March, 1969 P H Y S I O T H E R A P Y Page 3 N E W H IPS F O R O L D Total Prosthetic Replacement of the Hip S I D N E Y S A C K S , F . R . C . S . , J O H A N N E S B U R G T h e i d e a o f r e p l a c i n g a j o i n t d a m a g e d by i n j u r y o r d i se as e is a fairly o b v i o u s o n e . “ N e w J o i n t s f o r O l d ” is p r o b a b l y o f ver y a n c i e n t a p p e a l a n d w a s c e r t a i n l y t h o u g h t o f in t h e last c e n t u r y . H o w e v e r , u n ti l t h e c o r r e c t m a t e r i a l s b e c a m e a v a i l a b l e a n d t h e c o r r e c t i n d i c a t i o n s f o l lo w e d , t h e i d e a o f t o t a l h i p r e p l a c e m e n t d i d no t m a t e r i a l i s e t o a n y g r e a t e x t e n t . I n thi s e r a o f “ h i g h - o c t a n e ” d i s c u s s i o n o f c a r d i a c , k i d n e y , liver a n d o t h e r o r g a n t r a n s p l a n t a t i o n s , w e r eg re t t o st a t e t h a t O r t h o p a e d i c S u r g e o n s a r e n o t y et c a p a b l e o f t r a n s ­ p l a n t i n g a n e n t i r e h e a l t h y h i p j o i n t . A s a p a l l i a t i v e p r o c e d u r e , h o w e v e r , t h e t o t a l r e p l a c e m e n t o f a h i p j o i n t by m e t a l l i c o r pl a s ti c p r o s t h e s i s h a s b e e n r e w a r d i n g . I T o t a l p r o s t h e t i c r e p l a c e m e n t o f t h e h i p j o i n t m e a n s t h e i n s e rt i o n o f a n ar ti fic ia l h i p j o i n t i n t o t h e h u m a n b o d y , t he a c e t a b u l u m be i n g r e p l a c e d by a c u p , a n d t h e h e a d o f t h e f e m u r by a ball. V a r i o u s c o m b i n a t i o n s o f m a t e r i a l s h a v e b ee n use d. I n s o m e i n s t a n c e s , t h e a c e t a b u l u m o r c u p h a s been m a d e e n t i r e l y o f p l a s t i c a n d in o t h e r s o f m e t a l , a n d in o t h e r s a c o m b i n a t i o n o f b o t h . T h e ball o r h e a d o f t h e f e m u r h a s b e e n m a d e o f m e t a l in m o s t i n s t a n c e s , a l t h o u g h p l a s ti c h a s b e e n tr ie d w i t h o u t c o n s t a n t suc cess. T h e size o f t h e c u p a n d h e a d a l s o v aries. T h e su r g i c a l t r e a t m e n t o f c h r o n i c a r t h r i t i s a n d c e r t a i n o t h e r hi p j o i n t c o n d i t i o n s h a s a l w a y s b e e n a c o m p r o m i s e b e t w e e n t h e r el ie f o f s y m p t o m s a n d t h e p r e s e r v a t i o n o f f u n c t i o n t h a t is still p r e s e n t in t h e j o i n t . O S T E O T O M Y I f a g o o d r a n g e o f m o v e m e n t is still p r e s e n t in t h e h i p , t h e o p e r a t i o n o f o s t e o t o m y fulfils th e s e c r i t e ri a . I t is es pe ci al ly use ful in t h e ver y e a r l y st a g e s o f a r t h r i t i s o f t h e h i p , a n d s o m e a u t h o r i t i e s insist t h a t it s h o u l d b e c o n f i n e d t o thi s t y p e o f case. A R T H R O D E SIS A r t h r o d e s i s c o m p l e t e l y relieves p a i n , b u t r e s u l t s i n c o m ­ p le te lo ss o f m o v e m e n t if it is p e r f o r m e d succes sfu ll y. It is n o t i n d i c a t e d in o l d e r p e r s o n s w i t h a r t h r i t i s o f t h e l u m b a r s p i n e b e c a u s e o f t h e e x t r a s t r a i n p l a c e d o n t h e s p i n a l j o i n t s w h e n h i p j o i n t m o v e m e n t is a b o l i s h e d . A R T H R O PL A ST Y W h e n t h e h e a d o f t h e f e m u r is r e p l a c e d by a m e t a l ball I su ch a s A u s t i n - M o o r e o r T h o m p s o n p r o s t h e s i s , o n l y o n e [side o f t h e j o i n t is t r e a t e d . It is b e c o m i n g in cr ea si n g l y e v i d e n t t h a t th i s u n i l a t e r a l t r e a t m e n t o f t h e a r t h r i t i c j o i n t is n o t d u r a b l e o r l a s ti n g , e v e n t h o u g h t h e a c e t a b u l u m in s o m e ca s es is m o r e o r less n o r m a l a n d n o t a s m a r k e d l y in v o l v e d in t h e a r t h r i t i c p r o c e s s a s t h e h e a d o f t h e f e m u r . A p er fe ct ly c o n g r u o u s c o - a p t a t i o n o f a m e t a l h e a d w i t h a b o n y a c e t a ­ b u l u m is difficult t o o b t a i n , a n d r e l i e f o f p a i n a n d r e t e n t i o n o f m o b i l i t y is o f t e n o n l y t e m p o r a r y . T h e S m i t h - P e t e r s e n i n t e r p o s i t i o n c u p o r m o u l d a r t h r o ­ p l a s ty w a s a n d still is a n a t t e m p t t o t a c k l e b o t h si de s o f t h e d i s e a s e d h i p j o i n t in o r d e r t o p r e s e r v e m o b i l i t y a n d a b o l i s h p ai n. M e t i c u l o u s s e le ct io n o f c a n d i d a t e s f o r thi s p r o c e d u r e is e s se n t i al b e c a u s e n o t e v e r y e l d e r l y p a t i e n t will be f o u n d c a p a b l e o f t o l e r a t i n g t h e p r o l o n g e d p e r i o d o f in t en si v e r e h a b i l i t a t i o n r e q u i r e d a f t e r th i s p r o c e d u r e . It is, h o w e v e r , us e fu l in t h e y o u n g e r a r t h r i t i c hi p su f f er e r a n d its p a r t i c u l a r m e r i t is t h a t i f t hi s o p e r a t i o n fails t h e n o t h e r p r o c e d u r e s c a n still b e u n d e r t a k e n . E X C ISIO N O P E R A T IO N S E x c i s i o n o p e r a t i o n s c o n s i s t i n g o f t o t a l ex c i s i o n o f t h e h e a d a n d n e c k o f t h e f e m u r h a v e b e e n d o n e f r e q u e n t l y in t h e p a s t , bu t t h e s e a r e g r a d u a l l y f al lin g i n t o d i s f a v o u r a n d e x c e p t in r a r e c i r c u m s t a n c e s , a r e be in g c o m p l e t e l y s u p e r s e d e d by t h e t o t a l hip p r o s t h e t i c r e p l a c e m e n t . T O T A L H IP R E P L A C E M E N T T h e d e v e l o p m e n t o f c o m p l e t e h i p r e p l a c e m e n t h a s been s t i m u l a t e d in r e c e n t y e a r s by t h e f o l l o w i n g s u r g e o n s — in E n g l a n d — C h a m l e y , M c K e e , F a r r a r , R i n g a n d S cales. I n A m e r i c a , M c B r i d e a n d U r i s t h a v e d e v e l o p e d t h is a n d in S w i t z e r l a n d , M u l l e r is p e r f o r m i n g a s i m i l a r t y p e o f p r o ­ c e d u r e . J o h n C h a r n l e y a t t h e C e n t r e f o r H i p S u r g e r y in W r i g h t - i n g t o n n e a r M a n c h e s t e r in 1960, d e s c r i b e d t h e u s e o f m e t h y l - m e t h a c r y l a t e o r a c r y l i c p l a s t i c c e m e n t t o a n c h o r a m e t a l f e m o r a l h e a d i n t o t h e m e d u l l a r y ca v i t y o f t h e u p p e r f e m o r a l s h a f t . L a t e r h e d e v e l o p e d a n a c e t a b u l a r c u p m a d e o f h ig h - d e n s i t y P o l y e t h y l e n e w h i c h h e fixed i n t o t h e p r e v i o u s l y r o u g h e n e d a c e t a b u l a r f l o o r w i t h t h e s a m e p l a s ti c c e m e n t . I n t o th i s a c e t a b u l a r p r o s t h e s i s , h e l o c k e d a 32 m m . d i a m e t e r m e t a l h e a d p r o s t h e s i s w h i c h w a s c e m e n t e d i n t o t h e u p p e r f e m o r a l s h a f t . T h i s so - ca l l ed L o w F r i c t i o n A r t h r o p l a s t y o f t h e h i p j o i n t h a s n o w b e e n p e r f o r m e d by h i m in a p p r o x i ­ m a t e l y 2 , 0 0 0 h i p j o i n t s a n d s u c h is t h e h u m i l i t y a n d sin c er i t y o f th i s s u r g e o n t h a t h e is a w a i t i n g hi s 10 -y ea r f o l l o w - u p p e r i o d b e f o r e p u b l i s h i n g hi s r es u lt s . H e still w a n t s t o d i s s i ­ p a t e t h e d o u b t s h a r b o u r e d by h i m a b o u t t h e bi ol o g i ca l r e a c t i o n o f t iss ues t o a b r a d e d p a r t i c l e s o f p l a s t i c a f t e r a 10 -y ea r p e r i o d o f w ea r . M c K e e a n d F a r r a r o f N o r w i c h , E n g l a n d , h a v e u se d v a r i o u s ball a n d s o c k e t t y p e s o f m e t a l ar ti fic ia l h i p j o i n t s . Fig. 1. Charnley’s Type o f Plastic Acetabulum and M etal Head. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) Page 4 P H Y S I O T H E R A P Y March, 1969 T h e a p p l i a n c e s us ed at p r es en t co n s i st o f a m o d i fi e d m et al T h o m p s o n ’s f e m o r a l p r o s t h e s i s fixed i n t o t h e u p p e r f e m o r a l sh a ft wi th ac ry li c c e m e n t a n d thi s is l a p p e d i n t o a c o n g r u o u s a c e t a b u l a r c u p w h i c h a n c h o r e d i n t o t h e r o u g h e n e d a n d p i t t e d a c e t a b u l a r floo r wit h a s i m i l a r p la s tic c e m e n t . T h e y use f o u r ty pes a n d sizes o f p r o s t h e s i s a n d cu ps . T h e h e a d o f th e f e m u r a n d c u p s a r e m a d e o f C o b a l t C h r o m e Al lo y b e c a u s e th ey h a v e f o u n d t h a t sta in le ss steel is n o t sufficiently in er t, a n d T i t a n i u m t e n d s to seize u p a n d b o n d a f t e r a p e r i o d o f use. A n o t h e r s u r g e o n , by t h e n a m e o f R i n g , uses a sc rew -i n m e t a l c u p f o r t h e a c e t a b u l a r p o r t i o n , a n d a la p p e d A u s t i n - M o o r e f e m o r a l h e a d w hi ch is no t a n c h o r e d i n t o th e f e m u r wi th c e m e n t . T h i s o p e r a t i o n r eq u i re s spe cial i n s t r u m e n t s fo r i n s e rt i o n su c h a s a g u i d e wire wit h i n t r o d u c e r s a n d c a n n u - l at ed drill s a n d c o n i c a l a c e t a b u l a r c u t t e r a n d driv ers . I n S w i t z e r l a n d , M u l l e r uses a m e t a l to m e t a l artificial hip j o i n t . T h e a c e t a b u l a r c u p h as t h r e e hi g h - d e n si t y P o l y ­ e t h y l e n e plu gs, si t u a t e d in t he flo or o f t h e a c e t a b u l a r p r o s t h e s i s : {a) T o a l l o w fluid to pa s s in a n d o u t o f t h e a d j a c e n t m et al b e a r i n g s u r f a c e s a n d t h u s as si st i n g in l u b r i c a t i o n . (b ) T o p r o v i d e a n exit fo r a n y m e t a l p a r ti cl es p r o d u c e d by th e w e a r o f t h e p r os th es is . Scales in E n g l a n d a n d M c B r i d e a n d U r is t o f A m e r i c a h av e a ls o de v is ed c e r t a i n artificial hip j o i n t s. F ig. 3. M cK ee-F arrar T otal H ip P rosth esis cem ented into bone. F ig. 2. M cK ee-F arrar M eta l Acetabulum and M eta l H ead. M cK ee-Farrar Procedure At p r es en t in S o u t h A f ri c a we a r e using th e M c K e e F a r r a r p r o c e d u r e w h ic h c o n s i st s o f a n a c e t a b u l a r m e t a l c u p a n d a T h o m p s o n ’s m e t a l f e m o r a l h ea d p r o st h es i s. T h i s is in se rte d a n d l o c k e d i n t o t h e b o n e by m e a n s o f t h e ac ry li c c e m e n t . T h i s ac ry li c c e m e n t d o e s n o t b o n d t o b o n e b u t ’‘k e y s '' in to th e r o u g h s u r f ac es o f t he bo ne . A f t e r th e o p e r a t i o n , t he legs a r e tied t o g e t h e r until t h e p a t i e n t r e c o v e r s f r o m t h e a n a e s ­ the ti c to p r e v e n t d i s l o c a ti o n . A c ti ve exer cis es a r e c o m ­ m e n c e d o n the first p o s t - o p e r a t i v e da y . It is a d v i s a b l e no t to e n c o u r a g e h i p flexion at t h e c o m m e n c e m e n t in ca s e th e p r o s t h e s i s h a s n o t b ee n p la ce d at t h e c o r r e c t a n g l e o f i n c l i n a t i o n . Excessive flexion m a y ca u s e th e n e w hip to d i s lo ca te . T h e p a t i e n t s a r e n o t giv en c r u t c h e s bu t ar e e n c o u r a g e d to use t w o sticks. O n l y t h o s e w h o h a v e h a d to use c r u t c h e s p r i o r t o th e o p e r a t i o n a r e p r e s c r i b e d c r u t c h e s for a s h o r t pe r i o d . O n th e t e n t h d a y th e s u t u r e s a r e r e m o v e d a n d th e p a t i e n t is e n c o u r a g e d t o c l i m b sta irs. O n t h e 14th to t h e 21st d a y th e p a t i e n t is d i s c h a r g e d f r o m h o sp i t a l a n d is a d v i s e d t o use t w o sti cks fo r 6 weeks. A t t he e n d o f this p e r i o d , t h e p a t i e n t c a n g r a d u a t e t o u si ng o n e stick f o r the next 3 m o n t h s . T h e p a t i e n t s h o u l d be w a r n e d ag a i n s t falling a n d s h o u l d re st r a i n his acti vi ti es a n d be t o l d t h a t he is “ w e a r i n g - i n ” a n e w j o i n t t he s a m e as if “ r u n n i n g - i n ” a n e w car . T h i s is a sa l v a g e p r o c e d u r e a n d t h e p a t i e n t s h o u l d be w a r n e d t h a t it is n o t t h e s a m e as a n o r m a l hip. R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. ) March, 1969 P H Y S I O T H E R A P Y Page 5 Fig. 4. R in g ’s Screw -in H ip P rosth esis. C om plications: 1. D islo c a tio n : If t h e a c e t a b u l a r c u p h a s n o t be en i m p l a n t e d at t h e c o r r e c t an g le , a n d if flexion o f t h e h i p is e n ­ c o u r a g e d t o o e a r l y in t h e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d , t he m et al h e a d is liabl e t o d i s lo ca te . C a r e f u l h a n d l i n g o f t he p a t i e n t be f o re h e r e c o v e r s f r o m t he a n a e s t h e t i c is m a n d a t o r y . 2. S e p s is: T h i s is u n u s u a l a n d s h o u l d be p r e v e n t e d by ever y m e a n s p os si bl e. In fa ct, M r . C h a r n l e y o f M a n ­ ch e s t e r h a s de v is ed a spe cia l g las s-c ag e o p e r a t i n g t h e a t r e w i t h a slight p os it iv e p r e s s u r e to e v a c u a t e all ai r b r e a t h e d by t h e s u r g e o n , sist er a n d as s i s t a n ts . 3. S c ia tic a : F r a g m e n t s o f ac r y l i c c e m e n t if left lying in t he p o s t e r i o r re g i o n o f t h e o p e r a t i o n site m a y ir ri t a t e t he sciatic ner ve. T h e w o u n d s h o u l d be t h o r o u g h l y in sp e ct ed a n d irri ga te d p r i o r to c l o s u re . 4. P e n e tr a tio n o j th e F e m o ra l C o r te x : i f t h e f e m o r a l pr o s t h e s i s is n o t d r i v e n i n t o t h e f e m u r c o r r e c t ly , th e s t e m o f thi s p r o s t h e s i s m a y p e n e t r a t e t h e f e m o r a l c o r t e x . It is i m p o r t a n t t h a t t h e s u r g e o n s h o u l d m a k e s u r e t h a t t h is c o m p l i c a t i o n d o e s n o t a r i se b e f o r e he cl o s e s t h e w o u n d . 5. L o o s e n in g o f th e C u p o r F e m o r a l P ro sth e s is : T h i s m a y b e c o m e l o o s e in t h e acrl yi c c e m e n t a f t e r sev era l m o n t h s . T h e p a t i e n t will t h e n c o m p l a i n o f p a i n o n m o v e m e n t s es p ec i al l y w h e n g e t t i n g up f r o m a c h a i r o r w h e n c o m ­ m e n c i n g to wa lk . T h i s m a y r e q u i r e e x p l o r a t i o n a n d re v i si o n o f t h e o p e r a t i o n . In d ications: 1. In u n i l a t e r a l hip c o n d i t i o n s w h e n t he p a t i e n t is o v e r 65 y e a r s o f ag e o r w h e n th e p a t i e n t has r et ire d f r o m w o r k b e c a u s e o f a g e o r d isa bility. 2. T h i s o p e r a t i o n re p l a c e s th e ne ed for ex c i s i o n o f t h e h e a d a n d n e c k o f t h e f e m u r in c o n d i t i o n s w h e r e t hi s p r o ­ c e d u r e w as i n d i c a t e d in th e pa st . 3. It c a n be u se d fo r failed a r t h r o d e s i s cases. 4. It c a n be u se d f o r p a t i e n t s w h o h a v e h a d p r e v i o u s o s t e o t o m i e s o r failed u n i o n o f f r a c t u r e s o f t h e n e c k o f t h e f e m u r a n d p a r t i c u l a r l y in a v a s c u l a r n ec r o si s o f the h e a d o f t h e f e m u r. 5. It c a n b e u se d in a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s t o give th e p a t i e n t a sligh tly m o b i l e h i p j o i n t . 6. It c a n al s o be used in p a t i e n t s s u ff er in g f r o m f a i l u r e o f A u s t i n - M o o r e o r S m i t h P e t e r s e n C u p p r o st h e s i s. 7. It c a n a ls o be used in p a t i e n t s w h o h a v e h a d a c o n g e n i t a l d i s l o c a t i o n o f t h e hi p f o r m a n y y e a r s a n d a r e n o w s u ff er in g f r o m a p a i n f u l o s t e o - a r t h r i t i s . 8. P r o t r u s i o A c e t a b u l i is a n o t h e r i n d i c a t i o n . 9. R h e u m a t o i d A r t h r i t i s is a ls o a ver y i m p o r t a n t i n d i c a t i o n fo r this t y p e o f p r o s t h e t i c r e p l a c e m e n t o f t h e hi p j o i n t . C O N C L U S I O N S At t h e pr es en t st a g e o f d e v e l o p m e n t o f this o p e r a t i o n , we m u s t still r e g a r d this as a sa l v a g e p r o c e d u r e a n d n o t as a p r i m a r y m e t h o d o f t r e a t m e n t . W e m u s t a d o p t a p o li cy o f c a u t i o n a n d c a l c u l a t i o n r a t h e r t h a n o n e o f i n t e n s e c o m m i t ­ m e n t t o this o p e r a t i v e p r o c e d u r e . T h e r e m u s t be m e t i c u l o u s se l e c t i o n o f p a t i e n t s a n d t h er e m u s t b e a full u n d e r s t a n d i n g o f t h e d et ai ls o f t e c h n i q u e wit h a full k n o w l e d g e o f th e pitfa lls a n d c o m p l i c a t i o n s likely t o arise. I f th e s e p r e c a u t i o n s ar e f a it h fu ll y o b s e r v e d a n d if e n t h u s i a s m f o r this p r o c e d u r e is se ns ib ly r e s t r a i n e d , we m a y be at th e d a w n o f a n e w er a in hi p su rg er y. BO EK BESPREK IN G Inleiding in de K in isiologie van de M e n s— D r . R. H . R o z e n d a l . Uitg eve ri j S t a m - K e n i p e r m a n N . V . , C u l e m b o r g , H o l l a n d . Pry s : R I O .40. D i e la as te tyd het d a a r in H o l l a n d n o g a l he e l w a t b o e k e o p di e m a r k g e k o m wat v a n b e l a n g m a g wees vir fisio- t e r a p e u t e . D i t is o o k d ie geval m e t b o g e n o e m d e bo ek . S o o s die v o o r w o o r d se, k a n h i e r d i e b o e k g e b r u i k w o rd by di e o p l e i d i n g v a n d o k t e r s , fi s i o t e r a p e u t e , a r b e i d s t e r a p e u t e , ens. O m d a t k i n e s io l o g i e ' n m o e i l i k - a f - t e - p e r k g e b ie d v an w e t e n s k a p is, het d ie sk r y w e r h o m b e p a a l t o t ’n in lei d in g in k i n e s io l o g i e e n g ee h y a a n die e i n d e v a n die b o e k vir elke h o o f s t u k "n lys v a n b o e k e vir s t u d e n t e w a t geTnteresseerd is o m v a n b e p a a l d e o n d e r w e r p e m e e r te weet. D i e b o e k is in t w e e d e l e ver d ee l. I n die e e r s t e deel w o r d eer s ’n u i t e e n s e t ti n g gegee v a n wat m e t k i n e s io l o g i e bedo el w o r d , w a a r n i h o o f s t u k k e vo lg o o r s i t o l o g i e e n h i st o l o gi e d ie skel et, v e g e t a t i e w e stelsels, s i n d e s m o l o g i e , m y o l o g i e en d ie se nu we est els el. O p m ee st al b e g r y p e l i k e wys e e n a a n die h a n d v a n ba i e t e k e n i n g e w o r d u it ee n g es it w at el ke vak beh el s e n wat sy plek in di e geheel is. N a m y m e n i n g k o n die sk r y w e r o p s o m m i g e p u n t e ie t w a t d u i d e l i k e r ge we es het. I n die t w e e d e deel w o r d d ie f u n k s i o n e l e a n a t o m i e v a n die a r m , b e e n e n r o m p b e h a n d e l , te rw y l di e b o e k af sluit m e t n h o o f s t u k o o r h o u d i n g , b a l a n s , ens . e n ’n h o o f s t u k o o r die k i n e s io l o g i e v a n l o o p . O o k h i e r w o r d d ie t ek s v e r d u i d e l i k d e u r ' n g r o o t a a n t a l t e k e n i n g e . D i e s e n u w e e v o o r s i e n i n g e n w o r t e l w a a r d e v a n die sp i e re is in twee ta b e l l e vasgele. M i s k i e n so u d it g o ed wees as h ie r d i e w o r t e l w a a r d e o o k by die b e s p r e k i n g v a n el k e spie r a f s o n d e r l i k geg ee w o r d . A a n die e i n d e v a n el k e h o o f s t u k is d a a r ’n hele p a a r v r a e o o r d ie s t o f w at b e h a n d e l is, s o d a t die s t u d e n t k a n t o e t s wat hy gel eer het. U i t die o o g p u n t v a n s t u d i e lyk d it vir m y ba ie b e l a n g r i k . O o r die a l g e m e e n het d i e sk r y w e r d a a r i n g es la ag o m in ’n h a n t e e r b a r e b o e k ’n o o r s i g te g ee y a n d ie k o n e - s io lo g ie v a n die m e n s , e n k a n die s t u d e n t e i n fi si o te ra p ie e n a n d e r p a r a m e d i e s e b e r o e p e v o o r d e e l t r e k uit die b es tu - d e r i n g v a n hi e r d i e b o e k . W ei is di t n o o d s a a k l i k d a t v a n ’n a n a t o m i e a t l a s g e b r u i k g e m a a k w o r d . D r u k e n u i t v o e r in g v a n die b o e k is u i t s t e k e n d . B. G O E D H A R T S O U T H A F R IC A N S O C IE T Y O F P H Y S I O T H E R A P Y C H R I S T M A S G R E E T I N G S w er e re cei ved f r o m t h e f o l lo w in g c o u n t r i e s : A u s t r a l i a , A u s t r i a , B e lg i u m , C a n a d a , D e n m a r k , G r e a t B r i t a i n , I c e l a n d , J a p a n , N e t h e r l a n d s , N e w Z e a l a n d , N i g e r i a , N o r w a y , S w i t z e r l a n d , W e s t e r n G e r m a n y , U r a g u a y , S w ed en . G R E E T I N G S w e r e a ls o re ceived f r o m t h e fo ll o w in g : All t h e B r a n c h e s o f t h e S . A . S . P . , M r s . E. C a r r o l l , Mis s M. C a t t , M r . a n d M r s . C. D e a c o n , M r s . A. H o d g e s , Mi ss S. O o s t h u i z e n , P r e t o r i a P h y s i o t h e r a p y C o ll eg e, M r . a n d M rs . A. R o t h b e r g , M i s s B. Setzer, M i s s M . S t e r n w e i l e r, S.A. M e d i c a l a n d D e n t a l C o u n c i l , S .A . M e d i c a l C o n g r e s s , S .A. N a t i o n a l C o u n c i l f o r t h e W e l f a r e o f t h e A g e d . R ep ro du ce d by S ab in et G at ew ay u nd er li ce nc e gr an te d by th e P ub lis he r (d at ed 2 01 3. )