n is t h a t w i t h t h e a r m a b d u c t e d at the g l e n o i d by 50°, flexe d o n t h e g l e n o i d by 15 - 25° a n d e x t e r n a l l y r o t a t e d at t h e g l e n o i d by 25°. T h i s a l l o w s th e h a n d t o r e a c h th e m o u t h w h e n t h e e l b o w is flexed. A r t h r o d e s e s o f t h e s h o u l d e r a r e e i t h e r e x t r a - a r t i c u l a r o r i n t r a - a r t i c u l a r , the l a t t e r o f t e n c o m b i n e d w i t h i n t e r n a l f i x at io n . The e x tr a -a r tic u la r a r th r o d e s is as d e s c r i b e d by W a t s o n - 1 J o n e s (1933) is a t e c h n i q u e d e n u d i n g t h e a c r o m i o n p r o ce ss a n d s p l i t t i n g t h e g r e a t e r t u b e r o s i t y w i t h t h e a r m a b d u c t e d , the a c r o m i o n p r o c e s s is f r a c t u r e d a n d i n s e r t e d i n t o th e “ V” - s h a p e s l o t c r e a t e d by t he o s t e o t o m y o f t he g r e a t e r t u b e r o s i t y o f th e h u m e r u s . T h e a r m is t h e n h e l d in its c o r r e c t e d p o s i t i o n by a p p l y i n g a s h o u l d e r p l a s t e r o f P ar i s sp i c a fo r t h r ee m o n t h s . In t he t e c h n i q u e o f B r i t t a i n (1 942), the e x t r a - a r t i c u l a r a r t h r o d e s i s is a c h i e v e d b y a lo n g s t r u t o f t ib ia pl ac ed p o s t e r i o r l y b e t w e e n the s h a f t o f t he h u m e r u s a n d t h e lat er al b o r d e r o f t h e s c a p u l a . P o s t - o p e r a t i v e l y t h e s h o u l d e r is i m m o b i l i z e d in a sp i c a f o r t h r e e m o n t h s . In tr a -a r tic u la r a rth r o d e sis o f th e sh o u ld e r j o i n t is p r o b a b l y best p e r f o r m e d by a m e t h o d d e s c r i b e d by G il l (1931), w h o m a k e s a d o r s o - l a t e r a l s e m i - c i r c u l a r in cis io n a c r o s s the s h o u l d e r j o i n t , e x p o s i n g a n d d e n u d i n g th e i n f e r i o r a n d s u p e r i o r s u r f a c e o f th e a c r o m i o n , l e a v i n g the p e r i o s t e u m in ta ct p r o x i m a l l y . A f t e r d e n u d i n g h e a d o f th e h u m e r u s a n d g l e n o i d o f a r t i c u l a r c a r t i l a g e , t h e h u m e r a l h e a d is t h e n split l o n g i t u d i n a l l y f o r m i n g a cleft i n t o w hi ch th e d e n u d e d a c r o m i o n p r o c e s s fits w h e n t h e a r m is a b d u c t e d . T h i s c a n t h e n be r e i n f o r c e d by the i n s e r t i o n o f t w o o r m o r e l o n g m et al c a n c e l l o u s sc re w s t h r o u g h t h e n e c k o f t he s c a p u l a , w h i c h a d d s i n t e r n a l f i x a t i o n o f t h e a r t h r o d e s i s . P o s t - o p e r a t i v e l y the a r m h a s t o be k e p t in t h e c o r r e c t p o s i t i o n by th e use o f an a b d u c t i o n s h o u l d e r sp i c a f o r t h r e e m o n t h s . After-care T h e s h o u l d e r sp i c a is r e t a i n e d f o r a 12-week p e r i o d . W h e n clini cal a n d r a d i o l o g i c a l u n i o n is e s t a b l i s h e d , exer cis es can be s t a r t e d , a l w a y s r e m e m b e r i n g t h a t w h e n th e s h o u l d e r sp i c a is r e m o v e d it s h o u l d be b i v a l v e d in th e first i n s t a n c e so t h a t th e a r m c a n b e lifted o u t o f its a b d u c t i o n p o s i t i o n a n d ea r l y ex er ci se c o m m e n c e d f o r a t least a w e e k b e f o r e r e m o v i n g the s p i c a as a w h o l e. If t h is is n o t d o n e t he p a t i e n t e x p e r i e n c e s exces siv e p a i n . T h e r e a f t e r m o b i l i s a t i o n o f t h e r e m a i n s o f t he s h o u l d e r gi r d le f u n c t i o n m u s t be o b t a i n e d by g e n t l e ex er cis es o v e r a p e r i o d o f t h r e e m o n t h s . References B a n k a r t , A. (1 923). R e c u r r e n t o r h a b i t u a l d i s l o c a t i o n o f the s h o u l d e r j o i n t . B rit. M ed . J., 2, 1 132. B a n k a r t , A. (1938). T h e p a t h o l o g y a n d t r e a t m e n t o f r e c u r r e n t d i s l o c a t i o n o f th e s h o u l d e r j o i n t . B rit. M e d J 26, 23. B r i t t a i n , H . A. ( 1 9 4 2 ) . A r c h i t e c t u r a l p r i n c i p l e s in a r t h r o d e s i s . C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . E d i n b u r g h . D e b e y r e , J . , P a t t e , D. a n d E lm e l i k , E. (19 65) . R e p a i r o f r u p t u r e s o f the r o t a t o r c u f f o f t h e s h o u l d e r w i t h a n o t e o n th e a d v a n c e m e n t o f t h e s u p r a - s p i n a t u s m u sc le . J. B o n e Jt. S u rg ., 4 7 B , 36. D u T o i t , G . T . a n d R o u x , D. (1 95 6). R e c u r r e n t d i s l o c a t i o n o f t h e s h o u l d e r . A 24 y e a r s t u d y o f the J o h a n n e s b u r g o p e r a t i o n . / . B o n e J t. S u rg ., 3 8 A , I. Gil l, A. B. (1931). A n e w o p e r a t i o n for a r t h r o d e s i s o f the s h o u l d e r . J. B o n e J t . S u rg ., 13A, 287. H el f e t , A. J. (1958). C o r o c o i d t r a n s p l a n t a t i o n fo r r e c u r r i n g d i s l o c a t i o n o f th e s h o u l d e r . J. B o n e Jt. S u rg ., 40B, 198. Hill, H . a n d S ac k s , M . (1940). T h e g r o o v e d d ef ec t o f the h u m e r a l h e a d . R a d io lo g y 35, 690. Kessel, L. a n d W a t s o n , M . (1977). T h e p a i n f u l a r c s y n d r o m e . ./. B o n e J t . S u rg ., 59B, 166. M a g n u s o n , P. B. a n d S t a c k , J . K. (1 943). R e c u r r e n t d i s l o c a t i o n o f t h e s h o u l d e r . J. A m . M ed . A s s ., 123, 889. O s m o n d - C l a r k e , H. (1 948). H a b i t u a l d i s l o c a t i o n o f the s h o u l d e r : t h e P u t t i - P l a t t o p e r a t i o n . J. B o n e J t. S u rg ., 30B, 19. N e e r , C. S. ( II ) (1 972). ./. B o n e Jt. S u rg ., 54A, 41. R o w e , C. R. (1 963). T h e r es u lt s o f o p e r a t i v e t r e a t m e n t o f r e c u r r e n t d i s l o c a t i o n o f th e s h o u l d e r . S u rg . - d i n . N o rth A m e ric a , 43, 1667. R o w e , C. R. (1978). T h e B a n k a r t p r o c e d u r e . A l o n g - t e r m e n d - r e s u l t s t u d y . J. B o n e J t. S u r g ., 60A, 1. W a t s o n - J o n e s , R. (1933). E x t r a - a r t i c u l a r a r t h r o d e s i s o f the s h o u l d e r . ./. B o n e J t. S u rg ., 15, 862. T H E P E G G Y M A N N M E M O R I A L F U N D T h e M e m o r i a l F u n d f o r M is s M . l . V . M a n n , M . B . E . T h e C o m m i t t e e o f t h e a b o v e F u n d w o u l d like to t h a n k all t h o s e w h o c o n t r i b u t e d t o its f o u n d a t i o n . T h e a m o u n t is a p p r o x i m a t e l y £1 000. T h i s s u m h as b e e n i n v e s te d , a n d the in te re st f r o m w h i c h will c o ll ec t in a D e p o s i t A c c o u n t in the a b o v e F u n d . E v e ry f o u r y e a r s t h e i n t e r e s t will be u se d to fu n d e i t h e r a f o r m e r s t u d e n t o f t he S c h o o l o f P h y s i o t h e r a p y o f Q u e e n M a r g a r e t C o l l e g e / R o y a l I n f i r m a r y , E d i n b u r g h , or a n y p r e s e n t or f o r m e r m e m b e r o f t he S t a f f o f the P h y s i o t h e r a p y D e p a r t m e n t o f t h e R o y a l I n f i r m a r y , E d i n b u r g h . T h i s in t er es t will give f i n a n c i a l a s s i s t a n c e t o the s u c ce ss fu l a p p l i c a n t o r a p p l i c a n t s to f u r t h e r t h e i r k n o w l e d g e a n d p r a c t i c a l skills by a t t e n d i n g C o u r s e s a n d C o n f e r e n c e s o u t w i t h t h o s e h e l d by t h e E d i n b u r g h B r a n c h o f P h y s i o ­ t h e r a p y . R e c i p i e n t s o f t h e a w a r d will give a l e c t u r e t o th e E d i n b u r g h B r a n c h in t h e f o l l o w i n g y e a r . T h i s will be e n t i t l e d “ T h e P eg g y M a n n M e m o r i a l L e c t u r e ” . R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )