Page 6 P H Y S I O T H E R A P Y DECEMBER, 1970 K ru k e n b e rg A m p u ta tio n p la s ty for Loss of the Hand J. H . Y O U N H L E S O N , M .B . ( C a p e ) , F . R . C . S . ( E d i n . ) , F . R . C . S . ( E n g . ) P lastic a n d R e c o n s t r u c t i v e S u r g e o n , D u r b a n . C h i l d r e n u n f o r t u n a t e e n o u g h t t o be b o r n with o n l y o n e h a n d c e r t a i n l y l e a r n t o lead v i r tu a ll y n o r m a l lives as th e s o u n d h a n d l e a r n s t o m a s t e r t h e c h a l l e n g e o f m a n u a l de x t er i t y . C h i l d r e n b o r n w i t h o u t h a n d s c e r t a i n l y l ea r n t o use t h e i r feet f o r t h e ba s ic r e q u i r e m e n t s o f living, s u c h as feeding. O n t h e o t h e r h a n d a d u l t s u n f o r t u n a t e e n o u g h to l o o se o n e l i m b c e r t a i n l y suff er a c o n s i d e r a b l e di sa bil it y. T h e y c a n well m a n a g e wi th a sing le n o r m a l h a n d . T h e a d u l t p a t i e n t w h o h a s suf fe re d a loss o f b o t h h a n d s finds t h a t t h e y a r e u n a b l e t o c o p e w it h t h e ba s ic r e q u i r e m e n t s o f life su ch a s fe ed in g, w a s h i n g o r t h e b as ic s a n i t a r y f u n c t i o n s o f life. D u r i n g t h e F i r s t W o r l d W a r , s o m e G e r m a n t r o o p s w h e n t he y c a u g h t c i v il ia ns pi lfe rin g a r m y p r o p e r t y p e n a l i z e d th es e p e o p l e by c h o p p i n g o f T b o t h t h e i r h a n d s a t t h e wri st. T o w a r d s t h e e n d o f t h e w a r t h e r e w e r e a c o n s i d e r a b l e n u m b e r o f p a t i e n t s w a n d e r i n g a r o u n d E u r o p e w i t h o u t h a n d s . K r u k e n ­ b e r g d ev i s ed a n o p e r a t i o n t o p r o v i d e th e s e p a t i e n t s w i t h a s i m p l e p i n c e r w h i c h e n a b l e s t h e m t o fulfil t h e p r i m a r y f u n c t i o n s o f life. I n t h e K r u k e n b e r g a m p u t a t i o n p l a s t y o p e r a t i o n t h e f o r e ­ a r m is d i v i d e d i n t o r a d i a l a n d u l n a r p o r t i o n s ( p h o t o g r a p h N o . ] ) , t h e t w o w o r k i n g t o g e t h e r in a m o v e m e n t w h i c h is u p a n d d o w n p i n c e r r a t h e r t h a n r o t a t o r y . It a p p l i e s t o o n l y f o r e a r m s t u m p s a n d t h e m i n i m u m le n g t h r e q u i r e d f o r t h e s a t i s f a c t o r y p e r f o r m a n c e o f t hi s o p e r a t i o n is 17 c m s f r o m t h e l at er al e p i c o n d y l e . A s e c o n d r e q u i r e m e n t is t h a t t h e s k i n o f t h e f o r e a r m s h o u l d be v i r tu a ll y n o r m a l w i t h a s e n s o r y s u p p l y t o t h e a m p u t a t i o n sca r. T h e t h i r d r e q u i r e m e n t is t h a t t h e p a t i e n t s h o u l d h a v e b e e n u n f o r t u n a t e e n o u g h t o h a v e s u s t a i n e d a bi l at er al a m p u t a t i o n . T h e s k i n o f t h e f o r e a r m is incised i n s u c h a f a s h i o n a s t o lea ve t w o l o n g s t r i p s o f n o r m a l s k i n , o n e o n t h e ra d i a l a n d o n e o n th e u l n a r b o r d e r , o f t h e f o r e a r m . T h e l a t e r a l c u t a n e o u s n e r v e o f t h e f o r e a r m will s u p p l y s e n s a t i o n t o t h e r a d i a l c o m p o n e n t a n d t h e m e d i a l c u t a n e o u s ne r v e o f t h e f o r e a r m will s u p p l y s e n s a t i o n t o t h e u l n a r c o m p o n e n t . Fig. 2 S k in with a sensory nerve supply is rotated (o the inner sid es o f the pincer. T he raw a rea s are covered by free skin grafts. T h e d ist al r a d i o - u l n a r j o i n t l i g a m e n t s a r e t h e n d i v i d e d a n d t h e m u s c le s o f t h e f o r e a r m o n b o t h t h e v o l a r a n d d o r s a l s u r f a c e s a r e ca r e f u l ly s e p a r a t e d w h il e t h e i n t e r o s s e o u s m e m b r a n e is c a r e f u l ly d i v i d e d u n t i l t h e b o n e e n d s s p r e a d wi d el y for a d i s t a n c e o f 5 in che s. T h e r a d i u s s p r e a d s f r o m t h e u l n a r by t h e bi -c ep s m u sc le s, t h e e x t e n s o r s o f t h e wrist a n d t h e b r a c h i a l r ad i al i s m us c le . T h e s e a r e lett w i t h the r a d i u s . T h e f le x oc ar p i r a d i a l i s m u s c l e a n d p r o n a t o r tere s ar e a l s o left w i t h t h e r a d i u s t o h e l p it sq u e e z e a g a i n s t th e u l n a r w h i c h it d o e s w i t h m o d e r a t e s t r e n g t h . T h e m u s c le s ar e n o t r e m o v e d b e c a u s e t h e j a w s o f t h e p i n c e r m u s t be v a s c u l a r i z e d t o k e e p w a r m . T h e sk i n flaps a r e t h e n p ar t i a l ly lifted a n d r o t a t e d o n t o t h e i n n e r a s p e c t o f t h e p i n c e r s o v er t h e tip . T h i s will p r o v i d e s e n s a t i o n t o t h e p i n c h i n g su r f a c e s o f t h e t i p s o f t h e j a w s . T h e r e m a i n i n g r a w a r e a s o f m u sc le belly t h a t h a v e b e e n e x p o s e d a r e c o v e r e d by t h i c k free skin g r a ft s . ( P h o t o g r a p h N o . 2.) T h e first d r e s s i n g s a r e ca rr ie d o u t a f t e r a b o u t 10 d a y s a n d o n e w o u l d ex p e c t th i s w o u n d to be h e a l e d at b e t w e e n 2-3 we ek s . I m m e d i a t e l y f o l lo w in g h e a l i n g t h e p a t i e n t s h o u l d s t a r t t h e p r o g r a m m e o f re­ e d u c a t i o n t o use t h e p i n c e r f o r n o r m a l f u n c t i o n s . ( P h o t o ­ g r a p h s 3 a n d 4.) T h e f u n c t i o n o f t h e p i n c e r is t o s e p a r a t e t h e r a d i u s an d u l n a r u s i n g a m i x t u r e o f p r o n a t i o n a n d s u p e r n a t i o n o f t h e r a d i u s o n t h e u l n a r . T h e y will a l w a y s lose p a r t o f t h e i r s p a n . T h i s will d e c r e a s e d o w n t o a d i s t a n c e o f p e r h a p s \-\-2 in ches. T h e y l e a r n at least r e a s o n a b l e d e x t e r i t y a n d at least a m o d e r a t e d e g r e e o f p o w e r in t h e p i n c h grip. O n e w o u l d e x p e c t t h e s e p a t i e n t s t o l e a r n t o use t h e s e p i n c e r s at least suff iciently a d e q u a t e l y t o fulfil t h e n o r m a l f u n c t i o n s o f life a n d m a n y l e a r n t o h o l d a p e n t o w r i t e a n d e a r n a living with t h i s s t u m p . T h e re s u l t s a r e n o t h o w e v e r c o s m e t ic a l l y a c c e p t a b l e , bu t t h e p a t i e n t s a r e well p l ea s ed . ( P h o t o g r a p h N o . 5.) T h e ab i l i t y t o feel b e t w e e n t h e j a w s o f t h e p i n c e r u s u a l l y far o u t w e i g h t h e a d v a n t a g e s o f a n artificial lim b. T h i s o p e r a t i o n is v er y p o p u l a r in G e r m a n y w h e r e it h a s p r o v e d n ec es sa ry t o r e h a b i l i t a t e m a n y p a t i e n t s w h o h a v e lost b o t h t h e i r h a n d s d u r i n g t h e w a r . A t t h e O s c a r H e l e n e H e r m H o s p i t a l 70 0 o f t h e s e o p e r a t i o n s h a v e b e e n c a r r i e d o u t sin c e 1938. T h i s o p e r a t i o n is n o t s u i t a b l e f o r a p a t i e n t w it h o n e n o r m a l h a n d as he will n o t u se it. F o r t h e b l i n d it m a y be n ec es sa ry f o r t h e m t o feel w i t h t h e t i p o f t h e i r s t u m p . P a r t i c u l a r l y w i t h t h e d o u b l e a m p u t e e t h e K r u k e n b e r g w o r k s b ett er , f a s t e r a n d m o r e efficiently t h a n d o e s e v e n t h e bi la te ra l ci n e p l a s t y a m p u t e e . A l s o w h e n d e s i re d f o r h e a v y w o r k a r e g u l a r p r o s t h e s i s w i t h split h o o k s m a y be w o r n o v e r th e d o u b l e s t u m p . F ig . 1 R adius and U ln ar a re split apart. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )