key: cord-015369-72cjogxz
authors: nan
title: 50th Annual Meeting of the Austrian Society of Surgery. Vienna, June 18–20, 2009. Guest Editors: Albert Tuchmann, Erhard Schwanzer, Benedikt Walzel
date: 2009
journal: Eur Surg
DOI: 10.1007/s10353-009-0461-1
sha: 
doc_id: 15369
cord_uid: 72cjogxz

nan

Die transinguinale präperitoneale Hernioplastik wurde in ihren Grundzügen bereits in den 1960er Jahren beschrieben. Im deutschsprachigen Raum erfuhr das Verfahren durch die Arbeiten von Schumpelick eine gewisse Bedeutung. Pelissier entwickelte basierend auf diesen Grundlagen einen Patch, welcher mit einem Memory-Ring armiert wurde und alle 3 Hernienkompartimente der Leiste abdeckt.

Basierend auf 909 durch die Autoren seit Oktober 2004 durchgeführten Hernienreparationen wurden die Daten prospektiv erfasst und unter anderem die Komplikationen und Rezidive analysiert.

Hinsichtlich der intraoperativen Komplikationen ergaben sich 1,1 % Probleme wie Blasenläsion und Verletzung der epigastrischen Gefäße. Postoperative Komplikationen wurden in 8 Fällen (0,88 %) beobachtet.

Insgesamt wurden 12 Rezidivhernien diagnostiziert (bis 25 Monate nach Implantation), wobei die Verteilung der Rezidive uneinheitlich ist. Es besteht bislang kein signifikanter Unterschied zwischen Fixierung mit resorbierbarem oder nicht resorbierbaren Nahtmaterial. Ungeschlitzte Netze zeigen häufiger Rezidive. Die Beschaffenheit des Patches begü nstigt im Einzelfall wahrscheinlich die Rezidiventstehung. 2 Netze wurden wegen einer Schmerzsymptomatik im Bereich des Schambeines entfernt (2-4d post op), 1 Netz wegen Schmerzen am Netzoberrand 39 m nach Implantation.

Bezü glich der allgemeinen Komplikationen unterscheidet sich das Verfahren nicht von den gängigen Hernienreparationen, die Rezidivrate ist auch im längeren Beobachtungszeitraum gering. Es werden die Problemzonen des Patches diskutiert.

Klinisch diagnostizierte Hernien ohne peritoneale Ausstülpung C. Hollinsky, S. Sandberg KH Floridsdorf, Chirurgische Abteilung, Vienna, Austria

Grundlagen. Bei der laparoskopischen transabdominalen präperitonealen Meshplastik (TAPP) kö nnen Leistenoder Femoralhernien hinter einem intakten Peritoneum verborgen sein.

Methodik. In einer prospektiv kontrollierten Studie wurden alle laparoskopischen Hernienoperationen der letzten 15 Jahre analysiert. Präoperativ wurden alle Hernien vom Operateur klinisch untersucht und bei unklarem Befund wurden ergänzend Ultraschall sowie in seltenen Fällen ein MRT durchgeführt. Intraoperativ wurden alle suspizierten Hernien auf das Vorliegen eines peritonealen Herniensacks untersucht sowie die im Präperitonealraum eingesehene Pathologie dokumentiert. In einer multivariaten Regressionsanalyse wurden eventuelle Risikofaktoren auf deren Zusammenhang mit einer Hernie ohne Peritonealdefekt ermittelt.

Ergebnisse. Bei 6,2 % der Hernien war intraoperativ kein peritonealer Herniensack ersichtlich. Dabei handelte es sich in erster Linie um Femoralhernien sowie durch präperitoneales Fett ausgefüllte Inguinalhernien. Bei der multivariaten Regressionsanalyse zeigte sich neben der Femoralhernie sowohl die Bruchpfortengröße als auch das Alter als signifikante Risikofaktoren für Hernien ohne Peritonealbeteiligung.

Schlussfolgerungen. Aufgrund dieser Ergebnisse sollte bei klinisch diagnostizierten Hernien der Inguinalregion intraoperativ der Präperitonealraum inspiziert werden.

Feasibility and potential advantages of transporous mesh fixation by a Laparoscopic Spray System (LSS) in inguinal hernia repair excellent fixation accompanied by a reduction of the amount of FS required.

Investigation of a new self-gripping mesh for hernia repair in a rat model In der modernen Hernienchirurgie verdrängen Netzbasierte Therapien zunehmend die klassischen Nahttechniken. In dieser Untersuchung haben wir ein neues selbstfixierendes Netz (Parietene Progrip) im Tiermodell Ratte im Vergleich zu einem Standardnetz (Parietene Light) erprobt. Ziel war der Vergleich der Zugfestigkeit 5 Tage und 2 Monate nach Aufbringen der Netze auf die Bauchmuskulatur. Die Fixierung erfolgte bei dem Progrip-Netz nur durch Mikrohaken, bei dem Parietene Light mittels Titanklammern, Gewebekleber oder ohne Fixierung. Im Zugversuch wurde die Scherfestigkeit ermittelt. Außerdem erfolgte eine histologische Untersuchung auf entzü ndliche Reaktionen sowie eine elektronenmikroskopische Untersuchung auf Materialdegradation.

Nach 5 Tagen zeigten Progrip-und Stapler-Fixierung ähnlich gute Zugfestigkeiten (3,2 N/cm 2 ; 2,7 N/cm 2 ), wohingegen mit Gewebekleber fixierte Netze genauso wenig Halt hatten wie unfixierte Netze (0,9 N/cm 2 ; 1,5 N/cm 2 ; p < 0,05).

Nach 2 Monaten waren die Progrip-Netze signifikant besser auf dem Gewebe fixiert verglichen mit Stapler, Kleber und ohne Fixierung (14,8 N/cm 2 vs. 11,7 N/cm 2 ; 11,4 N/cm 2 und 8,7 N/cm 2 ; p < 0,05).

Die histologische Untersuchung zeigte nach 5 Tagen entzündliche Reaktionen im Fremdkörperbereich bis in das umgebende Bindegewebe. Nach 2 Monaten ist diese Gewebsreaktion deutlich zurückgegangen, es sind kaum noch entzündliche Zellen zu finden. Stattdessen ist das Netzmaterial vermehrt von Riesenzellen umhüllt. Die Progrip-Mikrohaken reichen deutlich in die Muskulatur und sorgen dort für eine gute Verankerung.

Die elektronenmikroskopische Untersuchung konnte keinerlei Materialveränderungen nach 5 Tagen oder 2 Monaten im Vergleich zu neuem Netzmaterial feststellen.

Schlussfolgerungen. Das Progrip Netz zeigte eine deutlich bessere Fixation im Gewebe als der Hernienstapler oder der Fibrinkleber und ist zu diesen Vergleichsfixationen eine kostengünstige Alternative. Grundlagen. Der Verschluss von Trokarinzisionen ü ber 10 mm wird empfohlen aufgrund des Risikos einer Narbenhernienentstehung. Insbesondere bei adipösen Patienten ist dieser Verschluss mit herkömmlichen Methoden oft schwierig oder nicht durchfü hrbar. In der Literatur finden sich Hinweise auf eine deutlich erhöhte Narbenhernieninzidenz im Bereich von Trokarstellen nach laparoskopischer Narbenbruchoperation.

Methodik 

Klinik für Allgemein-und Visceralchirurgie, Bassum, Germany

Grundlagen. Sonographisch lassen sich präzise Befunde zur Pathologie der leiste als auch zur postoperativen Situation resp. Komplikationen erheben.

Fragestellung. Bringt der routinemäßige postoperative Einsatz der Sonographie zusätzliche relevante Befunde zur Verlaufskontrolle?

Methodik. 600 Leistenhernien wurden nach transinguinaler präperitonealer Hernioplastik (TIPP) versorgt und im Rahmen der routinemäßigen postoperativen Kontrolle nach 7-15 Tagen zusätzlich sonographisch standardisiert nach Netzlage, Hämatomen/Seromen und Samenstrangdurchblutung untersucht.

Ergebnisse. In allen Fällen fand sich eine korrekte Netzlage, es fand sich kein Rezidiv. In 43 Fällen lag eine vermehrte Netzwellung vor (7,16 %), meist medial, selten lateral. In 19/600 Fällen (3,1 %) fanden sich Hämatome/Serome > 1 cm Schichtdicke, deutlich häufiger > 5 mm (94/600), kleinere Hämatome noch häufiger. Keines der tiefen Hämatome musste revidiert/punktiert werden, 2 oberflächliche Hämatome wurden revidiert, 19 Patienten wurden ein-oder mehrfach punktiert. 4 postoperative Hydrocelen wurden beobachtet. Die Durchblutung von Samenstrang oder Hoden war sonographisch in allen Fällen intakt.

Schlussfolgerungen. Die routinemäßige Sonographie-Kontrolle nach Leistenhernienoperation (hier TIPP) hat nur gelegentlich therapeutische Konsequenzen fast immer zusammen mit dem klinischen Befund. Aufgrund der Ergebnisse sollte daher ein on-demand-Vorgehen als ausreichend angesehen werden. In Hinblick auf die Bestätigung des frühen postoperativen Befundes wird die routinemäßige sonographische Kontrolle von den meisten Patienten aber als positive Bestätigung angesehen.

Das Video zeigt eine neue onkoplastische Technik beim Mammakarzinom. Die Tumorquadrantektomie wird dabei im Rahmen einer Reduktionsplastik mit superior gestieltem Pedikel durchgefü hrt. Der inferiore Pedikel, der normalerweise reseziert wird, wird dabei zur Defekdeckung genutzt. Ist eine Resektion des Tumors mit darü berliegender Haut nötig wird der inferiore Pedikel nicht komplett de-epithelisiert, sondern mit Hautinsel in den Defekt eingeschwenkt. Die Technik erlaubt Rekonstruktion auch von kleinen und mittelgroßen Brü sten, sowie von Defekten im inneren Quadrant der kontralateralen Brust.

Oncoplastic surgery: The use of a breast reduction to improve cosmetic outcome for breast conserving surgery (VIDEO) Oncoplastic techniques have increasingly been used in the last 20 years in Europe and the United States. Several techniques have been described. Beside the use of local and free flaps after mastectomy the use of breast reduction techniques solved several problems for breast conserving surgery. This video demonstrates one possible technique to improve breast symmetry during breast conserving surgery.

Skin-sparing mastektomy and immediate reconstruction of the breasta videopresentation Grundlagen . Die Erhaltung der Kosmesis im Rahmen der chirurgischen Therapie des Mammakarzinomes ist von zentraler Bedeutung. Trotz der vielfachen Möglichkeit einer brusterhaltenden Therapie, zwingen spezielle Indikationen auch heutzutage noch zu einer kompletten Entfernung des Brustdrü dengewebes. Dabei kommen immer häufiger hautsparende Techniken bis hin zur Erhaltung der Areola oder sogar der Mamille zur Anwendung. Im Rahmen einer Videopräsentation soll die Technik der Skin-Sparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion der Brust veranschaulicht werden.

Methodik. Von 345 Patientinnen, die seit Mai 2000 an unserer Abteilung eine Brustrekonstruktion erhielten, konnten in 38 Fällen hautsparende Techniken angewendet werden. Zur Präsentation der Technik der Skin-sparing Mastektomie mit Sofortrekonstruktion der Brust wurde ein Operationsvideo angefertigt.

Ergebnisse. Die im Video präsentierte Technik führt zu einem kosmetisch ansprechenden Ergebnis für die Patientin.

Schlussfolgerungen. Um fü r die Patientinnen optimale postoperative Resultate erreichen zu können, sollte die vorgestellte Technik einen integralen Bestandteil des Therapiekonzeptes des Mammakarzinoms darstellen und den Patientinnen schon nach der Diagnosestellung offeriert werden. The treatment of nonhealing and infected sternotomies following cardiac surgery is a challenging task, with increased rates of mortality and morbidity, as well as high costs. Local vacuum therapy (V.A.C. system) permits the treatment of deep sternal infections due to continuous aspiration and a sealed dressing which stimulates granulation tissue formation. Aggressive vacuum-assisted closure treatment of the sternum in postoperative deep wound infection enhances sternal preservation and the speed of potential rewiring. After some weeks of V.A.C.-therapy a complete preparation of the substernal structures is necessary. In this context laceration of the right ventricle is a rare, but lifethreatening complication. We describe a new technique for sternal closure after vacuum-assisted wound treatment using Nitinol clips which can prevent these severe complications. Without any preparation of the substernal tissue the clips can be inserted in the parasternal space with consecutive proper stabilization of the sternum. This new method represents an easy, low-cost and complication-free procedure. Der gelegentlich oder ungelegentlich angemahnte ,,Hippokratischer Eid'' ist kaum Wegweiser für Chirurgie, keineswegs weltweite Norm, Operationen werden ausdrücklich verboten.

Chirurgie muss also auf die praktische Ethik zurückgreifen und daraus gültige moralische und wissenschaftliche (Cochrane; 1972) Prinzipien ableiten.

Diese Prinzipien beruhen heute auf partnerschaftliche Arzt-Patient-Beziehung, Schadensvermeidung, dem Bewusstsein und der daraus folgenden Demut, dass der Eingriff als schwere Körperverletzung, unter dem Aspekt der möglichen Heilung, durchgeführt wird und Gerechtigkeit -Handeln ohne Ansehen der Person.

Darauf basierend wird in der Neuzeit gelehrt. Dies sollte auch mitverantwortlichen Spitalsökonomen vermittelt werden. Grundlagen. Immer wieder ist man in der ärztlichen Tätigkeit mit den Begriffen Offlabel, Offlicence, Compassionate use, Orphan Drug, individueller Heilversuch und experimentelle Behandlung konfrontiert. Leider gibt es für die wenigsten dieser Begriffe gesetzliche Definitionen im österreichischen Recht, sie werden deshalb oft widersprüchlich und manchmal falsch verwendet. Ziel dieser Arbeit ist es diese Begriffe klar darzustellen und ihre gesetzlichen Grundlagen aufzuzeigen.

Methodik. Identifikation der gesetzlichen Grundlagen mit Hilfe des österreichischen Rechtsinformationssystems, Pubmed Suche und Google Suche. Diese Daten werden verknüpft und zur Begriffsbestimmung verwendet. Es werden die jeweiligen Rahmenbedingungen zur Anwendung dargestellt und die Auswirkungen auf die ärztliche Haftung aufgezeigt.

Ergebnisse. Auflistung der entsprechenden österreichischen Gesetze sowie EU Verordnungen und Richtlinien. Die Begriffe Offlabel und Offlicence sind im österreichischen Recht als Rechtsbegriffe fremd, dennoch finden sich im Arzneimittelgesetz entsprechend anwendbare Rahmenbedingungen, dem jedoch zum Teil die Bestimmungen im Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz gegenüber stehen. Die Begriffe Compassionate Use und Orphan Drug sind durch EU Verordnungen und Richtlinien geregelt.

Experimentelle Behandlung ist nach dem Arzneimittel-und Medizinprodukte Gesetz nur im Rahmen klinischer Prüfungen zulässig.

Schlussfolgerungen. Alle angeführten Modalitäten sind unter bestimmten Rahmenbedingungen, vor allem die qualifizierte Einwilligung, in Ö sterreich zulässig. Allerdings kann dabei die Haftung vom Hersteller vollständig auf den behandelnden Arzt/ Ä rztin übergehen.

Grundlagen. Abseits von klassischen Arzneimittel-(AMG) und Medizinprodukt-(MPG) Studien gibt es immer wieder Unklarheiten ob die Ethikkommission zu beschäftigen ist oder nicht. Die vorliegende Arbeit analysiert dazu die gesetzlichen Grundlagen Ö sterreichs, der EU und internationaler Organisationen, sowie zusätzliche Bestimmungen der österreichischen Medizinuniversitäten.

Methodik. Identifikation der gesetzlichen Grundlagen mit Hilfe des österreichischen und EU-Rechtsinformationssystems, Pubmed Suche und Google Suche. Die Ergebnisse werden nach rechtlicher Bindung vom nationalen Recht bis zu internationalen Empfehlungen dargestellt.

Es werden die Strafbestimmungen im Zusammenhang mit Studien analysiert.

Ergebnisse. In Ö sterreich gibt es drei Arten von Ethikkommissionen: Forschungs-, Klinische-und Bio-Ethikkommission. Für die klinische Forschung beschränkt sich die weitere Analyse auf die Forschungs-Ethikkommission. Die österreichischen gesetzlichen Grundlagen reichen vom Arzneimittelgesetz (AMG) bis zum Universitätsgesetz (UG), hinzu kommen die universitären GSP Bestimmungen und zahlreiche Sonderfälle von Anwendungsbeobachtungen bis zu Biodatenbanken.

Auf EU Ebene ist die RL 2001/20/EG und RL 2005/28/EG maßgeblich, international die ICH, GCP und WHO Richtlinie für Ethikkommissionen.

Fü r die Publikation können zusätzliche Anforderungen wie z.B. von WAME (World Assocation of Medical Editors) und ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) gestellt werden.

Die Strafbestimmungen im österreichischen Recht werden aufgezeigt.

Schlussfolgerungen. Die dargestellte rechtliche Situation ist überaus komplex, deshalb wird es notwendig sein an Universitäten aber auch extrauniversitär entsprechende Beratungsstellen einzurichten. Die zunehmenden Anforderungen werden zu einer Ü berhäufung der Ethikkommissionen mit Anträgen führen. Ein möglicher Ausweg ist die Trennung in Begutachtungspflicht (für AMG/MPG Studien) und Beratungspflicht wie in Deutschland sowie die Einführung von Institutional Review-Boards als Filter zwischen ForscherInnen und Ethikkommissionen. Background. EGFR-targeted therapies are a novel and very effective chemotherapeutic approach for advanced NSCLC. How-ever, the predictive factors for therapeutic response are not entirely known. One of the reasons of therapy failure might be the change of EGFR status during the course of disease, or an altered EGFR status in metastases as compared to the primary tumor. Using autopsy material, we compare here systematically the EGFR status of NSCLC metastases with the primary tumor.

Methods. Autopsy cases from our institution with metastatic NSCLC have been retrieved from the archive. The specimens of primary tumor and of all metastases have been stained by anti-EGFR and re-evaluated by two independent observers. In addition, basic clinical parameters have been retrieved from the charts. The EGFR status in primary tumor and metastases has been compared by statistical means.

Results. We examined a total of 40 patients. The mean age at death was 67.5 years; the male:female ratio was 3:1. Most patients suffered from adenocarcinoma (62.5%). Most patients were in stage IV with multiple metastases at 19 different body sites. While all primary tumors were EGFR-positive, only in 2 cases metastases were EGFR-negative. Both EGFR staining intensity and extension of EGFR-positive cells were in most cases identical. Thus, statistical analysis failed to detect a significant difference in staining behavior between primary tumor and metastases.

Conclusions. The expression of EGFR in metastases of NSCLC is almost identical to EGFR expression in the primary tumor. Thus, in EGFR-positive advanced NSCLC EGFR-targeted therapy is reasonable. Grundlagen. Es erfolgte eine retrospektive Analyse der stationär und operativ behandelten Handinfekte an unserer Abteilung der letzten 9 Jahre.

Methodik. Die Krankengeschichten aller Patienten die an unserer Abteilung wegen eines Handinfektes zwischen 2001 und 2008 operiert wurden sind retrospektiv ausgewertet worden. Die Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt (Panaritien, Spritzenabszesse und Phlegmonen) und miteinander verglichen.

Ergebnisse. Es wurden 131 Patienten (72 Männer, 59 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 41 Jahren operiert. Am häufigsten zeigten sich Panaritien (58) gefolgt von Phlegmonen (40) und Spritzenabszessen (33). Die jüngste Patientengruppe war mit durchschnittlich 28 Jahren bei der Operation jene der Spritzenabszesse. Ä tiologisch dominierten Traumata bei den Panaritien und Phlegmonen bzw. Drogeninjektionen bei den Spritzenabszessen.

Als Grunderkrankung zeigte sich bei den Panaritien und Phlegmonen eine Häufung von Diabetes und Immunsuppression. 19 von 33 Patienten mit Spritzenabszess waren Hepatitis C positiv, 3 von 33 Patienten HIV Ipositiv. Es wurden bis zur vollen Abheilung bzw. Rekonstruktion insgesamt 224 Operationen durchgefü hrt. Dies entsprach einer durchschnittlich erforderlichen Op-Anzahl von 1,25 bei Panaritien, 2,05 bei Phlegmonen und 2,09 bei Spritzenabszessen. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer war mit 8 Tagen bei den Panaritien am kürzesten (Phlegmone 10 Tage, Spritzenabszesse 13 Tage). Insgesamt waren 8 Lappenplastiken und 12 Amputationen notwendig.

Schlussfolgerungen. An unserem stark vorselektionierten Krankengut zeigte sich das Panaritium als die häufigste Infektion an der Hand mit der geringsten Anzahl an notwendigen Eingriffen und der kürzesten Aufenthaltsdauer. Phlegmone mussten wegen des teilweise sehr ausgedehnten Befundes bis zu 5x operiert werden. Durchschnittlich sind 2 Operationen bis zur völligen Abheilung bzw. Rekonstruktion nötig.

In der Gruppe der Spritzenabszesse fanden sich in 33 % Staphylokokken, 40 % Streptokokken, 9 % andere grampositive und gramnegative Keime, 3 % Anaerobier, 18,2 % Mischflora und in 25 % kein Wachstum.

In der Gruppe der Phlegmonen fanden sich in 53 % Staphylokokken, in 12 % Streptokokken, in 20 % andere grampositive und gramnegative Keime, in 15 % fand sich Mischflora und in 15 % zeigte sich kein Wachstum.

Schlussfolgerungen. Die Kenntnis des Keimspektrums ermöglicht eine adäquate kalkulierte Therapie bis zum Eintreffen des Abstrichergebnisses. Im Rahmen unserer Untersuchungen zeigten sich deutliche Unterschiede zwischen den Keimspektren von Patienten mit Panaritien, Phlegmonen und Spritzenabszessen. Diese Erkenntnis sollte bei der Wahl des geeigneten Antibiotikums Berücksichtigung finden. Grundlagen. Grundprinzip der plastisch-chirurgischen Infektchirurgie ist seit jeher das radikale chirurgische Debridement, gefolgt von anfänglicher offener Wundbehandlung. Seit Jahren kommt das V.A.C.-System zur Wundkonditionierung erfolgreich zur Anwendung. Der Defektverschluß erfolgt erst bei Beherrschung des Infektes durch Auffüllung des Totraumes durch gut durchblutetes Gewebe, meist Lappenplastiken, bei reiner Weichteilbeteiligung auch durch einfache Spalthauttransplantate. Problematisch wird es, wenn aufgrund der anatomischen Situation ein radikales Debridement nur bedingt möglich ist bzw. eine Keimpersistenz zu erwarten ist.

Methodik. Das V.A.C.-Instill + ermöglicht ein 3-Stufenprogramm: Instillation -Einwirkzeit -Vakuumtherapie kommen zyklusartig zur Anwendung. Bei unseren Patienten kam ausschließlich ein lokales Antiseptikum zur Anwendung. Das Patientengut hatte eines gemeinsam: Debridement und geplante Defektdeckung schienen für eine Infektsanierung unzureichend. Wir berichten über 2 Patienten, die wegen hämatogenem Handgelenksempyem mit Beteiligung aller Handwurzelknochen an unserer Abteilung in Behandlung waren. Zur Anwendung kam der Polyvinylalkoholschwamm. Die Instillationsdauer war unmittelbar von der Wundgröße abhängig. Die Therapiedauer betrug maximal 1o Tage, der V,A,C,-Wechsel wurde drei-bis viertägig durchgeführt. Die Defektdeckung erfolgte durch lokale oder gestielte Lappenplastiken.

Ergebnisse. In allen Fällen konnte trotz eingeschränkter Radikalität eines chirurgischen Debridements eine Infektsanierung erzielt werden.

Schlussfolgerungen. Das V.A.C.-Instill + stellt für uns ein wertvolles Instrument zur Infektsanierung in anatomisch problematischen Zonen und eingeschränkter Möglichkeit eines radikalen chirurgischen Debridements dar. Grundlagen. Handinfektionen wie Panaritien und Phlegmone stellen eine große Gefahr fü r die Integrität der Hand dar. Der Schritt zur chirurgischen Sanierung muss sorgfältig gestellt werden und richtet sich nach klinischen sowie radiologischen Gesichtspunkten. Trotz hohen Inzidenzen sind nur wenige Daten zum Langzeitoutcome von chirurgischen Eingriffen bezü glich der verbleibenden Funktionalität der Hand vorhanden.

Methodik. Um das effektive Outcome von solchen Eingriffen evaluieren zu können wurden alle Patienten chirurgisch sanierter Handinfektionen an unserer Abteilung im Zeitraum von 2002-2008 erhoben und anschließend zu einer Nachuntersuchung eingeladen.

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden Sensibilität, Kraft und Bewegungsumfang der betroffenen Extremität untersucht. Mittels eines Fragebogens wurden subjektive Parameter bezüglich der betroffenen Region dokumentiert.

Ergebnisse. Von den 49 ausgehobenen Patienten erschienen 20 Patienten (41 %) zur Nachuntersuchung. Die durchschnittliche Patientenzufriedenheit auf einer Skala von 1-5 lag bei 1,7, eine deutliche Einschränkung der Bewegungsfreiheit war nur bei 2 Patienten evaluierbar (18 %). Eine objektivierbare Bewegungseinschränkung ging stets mit einer Verminderung der Kraft, sowie Sensibilitätsstörungen im Bereich der Finger einher.

Generell kann gesagt werden, dass eine weit fortgeschrittene Entzündung, die meist durch Zuwarten der Patienten zustande kam, das Outcome verschlechtert.

Schlussfolgerungen. Je nach Ausprägung zeigt sich einerseits eine Herausforderung an die chirurgische Sanierung, anderseits verlängert sich bei zunehmender Schwere der Infektion die Rekonvaleszenzzeit deutlich und eine Restitutio ad integro ist meist nicht mehr möglich.

Immunhistochemische Untersuchungen zur Pathogenese posttraumatischer und postinfektiöser Sehnenadhäsionen logischer Narben. Ziel dieser Studie war, die Rolle des Immunsystems bei der Entstehung von Sehnenverwachsungen zu beleuchten.

Untersucht wurde Sehnenscheidengewebe von 10 Patient-Innen, die sich einer Tenolyse unterzogen. Sehnenscheidengewebe von 10 frischen Leichen diente als Kontrolle. Immunsuppressive Therapie, neoplastische oder infektiöse Erkrankungen sowie chronisch entzündliche Erkrankungen waren in beiden Gruppen Ausschlusskriterien. An Gefrierschnitten wurden mit Hilfe von monoklonalen Antikörpern gegen T-Lymphozyten und Makrophagen immunhistochemische Untersuchungen durchgeführt. Dabei wurden die T-Lymphozyten subtypisiert und ihr Aktivierungsgrad bestimmt.

Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte sich eine statistisch signifikante Erhöhung von T-Lymphozyten im Patientengewebe. Auch die Zahl der zytotoxischen T-Lymphozyten war signifikant erhöht, während die Erhöhung der Zahl der Helferzellen nicht signifikant war. Auch die Zahl der aktivierten T-Lymphozyten war signifikant erhöht. Im Patientengewebe fanden sich auch vermehrt Makrophagen, wobei diese Erhöhung nicht statistisch signifikant war.

Die Ergebnisse unserer Untersuchungen weisen auf eine zentrale Rolle der T-Lymphozyten bei der Entstehung von Sehnenverwachsungen hin. Weitere Untersuchungen zum Aktivierungsweg, zur Interaktion zwischen Makrophagen und T-Lymphozyten sowie zur Rolle dendritischer Zellen in diesem Geschehen sollen zu einem weitergehenden Verständnis dieser Vorgänge führen.

Der tiefe Infekt der Hand -Diagnostik und Therapie am Beispiel zweier Fallberichte J. Erhart, V. Vécsei Univ.-Klinik für Unfallchirurgie, Wien, Austria

Grundlagen. Der tiefe Handinfekt ist vital bedrohlich und beinträchtigt die Funktion der Hand. Diese hängt von einem adäquaten therapeutischen Konzept ab.

Methodik. Anhand zweier Fallberichte wird das Management der tiefen Handinfektion dargestellt. Fall 1. Nach einem Bagatelltrauma ohne Hautläsion kommt es zu einem tiefen Infekt der Hand eines Mädchens. Aufgrund der unklaren Ä tiologie wird ein MRT der Hand angefertigt, alle möglichen Ursachen ausgeschlossen, die Hand der Patientin dorsal und palmar debridiert und mit einem Vacuumverband behandelt. Im Abstrich finden sich dorsal und palmar ß-hämolisierende Strektokokken. Es wird lediglich ein Revisionseingriff zum sekundären Weichteilverschluss benötigt. Zur Durchführung der Ergotherapie bedarf es eine maximale Schmerzausschaltung unter psychotherapeutischer Betreuung. Sie erlangt eine sehr gute Funktion der Hand.

Fall 2. Ein ausgedehnter Defekt der Weichteile und Knochen der Handwurzel und des Handrü ckens ist nach 3 Tagen septisch. Die Wunde wird debridiert, die Defekthöhlen mit Septopalketten gefü llt, mit einem Radialislappen gedeckt und zur Ausheilung gebracht. Nach Infektsanierung wird das Handgelenk arthrodetisiert, die Streckfunktion aller Langfinger durch Interposition von Adduktorensehnen wiederhergestellt.

Schlussfolgerungen. Durch die Präsentation des ersten Falles weisen wir auf das seltene Auftreten eines Spontanab-szesses der kindlichen Hand hin. Trotz der Dringlichkeit der Operation sollte eine sorgfältige Abwägung der Lokalisation der Inzisionen erfolgen, um eine rasche Infektbeherrschung durch radikales, in diesem Fall beidseitiges Debridement zu erzielen. Wir weisen auf die extrem aufwändige Nachbehandlung hin.

Der zweite Fall ist wegen der Doppelfunktion der regionalen Lappenplastik zur gleichzeitigen Weichteildeckung und Infektbeherrschung erwähnenswert. Er zeichnet sich durch einen sicheren Erhalt der Hand und die vollständige Wiederherstellung der Fingerfunktion aus.

Free tissue transfer for complex infections of the handa retrospective analysis Grundlagen. Schwere Infektionen im Handbereich bedürfen nach ausgedehntem radikalen Débridement und Bannung der Infektion häufig einer komplexen Defektdeckung. Diese retrospektive Analyse umfasst 5 Patienten (4 männlich, 1 weiblich), welche zwischen Juni 2006 und März 2008 mit ausgedehnten Infektionen an der Hand operiert worden sind.

Ergebnisse. Infektursache war in drei Fällen ein Hundebiss und in zweien ein Bagatelltrauma. In zwei Fällen war der Hautweichteilinfekt auf den Handrü cken, in einem auf die Hohlhand beschränkt. Zwei Patienten zeigten einen kombinierten dorsalen und palmaren Infekt. Bei einem Patienten fand sich neben einer ausgeprägten streck-und beugeseitigen Infektlokalisation auch ein Handgelenksempyem mit bereits stattgefundener Knochenzerstörung. 4 der 5 Patienten wurden vor der Einweisung in die Spezialklinik auswärtig durch Stichinzisionen mit Drainagen und/oder begrenzte Nekrosektomien chirurgisch vorbehandelt. Bei drei Patienten wurde nach einmaligem Débridement, bei zweien nach Mehrfachdébridements die Indikation zur mikrochirurgischen Defektdeckung gestellt. Diese wurde mit 2 Splited-Lat.-dorsi-Lappen, 2 Serratus-ant.-Lappen und 1 Lat.-Oberarm-Lappen durchgefü hrt. Alle Lappenplastiken zeigten einen unkomplizierten primären Heilungsverlauf; in zwei Fällen erfolgte eine operative Nachkorrektur im Sinne von Kontrakturauflösung, Lappenausdü nnung und Liposuktion. 4 der 5 Patienten verzeichneten nach intensiver postoperativer Ergo-und Physiotherapie bereits ab der 12. postoperativen Woche einen vollständigen aktiven Faustschluss, sowie Spitz-und Schlü sselgriff. Die ROM an Hand-und sämtlichen Fingergelenken betrug zu diesem Zeitpunkt 80 % der nicht betroffenen Hand.

Schlussfolgerungen. Der mikrochirurgische Transfer von fasziokutanen-oder Muskel-Lappenplastiken stellt eine zuverlässige Methode der Defektdeckung bei ausgedehnten Handinfekten dar. Abhängig von Ausdehnung und Lokalisation des Defektes steht die Lappenauswahl zum Erreichen eines zufriedenstellenden funktionellen und ästhetischen Ergebnisses im Vordergrund. Background. Oncolytic viral therapy may offer a promising alternative in highly aggressive tumors such as malignant pleural mesothelioma (MPM), that are insensitive to established chemotherapy and radiation regimes. In the following study, the oncolytic efficacy of Newcastle disease virus (NDV (F3aa)-GFP) on MPM is tested and investigated by bioluminescence imaging.

Methods. NDV(F3aa)-GFP was tested for viral cytotoxicity at different multiplicities of infection (MOI) against several mesothelioma cell lines in vitro. For in vivo studies, MSTO 211H cells were transduced with firefly (Photinus pyralis) luciferase (FLuc)encoding cDNAs (MSTO td 211H). Tumor-bearing animals (1e 7 cells injected intrapleurally) were treated with either single or multiple doses of NDV(F3aa)-GFP (1e 7 plaque-forming units pfu should be given as log 10) at different time points (days 1, 3, and 10) and followed by bioluminescence imaging.

Results. Mesothelioma cell lines exhibited susceptibility to NDV lysis in the following order of sensitivity: MSTO 211H > MSTO td 211H> H-2452 > VAMT > JMN (No effect in the cell lines H-2052, H-2373, and HMESO) . In vivo studies with MSTO td 211H cells showed complete response to viral therapy in > 75% of the animals, resulting in eradication of tumor detected by bioluminescence. 72% of the virally treated animals survived > 50 days after tumor injection. No signs of toxicity were observed in the treatment group. In addition, multiple treatments showed a significantly better response compared with single treatment (p ¼ 0.005).

Conclusions. NDV appears to be an efficient viral oncolytic agent in therapy of malignant pleural mesothelioma in a murine model, and warrants further investigation as a potential therapeutic agent. University Clinic for Surgery, Graz, Austria; 2 Institute for Pathology, Graz, Austria Background. Isolation by size of epithelial tumour cells (ISET) is an innovative method for the detection of circulating tumour cells in blood. We want to report our preliminary experiences with this method.

Methods. Blood of 20 patients with liver metastases from colorectal cancer and of five patients with benign liver lesions was analyzed for the presence of circulating tumour cells. Therefore blood samples were filtrated through a translucent polycarbonate filter. Epithelial cells were retained on the filter due to their large size and thus separated from smaller blood particles. Afterwards the filter was stained and evaluated by light microscopy. Tumour cells were identified by cytomorphological criteria's.

Results. No patient with a benign liver lesion had detectable tumour cells in blood, but eight of the twenty patients with liver metastases. See the following table.

The difference concerning the recurrence rate between the two groups was statistically significant (p < 0.05).

Conclusions. It is possible to detect circulating tumour cells in blood on basis of their size. The most important advantage of this method is the ability to isolate the tumour cells without damaging their morphology. So the isolated cells can be used for further analysis. Grundlagen. Höhere Konzentrationen im Tumorgewebe durch drug targeting erhöhen die Responserate sowie das Gesamtüberleben. Einen neuartigen experimentellen Ansatz stellt die Applikation von in Erythrozyten verkapselten Chemotherapeutika (5-FU) dar. Im lebertumortragenden Modell sollten in Erythrozyten verkapseltes 5-FU erstmals appliziert werden. Zielsetzung war die technische Machbarkeit einer Verkapselung von 5-FU, die Bestimmung der Biokompatibilität der 5-FU-Erythrozyten sowie die Messung der 5-FU-Konzentration im Tumorgewebe. Methodik. Als Tiermodell dienten 60 WAG-Ratten, denen CC531-Tumorzellen der Leber subkapsulär appliziert wurden. Nach Ausbildung makroskopisch fassbarer Solitärtumoren folgte die Applikation von verkapselten Erythrozyten der Ratte, die nach einem hypoosmotischen Dilutionsprozeß mit 5-FU beladen worden waren. Es erfolgte die Unterteilung in vier Gruppen und 4 Zeitpunkten, wobei die Applikation von unverkapseltem und verkapseltem 5-FU systemisch und lokal via Arteria hepatica erfolgte. Tumorgewebskonzentrationen wurden mittels HPLC (high performance liquid chromatography) bestimmt.

Ergebnisse. Es konnte eine ausreichende Beladung der Erythrozyten mit 5-FU erreicht werden. Der Nachweis gelang durch Zentrifugieren der Erythrozyten und anschließender Lyse der Erythrozytenmembranen. Der Ü berstand wurde dann per HPLC gemessen.

Die Tumorkonzentration war signifikant (p < 0,01) gesteigert durch die Verkapselung in Erythrozyten sowie durch lokoregionäre Applikation. Die Tumorkonzentration wurde als Konzentrationszeitkurve (Area under the curve AUC) vom Zeitpunkt 12-44 h dargestellt.

freíes 5-FU 5-FU verkapselt 86,6 mg/ml Á min 126,3 mg/ml Á min systemische Appl. 338,3 mg/ml Á min 411,8 mg/ml Á min arterielle Appl.

Schlussfolgerungen. Die chemische Verkapselung von 5-FU in Erythrozyten der Ratte ist möglich, wobei ein hoher Grad der Beladung der Erythrozyten erreicht werden kann. Es zeigten sich signifikant höhere 5-FU-Tumorkonzentrationen bei der lokoregionären gegenüber der systemischen sowie bei der Verkapselung in Erythrozyten.

Expression of integrin-linked kinase and the progression of early-stage NSCLC: a pilot study Background. Although radical resection of early-stage nonsmall cell lung cancer (NSCLC) should warrant cure in almost every case, clinical experience teaches that recurrences appear in up to 40% of cases. Therefore, the prognosis is probably codetermined by additional risk factors, which are not described by the TNM scheme. Integrin-linked kinase (ILK) is a known molecular risk factor for metastatic progression. In this study we attempt to verify its role in the progression of early-stage NSCLC.

Methods. All stage IA pulmonary adenocarcinoma patients operated until 2001 in our institution have been retrieved from the clinical archive, and a follow-up has been conducted. The pathological specimens of the primary tumor have been stained against ILK, two blinded observers have scored the ILK expression. The results have been compared with the clinical data adopting a basic Kaplan Meier statistics.

Results. We examined a total of 32 patients (20 males, 12 females) with a mean age of 62 years. Median follow-up was 7.2 years. Twenty-eight patients (88%) were ILK-positive, only four (12%) were ILK-negative. Eleven ILK-positive patients experienced a recurrence within five years; from those patients, ten died. This corresponds to a 5-years recurrence-free survival of 67 AE 9% and a 5-years overall survival of 74 AE 8% in ILK-positive cases. Conversely, none of the ILKnegative patients had a recurrence nor died within five years.

Conclusions. ILK-negative stage IA NSCLC patients have apparently a better tumor-related prognosis than ILK-positive patients. However, these observations have to be extended unto a larger patient cohort.

Biliverdin reductase: a crucial enzyme in bile pigment mediated tumor inhibition?

Background. Maximization of liver regeneration represents a promising strategy to improve outcomes after extensive liver resection. Here, we investigate the role of lipocalin 2 in liver regeneration.

Methods. Lcn2 þ=þ , lcn2 þ=À and lcn2 À=À mice were subjected to 2/3 partial hepatectomy. Hepatic proliferation was measured by BrdU and PCNA immunohistochemistry. Hepatic Lcn2 expression was analyzed by qRT-PCR and western blots. Serum levels of Lcn2, IL-6, and TNF-were determined by ELISA.

Results. Hepatic regeneration in lcn2 þ=þ mice was analyzed at 24, 48, 72 and 96 h after partial hepatectomy. The peak of hepatic proliferation as indicated by the number of BrdU-and PCNA-positive cells was confirmed to be at 48 h post surgery.

Analysis of hepatic Lcn2 expression showed a 140-fold upregulation only 24 h after liver resection in lcn2 þ=þ animals with a stepwise reduction during the observation period (48 h 15.7-fold, 72 h 5.5-fold, 96 h 5.8-fold). Western blots confirmed significant Lcn2 protein over-expression 24 h after partial hepatectomy. Also, serum Lcn2 levels were significantly elevated upon liver resection.

To determine the biological relevance of Lcn2 induction on liver regeneration, hepatocyte proliferation was analyzed in lcn2 þ=À and lcn2 À=À mice 48 h after partial hepatectomy. The number of BrdU-and PCNA-positive cells did not differ significantly between the groups. However, lcn2 À=À animals exhibited a significantly elevated baseline liver regeneration (6.6-fold lcn2 À=À vs lcn2 þ=þ , p < 0.05).

Conclusions. Up-regulation of Lcn2 after murine partial hepatectomy is striking but without significant impact on hepatocyte proliferation. Our results imply that Lcn2 induction upon liver resection either constitutes a redundant pathway or simply displays an epiphenomenon.

Effect of the probiotic mixture VSL#3 on epithelial barrier function, tight junction protein expression, and apoptotic ratio in a murine model of colitis Background. Changes in epithelial tight junction protein expression and apoptosis increase epithelial permeability in inflammatory bowel diseases. The effect of the probiotic mixture VSL#3 on the epithelial barrier was studied in Dextran-Sodium-Sulphate (DSS)-induced colitis in mice.

Methods. Acute colitis was induced in balb/c mice (3.5% DSS for 7 days). Mice were treated with either 15 mg VSL#3 or placebo via gastric tube once daily during induction of colitis. Inflammation was assessed by clinical and histological scores. Colonic permeability to Evans blue was measured in vivo. Tight junction protein expression and epithelial apoptotic ratio were studied by immunofluorescence and Western blot.

Results. VSL#3 treatment reduced inflammation (histological colitis scores: healthy control 0.94 AE 0.28, DSS þ placebo 14.64 AE 2.55, DSS þ VSL#3 8.43 AE 1.82; p ¼ 0.011). A pronounced increase in epithelial permeability in acute colitis was completely prevented by VSL#3 therapy (healthy control 0.4 AE 0.07 (Ext./g), DSS þ placebo 5.75 AE 1.67, DSS þ 3 0.26 AE 0.08; p ¼ 0.003). In acute colitis, decreased expression and redistribution of the tight junction proteins occludin, ZO-1, claudin-1, -3, -4, and -5 were observed, whereas VSL#3 therapy prevented these changes. VSL#3 completely prevented the increase of epithelial apoptotic ratio in acute colitis (healthy control 1.58 AE 0.01 (apoptotic cells/ 1000 epithelial cells), DSS þ placebo 13.33 AE 1.29, DSS þ VSL#3 1.72 AE 0.1; p ¼ 0.012).

Conclusions. Probiotic therapy protects the epithelial barrier in acute colitis by preventing (1) decreased tight junction protein expression, (2) increased apoptotic ratio. Background. To prospectively compare the accuracy of liver fat quantification using chemical shift imaging and H1 MR-spectroscopy at 3.0 Tesla field strength in patients undergoing major hepatic surgery.

Methods. The study was approved by our local IRB and a total of 13 patients, planned for metasectomy, were prospectively included after signing informed consent. Preoperative 3.0 Tesla MRI (Trio, Siemens) of the liver included T1w 2D GRE single breath hold in-and opposed phase sequences (TE 2.46/ 3.69 ms) and a single breath hold single voxel H1 MR-spectroscopy (VOI 9 cm 3 ; TE 30 ms). With chemical shift imaging liver fat was quantified with the relative loss of the liver-to-spleen signal intensity ratio on the opposed-phase images compared to the inphase images. With H1-spectroscopy liver steatosis was quantified by calculating the integral of the water and fat spectra. The standard of truth was defined by histopathological analysis of the surgical specimens according to a five-point scale (1 -no steatosis; 5 -severe steatosis). Spearman's rank correlation was used for statistical analysis.

Results. Both H1-spectroscopy and chemical-shift imaging showed a high correlation of the liver steatosis grading compared to the histopathological analysis (r ¼ 0.83 and 0.75). The difference between both techniques was not significant (p > 0.05).

Conclusions. Both, H1 MR-spectroscopy and chemical shift imaging at 3.0 Tesla, allow for a noninvasive preoperative assessment of liver steatosis with high correlation to histopathology. The addition of bevacizumab to XELOX/FOLFOX is concidered as standard in the neoadjuvant treatment of colorectal cancer liver metastases. Since bevacizumab does not exert direct cytotoxicity, the concept of tumor response as indicator of efficacy upon neoadjuvant therapy containing bevacizumab is being challanged. Cytotoxic therapy of liver metastases results in pathologic response of various grades, however the effect of bevacizumab on pathologic response is unclear.

We retrospectively analyzed specimen of liver metastases of patients treated with XELOX/FOLFOX or XELOX plus bevacizumab.

We report that bevacizumab, when combined with XELOX/FOLFOX, increases the extent of necrosis and decreases the amount of fibrosis in colorectal liver metastases compared to XELOX/FOLFOX alone. However, bevacizumab does not change the radiologic response according to RECIST. We conclude that bevacizumab improves pathologic response which has no counterpart in radiologic response.

Role of hepatic lymph node involvement within the hepatic pedicle in patients with colorectal liver metastases Background. Hepatic lymph node involvement in patients with colorectal liver metastases is an important prognostic factor, but the role of lymphadenectomy, especially of the hepatic pedicle, is still unknown.

Methods. At the Medical University Graz 262 patients, who underwent liver resection because of colorectal liver metastases between 1991 and 2008, were retrospectively reviewed.

Results. Out of 262 patients 46,6% (122 patients) underwent combined hepatectomy and node dissection of the hepatic pedicle, whereas 140 patients underwent hepatectomy only. 15,6% (19 of 122 patients) were microscopically node positive within the hepatic pedicle and 84,4% (103 of 122 patients) were node negative. The 5-year survival rate for the whole group (262 patients), for the node positive group (19 patients) and the node negative group (103 patients) was 50,4%, 18,1% and 65,1% with a median survival time of 1906 days, 765 days and 2966 days respectively. The difference was significant (p ¼ 0,0017). Tumor recurrence was found in 172 patients (65,6%) with a disease free survival (DFS) of 620 days in the whole group, 286 days in the node positive and 517 days in the node negative group.

Conclusions. Patients with positive lymph nodes in the hepatic pedicle are at high risk for a shorter DFS and a decreased 5-year survival rate and can be safely identified by lymphadenectomy in this area. Grundlagen. Das kolorektale Karzinom führt in 25 % der Fälle zu einer synchronen Leberfiliarsierung -weitere 25 % der Patienten entwickeln vornehmlich in den ersten beiden Jahren nach Operation des Primärtumors Metastasen. Die radikale Chirurgie der Lebermetastasen stellt bis dato die einzige Chanche auf Heilung dar mit 5-Jahres Ü berlebensraten von 30-50 %. Die Rezidivrate nach Leber-Erstresektionen beträgt 60-70 % und nur 20 % dieser Patienten sind einer weiteren radikalen Leberresektion zugänglich.

Methodik. Die eigenen Ergebnisse wurden retrospektiv analysiert und mit den Daten der gängigen Literatur verglichen. Im Zeitraum von 1/1997 -12/2008 erfolgten an 40 Patienten insgesamt n ¼ 57 Leberteilresektionen wegen Metastasen eines Kolo-Rektalen Karzinoms; n ¼ 29 Patienten wurden einmal und n ¼ 11 Patienten mehrfach reseziert.

Ergebnisse. Bei den Patienten handelte es sich um 22 Männer und 18 Frauen in einem durchschnittlichen Alter von 62 Jahren. Bei n ¼ 11 Patienten erfolgten eine oder mehrere -bis maximal 6 Re-Resektionen, wobei in allen Fällen eine R-0 Situation erreicht wurde. Mortalität und Morbidität waren hierbei gering (0 bzw.27 %) und führten zu einem durchschnittlichen stationären Aufenthalt von 7.5 Tagen. Inzwischen sind n ¼ 5 Patienten -bei einem mittleren Ü berleben von 28 Monaten (min 22, max 76 Monate) -verstorben; n ¼ 6 Patienten, bei einem mittlerem Ü berleben von 58 Monaten (min 16, max 84 Monate) sind tumorfrei am Leben.

Schlussfolgerungen. Auch wiederholte Leberteilresektionen bei Metastasen eines Kolo-Rektalen Karzinoms sind mit einer niederen Mortalität und Morbidität durchführbar; entscheidend für das Langzeitüberleben ist die R-0 Resektion. Background. Laparoscopic liver surgery has been proven feasible and safe for the treatment of benign and malign liver diseases. However, the complexity of resections and the limitations in instrumentation hamper broad acceptance for advanced liver surgery.

Herein we describe different technical procedures for minimally invasive liver surgery adding safety to major laparoscopic hepatic resections.

Methods. Three patients (2 female, 1 male; age: 66, 70, 84) underwent laparoscopic major hepatic resections for primary and secondary liver malignancy, respectively. The entire operation was guided by laparoscopic ultrasound to define the resection planes. Vascular control of the hepatic inflow and outflow was achieved for the impaired part of the liver. Dissection of the parenchyma was carried out utilizing in particular laparoscopic radiofrequency ablation, the harmonic scalpel and laparoscopic staplers. Specimen were retrieved in a bag through an enlarged trocar incision. The technique is discussed.

Results. Laparoscopic liver resection was completed in all patients. The operative time was 125-170 min. No intraoperative adverse events were observed. Blood loss yielded insignificant in 2 and 300 ml in one patient, respectively. Specimen were retrieved in a bag through a widened trocar incision. No significant perioperative complication was noticed. Histological evaluation revealed sufficient resection margins to the malignant tumours. Oral diet was resumed on the first postoperative day. Patients were discharged on day 16, 23 and 45 (due to additional surgery not related to the liver resection).

Conclusions. We present our technique for laparoscopic major hepatic resections by use of standard laparoscopic instrumentation.

Comparison of preoperative indocyanine green clearance in patients with colorectal liver metastases pretreated with systemic chemotherapy Background. Preoperative systemic chemotherapy has become an essential tool in downsizing colorectal liver metastases (CLM), helping to render patients with initially irresectable disease resectable and to prolong progression free survival in initially resectable patients. Histopathologic examinations of resected non-tumoral liver tissue have raised concerns about chemotherapy-associated liver injury, which might impair the function of the remnant liver. We therefore tried to evaluate whether indocyanine green plasma dilution rate (PDR, % Á min À1 ), which can easily be measured preoperatively, helps to assess chemotherapy-induced liver damage.

Methods and results. Data of 135 liver resections for CLM performed between january 2004 and december 2007 were analyzed. Onehundred-fifteen patients were treated with chemotherapy prior to surgery, 20 patients were resected without pretreatment. Patients who received preoperative chemotherapy had a significant lower PDR (19.3 AE 5,4 versus 23.4 AE 3.8; p ¼ 0.02) reflecting an impaired liver function. The percentage of subjects with an abnormal PDR (PDR 18) was significantly higher among those who were treated with chemotherapy prior to liver resection (48.7% versus 5%; p < 0.001). Patients with a PDR 18 stayed longer in the intensive care unit compared to those with a PDR > 18 (2.0 AE 2.0 versus 0.9 AE 0.9; p ¼ 0.03) and had a significantly longer postoperative hospital stay (10.0 AE 5.7 versus 7.4 AE 2.9; p ¼ 0.009). The incidence of postoperative complications was increased in those with an abnormal PDR (34.1% versus 8.3%; p ¼ 0.01).

Conclusions. Assessing the PDR preoperatively may help to indentify patients with an impaired liver function after preoperative chemotherapy. Grundlagen. Die Radiofrequenztherapie ist mittlerweile ein etabliertes Verfahren zur lokalen Tumorkontrolle bei nicht oberflächennahe lokalisierten primären und sekundären Lebertumore mit einer maximalen Größe von 3 cm. Wir 2005 eine Technik entwickelt, die es ermöglicht große Tumore oberflächennahe und damit in unmittelbarer Nachbarschaft zu anderen Organen, wie Magen, Colon, Niere oder Zwerchfell laparoskopisch so zu isolieren, so dass sie anschliessend computerunterstützt abladierbar sind. Die Ergebnisse und Komplikationen werden hier präsentiert.

Methodik. Alle Patienten, die im Zeitraum von 12/2005 bis 12/2008 nach laparoskopischem liver packing radiofrequenzabladiert wurden, wurden eingeschlossen und retrospektiv analysiert. Patientendaten, Komplikationen, und Follow-up sind dokumentiert worden.

Ergebnisse. 42 Patienten (f ¼ 15, m ¼ 27) mit einem mittleren Alter von 65.5 Jahren sind im Beobachtungszeitraum wegen eines CCC (n ¼ 3), HCC (n ¼ 19) und Metastasen (n ¼ 21, Colon, Rektum, Mamma, Neuroendokrines Karzinom, Melanom, RCC) operiert und abladiert worden. Die perioperative Mortalität betrug 2,4 % (n ¼ 1) aufgrund eines postoperativen Leberversagens. Die beobachtete Morbidität betrug 35,7 % (n ¼ 15) und beinhaltete Pulmonaembolien, Dü nndarmverletzungen mit intraoperativer Ü bernähung, MODS, ARDS, Durchgangssyndrom, cervikale Plexusläsion, intraparenchymatöse Blutung mit angiographischer Blutstillung, par-tielle Pfortaderthrombose, Spätabszess und ein Erysipel am Unterarm. Leichtes Fieber und transienter Transaminasenanstieg trat bei allen Patienten auf. Bei 2 Patienten wurde wegen eines Rezidivs eine neuerliche RFT mit liver packing notwendig, 5 Patienten wurden ohne Packing ein zweites mal abladiert und ein Patient unterzog sich einer linksseitigen Hemihepatektomie nach rechtsseitiger Ablation.

Schlussfolgerungen. Das laparoskopische Liver Packing ermöglicht eine ablative Therapie der Leber in Patienten, die mit den herkömmlichen Möglichkeiten nicht lokal therapierbar sind. Die Technik ist mittlerweile standartisiert mit geringer Mortalität und Morbidität durchführbar. Grundlagen. Ablationsverfahren nehmen einen festen Platz in der Therapie von Lebermetastasen ein. Entscheidend fü r den onkologischen Erfolg einer Ablation ist die Erzeugung einer ausreichend großen Thermoläsion, die die Metastase mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand vollständig zerstört. Ziel dieser Studie war es, bei Patienten die aufgrund von kolorektalen Lebermetastasen eine ablative Therapie erhielten mögliche Faktoren herauszuarbeiten, die eine unvollständige Thermoablation verursachen.

Methodik. Patienten mit irresektablen kolorektalen Lebermetastasen. Ab 1996 erhielten die Patienten eine laserinduzierte Thermotherapie (LITT), ab 2003 eine bipolare Radiofrequenzablation (RFA). Ausschlußkriterien: Metastasenanzahl >5, Metastasendurchmesser >5 cm, extrahepatische Tumormanifestation. Bei den offen-chirurgischen Ablationen erfolgte eine sonografische Punktionskontrolle, die perkutanen Ablationen erfolgte CT-oder sonografiegestützt in Lokalanästhesie. Zur Kontrolle der vollständigen Ablation (,,R0'') erhielten alle Patienten 24-48 h postinterventionell eine KM-gestützte MRT. In Abhängigkeit der erreichten ,,R0-Ablation'' erfolgte die Einteilung der Patienten in zwei Gruppen: Gruppe I: ,,R0-Ablation'', Gruppe II: keine ,,R0-Ablation''. ,,R0-Ablation'' ¼ Sicherheitsabstand von allseits 1 cm in der postinterventionellen MR-Untersuchung.

Ergebnisse Grundlagen. Die chirurgische Versorgung der Leistenhernie galt lange Zeit als wenig interessanter Standardeingriff und wurde nicht selten dem jungen Ausbildungsassistenten überlassen. In den letzten Jahren hat sowohl die wissenschaftliche Auseinandersetzung als auch das Interesse an ergebnisorientierter Qualitätssicherung deutlich zugenommen.

Methodik. In Zusammenarbeit mit dem Zürser Hernienforum wurde an unserer Abteilung ein Herniendokumentationssystem entwickelt. Als Basis diente ein Software-Programm, das für die Qualitätssicherungsstudie des BÖ C im Jahr 2000 geschrieben wurde. Dieses wurde im Expertengremium auf heutige Anforderungen adaptiert und von der hausinternen IT in das Krankenhaussystem SAP integriert. Die eingegeben Daten können über eine ACCESS-Datenbank analysiert und ausgewertet werden.

Ergebnisse. Das System ist an unserer Abteilung seit 1.1.2007 in Betrieb. Die Dateneingabe erfolgt zu 3 Zeitpunkten (im OP, nach Entlassung, bei Follow-up Kontrolle) und ist an einer Abteilung eines Ordenskrankenhauses mit limitierter Mitarbeiter-Zahl gut zu bewerkstelligen.

Schlussfolgerungen. Nach erfolgreichem Testbetrieb kann das Herniendokumentationssystem anderen interessierten Abteilungen zur Verfügung gestellt werden. Die Anwendungsmöglichkeiten reichen von der eigenen Qualitätskontrolle bis zur häuserübergreifenden Analyse neuer medizinischer Produkte oder OP-Methoden.

Laparoscopic ventral hernia repair with IPOMexperience from the first 100 cases

Abteilung für Chirurgie, Bruck/Mur, Austria

Grundlagen. Bereits 1993 wurde von K. LeBlanc erstmals ü ber den Verschluss einer Bauchwandhernie in laparoskopischer IPOM (intraperitoneales onlay mesh)-Technik berichtet. Erst mit der Entwicklung verschiedener Kunststoffnetze, die immer besser die speziellen Anforderungen fü r eine intraabdominelle Platzierung erfü llen, kam es zu einer zunehmenden Verbreitung dieser Technik. Es wird ü ber unsere Erfahrungen aus den ersten 100 Fällen berichtet, wobei das besondere Augenmerk den Rezidiven und ihren möglichen Ursachen gilt.

Methodik. Verwendet wurde in allen Fällen ein dreidimensionales, multifaser Polyestermesh mit resorbierbarer Beschichtung. Die Eingriffe wurden von 2 Operateuren durchgefü hrt.

Je nach Operateur erfolgte die Befestigung entweder mit Spiraltacks oder einer Kombination aus Spiraltacks und transfaszialen Nähten.

Ergebnisse. Unsere Ergebnisse bestätigen, dass in erster Linie eine ausreichende Ü berlappung der Bruchlücke das Rezidivrisiko niedrig hält. Dies ist ein Grund warum die laparoskopische Technik derzeit hinsichtlich Bruchlückengröße und Lokalisation der Hernie noch Grenzen aufweist.

Schlussfolgerungen. Unsere Erfahrungen mit den ersten 100 durchgefü hrten Operationen zeigen, dass mit ausreichender minimal invasiver Erfahrung und entsprechender Patientenselektion die laparoskopische IPOM-Technik einen wichtigen Platz in der optimalen Versorgung von Bauchwandhernien einnehmen kann.

Erfahrungen mit 118 konsekutiven laparoskopischen Narbenhernienoperationen Grundlagen. Die Reparation von Narbenhernien stellt einen der häufigsten Eingriffe dar. In letzter Zeit kommt die laparoskopische intraperitoneale onlay mesh Technik (lap. IPOM) vermehrt zum Einsatz. Unsere Erfahrungen mit dieser Methode werden dargestellt.

Methodik. In einer single center Studie wurden Patienten, die von August 2002 bis November 2006 einer lap. IPOM unterzogen wurden, retrospektiv untersucht. (Demographische Daten, Comorbiditäten, Art und Größe der Narbenhernien und Netze, Art der Fixation, Operationszeiten, stationärer Aufenthaltsdauer, Komplikationen, Rezidive.)

Ergebnisse. Es wurden 118 Patienten in die Studie eingeschlossen. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 63 Jahre; der mittlere BMI lag bei 28. 16 % aller Patienten litten an Diabetes, während 9 % eine COPD aufwiesen. Die mittlere Operationszeit betrug 102 Minuten. In 71 % aller Patienten wurde ein Polyester Netz verwendet, in 25 % ein ePTFE Netz. Bei 33 Patienten traten insgesamt 38 Komplikationen auf. Die häufigsten Komplikationen waren Serome (16,5 %) und Hämatome (9 %). 2,5 % aller Patienten wiesen postoperativ länger andauernde Schmerzen auf. In 2,5 % kam es zum Auftreten eines Ileus aufgrund von Adhäsionen oder Inkarzeration. Netzinfektionen und Netzausrisse traten jeweils bei 1,7 % aller Patienten auf. Netzinfektionen fü hrten stets zum operativen Ausbau der Implantate. Ein Patient verstarb am vierten postoperativen Tag an einem Multiorganversagen aufgrund einer Darmperforation. Nach einem medianen follow-up von 40 Monaten kam es bei 9 % der Patienten zu einem Rezidiv.

Schlussfolgerungen. Die Komplikations-und Rezidivrate in dieser ersten Serie ist mit den in der Literatur angegeben vergleichbar. Wir erachten die lap. IPOM Technik für eine interessante Alternative zu herkömmlichen Verschlusstechniken.

Comparison of different fixation elements for the IPOM procedure in a rat model Background. Long-time complications after the laparoscopic IPOM techniques are adhesion formation and recurrence. Because of the intraperitoneal position of the foreign body, adhesions could lead to severe complications like ileus or fistula formation. Equally insufficient fixation produces recurrent hernias.

Study design. Forty Sprague-Dawley rats were used in this two-phase, prospective randomized study. Polypropylene mesh (Parietene composix) samples were positioned intraperitoneal bilaterally to the midline. The randomized mesh fixation groups were suture (SU), Protack (PT), Absorba Tack (AT) and I-Clip (IC). Half of the rats in each group were sacrificed and analyzed one week after implantation while the second half were sacrificed and analyzed after two months. Measured parameters were strength of incorporation (SOI) and adhesion formations.

Results. After one week the SOI of the SU fixation was significantly higher than for all other groups. Between PT and AT the SOI was equally and significantly higher than in the IC group. After two months again the SOI from the SU was significantly stronger than the two fixation groups PT and AT. IC was poorly incorporated resulting in few SOI. Inflammatory reactions were considerably more severe after one week than after two months. Adhesion formations were significantly stronger in the groups SU and PT compared to AT and IC.

Conclusions. IC showed unacceptable SOI and should not be used for mesh fixation. AT leads only to few adhesions compared to the nonabsorbable SU and PT. To have a good fixation and less adhesions, a combination of different fixation systems should be used. Background. Research in hernia repair has targeted new atraumatic mesh fixation techniques like surgical adhesives to reduce major complications like chronic pain and adhesion formation. The efficacy and safety of two adhesives, e.g. Artiss + fibrin sealant (FS; 4 IU Thrombin, Baxter, Austria) and Bioglue + (BG; Cryolife, USA) were evaluated in this study. Study endpoints were tissue integration and foreign body reaction. Adhesion formation formed the secondary outcome parameter.

Methods. Twelve rats were randomized to 3 groups (n ¼ 6). 2 groups of onlay hernia repair -mesh fixation with FS (group 1) or BG (group 2), one group of IPOM repair -mesh fixation with 4 sutures and BG (group 3). Follow up was 30 days. Native rat tissue served as control. Macroscopical and histological assessment was performed.

Results. Onlay meshes fixed with FS showed excellent results in all evaluation criteria (group 1). Samples fixed with BG (group 2, 3) showed extensive scar formation. No dislocation and no seroma formation was seen. All of these samples showed moderate to severe signs of inflammation with abscess formation in all samples of group 2. Adhesion formation was scored moderate to severe in all samples of group 3. Histological signs of a moderate foreign body reaction as well as detritus and remnants of BG were seen in all samples fixed with BG (group 2, 3).

Conclusions. Artiss + showed excellent mesh fixation and biocompatibility in onlay hernia repair. Bioglue + yields high adhesive strength, but our macroscopical and histological results indicate a reduced biocompatibility.

Treatment of mesh graft infection following abdominal hernia repair -Risk factor evaluation, role of the V.A.C. system and influence of the type of mesh useda retrospective analysis of 476 operations Background. Commonly, mesh graft infections after hernia repair are treated by rapid removal of the mesh causing high morbidity. New materials of mesh grafts and new procedures of wound management now further challenge the need for mesh removal. Risk factor based choice of patients selected for initial hernia repair might partially avoid such complications.

Methods. Four hundred and seventy-six mesh grafts implanted for hernia repair were retrospectively analyzed to determine risk factors for development of a graft infection. We further evaluated the outcome of infected mesh grafts (n ¼ 31) treated by best supportive care including vacuum assisted closure system.

Results. Risk factors for mesh graft infection were body mass index (BMI), operation time for hernia repair and the size of the hernia. 55% of infected mesh grafts could be preserved by conservative means. Preservation was possible for 100% of polyglactin/polypropylene mesh as compared to 20-23% for non-absorbable types of meshes (p < 0.0001). Preserved mesh graft showed no recurrent hernias at the site of infection.

Conclusions. Conservative treatment is a valid option for mesh graft infection. Polyglactin/polypropylene mesh grafts might be preferentially used for open hernia repair. Hernia repair should be preferentially performed when hernias are still small and when high BMI is reduced.

Biomeshes in experimental IPOM repairan overview of own trials Background. Biomeshes (BM) are a new family of implants designed for the reinforcement of ventral hernias. Their use is gaining widespread attention in the USA and some european countries. Despite the recommendation to use them specifically in contaminated wound fields and giant hernias, experimental data on their biocompatibility and tissue integration is still scarce. Our study group has investigated several biomeshes and tested new methods to possibly enhance the tissue integration (additional perforations; fibrin sealant BM fixation).

Methods. Porcine small intestine submucosa (SIS), porcine collagen (PC) and bovine pericard (BP) implants have been tested (n ¼ 6 per group) in a model of open IPOM repair. BM were 2 Â 2 cm in size and fixated with 4 non resorbable sutures (Synthofil, Ethicon, Germany) to the peritoneum. Observation period was 30 days in all groups. Primary outcome parameters were adhesion formation, tissue integration and dislocation. Foreign body reaction was a secondary outcome parameter assessed in histology (HE staining).

Results. SIS, PC and BP showed controversial results when indirectly compared with the established standards of synthetic meshes in IPOM repair. Problematic findings were obtained for tissue integration and foreign body reaction.

Conclusions. Different BM differ distinctively in terms of important outcome parameters. In our hands they were not superior to synthetic meshes. The potential for improvement for the use of BM will be presented by the authors.

Mesh coating with vital human amniotic membrane reduces early adhesion formation in experimental IPOM repair Background. The laparoscopic intraabdominal peritoneal onlay mesh repair (IPOM) is an increasingly popular technique for the repair of incisional hernias. The intraabdominal use of synthetic meshes cavity often leads to adhesions between bowel and the implant or fixation devices. This study was designed to assess the impact of vital human amniotic membrane (HA) to cover polypropylene meshes in order to prevent adhesion formation (VitaMesh + , VM, Proxy Biomedical, Ireland) in experimental IPOM repair. Vitality of this biomatrix is considered to preserve its desired physiological characteristics. Avital HA has been suggested for this purpose by other study groups.

Methods. Thirty-two rats were assigned to the implantation of VM fixated with 4 non resorbable sutures (Synthofil, Ethicon, Germany) to the peritoneum. VM was covered with with HA. VM was 2 cm in diameter and implanted in open IPOM by a laparatomy. The observation period was 7 and 17 days (n ¼ 14/18). Adhesions were rated with the score by Vandendael. Histology was performed.

Results. HA markedly reduced adhesions when compared to a historical control group (VM w/o coating). Adhesions were found at structures which were not fully covered by HA (protruding sutures, mesh fibers at the edges of VM). HA formed a highly effective barrier preventing adhesions. Tissue integration in histology was good.

Conclusions. Vital HA yields anti-adhesive efficacy and showed good biocompatibilty in a xeno model. Further research has to elucidate a potential clinical application.

Biological mesh in complex abdominal wall repairlong term results of use of Permacol TM (Porcine Dermal Collagen) in a single institution R. D. Pullan, D. J. Devon Torbay Hospital, Torquay, UK Background. Abdominal wall repair (AWR) if poor tissues, contamination, intestinal fistula, anastomosis, stoma and mesh impingement on bowel represent formidable surgical challenges. Synthetic mesh or suture repair is inappropriate. Biological meshes are biocompatible, offer resistance to contamination, minimal adhesion or fistula formation but retain strength. We use Permacol TM -crosslinked porcine dermal collagen -in these cases and present data with long follow up.

Methods. Retrospective review of patients treated with Permacol TM for: 1. recurrent incisional hernia AE mesh; 2. post laparostomy; 3. enterocutaneous fistula; 4. contamination by anastomosis; 5. parastomal hernia.

Results. Twenty-nine patients were identified. 19 with acute or chronic abdominal defects; 10 with parastomal hernia. Defects sizes from 80 to 200 cm 2 . Median age 56 (range 28-84) years and follow up 51 (36-67) months.

Eleven cases AWR -4 with anastomosis, 1 paracolostomy hernia. Eight enterocutaneous fistula with deficient abdominal wall; 3 with fistula associated with mesh, all with anastomosis. Four recurrent of 10 parastomal hernias. Repairs by onlay, inlay and sublay.

Sixteen cases had no complications. Major complications in 6 patients -2 early deaths (myocardial infarct and multiorgan failure); 2 recurrent hernia, 1 colonic ischaemia requiring relaparotomy and 1 intra abdominal abscess requiring percutane-ous drainage. Seven minor complications comprised 4 wound infections, 1 sinus and 2 seroma.

There were no mesh rejections and no further complications.

Conclusions. In difficult anterior abdominal wall repair Permacol TM is effective, biocompatible, resistant to infection, contamination and can sit in contact with bowel. Background. Rectoanal repair (RAR), a combination of mucopexy and haemorrhoidal artery ligation (HAL), is proposed an ''anorectal lifting'' alternative to stapled haemorrhoidopexy. We retrospectively investigated efficacy and safety for this technique in our center.

Methods. RAR was performed under general anaesthesia in 32 patients (5 female, 27 male) with symptomatic haemorrhoids III (78%) or haemorrhoids II-III with simultaneous mucosal prolapse (22%) from March 2007 to October 2008. Previous anal surgery was recorded in five patients. Mucopexy was performed using a conventional anal dilator and Vicryl 2-0 absorbable sutures at the prolapse sites (median 3, range 1-4, sutures) with secondary HAL (median 4, range1-6) according to the arterial signal detected by a commercial ultrasound device. All patients were discharged on postoperative day 2 with stool softeners and pain medication on demand. Median follow up was 22 weeks (range 7-38).

Results. The most common adverse event was pain in the first postoperative month, but no severe bleeding complication was reported. Persisting pain due to perianal thrombosis was observed in six patients (19%) . Two patients (6%) showed residual haemorrhoids II , one requiring further intervention (rubber band ligation). In eight patients (25%) marginally hyperptrophied but asymptomatic haemorrhoidal piles were still visible. Fecal continence did not deteriorate postoperatively.

Conclusions. Rectoanal lifting is a safe and effective and minimally invasive technique for haemorrhoids II-III with simultaneous rectal mucosal prolapse. Future prospective, randomized studies should investigate the particular benefit of a specially designed Doppler-guided proctoscope in RAR.

Therapie der komplizierten rektovaginalen Fistel mittels modifizierter Martiusplastik Ergebnisse. Insgesamt traten 10 (0,25 %) Infektionen auf. 6 (0,15 %) dieser Infektion waren rein oberflächlich die Haut betreffend, ohne dass eine weitere chirurgische Intervention nötig war. In 4 (0,1 %) Fällen kam es zu einer tiefen den Patch (Dacron 3, Polyurethan 1) betreffenden Infektion. Die tiefen Infektionen traten in einem Zeitraum von 1 Monat bis 6 Jahre nach der primären Operation auf. In allen Fällen wurde eine Explantation des Kunststoff-Patches durchgefü hrt und dieser durch einen Venen-Patch ersetzt. Bei diesen Revision traten weder interoperativ noch postoperativ weitere Komplikationen auf.

Keinerlei Infektionen zeigten sich in der Gruppe der Carotiseversionen.

Schlussfolgerungen. In der Carotischirurgie sind Infektionen seltene Komplikationen. Infektionen traten bei uns ausschließlich bei Operationen mit durchgeführter Patchplastik auf, wobei der Polyurethan Patch Vorteile gegenüber dem Dacron Patch zu haben scheint. Standardtherapie bei einer Patchinfektion ist die Explantation und der Ersatz durch einen Venen-Patch.

Die Wertigkeit homologer Spendervenen in der Shuntchirurgie bei ausoperierten Dialysepatienten Ergebnisse. Der Erhalt des gefährdeten Beines gelang bei 6 Patienten (85 %), bei 5 konnten durch die Urokinasinfusionen ursprünglich nicht dargestellte Gefäße zumindest teilweise wiedereröffnet werden. Dadurch ergaben sich endovaskuläre Therapieoptionen, die vor Urokinase nicht möglich waren.

Lediglich bei einer Patientin wurde eine Unterschenkelamputation notwendig.

Die Ergebnisse bei Diabetikern waren erwartungsgemäß besser.

Schlussfolgerungen. Die systemische Urokinasetherapie stellt für bisher als austherapiert eingestufte Patienten eine erfreuliche zusätzliche Therapieoption dar. Unsere Ergebnisse insbesondere die Beinerhaltungsraten von über 80 % und Komplikationsraten sind mit den in der Literatur beschriebenen vergleichbar und insgesamt als erfreuliche Alternative zu sehen.

Wir haben aber auch gesehen, dass mit einer solchen ,,Induktionstherapie'' wieder neuen Optionen einer invasiven Therapie möglich werden.

Die Vorteile der Urokinasetherapie sind in der guten Verträglichkeit den überschaubaren Kosten sowie in einer Erweiterung der multimodalen Gefäßtherapie zu sehen. Background. Pulmonary retransplantation remains the only therapeutic option in some cases of severe primary-graft-dysfunction (PGD), advanced bronchiolitis-obliterans-sydrom (BOS) as well as in some cases of severe airway problems (AWP), mainly cicatriceal stenosis. However its value has been questioned due to overall scarcity of donor organs and reports on unsatisfying outcome. We analysed our institutional experience with pulmonary retransplantation to evaluate its value for different indications.

Methods. We retrospectively analysed all 46 patients undergoing retransplantation out of 567 consecutive primary lung or heart-lung transplantations performed in our department from 8/1995-8/2006. We stratified patients according to indication for retransplantation and analysed the outome.

Results. Forty-six patients (mean age 41 AE 16 years, 18 male, 28 female) underwent retransplantation (14 BLTX, 32 SLTX) for PGD (n ¼ 23), BOS (n ¼ 19) and AWP (n ¼ 4). Mean time to retransplantation was 26 AE 27 days in the PGD-group, 1069 AE 757 days in the BOS-group and 220 AE 321 days in the AWPgroup. Thirty days, 1-year and 5-years-survival after retransplantation were 52.2%, 34.8 and 29.0% in the PGD-group and 89.2%, 72.5 and 61.3% in the BOS-group. All 4 patients in the AWP-group are still alive (p BOS/PGD ¼ 0.02; p BOS/AWP ¼ 0.27; p PGD/AWP ¼ 0.06).

Conclusions. Retransplantation for BOS offers long-term survival-rates in the range of primary lung transplantation for selected patients. Long-term survival-rates for retransplantation due to PGD are significantly lower, warranting restrictive use in this indication. In our experience with a limited number of patients, retransplantation for AWP has excellent results. Pulmonary retransplantation for chronic problems is a worthwhile effort, provided that patients are carefully selected. Retransplantation for PGD should be avoided.

ECMO support in extended thoracic procedures Background. For extended pulmonary resections and complex tracheo-bronchial reconstructions CPB is the standard way for extended cardio-respiratory support. Given the extensive experience with ECMO support in lung transplantation in our department, we introduced ECMO also for selected cases of general thoracic surgery (GTS).

Methods. All patients undergoing GTS on ECMO support in our institution between May 2001 and January 2009.

Results. Nine patients (2 female and 5 male with a median age of 55 years, range 21-68) underwent extended procedures using ECMO. Both central (n ¼ 4) and peripheral (n ¼ 5) cannulation was used. In two cases, ECMO was introduced under emergency conditions due to life-threatening tracheobronchial injury, and was prolonged into the postoperative period after trachebronchial reconstruction. In seven cases the procedure was elective for surgery of bronchogenic carcinoma. ECMO bypass was performed for aortal resection (n ¼ 1), for pure carinal resection (n ¼ 3), or in combination with central resection of left pulmonary artery (n ¼ 1), with reinsertion of left main bronchus to trachea (n ¼ 1), and with upper bilobectomy and reinsertion of right lower lobe into the left main bronchus (n ¼ 1). No deaths occurred during the first 30 postoperative days.

Conclusions. This study confirms the safety of ECMO in GTS instead of CPB. Avoiding cross-table ventilation facilitates visibility and precision. The closed ECMO circuits prevent tumour cell spilling from the operating field. Full heparinisation can be avoided, and bleeding complications can be prevented. ECMO support can also be prolonged into the postoperative period. Background. The aime of this retrospective study is to underline that a surgical tool respective Videothoracocscopy helps to find diagnosis quick! Methods. One hundred and ten patients were included in the study 78 male and 42 female, mean age 49.7 a (range from 28 to 91a). Indication for inclusion in the study effusion under monitoring, multiple punction without any result. Causes for effusion was in all cases unknown before intervention. Patients transferred to the surgical unit for diagnosis and therapy were origin in all cases from pulmologists or conservative departments.

Patients were treated the day after admission by videothoracoscopy combined with sampling, frozen section and if available following therapy immediately intraoperative or the following days. Discharge from hospital was done after removal of chest tube and aftercare was in the outpatient department.

Results. Diagnosis was possible in all cases, the gap in between admission on the surgical department and beginning of treatment range from 1 to 32 days mean 2 days. Gap in between symptoms, multiple punction and suction without diagnosis range from 1 to 886 days mean 42.2 days. In comparison early surgical intervention as videothoracoscopy helps to achiev quick diagnosis and therapy.

Conclusions. In conclusion we emphasize that early surgical intervention after short conservative try show up with diagnosis and successful therapy.

First series of robotic pulmonary lobectomy Background. Surgical resection is the primary treatment for early stage non-small cell lung cancer (NSCLC). Different minimally invasive approaches are currently under investigation: In addition to conventional video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), the robotic technology with the daVinci System has emerged over the last 10 years.

Methods. Twenty-seven patients (12 women, 15 men; mean age 64.48 years) underwent a robotic lobectomy for early stage NSCLC (clinical stage IA or IB).

Results. Distribution of resected lobes were left upper lobes 4, left lower lobes 6, right upper lobes 8 and right lower lobes 9. There were 4 intraoperative conversions to open thoracotomy (one major bleeding, two minor bleedings, one variant course of the pulmonary artery). Postoperative complications included prolonged air leak (6) , colonic perforation (1), and intermittend atrial fibrillation (1) . Length of hospital stay was median 11 (7-53) days. 30-day mortality was one (3.7%). Overall median operative time was 3 h and 28 min (range 2:15 h to 6:30 h, mean 3:45 h).

After the first seven patients the initial posterior approach was switched to an anterior one, thus enabling an easier hilar dissection. Another technical modification during this first series was the introduction of a new vessel-sealing device (Hem-O-Lok + -Clip) instead of ligation/stapling of the major pulmonary vessels.

Conclusions. Robotic lobectomy has been proven to be feasible and save in our initial series in a learning curve setting. Longer follow up and randomized controlled trials are necessary to evaluate a potential benefit over open and conventional VATS approaches.

Background. Acute post intubation laceration of the trachea is a rare, but serious complication. We report our experience with the transcervical approach and direct correction of the tear through a T-shaped anterior tracheotomy.

Methods. In a retrospective study we analyzed the course of 10 patients (9 female, 1 male; median age 53.4, range 16-79 years). In eight patients the tracheal injury was due to emergency intubation and in two patients it occurred during percutaneous tracheostomy. The lesions were located in the membranous part of the trachea and the mean length was 6,5 (range 5-10) cm. All patients underwent surgical repair immediately after diagnosis. The repair was carried out through a cervical transversal and longitudinal T-shaped tracheotomy allowing the exposure of the laceration in the posterior wall of the trachea which was mended by intraluminal running suture with 4-0 PDS.

Results. All patients recovered well and were discharged from the hospital. The endoscopic follow-up at 1, 3 and 6 months shows no evidence for tracheal stenosis or fistula.

Conclusions. Transcervical T-shaped tracheotomy is a minimally invasive approach for the repair of postintubation tracheal injury. This technique allows exposure of the entire length of the trachea and direct suturing of the tracheal wall with excellent results. We recommend this approach for repair of iatrogenic postintubation tracheal lesions requiring surgery.

Totalrekonstruktion der Trachea (1980) mit Thoraxtrauma nach 28 Jahren 

The importance of risk management for patient safety in surgery S. Kriwanek

Background. Although the concept of risk management is rather new in surgery it is gaining importance to ensure increased patient safety.

Methods and results. The process of risk managements consists of evaluation, assessment, and reduction of different risks. Different analytic procedures as the 3-F method (3 factors method) or the FMEA (failure mode and effect analysis) help to stratify risks and classify the urgency of risk-reducing actions. The first and most important application of risk management in surgery must concern operative procedures.

Conclusions. The concept of risk management represents a new and interesting approach in order to increase patient safety in surgery. Grundlagen. Mit der Kostenreduktion bestehen im Krankenhauswesen Tendenzen zur Verkürzung der stationären Verweildauern. Bei der bedarfs-und ressourcengerechten Aufnahmeund Belegungsplanung haben sich in der Chirurgie Patientenmanagement Systeme etabliert und bewährt. Die Umsetzung eines patientenorientierten Entlassungsmanagements ist häufig nicht ohne Probleme; beispielsweise ist die Aktionsfähigkeit innerbetrieblicher Sozial-und medizinischer Dienste wegen administrativer und externer Reglementierungen blockiert. Kann eine anspruchs-und zeitgerechte qualitativ abgesicherte poststationäre häusliche Nachversorgung nicht gewährleistet werden, bedeutet dies für Patienten egal welcher chirurgischer Disziplin ,,Krisenmanagement''.

Methodik. Auf der Grundlage der Konzeption von hospitalto-home + -mobile Gesundheitsservices und in Zusammenarbeit mit der regional zuständigen kassenärztlichen Vereinigung wurde ein klinik-und mobilitätsgestützter Gesundheitsservice für das stationäre Entlassungs-und poststationäre ,,home-care'' Management an der Chirurgischen Klinik eines Universitätsklinikum, hier unter der Projektbezeichnung ,,MEDmobil'' evaluiert.

Ergebnisse. Die zeitgerechte Klinikentlassung unter abgesicherter poststationärer Weiterversorgung kann mit diesem Konzept selbst in komplizierte Umständen, wie z.B. bei postoperativen Wundheilungsstörungen erfolgen. Die Fragmentierung von ökonomischer und medizinisch chirurgisch erforderlicher ,,in-time'' Leistungserbringung und postoperativer Gewährleistung häuslicher Versorgungsnotwendigkeiten kann so am Ende der Prozesskette in übergreifendem Interesse gestaltet werden.

Schlussfolgerungen. Unter Klinikbedingungen ist das Konzept der Projektgruppe von hospital-to-home + -mobile Gesundheitsservices eine patientenorientierte Konsequenz auf die Anforderungen des DRG-System; insbesondere auch seitens der Patienten. Interessen der medizinischen Leistungserbringer, der Krankenhaus-und der Versicherungsträger werden auch vor dem Hintergrund eines patientenseitigen ,, Return-to-Invest'' reflektiert. Background. Skin rejection in composite tissue allotransplantation (CTA) is the pace-limiting obstacle for wider adoption in clinical practice. This study aims to identify cytokine network dynamics mediating acute rejection in CTA, with focus on skin.

Methods. Using a Brown-Norway to Lewis rat hind-limb allotransplant model, syngeneic [n ¼ 10] and allogeneic [n ¼ 10] transplants without immunosuppression were studied. 120 skin and muscle biopsies were taken at defined time points between day 0 and 11. Protein levels of 14 cytokines known to be relevant in cellular inflammatory responses were assessed by Luminex TM . Expression (Ápg/ml) was read by measuring significant differences among pairs of slopes (w/Matlab) for characterization of a cytokine network profile.

Results. In syngeneic transplants, IL-1a and IL-18 were expressed in skin throughout the period of observation, with highest levels on pod 5 at an average IL-1a concentration of 10811 pg/ml (>4 Â Á from biopsy control (BC), standard deviation (SD) ¼ 6.5%) and IL-18 at 8256 pg/ml (>3.77Â ÁBC, SD ¼ 18.5%). In allogeneic transplants, IL-1a and IL-18 levels were similar to the syngeneic. At POD 7, allogeneics expressed IL-1b at 6029 pg/ml (>65.5 Â ÁBC, SD ¼ 21.96%), IL-6 at 3145 pg/ ml (>19.41 Â ÁBC, SD ¼ 10.58%) and GRO/KC at 813 pg/ml (>15.8 Â BC, SD ¼ 15.59%).

Conclusions. Most prevalent cytokines at different time points during skin rejection were identified. This analysis helps understand the pathogenesis, provides a basis for early detection of rejection, and identifies novel targets for therapeutic intervention.

Disclosure. None. Project funded by the Austrian Science Fund (FWF).

Targeting E-and P-selectin for treatment of skin rejection in limb transplantation Background. Skin rejection episodes are a frequent problem seen after human hand transplantation. We therefore investigate the expression of E-þP-Selectin in skin of human hand allografts and the effect of Efomycine-M, a special inhibitor of selectin in a rat limb-transplant-model.

Methods. 104 skin biopsies from three bilateral hand transplants were assessed by H&E-histology and immunohistochemistry (anti-E-þP-Selectin-antibody). Efomycine-M was investigated for its effect on skin rejection in an orthotopic rat hind-limb-allotransplant-model (BN-LEW). Animals received either Efomycine-M alone (5 mg/kg/weekly s.c. into the graft) or in combination with ALS (0.5 ml, pod0 þ 3) and tacrolimus (0.3 mg/ kg/day for 50 days). Untreated animals and animals receiving ALS þ tacrolimus alone served as controls. Skin rejection was assessed by daily inspection and HE-histology.

Results. E-and P-Selectin expression in the vascular endothelium were significantly upregulated and correlated well with severity of rejection in human hand allografts. In the experimental trial animals receiving Efomycine-M alone rejected on day 7 AE 1. These animals didn't show prolongation of graft survival in contrast to untreated animals. Animals receiving ALS and tacrolimus rejected on pod 61 AE 2 and histology showed necrosis and massive infiltration of lymphocytes in all tissues. Additional treatment with Efomycine-M resulted in long term (150 days) allograft survival. Histology on day 150 showed a lymphocytic infiltrate in the dermis and epidermis and a myointimal proliferation consistent with rejection grade 2.

Conclusions. Selectins are upregulated upon skin rejection after human hand transplantation. Local administration of a Selectin-blocker in combination with ALS þ tacrolimus results in significant prolongation of graft survival but doesn't prevent chronic rejection in a rat limb-transplant-model.

Xenotransplantation of microencapsulated porcine islet cells in diabetic rats Background. Xenotransplantation of microencapsulated porcine islet cells might be a possibility to overcome the shortage of human donor organs for pancreas transplantation. Several materials for microencapsulation of cells are described in literature which all show severe disadvantages. NaCS is easy to produce, does not show any cytotoxicity and cell lines survive for a nearly unlimited time-spam after microencapsulation. However, this material has not been tested for microencapsulation and xenotransplantation of porcine islet cells.

Methods. Porcine islet cell isolation and purification was performed according to a newly modified Ricordi method and microencapsulated with NaCS. Diabetes was induced in Sprague Dawley rats by intraperitoneal injection of STZ. Microencapsulated porcine islet cells were transplanted under the kidney capsule of the animals. Blood sugar levels were monitored on a weekly basis, porcine C-Peptide levels and insulin levels were measured using ELISA. After 4 months, the animals were sacrificed, the kidney containing the microencapsulated porcine islet cells was retrieved and processed for histological and immunohistochemical examination.

Results. After xenotransplantation of microencapsulated porcine islet cells diabetes was reversed in rats. Animals stayed normoglycaemic up to four months. Functionality of transplanted porcine islet cells was detected by insulin measurement and detection of C-Peptide. Viability of microencapsulated porcine islet cells after explantation was proven by immunohistochemical viability stains.

Conclusions. Rats stayed normoglycaemic until the end of the study period. No signs of fibrosis could be detected in the surrounding tissue. NaCS seems to be a promising material for microencapsulation of porcine islet cells in order to treat diabetes.

Introducing the cuff technique for hind limb transplantation in rats Background. Current models for orthotopic hind limb transplantation traditionally utilize a time-consuming, technically demanding micro-vascular suture technique for vascular anastomoses. Our objective was to introduce a new simplified vascular ''cuff technique'' which substantially accelerates the surgical procedure and is well suited to study ischemia/reperfusion injury in Reconstructive Transplantation.

Methods. Syngenic hind limbs were transplanted orthotopically using Lewis rats employing either the conventional microsuture technique (n ¼ 10) or the new ''cuff technique'' (n ¼ 10) for vascular anastomosis.

Results. All grafts in the microsuture technique and 9 out of 10 grafts in the ''cuff technique'' group survived the endpoint of the study (postoperative day 10). Microangiography on postoperative day 10 showed no stenosis or occlusion of anastomoses, skin and muscle histology demonstrated normal appearing tissues.

Conclusions. Our newly introduced cuff technique enables for significantly reduced operating time (cuff group: 49 AE 5 min, vs conventional group: 118 AE 5 min), low postoperative morbidity and mortality (10%) and excellent functional results after orthotopic hind limb transplantation.

A quantitative analysis of the sensory and sympathetic innervation of the human pancreas The delineation of pancreatic nerve innervation during fetal life may contribute to our understanding of pancreatic pain modalities after birth. To define the peripheral sensory and sympathetic fibers involved in transmitting and modulating pancreatic pain, immunohistochemical detection was used to examine the sensory and sympathetic innervation of the head, body and tail of the normal human fetal pancreas using specimens from 15 fetuses (13-36 weeks of gestation) following intrauterine death or legal interruption of pregnancy. Myelinated sensory fibers were labeled with an antibody raised against neurofilament (NF) and post-ganglionic sympathetic fibers were labeled with an antibody raised against tyrosine hydroxylase (TH). Choline acetylase (ChAT) at cholinergic synapses was labeled with a conventional antibody. NF. TH, and ChAT immunoreactive fibers were present in parenchyma of the head, body and tail of the pancreas at variable density, but the relative density of both NF and ChAT expressing fibers seemed to be increasing head > body > tail, whereas for TH, a relatively even distribution was observed. In addition to this set of sensory and sympathetic nerve fibers that terminate in the pancreas, there were large bundles of en passant nerve fibers in the dorsal region of the pancreas that were associated with the superior mesenteric plexus. These data suggest that the pancreas receives a significant sensory and sympathetic innervation during fetal life. Understanding the factors and disease states that may alter the distribution of nerve structures can be of significance for the development of therapies in pancreatic disorders of child and adulthood. Background. Electrospinning of polymers offers an interesting approach to fabricate nanostructured vascular substitutes which match the biomechanical and structural properties of native vessels. In this study we investigated the in-vivo behaviour of electrospun, small diameter conduits in a rat model.

Methods. Vascular grafts with an inner diameter of 1.5 mm were fabricated by electrospinning polyether-urethane. Prostheses were implanted into the abdominal aorta of 40 rats for either 7 days, 4 weeks, 3 or 6 months. Retrieved specimens were evaluated by conventional histology, immunohistochemistry and scanning electron microscopy.

Results. The overall patency rate of the electrospun conduits was 95%; neither foreign body-type reactions nor gross evidence of degradation were observed. Within 1 month after implantation, midgraft regions were completely covered with endothelial cells. Immunohistochemistry revealed a significant immigration of CD 34þ cells from the luminal side of the graft into the prosthesis wall. Within 6 months, vascular specific smooth muscle cells (actin þ , desmin þ ) repopulated half of the conduit wall.

Conclusions. Nanostructured electrospun polyurethane conduits offer biomechanics and bioinertness comparable to native vessels and promote the immigration and differentation of vascular specific cells in-vivo. Diskussion. Die coloskopische Mukosektomie hat den Nachteil des meist fragmentierten Präparates, Gefahr des Hinterlassens von kleinen Adenomresten, Implementierung mehrfacher Sitzungen und der Narbenstenose durch die fehlende Naht.

Die TEM ermöglicht im Gegensatz zur coloskopischen Mukosektomie die zusätzliche Resektion von Submukosa und Muskularis und somit eine Entfernung des Adenomrezidivs in toto mit primärer Naht.

Die transanale Excision nach Parks hat eine 5-10 fach höhere Rezidivrate als die TEM, weshalb der TEM unbedingt der Vorzug zu geben ist.

Mit der laparoskopischen vorderen Resektion kann wie mit der TEM das Adenomrezidiv sicher komplett entfernt werden, sie hat aber den Nachteil der höheren Morbidität, Letalität und der schlechteren funktionellen Spätergebnisse.

Im eigenen Krankengut hat sich die TEM als optimales Therapieverfahren zur Behandlung von Rektumadenomrezidiven bewährt.

Schlussfolgerungen. Die TEM ist bei der Behandlung des Rektumadenomrezidivs alternativen Therapieverfahren ü berlegen.

The impact of computed tomography in acute appendicitis and obese patients M. von der Groeben, V. Neuhaus, O. Schöb

Background. Acute appendicitis is diagnose by clinical examination, ultrasound and laboratory tests. However, ultrasonography may not be sufficient for a definite diagnosis in obese patients and in the case of meteorism. In this study, the clinical relevance of computed tomography to diagnose acute appendicitis, especially in obese patients, was evaluated in a retrospective study.

Methods. Patients suffering from acute pain in the right underbelly were examined for appendicitis by means of clinical examination, ultrasound imaging and laboratory tests. In case of definite diagnostic findings (n ¼ 160), appendectomy was accomplished by laparoscopy. In case of negative ultrasonography findings (n ¼ 38), patients were reexamined by CT the same day (n ¼ 20) or by ultrasound imaging and laboratory tests the next day after admission (n ¼ 18).

Results. Patients with negative initial ultrasonography findings (n ¼ 38), duration of anamnesis ranged from 12 to 120 h and 14 (36.8%) of these patients were considered as obese due to their body mass index (BMI ! 30 kg/m 2 ). In comparison, only 7.3% of the patients with positive ultrasonography findings were obese. Among the 20 patients further examined by CT, 17 (85.0%) showed a BMI ! 30 kg/m 2 . Duration of anamnesis ranged from 12 to 48 h. In contrast, among the 18 patients reexamined by ultrasound imaging, only two showed a BMI ! 30 kg/m 2 .

Conclusions. To enhance diagnosis of acute appendicitis in patients with increased BMI ( ! 30 kg/m 2 ) suffering from acute pain in the right underbelly and short duration of anamnesis, it is advisable to directly perform CT of the abdomen instead of ultrasound imaging.

Outcome of emergency bowel resection for acute mesenteric ischemia Background. Due to vague early symptoms and lacking specific laboratory values, acute mesenteric ischemia (AMI) is often detected late when bowel necrosis has occurred.

Methods. In a 75-month period, all consecutive patients with clinical symptoms of mesenteric ischemia were screened for inclusion in this retrospective study. Patients with secondary causes for ischemia (strangulation ileus/post resection) were excluded. Results are reported as mean AE SD or total number (%).

Results. Sixty-two patients (54.8% female; mean age 72.34 AE 15.71 years) were enrolled. Twenty-two patients (34.4%) had preoperative arrhythmia. Lactate levels upon diagnosis were 40.67 AE 25.06 mg/dl, leucocyte count 15.15 AE 7.85 G/l and creactive protein 9.09 AE 3.32 mg/dl. Fifty-one patients (79.7%) underwent a CT scan, 22 (34.4%) an ultrasound and 6 (9.8%) an angiography, which diagnosed mesenteric vessel occlusion in 26 (41.94%). Fifty-five patients (88.71%) underwent surgery, five patients (8.06%) were managed non-operatively, and two patients (3.23%) died before surgery. Revascularization was only possible in 2 patients (3.23%). Forty-five patients (81.82% of operated patients) underwent bowel resection, with primary anastomosis in 20 and stoma creation in 25 patients. Second look operation was performed in 9 patients (14.80%). In-hospital mortality was 38.71% (24 patients). Preoperative arrhythmia (p ¼ 0.005), renal failure (p ¼ 0.006), vasopressor demand (p ¼ 0.005), intraoperatively instable patients (p ¼ 0.011), diffuse bowel ischemia without resection (p ¼ 0.02), and bowel resection during second look operation (p ¼ 0.025) were associated with mortality.

Conclusions. Despite modern diagnostic tools, acute mesenteric ischemia is still often diagnosed late. Mortality remains high in unstable patients, or when no resection of necrotic bowel is possible during primary surgery. Background. Intrahepatic cholangiocellular carcinoma (ICC) accounts for 10% to 20% of primary liver cancer cases. Aggressive resection is the mainstay of treatment.

Methods. Between 2001 and 2007 total 25 patients (68% male, mean age 62.5 (AE7.4) years) operated for ICC at our department were followed up postoperatively. Eleven right hemihepatectomies (eight extended), seven left hemihepatectomies (three extended), one segmental resection, two bisegmentectomies (II III), and four non-anatomical resections were performed. The median observation period was 2.7 (range: 0.2-6.9) years. Analysis focused on age, sex, tumor size, operating time, histologic resection margin, tumor-node-metastasis (TNM) stage, reoperations, postoperative complications, tumor recurrence, survival rate. We also assessed p53 protein accumulation, ki67 index and MUC1 positivity.

Results. Median operating time was 4.5 h. Mean diameter of the resected tumor was 7.55 (range: 2.5-17) cm. Histology showed R1 resection for three patients. Eighteen patients (72%) underwent lymph node dissection. Major postoperative complications occurred in ten patients (40%). There was one in-hospital death from liver failure. Seventeen patients (68%) showed tumor recurrence. Median time to tumor recurrence was 6.7 (5.7-15.4) months. Total 12 patients (48%) died. Median time from operation to death was 14.6 (7.4-30.9) months. Survival rate after one year was 84%, after three years 57% and after five years 45%. We found no correlation between p53 accumulation/high ki67 index counts/MUC1 positivity and ICC prognosis.

Conclusions. Our study shows that outcome after ICC is generally poor and only a small number of patients are really cured.

Lymphknoten-Ratio als prädiktiver Faktor nach kurativer Resektion wegen intrahepatalem Cholangiokarzinom für die Lymphknotenchirurgie, es konnte auch bisher kein Ü berlebensvorteil für diese Eingriffserweiterung gezeigt werden.

Methodik. Zwischen 1997 und 2007 wurde 93 Patienten an unserer Institution wegen eines ICC operiert. Aus dieser Kohorte wurden 46 Patienten ermittelt, die mit kurativer Resektion und Lymphadenektomie behandelt wurden. Aus diesem Kollektiv wurde eine uni-und multivariate Analyse prognostischer Faktoren für Rezidiv (RFS) und Ü berleben (OS) durchgeführt.

Ergebnisse. Sowohl Tumorgröße als auch UICC Stadium waren sowohl für Rezidiv als auch Ü berleben prognostisch. Ein erhöhter Quotient von positiven zu gesamt entfernten Lymphknoten (Lymph node ratio, LNR) war für die Patientengruppe mit positiven Lymphknoten prognostisch für Rezidiv und Ü berleben (HR für OS ¼ 8.9, 95 % CI 1.5-32.5; HR für RFS ¼ 8.8, 95 % CI 2.0-39.2). In der multivariaten Analyse bestätigte sich LNR als ebenso starker prognostischer Faktor (adjusted HR [LNR] für OS ¼ 9.8, 95 % CI 1.5-43.4; HR für RFS ¼ 8.3, 95 % CI 1.7-40.9). Die Anzahl der entfernten Lymphknoten hatte keinen Einfluss auf Ü berleben oder Rezidiv.

Schlussfolgerungen. LNR ist ein neuer prognostischer Faktor für Ü berleben und Rezidiv nach kurativer Resektion wegen ICC. Die therapeutische Relevanz dieser Beobachtung sollte in einer prospektiven Untersuchung geklärt werden. Background. Patients with advanced cholangiocarcinoma have a poor prognosis and until now, no standard palliative chemotherapy has been defined. The purpose of this prospective single-centre phase II study was to investigate the therapeutic efficacy, safety and K-ras status dependence of cetuximab in combination with GEMOX in the palliative first line treatment of these patients.

Methods. Patients with locally advanced, metastatic cholangiocarcinoma or gallbladder cancer were treated with Cetuximab 500 mg/m 2 followed by 1000 mg/m 2 Gemcitabine (day 1) and 100 mg/m 2 Oxaliplatin (day 2) every second week.

Results. From October 2006 until July 2008 thirty patients (15 male, 15 female) with a median age of 68 were enrolled. The overall response rate of evaluable patients (30) was 63,3%, including three patient with a complete radiological response. 5 patients (16.7%) achieved stable disease and only 6 patients (20%) progressed under chemotherapy. Nine initially unresectable patients underwent a curative resection after major response was observed (30%). Five patients are currently without evidence of disease after a median follow-up of 16,3 months post curative liver resection. K-ras mutation was detected in 3 patients (12%). All three patients did not progress under chemotherapy. Neither PFS nor OS were affected by K-ras status. The median PFS of all 30 patients was 8.3 months and median OS was 12.7 months.

Conclusions. Cetuximab in combination with GemOx induces impressive response rates which were unrelated to kras status. PFS and OS were remarkably improved and therefore cetuximab in combination with GEMOX deserves further evaluation in prospective randomized trials. Methodik. Es wurde eine retrospektive Analyse anhand einer pro-spektiv geführten Datenbank an der Abteilung für Unfallchirurgie durchgeführt und jene Patienten ermittelt, die im Anschluss an ein ausgedehntes Trauma im Bereich der oberen Extremität neben einer knöchernen Versor-gung mit einer freien Lappenplastik versorgt wurden. Der erfasste Zeitraum lag zwischen 1. Jänner 2008 und 14. Jänner 2009.

Ergebnisse. Die Auswertung der Datenbank ergab 10 Patienten (3 weiblich), bei de-nen eine solche freie Lappenplastik durchgeführt wurde. Jede Operation wurde gemeinsam mit einem Kollegen der Plastischen Chirurgie und der Unfallchirurgie durchgeführt. In 2 Fällen kam es zu einem Lappenverlust, wobei daraus in einem Fall ein zweiter erfolgreicher freier Lappen resultierte und in dem anderen Fall eine Amputation des betroffenen Daumens. Im Rest der Patienten wurde mit der initialen Operation das operative Ziel erreicht.

Schlussfolgerungen. Die Implementierung mikrochirurgisch-rekonstruktiver Verfahren an einer großen unfallchirurgischen Abteilung führte zu einer deutlichen Steigerung in der Versorgungsqualität bei Patienten mit komplexem Trauma im Bereich der oberen Extremität. Trotz eines mitunter sehr aufwändigen operativen Verfahrens konnte die Zeit bis zur kompletten Abheilung deutlich verkürzt werden. facial edema and petechiae, subconjunctival hemorrhage, and occasionally neurological symptoms.

Case report. A 46-year-old men was admitted to the emergency department after the heavy metal door had fallen on his chest. His head, neck and upper chest were cyanotic and edematous with subconjunctival hemorrhages. Computer tomography of the thorax revealed multiple fractures of the ribs on the left side and signs for pulmonary contusion. On the eight day the facial cyanosis and petechiae almost disappeared, only subconjunctival hemorrhage persisted.

Discussion. The symptoms are attributed to thoracoabdominal compression or to forceful compression of the thoracoabdominal muscles against a closed glottis. A reflux of blood from the heart through the valveless great veins of the head and neck occurs, the increased pressure is transmited to the capillaries. The blood stagnates and desaturates. Characteristic appearance and the patient's history are the most important elements for diagnosis. Laryngeal swelling can be severe enough to make the endotracheal intubation difficult. Tinnitus or temporary deafness, transient or permanent vision disturbances and lethargy may occur.

Conclusions. Morbidity and mortality are usually determined by the presence and severity of associated injuries. Treatment should be directed toward associated injuries. Any sign of airway compromise requires early intervention. Grundlagen. In dieser retrospektiven Studie wird der Frage nachgegangen, ob die klinischen und radiologischen Langzeitergebnisse den prothetischen Ersatz des Radiuskopfes in Fällen von nicht rekonstruierbaren Radiuskopffrakturen sowie von komplizierten Luxationsfrakturen des Ellbogengelenkes rechtfertigen.

Methodik. Innerhalb eines Zeitraumes von 7 Jahren (1998) (1999) (2000) (2001) (2002) (2003) (2004) wurden 13 Patienten mit derselben bipolaren Metallprothesentype (Tornier SA, FR) in zementierter Technik versorgt. Die Indikationen waren: Isolierte Radiuskopftrümmerfrakturen (Mason III; 4 Fälle, Gruppe 1), Ellbogenluxationen mit begleitenden Radiuskopffrakturen (Mason IV; 5 Fälle, Gruppe 2) und Monteggia-Verletzungen (4 Fälle, Gruppe 3). In 11 Fällen erfolgte der prothetische Ersatz primär, in 2 Fällen nach vorangegangener Osteosynthese. Bei 11 Patienten wurde eine radiologische und klinische Nachuntersuchung nach durchschnittlich 6 Jahren (4-10 Jahre) durchgeführt. Das funktionelle Ergebnis wurde anhand des Scores von Geel und Palmer (CORR 1992) erhoben.

Ergebnisse. Radiologisch zeigte sich in keinem Fall ein Hinweis auf eine Veränderung der Prothese bzw. deren Position. Im Bereich des Humeroradialgelenkes fanden sich nur in einzelnen Fällen angedeutete Zeichen einer Arthrose, das Capitulum radiale humeri wies in wenigen Fällen eine zentrale Abflachung auf. Das proximale Radioulnargelenk war in allen Fällen radiologisch unauffällig. Geringgradige periartikuläre Verkalkungen fanden sich hauptsächlich im Bereich der ventralen Gelenkskapsel.

Unter Anwendung des o.a. klinischen Scores, der sich aus den Kriterien Bewegungsumfang, Gelenksstabilität, Kraft und Schmerzen zusammensetzt, fanden sich exzellente Resultate bei allen Patienten der Gruppen 1 und 2. Bei keinem dieser Patienten bestand eine Gelenksinstabilität. Die Patienten der Gruppe 3 (Monteggia-Verletzungen) schnitten etwas schlechter ab (gutes Resultat). Hauptverantwortlich dafü r waren Einschränkungen in der Streckung und den Umwendbewegungen. Subjektiv waren alle Patienten mit dem Ergebnis zufrieden und konnten ihre vorherigen beruflichen und Freizeitaktivitäten ohne wesentliche Einschränkung wieder ausü ben.

Schlussfolgerungen. Obwohl die Implantation einer Radiuskopfprothese eine sehr selten durchgeführte Operation ist, beweisen die guten Resultate die Sicherheit der Methode. Die Ergebnisse scheinen eher durch die Schädigung des Ellbogengelenkes infolge des initialen Traumas als durch die Prothese selbst beeinflusst zu werden. Die Radiuskopfprothese sollte daher bei entsprechender Indikation im Sinne einer primären Definitivversorgung eingesetzt werden und ihren festen Platz im Implantatlager jeder größeren Unfallabteilung finden. Background. Gastric bypass after VBG often is a technically difficult and demanding procedure. Postoperative morbidity and mortality is significantly higher compared to primary bypass. Massive adhesions and scar formation at the gastro-esophageal junction are responsible for the difficulties in this procedure.

Scopinaro's procedure (a distal gastrectomy with gastro-ileostomy) offers the great advantage of sparing the gastro-esophageal junction and avoiding staple lines through scary tissues. This operation may represent a safe alternative to gastric bypass after VBG.

A video of Scorpinaro's procedure after VBG will be presented. Trotzdem kann durch eine Operation nicht in allen Fällen ein Rezidiv verhindert werden. Diese Beobachtung und das Streben nach noch geringerer Invasivität führten zur Entwicklung endovenöser Therapien. Allen gemein ist, dass sie ultraschallgesteuert durchgeführt werden. Es kommt zur Induktion einer thermischen oder chemischen Phlebitis, die in weiterer Folge zu einer Obliteration der Vene führt. Der Vorteil dieser neuen Therapieoptionen ist, dass sie in lokaler oder Tumeszenzanästhesie ambulant durchgeführt werden können. Die kurz-und mittelfristigen Ergebnisse nach Laser-und Radiofrequenzablation sind in prospektiven und retrospektiven Untersuchungen mit den Ergebnissen nach einer ,,klassischen Varizenoperation'' vergleichbar. Langzeitbeobachtungen über 5 Jahre liegen nur nach solchen 4-Schritt-Varizenoperationen vor. Die Schaumsklerosierung ist eine wenig invasive und billige Therapieoption, hat aber eine hohe Rezidivrate.

Somit stellt die klassische Varizenoperation aufgrund der guten kurz-, mittel-und langfristigen Ergebnisse immer noch den ,,Goldstandard'' in der Therapie eines Varizenleidens dar. Die 4-Schritt-Varizenoperation wird heute gering invasiv, kosmetisch orientiert, mit endovaskulären gewebsschonenden Stripping-Operationstechniken und sicherer präoperativer Therapie durchgeführt. SD 3, 8) Schmerzen in Verlauf der behandelten Vene und nahmen im Mittel 2,3 Schmerztabletten (SD 4,2) ein. Im Mittel konnte nach 1,6 Tage (0-5 Tage; SD 1,1) die täglichen Aktivitäten normal wieder aufgenommen werden. Bei keinem der 50 behandelten Fällen trat eine schwerwiegende Komplikation (z. B. tiefe Beinvenenthrombose) auf. In 6 % bestanden im Bereich der behandelten Stammvenen nach 6 Monaten Parästhesien. In der Bare-Fiber Gruppe bestand eine Tendenz zu mehr Schmerzhaftigkeit, bei ebenfalls 100 % iger Verschlussrate und ansonsten vergleichbarem Outcome.

Schlussfolgerungen. Zusammenfassend lässt sich anhand der hier vorliegenden Studie zeigen, dass die Therapie von VSM mittels ELT mit 1470-nm-Diodenlaser und Radialfaser eine sowohl minimalinvasive als auch sichere und effiziente Therapieoption darstellt und eine hohe frühzeitige Erfolgsrate bei niedrigem Schmerzniveau aufweist.In weiteren Studien muss geprueft werden, ob aehnlich gute Resultate auch bei weiterer Absenkung des Energienivaus zu erreichen sind. Ergebnisse. Es gab keine signifikanten Unterschiede bezüglich Geschlecht, Alter, CEAP Stadium, BMI oder Venendurchmesser in den beiden Gruppen.

In beiden Gruppen wurden vergleichbare Mengen an TLA verwendet. In Gruppe A lag die mittlere EFE (endovenous fluence equivalent) bei 31 J/cm 2 und in der Gruppe B bei 40 J/cm 2 . In beiden Gruppen lag die Verschlussrate bei 100 %. Die Durchmesserreduktion der VSM 3 cm distal der sapheno-femoralen Crosse lag bei 1.1 auf 0.6 cm nach 1 Monat und 0,3 cm nach 5 Monaten.

Das C der CEAP Klassifikation verbesserte sich signifikant in beiden Gruppen. Gruppe A verwendete signifikant weniger Schmerztabletten, an weniger Tagen.

In Gruppe A gab es außerdem einen Trend zu weniger postinterventionellen Schmerzen.

Ecchymosen waren in beiden Gruppen selten (17 % in Gruppe A, 33 % in Gruppe B).

Schlussfolgerungen. Die Laserpower beeinflusste nicht die Verschlussrate bei der verwendeten hohen EFE in beiden Gruppen.

In beiden Gruppen waren Ecchymosen und Schmerzen seltener als in Studien mit 810-980 nm.

10 W Laserpower reduzierte signifikant die Schmerzmitteleinnahme. In beiden Gruppen fanden sich gute Ergebnisse, es fand sich nur ein geringer, kurzfristiger Vorteil für die Lasertherapie (kleinere Hämatomfläche) bei im weiteren Verlauf nahezu gleichem Patientenkomfort.

Die hohen Kosten der Lasertherapie können somit nur schwer gerechtfertigt werden. Eine Kombination von Crossektomie und Laserablation ist eher nicht sinnvoll. Die Laserablation kann als minimal invasive Alternative zum Standardverfahren Stripping nach umfassender und objektiver Patienteninformation (fehlende Langzeitergebnisse, mögliches Leistenrezidiv durch Weglassen der Crossektomie) angeboten werden.

Endovasculäre Verfahren in der Behandlung der Rezidivvarikositas A. J. Flor

Grundlagen. Das Leistenrezidiv nach Crossektomie ist ein häufig zu beobachtendes Phänomen und mittels farbcodiertem Ultraschall gut nachzuweisen. Als Ursache sieht man eine Neovaskularisation von Gefäßstümpfen ausgehend, welche in der Literatur mit einer Häufigkeit bis zu 70 % angegeben wird. In vielen Fällen zeigen sich im Ultraschall Reanschlüsse an intrafaszial gelegene Stammgefäße.

Methodik. Es erfolgt eine eingehende Evaluierung mittels Farbultraschall. Finden sich insuffiziente intrafaszial gelegene Stammgefäße, erfolgt die Entscheidung, solch ein Gefäß mittels ELVES-Verfahren (1470 nm Diodenlaser, in selektierten Fällen mit Radialsonde) oder mittels farbduplexgezielter Schaumverödung zu behandeln.

Ergebnisse. Die Endolaser-Obliteration mittels ELVES-Verfahren fü hrt in mehr als 95 % zu einem primären Komplettverschluss des insuffizienten Stammgefäßes. In der Ultraschallkontrolle zeigt sich das kontrahierte Gefäß, welches sich in weiterer Folge zu einem fibrotischen Strang umwandelt, um schlussendlich komplett zu verschwinden. Die farbduplexgezielte Schaumverödung zeigt in vielen Fällen Rekanalisationen, zum Teil mit Reflux. In vielen Fällen muss die farbduplexgezielte Schaumverödung mehrfach wiederholt werden. Auffallend ist, dass sich der Venendurchmesser im Zuge der Behandlung mittels Schaum deutlich weniger reduziert als beim Endolaserverfahren.

Schlussfolgerungen. Endolaser und farbduplexgezielte Schaumverödung eignen sich gut zur Behandlung insuffizienter Stammgefäße bei der Behandlung der Rezidivvarikositas. Sie können in vielen Fällen Recrossektomien und andere chirurgische Zugänge ersparen und sollten somit gerade bei der Behandlung der Rezidivvarikositas nicht als 'Lifestylephänomen' abgetan werden. Insbesondere die Endolaserbehandlung kann intrafaszial gelegene Neovarizen suffizient in einer Sitzung schnittfrei verschließen. Ergebnisse. Auf einer Skala von 1-5 (1-sehr gut, 5-nicht genügend) ergaben sich durchnschnittliche Werte von 1.2 (Trokarplatzierung), 1,2 (Nadelplatzierung), 1 (Führungsdrahteinlage), 1 (Faszienverschluss), 1.2 (Lernkurve).

Schlussfolgerungen. Der neue TIC -Faszienverschlusstrokar ist als leicht erlernbares, verlässlisches System zum Verschluss von Trokarinzisionen über 10 mm geeignet. Langzeiterfahrungen bleiben abzuwarten, jedoch erscheint insbesondere die Anwendung bei adipösen Patienten und im Rahmen von bariatrischen Eingriffen sinnvoll.

Biological mesh in complex abdominal wall repairlong term results of use of Permacol TM (Porcine Dermal Collagen) in a single institution

Torbay Hospital, Torquay, UK Background. Abdominal wall repair (AWR) if poor tissues, contamination, intestinal fistula, anastomosis, stoma and mesh impingement on bowel represent formidable surgical challenges. Synthetic mesh or suture repair is inappropriate. Biological meshes are biocompatible, offer resistance to contamination, minimal adhesion or fistula formation but retain strength. We use Permacol TM -crosslinked porcine dermal collagen -in these cases and present data with long follow up.

Methods. Retrospective review of patients treated with Permacol TM for: 1. recurrent incisional hernia AE mesh; 2. post laparostomy; 3. enterocutaneous fistula; 4. contamination by anastomosis; 5. parastomal hernia.

Results. Twenty-nine patients were identified. 19 with acute or chronic abdominal defects; 10 with parastomal hernia. Defects sizes from 80 to 200 cm 2 . Median age 56 (range 28-84) years and follow up 51 (36-67) months.

Eleven cases AWR -4 with anastomosis, 1 paracolostomy hernia. Eight enterocutaneous fistula with deficient abdominal wall; 3 with fistula associated with mesh, all with anastomosis. 4 recurrent of 10 parastomal hernias. Repairs by onlay, inlay and sublay.

Sixteen cases had no complications. Major complications in 6 patients -2 early deaths (myocardial infarct and multiorgan failure); 2 recurrent hernia, 1 colonic ischaemia requiring relaparotomy and 1 intra abdominal abscess requiring percutaneous drainage. 7 minor complications comprised 4 wound infections, 1 sinus and 2 seroma.

There were no mesh rejections and no further complications.

Conclusions. In difficult anterior abdominal wall repair Permacol TM is effective, biocompatible, resistant to infection, contamination and can sit in contact with bowel.

The new flexible conductive bipolar loop-electrode for continuous neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve by vagus nerve stimulation -first experience with the 3rd and 4th generation Background. Ascites leaks (AL) in patients with end stage liver disease (ESLD) are commonly associated with recent interventions or ruptured hernias and are associated with significant morbidity and mortality regardless if they are medically or surgically managed.

Methods. In a pilot study, 14 ESLD patients with a median MELD score of 23 (range 8-33) underwent treatment of ALs with topic fibrin glue injection around the leak after failing conservative therapy.

Results. Mean age of the ten men and four women was 50 (range 26-67) years. Underlying ESLDs were chronic hepatitis C (n ¼ 5), alcoholic LD (n ¼ 2), cryptogenic cirrhosis (n ¼ 2) miscellaneous (n ¼ 5). There were six leaking incisions post emergent hernia repair (one inguinal, two umbilical, one ventral), two leaking/ruptured umbilical hernias, four leaking paracentesis sites, one leaking JP drain canal and one leaking laparoscopy trocar site. Average ascites leak volume per day was 1000 mL (range 400 mL-2000 mL). All leaks were immediately resolved with a 3-5cc fibrin glue injection. Five recurred requireding re-injection (4 within 24 h). Following injection, albumin levels, mental status and MELD-scores improved in the majority of patients within one week. Five patients underwent (liver transplantation) LT median 15 (range 4-270) days post-injection. Three patients died (two from sepsis one from metastatic cancer), the remaining patients were not accepted as LT candidates.

Conclusions. Fibrin glue injection is a cost effective, simple and safe bedside procedure that resolves ALs for several months and allows for recovery in anticipation of LT and definitive repair. Background. Laparoscopic live donor nephrectomy requires meticulous dissection. Therefore we have tested the Endosite 3Di Digital Vision System (Viking Systems + , Biomedica, Vienna) for applicability, ergonomic aspects and improved spectral depth perception in live laparoscopic donor nephrectomy.

Methods. The 3-dimensional visualisation system combined with high definition head displays (Viking + , Biomedica, Vienna) was used for 2 live donor uretero-nephrectomies in 2 patients. Side of nephrectomy was chosen according to selective renal function and vascular anatomy (right side, n ¼ 1 and left side, n ¼ 1). Standard laparoscopic access was gained through 4 trokars. For the left side, vessels were clipped and transsected laparoscopically. In order to gain length of the renal vein on the right side the graft was retrieved in a ''semi-open'' fashion as described previously by our group.

Results. Mean age of the 2 female patients was 41 AE 6 years. Mean operation time, warm ischemia time and length of hospital stay were 242 AE 3 min., 3 AE 1 min. and 7.5 AE 0.5 days. Upon discharge, creatinine levels, urea and c-reactive protein levels were 0.98 AE 0.03 mg/dl, 26.1 AE 3.5 mg/dl and 2.37 AE 0.63 mg/dl, respectively. There was no major complication or any procedure related morbidity such as infections or postoperative lymphatic leaks.

Conclusions. The 3-D laparoscopic system offers ergonomic advantages and improved spectral depth perception particularly in complex laparoscopic procedures like live donor nephrectomy. This system couples 3-D visualisation with traditional laparoscopy thus offering ergonomic advantages for less than one-tenth the cost of the Da Vinci System which may be of significant importance for the broad spectrum of minimally invasive surgery. Background. Obesity and vascular anomalies have been considered relative contraindications for living donor kidney transplantation. However, successful transplantation of laparoscopically retrieved kidneys with accessory renal vessels incidentially found upon operation, increasing body mass index (BMI) and donor age rise the question for the limits of live donation.

Methods Conclusions. Although a significant proportion of patients in our series qualifiy as ''marginal donors'' LLDN is feasable and safe. However, adapted surgical technique and careful monitoring of postoperative renal function is mandatory in these patients.

Clinical feasibility of a new colonic access device (Megachannel TM ) for interventional procedures at colonoscopy: a prospective, multicenter trial Background. Megachannel TM is a new colonic access system that was originally developed for colonoscopic appendectomy. Once in place, the channel protects the colon from perforation risks during rapid, multiple passes of the colonoscope to the right colon. The 20 mm working channel allows rapid and safe delivery of bulky instruments, as the removal of large specimens.

Methods. The device (22 outer diameter, 100 cm in length) was constructed of a wire reinforced polyvinylchloride plastisol tube with a thermoplastic distal tip and a proximal hub with integrated scope-seal. A rounded introducer-plug was fitted onto the distal tip and formed a smooth solid surface between the overtube and colonoscope to prevent tissue entrapment.

Results. The Megachannel TM was applied in 40 patients undergoing colonoscopy. The cecum was reached in 34/40 patients within 16 min, with 73 cm (60 to 90 cm) of the overtube being inserted into the colon. Mild tissue bruises were observed in 9 patients, mild to moderate pain in 5 patients. In 7 patients the Megachannel assisted the removal of multiple polyps. In one patient a EUS scope was delivered for evaluation of tumor wall infiltration before submucosal resection, in another patient a suction cap was successfully delivered to the right flexure for removal of an incomplete-lifting polyp.

Conclusions. This new colonic access system (Megachannel TM ) can be safely applied into the right colon and is useful for a variety of colonic interventions that require multiple insertion of the scope or delivery of bulky instruments. This instrument might support NOTES procedures and removal of colonic stents.

Fast track surgery in acute ileus -first results Background. Fast Track Rehabilitation (FTR) is well established in elective surgery, but there is little experience with this concept in emergency colorectal surgery. We present our data of application of FTR in patients with acute ileus.

Methods. 644 Patient were included prospectively, 64 (9.6%) with ileus. All patients received a resection (colon 50/ 64, rectum 14/64) by laparatomy with primary anastomosis in 44 (68.8%) patients. The median age was 73 y (28-93). The level of chronic comorbidity was high: ! ASA III 55/64 (85.9%).

Results. The essential modules of FTR could be applied successfully intra-and postoperatively:

-Thoracic epidural catheter: 39 (60.9 %) -Nasogastric tube removed at the end of operation: 46 (74.2%) -Necessity of replacement of nasogastric tube: 7 (10.9%) -Bowel stimulation: 14 (21.3%) -Normal food intake at 1st day: 45 (70.3%) -Normal bowel movement at postoperative day (m): 2 (1-7) -Days of stay in the ICU (m): 2 (1-11)

The rates of major complications were: -Insufficiency of anastomosis: 1 (2.3%) -Wound infection: 5 (7.8%) -Pneumonia: 5 (7.8%) -Overall mortality: 11 (17.2%)

Conclusions.

-The high mortality was due to the elderly population and concomitant diseases. -No deaths were seen from surgical complications. -Based on good acceptance, low rates of major complications and excellent results in GI recovery FTR is suitable for emergency colorectal surgery and can be recommended for therapy of acute ileus. Mit der ACCENT II Studie hat die Anti-TNF-alpha-Therapie einen zentralen Stellenwert insbesonders beim fistulierenden M. Crohn etabliert [1] . In weiterer Folge stellte sich die Frage, inwieweit die notwendige operative Therapie des fistulierenden anorektalen M. Crohn durch die Anti-TNF-alpha-Anwendung positiv oder negativ beeinflusst werden könnte [2, 3] .

Als weiteren Schritt sehen wir die Anwendung dieser Therapie mit Infliximab, beim schweren anorektalen M. Crohn, um Voraussetzungen zu schaffen, den operativen Eingriff zu minimieren oder weiterreichende auch rekonstruktive Eingriffe in dieser Region zu ermöglichen.

Unsere Erfahrungen beziehen sich auf insgesamt 80 Patienten mit schwerem anorektalem M. Crohn, von denen 14 einer Anti-TNF-alpha-Therapie zugeführt wurden.

Insgesamt wurden an diesen Patienten 22 Abszessdrainagen, 23 Fistelspaltungen, 15 Fistelexzisionen, sowie 10 Exzisionen mit Mucosa-Flap durchgeführt. Bei 13 Patienten musste wegen schwerer Abszedierung oder Destruktion eine Hartmann-Deviation angelegt werden. 6 Patienten konnten einer intestinalen Rekonstruktion, 5 Patienten einer Sphinkterrekonstruktion zugeführt werden. Bei 7 Patienten konnte, bei bestehender Fistel, eine größere Operation, durch Minimierung der symptomatischen Belastung der Lebensqualität, vermieden werden.

Wir sehen heute die Anti-TNF-alpha Therapie als zusätzliche Option einerseits weiterreichende operative Eingriffe zu vermeiden, oder aber andererseits rekonstruktiv zu ermöglichen. Methodik. Unter 56 laparoskopisch-assistiert operierten Patienten waren 28 (10 weiblich), die entweder ein Crohnrezidiv (13) nach offener oder laparoskopischer Voroperation oder Komplikationen durch vorbestehende entero-enterale, entero-vesicale oder entero-vaginale Fisteln (6), Abszesse (7), gedeckte Perforation (8) oder entzündliche Konglomerattumoren (6) Background. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) combined with cytoreductive surgery (CRS) is an important treatment option for patients with peritoneal surface malignancies. For close to ten years the Kantonsspital St. Gallen has been offering this therapy.

Methods. Since 2000, 80 patients with peritoneal surface malignancies were treated with CRS and HIPEC as described by Sugarbaker. HIPEC was performed using the open coliseum technique with mitomycin (25 mg/m 2 ) or cisplatin (50 mg/m 2 ) at 42 C for 90 min.

Results. Indications for CRS/HIPEC were pseudomyxoma peritonei (32 patients), colorectal cancer (12), ovarian cancer (26), mesothelioma (4) and other rare tumors (6) . Median age of the patients was 57 years, with 31% males and 69% females. The mean and median surgical time was 510 min and median postoperative hospitalization 24 days. In-hospital mortality was 3.8%. 18% of the PMP patients had a second CRS/HIPEC treatment 18 months (median) after the primary treatment. Major complications requiring re-surgery occurred in 23%. Over-all survival for pseudomyxoma peritonei patients after primary surgery was 91% after 1 year and 52% after 5 years, for patients with ovarian cancer 88% and 59%, respectively.

Conclusions. CRS combined with HIPEC is a valuable addition to oncological surgery. Due to the high morbidity, patients have to be carefully selected and surgeons have to learn which patients can profit from the treatment. The list of indications is still expanding and the outcome continues to improve, particularly at high volume centers specializing in this treatment. Die praeoperative kombinierte Radio/Chemotherapie beim Rektumkarzinom ab dem Stadium T3 bzw. Nþ gilt heute als standardisiertes neoadjuvantes Therapiekonzept. Voraussetzung ist ein exaktes praeoperatives Staging um ein Overtreatment zu vermeiden. In den letzten Jahren werden vor allem unter Chirurgen vermehrt Stimmen laut um durch eine exaktere Aussage der Infiltrationstiefe in Hinblick auf die mesorektale Schicht und eine hohe chirurgische Qualität die Anzahl der erforderlichen Bestrahlungen zu vermindern.

Wir berichten anhand der prospektiven colorektalen Datenerfassung der Patienten an der Universitätsklinik für Chirurgie der PMU Salzburg aus den Jahren 2003-2008 über unsere onkologischen Ergebnisse, Operationsverfahren, Kontinenzerhaltungsraten, Morbiditäts-und Mortalitätsstatistik und Tumorremissionsraten auf das strikt eingehaltene interdisziplinäre neoadjuvante Therapiekonzept.

Anhand unserer erhobenen Daten mit international vergleichbaren onkologischen Resultaten, akzeptabler Morbidität und zufriedenstellenden funktionellen Ergebnissen wollen wir die Sinnhaftigkeit dieses Behandlungsalgorythmus unterstreichen.

Stellenwert der Radiotherapie im onkologischen Therapiemanagement

Die Radiotherapie nimmt einen fixen Stellenwert in der onkologischen Gesamtbehandlung ein. Der Einsatz der Strahlentherapie wird nach interdisziplinärer Entscheidung -abhängig von der Tumorentität, der Tumorklassifikation, der Tumorlokalisation, der geplanten Behandlungsregime und der Patientenbefindlichkeit -zeitlich koordiniert. Die postoperative Strahlentherapie wird generell am häufigsten eingesetzt.

Bei gastrointestinalen Tumoren, hier vor allem beim Rektumkarzinom, hat die neoadjuvante Radiotherapie die nebenwirkungsreichere postoperative Bestrahlung weitgehend abgelöst. Durch das neoadjuvante Therapiemanagement ist ein deutlich höheres Tumoransprechen durch die bessere Tumoroxygenierung bei deutlich geringeren Spätfolgen, vor allem im Dünndarmbereich, bestätigt. Die Entscheidung über den Einsatz einer Kurzzeitvorbestrahlung (5 Â 5 Gy in 5 Tagen) oder einer Langzeitbestrahlung (28 Â 1,8 Gy in 5 Wochen) ist abhängig von der Tumorgröße, Tumorlokalisation und Notwendigkeit einer konkomitanten Chemotherapie. Steht die Organ-und Funktionserhaltung, vor allem beim Analkarzinom, im Vordergrund, kommt die definitive Radiotherapie mit oder ohne Chemotherapie zum Einsatz. Die chirurgische Intervention dient bei dieser Indikation als Salvage-Methode. Der intraoperative Einsatz der Strahlentherapie kann abhängig von der Entität und den gerätetechnischen Möglichkeiten eine Behandlungsoption darstellen.

Durch die moderne Gerätetechnik gelangen zunehmend Hochpräzisionsbestrahlungen (Intensitätsmodulierte Radiotherapie, dynamische arc-Radiotherapie), unter Anwendung moderner Bilddarstellungen am Linearbeschleuniger (Image-Guided-Radiation Therapy), zum Einsatz. Background. Postoperative morbidity remains a significant clinical problem and may alter´long term outcome particularly after neoadjuvant chemoradiation in patients with locally advanced low rectal cancer. The aim of the present study was to identify a potential long-term effect of postoperative morbidity.

Methods. Analysis of prospectively collected data of ninety consecutive patients who underwent neoadjuvant chemoradiation and curative mesorectal excision for locally advanced (cT3/4, Nx, M0/1) adenocarcinoma of the mid and low third of the rectum during a seven-year period (1996) (1997) (1998) (1999) (2000) (2001) (2002) .

Results. Major postoperative complications occurred in 17,8% and minor complications in 26.6% of patients. Hospital mortality and 30-day mortality was 0%. Infectious complications were seen in 34.5%. The leading causes of infectious complications were anastomotic leakage and perineal wound infection. Postoperative morbidity was statistically significantly associated with gender (p < 0.05), pre-therapeutic haemoglobin level (p < 0.05), ASA score (p < 0.05), hospitalisation (p < 0.001), and clinical long-time course (p < 0.01). Moreover, early postoperative morbidity was proven as an independent prognostic factor concerning disease free (p < 0.05) and overall survival (p < 0.05).

Conclusions. Early postoperative morbidity in patients with preoperative chemoradiation due to locally advanced low rectal cancer is demonstrated as an independent prognosticator. Gender, pretherapeutic haemoglobin level, and ASA score indicate patients at risk for early postoperative complications and may therefore serve as predictive features. Ergebnisse. Bei 4 Patienten mit primären cT2cN0-und cT3cN1-Tumoren wurde bei klinischer kompletter Tumorremission nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ganz auf die Operation verzichtet. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 22 Monaten (9-38) ergaben sich lediglich in einem Fall Fernmetastasen der Leber und Nebenniere. Bei zwei Patienten mit Lokalrezidiven jeweils 2 Jahre nach radikaler Operation kam es zu kompletter Remission nach Radiochemotherapie. Ein Patient blieb ohne Reoperation über 44 Monate tumorfrei, im zweiten Fall mit bekannten Lebermetastasen bildeten sich zusätzlich Lungen-und Knochenmetastasen, jedoch kein Lokalrezidiv mehr. Nach transanaler Vollwandexzision fand sich bei einem Patienten nach 3 Jahren ein Lokalrezidiv mit Lebermetastasen. Nach Radiochemotherapie und kompletter lokaler Remission kam es zu zusätzlichen Lungenfiliae, jedoch keinem Lokalrezidiv. Zwei weitere Patienten blieben trotz R1-Resektion des Primärtumors nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ohne Nachresektion tumorfrei.

Schlussfolgerungen. In selektiven Fällen von Rektumkarzinomen und Rezidivtumoren ist durch Radiochemotherapie eine Vollremission zu erzielen, die langfristig anhält und ein abwartendes Verhalten unter engmaschiger Kontrolle rechtfertigt.

Neoadjuvante und adjuvante Therapie des Rektumkarzinoms im klinischen Alltageine aktuelle Analyse des im Tumorzentrum erfassten Patientengutes K. Dommisch, J. Sauer, K. Sobolewski

Neoadjuvante und adjuvante Therapieverfahren beim Rektumkarzinom sollen zur Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle und zur Hemmung dissiminierter Tumorzellen beitragen. Diese Aussage gilt als allgemein akzeptiert und wird in Form der Therapieempfehlungen vertreten. Die deutsche Studie konnte in einer Phase-3-Studie eindeutig zeigen, dass der präoperativen Strahlentherapie im Vergleich zur postoperativen Strahlentherapie der Vorzug gegeben werden muss, da sowohl Kurzzeit-als auch Langzeittoxidität postoperativ signifikant höher waren.

Die Analyse des im Tumorzentrum Schwerin erfassten Patientengutes (636 Patienten) zeigt, dass nur zwischen 15-33 % der betroffenen Patienten im Durchschnitt in derartige multimodale Therapiekonzepte gelangen.

Das eigene Patientengut der letzten 2 Jahre umfasste 87 Patienten. Davon hatten 38 Patienten ein Rektumkarzinom im unteren und mittleren Drittel im UICC-Stadium II und III. Letztlich erhielten 17 Patienten ein komplettes neoadjuvantes The-rapieschema ( ¼ 47%). Für eine adjuvante Therapie kamen 33 Patienten in Frage (16 mit falsch negativem Staying, 6 Notfallpatienten und 11 mit einem Karzinom im oberen Drittel), eine adjuvante Therapie konnten aber nur 20 Patienten in Anspruch nehmen.

Mit den Ursachen und Hintergründen dieses doch ernüchternden Ergebnisses setzt sich der vorliegende Beitrag auseinander. Die Entwicklungsdynamik in der Anwendung dieser Therapiekonzepte innnerhalb des letzten Jahrzehntes wird differenziert in bezug auf die eigene Klinik und die im Tumorzentrum erfassten Kliniken von unterschiedlichen Versorgungsebenen dargestellt. Auch werden die patientenseitig vorhandenen Gegebenheiten hinsichtlich der Durchführbarkeit der diskutierten Therapieverfahren angesprochen. Background. Tetrahydrobiopterin (BH4) is an essential cofactor for nitric oxide synthases (NOS) and thus a critical determinant of NO production. BH4 depletion during cold ischemia leads to uncoupling of NOS and contributes to reperfusion injury (IRI) due to increased superoxide formation. The role of BH4 during warm ischemia is still largely unknown.

Methods. Ischemic renal injury was induced by clamping the left renal artery for 45 min in male Lewis rats immediately after right-side nephrectomy. Reperfusion was studied at R0 (no reperfusion), 15 min(R1), 2 h(R2) and 7days(R3). Animals received either BH4 (20 mg/kg/BW) prior to reperfusion (GroupI) or saline(GroupII). Sham operated animals served as controls(GroupIII). Renal function was determined by plasma creatinine/urea. BH4 tissue levels were assessed by HPLC. Morphologic changes were quantified by H&E histology. Peroxynitrite formation was assessed by nitrotyrosine-immunostaining, kidney microcirculation was analyzed by means of functional capillary density and capillary diameters uing intravital microscopy.

Results. BH4 tissue levels significantly decreased after 45 min of warm ischemia (p < 0.05) up to two days(R1,R2) when compared to non-ischemic controls. Additional BH4 treatment prior to ischemia significantly improved renal function at all time points studied following reperfusion (all p < 0.001). Furthermore, BH4 reduced ischemia induced histologic damage (increased inflammation, interstitial edema, hemorrhage, tubular atrophy and focal areas of necrosis) and diminished peroxynitrite formation and hence nitrotyrosine staining(R1-R3).Subsequently, microcirculatory changes correlated with kidney peroxynitrite generation, and improved considerably through BH4 treatment.

Conclusions. BH4 treatment significantly improves post-ischemic renal function as well as histologic and microcirculatory function and might be a promising novel therapeutic strategy in attenuating IRI. Grundlagen. Bei der Behandlung einer peripheren traumatischen Nervendurchtrennung konnte bisher trotz Anwendung modernster Techniken keine zufriedenstellende funktionelle Regeneration erzielt werden. Die verzögerte Nervenregeneration und die daraus folgende verlangsamte Signalüberleitung stellen eine erhebliche Einschränkung der Muskelfunktion am Endversorgungsgebiet der betroffenen Nerven dar. Ziel der Studie ist es, ein neues Nervenkoaptationssystem unter Verwendung einer neuartigen künstlichen Prothese mit der im klinischen Alltag verwendeten klassischen Nahtkoaptation zu vergleichen. Neben der Zeit und Grad der Nervenregeneration wird auch der Einfluss der Elektrostimulation getestet.

Methodik. Es wurde an 14 weibliche Göttinger Minipigs mit einem Durchschnittsgewicht von ca. 35-40 kg der Nervus Ischiadicus durchtrennt. Während die Tiere in der Gruppe I mittels mikrochirurgischer Koaptationsnaht versorgt wurden, wurden die Tiere der Gruppe II mit der neuartigen Nervenprothese behandelt. Die Hälfte der Tiere in jeder Gruppe wurde eine postoperativen Nervenstimulation zugefü hrt. Das postoperative Kontroll-und Stimulationsschema beträgt 9 Monate, in denen die Aussprossung der Axone in monatlichen Abständen evaluiert wird.

Ergebnisse. Nach den vorliegenden ersten Daten konnten wir feststellen, dass mit der Nervenprothese ähnlich gute Ergebnisse erzielbar sind, ohne dabei sich einer relativ aufwendigen mikrochirurgischen Nahttechnik bedienen zu müssen, und in Zukunft dadurch auch kein spezielles Zentrum für mikrochirurgische Operationen aufgesucht werden muss, sonder in jedem chirurgisch tätigem Krankenhaus diese Prothese eingesetzt werden kann.

Schlussfolgerungen. Falls die Ergebnisse der Studie die vorläufigen Resultate bestätigen sollten, wäre die Implantation dieser Nervenprothese eine neue und von Jederfrau/mann bedienbare therapeutische Option zur Versorgung peripherer Nervenverletzungen.

Prevention of oxidative stress induced organ damage in a porcine brain dead donor model Background. The ''autonomic storm'' initiated after brain death is known to induce a cascade of chemokine and cytokine release which induces oxidative stress and consecutively causes cell damage and diminished organ quality.

Methods. Brain death was induced in 16 pigs by trepanation of the skull and increasing intracranial pressure until brain stem herniation occurred. 10 h after brain death diagnosis, the pigs were randomized in two groups (n ¼ 8). Group 1 was infused 500 ml of a solution containing alpha-ketoglutaric acid and 5-MMF over 4 h whereas group 2 received 500 ml NaCl. Blood samples were taken at defined time points, 24 h after brain death multiorgan donation was performed and tissue samples were taken immediately after organ retrieval and after cold ischemia time (CIT). Histology and immunohistochemistry were performed to quantify occurrence of apoptosis and of oxidative stress induced cell damage.

Results. Analysis of the blood samples allowed us to describe exactly the chemokine and cytokine cascades initiated during the ''autonomic storm'' in this pig brain dead donor model. Histology and immunohistochemistry revealed significantly lower apoptotic cells as well as lower anti-nitrotyrosine positive cells in group 1 when compared to group 2 immediately after explanation and after CIT.

Conclusions. We could diminish oxidative stress induced cell damage and prevent the detrimental effects of the ''autonomic storm'' by applying a solution containing alpha-ketoglutaric acid and therefore achieved better organ quality after multiorgan donation in a pig brain death model.

Establishing a brain death donor model in pigs Background. Several factors influencing organ quality and recipient survival after multiorgan donation and transplantation are still unknown and difficult to investigate in humans. Therefore the need for an animal model that imitates human conditions might be useful not only to be able to monitor pathomechanisms of brain death and biochemical cascades in the organisms after brain death but also to be able to investigate novel strategies to ameliorate organ quality and functionality after multiorgan donation.

Methods. In 16 pigs brain death was induced by inserting a catheter into the intracranial space after trepanation of the skull and augmenting intracranial pressure until brain stem herniation occurred. Intracranial pressure was monitored continuously and after 60 min brain death diagnostics was performed by a neurologist including EEG examination and clinical examination. Donor care was performed according to standard guidelines for 24 h.

Results. 60 min after brain death induction neurological examination and EEG examination confirmed brain death. All 16 animals showed typical signs of brain death. All symptoms could be treated using standard medication. After 24 h of brain death successful multiorgan donation was performed. After organ retrieval, abdominal and thoracic organs could be analysed for tissue damage and organ quality.

Conclusions. Using this method, a suitable brain death donor model could be establish that will enable us not only to investigate in detail effects and pathophysiology after occurrence of brain death but also to evaluate new strategies to ameliorate organ quality and even to enlarge the donor pool for multiorgan donation.

Behandlung von gastrojejunalen Anastomosenleaks nach Roux-n-Y Magenbypass mit einem oder zwei überlappenden beschichteten Metallstents im Schweinemodell Methodik. In 8 Hausschweine wurde eine Roux-n-Y Magenbypass hergestellt. In vier Tieren wurde die GJ mit einem 1 cm Leak an der Pouchhinterwand (retrogastrisch) hergestellt. In zwei Tieren wurde ein Stent platziert, die anderen beiden Tiere wurden ohne Stent belassen. In vier Tieren wurde eine GJ mit Leak an der Pouchvorderwand (anterogastrisch) angelegt, in zwei dieser Tiere wurde ein Stent und in zwei Tieren jeweils 2 überlappende Stents platziert. Nach 2 Wochen erfolgte die Euthanasie und Obduktion.

Ergebnisse. Die Stentplatzierung war in allen Tieren erfolgreich. In der retrogastrischen Gruppe überlebten beide Tiere ohne Stents ohne Komplikationen mit Abheilung der Leaks, während die Tiere mit Stents am 4. und 5. postoperativen Tag aufgrund von Kinking mit Obstruktion und Drucknekrosen des Roux-Schenkels verstarben. In der anterogastrischen Gruppe überlebte ein Tier mit Abheilung des Leaks, jedoch mit Stentmigration nach distal. Die übrigen 3 Tiere verstarben zwischen dem 4. und 6. postoperativen Tag. In allen fanden sich durch das distale Stentende bedingte Drucknekrosen. In einem Tier mit einem Stent fand sich Peritonitis bei persistierendem Leakage. In Tieren mit zwei Stents fand sich einem ein Leck der Fußpunktanastomose und in dem anderen eine Obstruktion durch Kinking des Roux-Schenkels. Grundlagen. Während lokale Verschiebelappen die besten Ergebnisse bezüglich der Hauttextur ergeben, ist bei ausgedehnten Defekten mit lokalen Verziehungen und Formgebungsproblemen zu rechnen. Mikrovaskuläre Ferntransplantate zeigen im Gegensatz dazu häufig eine andere Spenderregion-abhängige Hauttextur. Der Submentale Insellappen bietet im Gegensatz dazu eine Alternative zu den genannten Verfahren. In diesem Vortrag wird dieser Insellappen zur Deckung von Kinndefekten vorgestellt und über Vor-und Nachteile gegenüber anderen Rekonstruktionsverfahren diskutiert.

Methodik. Bei 8 Patienten mit Defekten des Untergesichts nach ablativer Tumorchirurgie erfolgte die Defektdeckung mit einem ,,Sub-mental-Artery-Perforator-Island-flap''. Sechs Patienten zeigten primär ein ausgedehntes Basaliom der Kinnregion.

Nach doppler-sonographischer Identifikation von ein bis zwei submentalen Perforator-Gefäßen erfolgte die submentale Inzision und Präparation der Perforatoren im Bereich der Durchtrittsregion des Musculus digastricus. Der Gefäßstiel wurde bis zum Gefäßursprung aus der Arteria facialis präpariert und das Transplantat dimensionsgerecht gehoben. Nach Transposition in den Defektbereich wurde der Haut-Fett-Lappen eingenäht und die Entnahmeregion nach lokaler subkutaner Unterminierung direkt verschlossen. Die klinischen und radiologischen Nachkontrollen erfolgten 14 Tage, ein, drei, sechs und zwölf Monate postoperativ.

Ergebnisse. Alle Insellappen konnten komplikationsfrei gehoben werden. Der postoperative Heilungsverlauf war ebenfalls unauffällig. Alle Patienten waren im Beobachtungszeitraum rezidivfrei. Das ästhetische und funktionelle Ergebnis war durchwegs zufriedenstellen.

Schlussfolgerungen. Der ,,Sub-mental-Artery-Perforator-Island-flap'' ist für die Weichteilrekonstruktion im Kinnbereich nach Basaliomentfernung gut geeignet. Die lokalen Gewebequalitäten paaren sich mit einer weitgehend freien Transpositionierbarkeit des transplantierten Gewebes. Fallbericht. Bei einem 20-jährigen Patienten bestand ein ausgedehnter Defekt der Frontobasis und des os frontale betont linksseitig nach Schussverletzung.

Im Rahmen der Primärversorgung erfolgte eine Verplattung der Orbitaringe, Teilentfernung des Frontalhirns, eines großen Anteils der frontalen Calvaria und ein Duradefekt-Deckungsversuch mit allogenen Materialien.

In der Folgezeit kam es zu einer persistierenden Rhinoliquorhoe und einer Osteomyeltis der refixierten freien Calvariaanteile.

In Kooperation mit der Neurochirurgie erfolgte dann die Revision der Frontobasis.

Zur Wiederherstellung der Frontobasis und des Os frontale wurde ein mikrovaskuläres osteoperiostales Transplantat vom distalen Femur unter Einbeziehung proximaler Tibiaanteile verwendet. Nach der Angleichung an die Defektsituation wurde das transplantierte Periost zur basalen Duranarbe und zu einem lokalen Calvaria.Perioslappen vernäht und mit Miniplatten zur übrigen Calvaria fixiert. Danach wurde der Transplantatstiel mit der zur Arteria und Vena temporalis superficialis anastomosiert und der Wundschluss durchgeführt.

In einem Nachbeobachtungszeitraum von 8 Monaten kam es zu keiner erneuten Liquoroe oder Infektion dieser Region. Es konnte eine wesentliche Verbesserung der Schädelform erzielt werden.

Schlussfolgerungen. Das mikrovaskuläre osteoperiostale Femurtransplantat kann unter besonderen Bedingungen durch die Miteinbeziehung distaler Tibiaanteile extendiert werden. Die Gefäßversorgung über das Rete articularis gewährleistet eine gute Perfusion des medialen proximalen Tibiaperiosts. Das Transplantat ist somit für die Deckung ausgedehnter Calvariadefekte geeignet. Grundlagen. Die Therapie von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten birgt fü r Chirurgen und Kieferorthopäden große Herausforderungen. Einerseits zeigt sich häufig operationsnarben bedingt ein eingeschränktes sagittales wie transversales Oberkieferwachstum, andererseits erschweren Zahnnichtanlagen, sowie das Fehlen von Knochen im Kieferspaltenbereich das therapeutische Vorgehen. Segmentosteotomien sind eine erprobte Methode in der Behandlung von Dysgnathien, sowie Zahnfehlstellungen können aber nur eingeschränkt beim wachsenden Kind zum Einsatz kommen. Segmentdistraktion erlaubt eine entsprechende Therapie auch beim wachsenden Kind.

Methodik. 5 Kinder mit kompletten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten wurden untersucht. Alle Kinder zeigten sehr breite Kieferspalten mit zum Teil multiplen Zahnnichtanlagen. Zum Schluss der Kieferspalten wurden die spaltfernen Segmente osteotomiert und mittels individuell angefertigter Distraktoren mesialisiert. Am fünften postoperativen Tag wurde mit der Distraktion von 1 mm pro Tag begonnen.

Ergebnisse. Bis dato ist die kieferchirurgisch/kieferorthopädische Therpie bei zwei Patienten abgeschlossen. Bei drei Patienten ist die Distraktionsphase abgeschlossen, nicht aber die Kieferorthopädie.

Schlussfolgerungen. Segmentdistraktionen sind ein probates Mittel zum Lückenschluss bei Spaltpatienten mit ausgedehnten Kieferspalten, sowie Nichtanlagen. Der Vorteil der Distraktion ist, dass die Therapie während des Wachstums durchgeführt werden kann. Die ersten Ergebnisse der durchgeführten Segmentdistraktionen bei Patienten mit kompletten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sollen präsentiert werden.

Is a SARME possible without detachement of nasal septum?

Abteilung Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie, Graz, Austria

Objectives. Die chirurgische Gaumennahterweiterung ist ein bewährter Eingriff zur Lösung der sutura palatina mediana bei einer transversalen Größendiskrepanz der Kiefer. Ziel der Untersuchung war die Evaluierung einer möglichen Bewegung des Nasenseptums im Rahmen einer chirurgischen Gaumennahterweiterung.

Study design. Der chirurgische Eingriff wurde als laterale Osteotomie und mediane Osteotomie ohne Lösung des Septum nasi durchgeführt. Anhand von gewählten radiologischen Referenzpunkten wurde die Position des Nasenseptums im prä-und postoperative CT vermessen und mögliche Abweichungen erfasst.

Conclusions. Bei einer durchschnittlichen Erweiterung von 4 mm wurde einer Winkeldifferenz von 3,3 zwischen sagittaler und axialer Ebenen gemessen. Die sagittalen Ebenen erfahren eine Abweichung von 1 . Die nasalen Atemwege zeigen eine Zunahme an Volumen, ohne eine signifikante Ä nderung der anatomischen Gegebenheiten, so erweist sich die chirurgische Gaumennahterweiterung als suffizienter Eingriff. Using Bisphosphonates in the treatment and management of systematic illnesses e.g. plasmocytom and metastasizing illnesses is undisputed. However one of the most feared side effects of this systemic therapy is osteonecrosis of the jaw. Estimates of the cumulative incidence of BRONJ range from 0.8-12%. With increased recognition, duration of exposure, and follow-up, it is likely that the incidence will rise. Pathogenisis seems to be multifactorial. Besides prophylaxis the spectrum of therapy of BRONJ reaches from conservative meassures to radical-surgical rehabilitation by plastic reconstruction with local and microvascular flaps. Furthermore experiences of our own patients were compared to relevant literature.

Summary. Concerning our patients (12 cases)the biggest percentage of relapse-free patients could be reached through radical surgical rehabilitation, where the obtained defect is to be reconstructed plastically. The results after reconstruction with microvascular iliac crest flap proved to be most effective. The same results could be seen in relevant literature. In case of surgical decortication plastic reconstruction proved to be less difficult but long-term results were not satisfying.

Concluding there is to say that the present staging system should be changed into a more comprehensive staging system, which would enable us to make even more accurate judgements about risk, prognosis, treatment selection, and outcome for patients with BRONJ. Therefore more prospective clinical studies are required in the future.

Das Calcitonin-Nasenspray therapieresistente reparative Riesenzellgranulom -Ein Fallbericht

Klinische Abteilung für Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie, Graz, Austria

Grundlagen. Das reparative Riesenzellgranulom wurde wegen seinem aggressiven Wachstum und seiner Progredienz, zwar als nicht neo-plastische Veränderung beschrieben, jedoch seine morphologische Ä hnlichkeit mit einem Riesenzelltumor rechtfertigte letztendlich eine radikale chirurgische Therapie. Eine chirurgische Entfernung zeigte trotz einer additiv angesetzten Calcitonin-Nasenspraytherapie ein Rezidiv. Beim reparativen Riesenzellgranulom handelte es sich um eine seltene intraossäre Läsion, welche vor dem 30. Lebensjahr auftrat und eine rasche indolente Auftreibung des Kieferknochens zeigte.

Methodik. Bei einer 17 jährigen Patientin war im November 2007 ein langsam wachsender schmerzloser Tumor im Kieferwinkel links diagnostiziert worden. Im Februar 2008 wurde eine Exstirpation des Tumors durchgeführt und die Zähne 36, 37 wurden extrahiert. Die Patientin erhielt postoperativ additiv einen Calcitonin-Nasalspray mit 100 I.E täglich. Bei regelmäßigen Kontrollen zeigte sich trotz regelmäßiger Einnahme des Medikamentes nach 5 Monaten ein doppelt so großes Rezidiv im Unterkiefer links.

Ergebnisse. Das Rezidiv wurde teilreseziert und operativ mit einem mikrochirurgisch anastomisierten Beckenkammknochen im Unterkiefer links rekonstruiert. Die Calcitonin-Nasenspraytherapie wurde postoperativ sofort abgesetzt.

Diskussion. Die radikale chirurgische Entfernung der Läsion unter Erhaltung der Funktion war eine effiziente Therapie, zeigte jedoch bei der Entstehung eines Rezidivs in diesem Fall keinen weiteren Anhalt für die Fortsetzung des Calcitonin-Nasensprays additiv.

Schlussfolgerungen. Es wurde anhand eines Fallberichtes bei einer 17-jährigen Patientin die Therapie einer Exstirpation des Tumors mit additiver Therapie eines Calcitonin-Nasensprays, dem einer radikalen chirurgischen Behandlung, bei einem reparativen Riesenzellgranulom, gegenübergestellt und diskutiert. Ein Rezidiv bei dieser Patientin erforderte eine radikale chirurgische Teilresektion und Rekonstruktion des Unterkiefers, wobei eine additive Calcitonin-Nasenspraytherapie keine Vermeidung eines Rezidivs bewirkte. Die Funktion des Kieferknochens kann durch neoadjuvante, adjuvante und auch alleinige Radiotherapieoptionen ausgelöst verloren gehen, pathologische Frakturen und Osteoradionekrosen sind als Folgen dieser Behandlung von Patienten mit Kopf-Halstumoren bekannt. Bestrahlungsdosierungen beruhen dabei vor allem auf empirischen Konzepten -Erfahrungen bei der Therapie früherer Patienten. In der Literatur ist wenig darüber bekannt inwieweit bestrahlter Knochen auf stimulierende Reize noch reagieren kann, ob die für die Knochenhomöostase essentiellen mesenchymalen Stammzellen (MSCs) die Bestrahlung tolerieren und ihr Differenzierungspotential darunter leidet.

Im Rahmen der Bestrahlung werden neben dem eigentlichen Zielvolumen ,,entartete Krebszellen'' auch alle gesunden Zellen samt den im Knochen eingebetteten MSCs getroffen. In dieser Studie wurden deshalb einerseits humane MSCs und andererseits porcine MSCs vom Unterkiefer des sus scrofa domestica auf ihre Bestrahlungssensitivität in vitro und im Gewebeverband in drei Stufen analysiert.

Zunächst wurden humane und porcine MSCs isoliert und in vitro bestrahlt. Einerseits zeigte sich, wie erwartet, eine kohärente Abnahme der Proliferationskapazität mit zunehmenden Dosen, aber andererseits blieb die osteo-und adipogene Differenzierungsfähigkeit erhalten, annähernd ähnlich den unbestrahlten Kontrollproben.

Anschliessend wurden die Unterkiefer von sus scrofa domestica mit einer Dosis von 2 Â 9 Gy im Wochenabstand bestrahlt. Zu verschiedenen Zeitpunkten (nach 5, 6, 8 und 12 Wochen) wurden die MSCs aus Knochenbiopsien gewonnen. Interessanterweise bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen bestrahlten und unbestrahlten MSCs hinsichtlich Proliferations-als auch osteogenem Differenzierungsverhalten.

Deshalb wurden in einer weiteren Analyse Unterkiefer mit 9 und 18 Gy bestrahlt und am gleichen Tag MSCs aus dem bestrahlten Knochen entnommen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen 0 Gy-Proben (unbestrahlt) und 9 Gy-Proben bezüglich Proliferationsverhalten und osteogener Differenzierung. Aber bei den 18 Gy-Proben nahm die osteogene Differenzierungsfähigkeit signifikant ab. Innerhalb von 2 Wochen nahm auch die Proliferationsfähigkeit bei den 18 Gy-Proben deutlich ab. Danach zeigten sie ein Proliferationsverhalten wie die anderen Proben.

Die Ergebnisse dieser aufwändigen interdisziplinären Kooperation von MKG-Chirurgie, Anästhesie, Strahlentherapie und Grundlagenforschung überraschen, da die MSCs im Knochen bis zu einer bestimmten Dosis der Bestrahlung widerstehen, jedenfalls besser als ursprünglich erwartet. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um auszuleuchten, ob MSCs durch das umgebende Gewebe oder ihre Nische etwa geschützt sind oder ob doch periphere MSCs neu einwandern und damit die Knochenfunktion aufrecht erhalten werden kann.

Funding: OeNB-Jubiläumsfondsprojekt Nr. 12246. Background. Gastroesophageal reflux causes dysfunction of the lower esophageal sphincter (LES) and columnar lined esophagus (CLE) resulting in gastric appearance: this is the dilated end stage esophagus (DESE ¼ CLE within endoscopically visible gastric folds interposed between squamous epithelium and oxyntic mucosa of the proximal stomach). We report intermediate follow-up data of patients who underwent modified laparoscopic Nissen fundoplication (LNF) for gastro-esophageal reflux disease (GERD) with fundic wrap placement around the DESE.

Methods. Twenty-nine GERD patients [age 52.9 (27.6-73.6), 18 female)] underwent assessment of quality of life, endoscopy with multilevel biopsies from the esophagogastric junction (for assessment of DESE length), esophageal manometry and (impedance-) pH-monitoring before and 9 (4-19) months after LNF ( þ intraoperative endoscopy). The distal limit of the fundic wrap was placed at the level of the peritoneal reflection ( ¼ anatomic esophagogastric junction) and extended proximally over a length of 1.5 cm.

Results. Intraoperative endoscopy revealed adequate wrap placement in all patients. Follow-up data. Background. Laparoscopic antireflux surgery is a well established treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Persistent or recurrent reflux, gas-bloat syndrome or dysphagia may result in repeated surgical treatment which are at higher risk of perioperative morbidity and mortality.

Methods. From March 1999 until April 2008, in 135 patients antireflux procedures were performed because of gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia. In 19 patients (14%) of which 7 patients were male (37%) repeated antireflux surgery was necessary. Retrospective data collection was analysed for postoperative course, perioperative morbidity and mortality after redo-fundoplication.

Results. Redo-fundoplications were made on the ground of recurrent reflux (n ¼ 7), herniation of the wrap (n ¼ 9) or scarred adhesions and dysphagia (n ¼ 3). All procedures were completed laparoscopically. The mean operation time was 140 min (90-285 min). In 15 patients 360 Nissen and in 4 patients 270 Toupet fundoplication were performed. Intraoperatively there occured in 3 patients lesions of the wrap and in one patient a lesion of the pleura. In one patient laparoscopic revisions with suture was necessary. There were no postoperative in-hospital deaths. The median length of hospital stay was 7 days (3-20 days). At discharge no patient had relevant symptoms of gastroesophageal reflux.

Conclusions. Reoperative surgery after fundoplication is known to be very technical challenging because of scarred tissue. So it is associated with higher morbidity and mortality. In our case study laparoscopic redo-fundoplication was feasible and with low incidence of perioperative morbidity and no mortality. Background. Giant leiomyomas of the esophagus bear the risk of malignancy. Treatment is a function of size, small tumors might be removed endoscopically with the ever present risk of hemorrhage. Large tumors require surgery, the approach depending on the tumor site and size.

Methods. We report on a symptomatic male patient (45a) suffering from a giant leiomyoma (12 Â 4 cm) in the esophagus. Preoperative testing comprising contrast swallow, endoscopy, endoscopic ultrasound, CT, and true-cut biopsy confirmed the diagnosis. Patient was found eligible for thoraco-laparoscopic esophageal resection.

Results. The minimal invasive procedure was carried out with the patient in the left-lateral position. Thoracoscopic resec- tion utilized four trocars. The azygos vein was divided with an Endo-GIA. After transection of the esophagus at the level of the thoracic apex the table was tilted to the right to perform laparoscopic preparation of the gastric conduit. Thereafter the stomach was pulled up into the thorax. Enlargement of trocar sites was necessary for specimen retrieval. Intra-thoracic circular stapled anastomosis was done transorally (Orvil + , Covidien). Procedural time lasted in total seven hours. Blood loss yielded insignificant and no intraoperative complication was observed. Histology yielded no malignancy. Patient started with oral diet on postoperative day 2 and was discharged on day 18. Follow-up after three months was uneventful.

Conclusions. Giant leiomyoma of the esophagus require surgical resection. We present our technique for thoraco-laparoscopic esophageal resection. Background. Robot assisted laparoscopic surgery is an increasing field. Laparoscopic microsurgery, difficult maneuvers like intracorporeal hand sewn anastomoses or a narrow operating field are ideal indications for the operation robot.

Methods. Tertiary referral center with large expertise in robotic surgery.

Five patients with Achalasia, (4 m/1 f), mean age 44 (34-50), underwent a robot assisted laparoscopic cardiomyotomy (RAC) with a partial posterior (Toupet) fundoplication.

Detailed description of the operation technique and review of the literature.

Results. The RAC was feasible without any particular problem and the postoperative course of all five patients was uneventful. The mean operation time was 257 min and 47 min setup-time of the robot. On follow-up six months postoperatively, all patients were free of significant dysphagia and free of reflux symptoms and had a significant weight gain.

There are several reports, series and trials about RAC available in literature. The general conclusion is that this operation is easy to perform in experienced hands with a significantly lower rate of mucosal perforations, but at higher overall costs. A longer operation time has to be taken into account during the learning curve.

Discussion. The avoidance of mucosal lacerations and its possible consequences has to be weighted against higher overall costs.

Conclusions. The RAC is the first ''standard laparoscopic'' operation where a clear advantage for the application of an operation robot has been proven. Where available, the operation robot should be used for laparoscopic cardiomyotomies. Methodik. Bei 1515 Schockraumadmissionen im Beobachtungszeitraum mit 882 Polytraumata finden sich 265 stumpfe und penetrierende Verletzungen des Abdomens und/oder des Thorax. Nach klinischer Diagnostik mit obligater Sonographie und -bei hämodynamischer Stabilität, sowie fehlendem Peritonismus oder Eviszeration -CT-Traumaspirale lässt sich das Procedere festlegen: Observanz und konservative Therapie (n ¼ 170), Laparo-/ Thorakotomie (n ¼ 89) oder Laparo-/Thorakoskopie (n ¼ 6).

Ergebnisse. Schussverletzungen wurden regelhaft offen versorgt. Alle diaphragmalen Läsionen wurden im CT oder per laparotomiam erkannt und therapiert. In lediglich 6 Fällen kam eine laparoskopische bzw. thorakoskopische Versorgung sicher und sinnvoll -selbst bei Mehrfachverletzungen -zur Anwendung: Es handelte sich um 3 atypische pulmonale Segmentresektionen bei Stichverletzungen, je eine Milzklebung, eine Colonübernähung, einen Umstieg auf offene milzerhaltende Prozedur, eine Perikardfensterung und eine rein diagnostische Laparoskopie, wobei keine verfahrensabhängigen Komplikationen beobachtet werden mussten.

Schlussfolgerungen. Penetrierende Verletzungen der Brustund/oder Leibeshöhle stellen für die Chirurgische Versorgung eine Herausforderung dar: Einerseits darf der Diagnostik keine Läsion entgehen, andererseits muß eine Ü berversorgung mit dem Eigenrisiko einer negativen Explorationslaparotomie vermieden werden. Klinische, sonographische und computertomographischeggf. wiederholte Untersuchungen -lassen nur in hochselektiven Situationen eine endoskopische Annäherung sinnvoll erscheinen, zumal den therapeutischen endoskopischen Verfahren technische Grenzen gesetzt sind. Unbestreitbar ist allerdings ihr Wert bezüglich einer harten forensischen Dokumentation. BMI 26, 9 (16, 1) kg/m 2 ) mit einer ITP laparoskopisch splenektomiert. In einer univariaten Analyse wurde der Einfluss von Alter, BMI, ASA-Score, Krankheitsdauer, medikamentöser Therapie, OP-Dauer, Konversion, Komplikation, Milzgewicht, präoperativen Thrombozytenzahlen, Thrombozytenanstieg und Blutproduktsubstitution auf das Langzeitergebnis ausgewertet (ANOVA mit Bonferroni post hoc Test, Kruskal-Wallis-Test).

Ergebnisse. Die Erkrankungsdauer lag bei 1,5 (0,25-25) Jahren. Das Milzgewicht betrug 150 (70-350) g. Die Operationsdauer betrug 123 (28-297) Minuten. Konversionen erfolgten in 8 %. Die Thrombozytenzahl stieg um 793 % (präoperativ 67 (3-318) Tsd/ml, bei Entlassung 247 (31-835) Tsd/ml). Die Morbidität war 11,4 %, die Letalität 0 %. Die Liegezeit betrug 6 (3-17) Tage. Das mediane Follow-up betrug 12 Monate (0,25-5,7 Jahre). Dauerhaft normwertige Thrombozytenzahlen konnten bei 70,5 % der Patienten erzielt werden. 4 Patienten zeigten keinen Thrombozytenanstieg nach Splenektomie, während 13 Patienten nach 5 (1-68) Monaten eine Rezidiv-Thrombopenie entwickelten. Patienten mit einer primären postoperativen Thrombozytopenie < 60.000/ml waren Therapieversager (3/3), postoperative Thrombozytenwerte zwischen 60.000/ml und 150.000/ml resultierten in partieller (4/11) und kompletter (7/11) Remission, während Thrombozyten > 150.000/ml überwiegend zu einer kompletten Remission (35/42) führten.

Schlussfolgerungen. Die laparoskopische Splenektomie ist ein sicheres Verfahren bei selektionierten Patienten und gilt als chirurgisches Standardverfahren bei der therapierefraktären ITP. Die Ansprechrate liegt bei 70 %. Die postoperativen Thrombozytenwerte sind ein Prediktor für den Langzeitverlauf, während periopereative Komplikationen keinen Einfluss auf die Rezidivrate haben. Grundlagen. Die Verwendung von sogenannten Perforator-Lappen in der Plastischen Chirurgie konnte in der rezenten Vergangenheit zum einen zu einer massiven Reduktion der Hebedefektmorbidität und zum anderen zu einer größeren Flexibilität im Lappendesign beitragen.

Vorallem im Bereich der Mammarekonstruktion ist der Deep-Inferior-Epigastric-Artery-Perforator-Falp (DIEAP-flap) mittlerweile zu einem operativen Standard geworden.

In der vorliegenden Untersuchung soll die Bedeutung der präoperativen Darstellung der Perforatorgefäße mittels CT-Angiographie untersucht werden.

Methodik. Insgesamt wurden an unserer Abteilung bei 61 von 345 Patientinnen seit Mai 2000 Mammarekonstruktionen mittels DIEAP-flaps durchgeführt. Bei 15 von 61 Patientinnen wurde präoperativ eine CT-Angiographie zur Darstellung der Perforatorgefäße vorgenommen.

Anhand von Beispielen sollen sowohl die Praktikabilität als auch die Vorteile der Untersuchung verdeutlicht werden.

Ergebnisse. In keinem der Fälle mit präoperativer CT-Angiographie kam es zu einem Lappenverlust. Die Operationsdauer der Lappenhebung konnte verkürzt werden, sowie das Lappendesign anhand der Untersuchungsergebnisse individuell angepasst werden.

Schlussfolgerungen. Die präoperative CT-Angiographie der Perforatorgefäße zur Hebung eines DIEAP-flap trägt zu einer Reduktion der Operationsdauer bei und hat einen positiven Einfluss auf die Realibilität der Lappendurchblutung. Roughly 2% of pediatric tumors are present at birth. With the increased use of prenatal imaging these tumors are detected at earlier stages of fetal development and pose a diagnostic and therapeutic challenge as of how to proceed in a situation of potential malignant grow.

Methods. If on routine prenatal ultrasound a tumor was suspected, axial, coronal and sagittal T1-w and T2-w sequences were obtained using a 1.5 Tesla MRI. The MRI's were performed between the 22nd-39th GW (median 29 GW). No sedation or contrast enhancement was used for this study.

Results. Between 2001 and 08, 10 tumors were diagnosed after exclusion of hemangiomas, lymphangiomas, ovarian cysts and CCAM. 6 were teratomas localized to the face (1), neck (2), mediastinum(1) sacrococcyx(2). The remaining tumors were a hepatoblastoma, a cystic neuroblastoma, a adrenal cyst and a malignant glioma/PNET. Three cases posed a special therapeutic dilemma. The facial teratoma that due to rapid tumor growth had to be delivered by C-section at 30 GW so that chemotherapy could be initiated. One of the cervical immature teratomas had rapid extension and should have been delivered earlier. The fetus with hepatoblastoma had rapid tumor progression and required a hemihepatectomy in the first week of life.

Conclusions. Prenatally detected tumors pose a diagnostic and therapeutic challenge. Location, size, extension and vascularity of the tumor will determine the viability of the fetus and therapeutic options including time and mode of delivery. Consensus has to be taken by an interdisciplinary team (obstetrician, neonatologist, oncologist, surgeon) and the parents. Background. Burns are very common in pediatric patients. Most children are very young ( < 3 years of age). A variety of none degradable products are available for closed wound management. Suprathel TM is a degradable alternative. It is composed of polylactic acid in combination with other biocompatible polymers. It can be used for 2nd and partial 3rd degree burns, split skin donor sites and large-area abrasions.

Methods. Between November 2006 and November 2008, we treated 123 children between 2 months and 16 years of age, most of them with 2a and 2b burns. Suprathel TM was used in 74 cases (60%). Debridement was performed without undue delay. Three days later we applied Suprathel TM and two layers of fat gauze to prevent adhesions. In 2 to 5 days intervals the superficial dressing was changed, leaving Suprathel TM and the deeper gauze in place.

Results. Changing of the superficial dressing was easy and painless. Inspection of the healing progress was possible as Suprathel TM becomes translucent. Time spent in hospital was reduced, wound healing speeded up, no wound infection was recorded and the cosmetic results were excellent. Suprathel TM came off naturally within 10 to 12 days after application. Discoloration of the overlying fat gauze was observed and was never caused by infection. Occasionally Suprathel TM did not adhere initially.

Conclusions. Suprathel TM handling is very simple. The most important benefits are no pain and less change of dressing with good cosmetic results. It is a considerable improvement of the management of 2nd and partial 3rd degree burns in children.

Erfahrungen in der Kinderwundambulanz der Kinderchirurgischen Abteilung der LFKK Linz Grundlagen. Eine der potentiellen Anwendungen des Monitorings von Angiogeneseparametern ist die Verwendung als Tumormarker. Ziel dieser Studie ist, etablierte Tumormarker wie CA 19-9 den Angiogeneseparametern unter neoadjuvanter Therapie mit Bevacizumab gegenüberzustellen. Untersucht wurden der pro-angiogene Faktor VEGF (vascular endothelial growth factor), der durch Bevacizumab inaktiviert wird, sowie der Angiogeneseinhibitor TSP-1 (Thrombospondin-1).

Methodik. 19 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom wurden mit 4 Zyklen (q 4 Wochen) Gemcitabin sowie 2-wöchentlich mit Bevacizumab behandelt. Blutproben wurden alle 2 Wochen jeweils direkt vor der Bevacizumab-Applikation abgenommen. Die Angiogenesefaktoren wurden im Plasma bestimmt.

Ergebnisse. Im Verlauf der Therapie kam es zu einem kontinuierlichem Abfall von CA 19-9 (p ¼ 0,025). Die VEGF-Spiegel korrelierten positiv mit der Bevacizumab-Therapie und stiegen bereits mit der ersten Behandlung signifikant an (p ¼ 0,004 Background. Endoscopic thoracic sympathetic block (ETSB) provides excellent outcome for palmo-axillary hyperhidrosis (HH). The aim of the study was to investigate the long term effects of ETSB4.

Methods. Between 2002 and 2009 184 patients (mean age 30 AE 10 years) underwent 367 ETSB4 procedures in a prospective study. Satisfaction rates and two validated Quality of life (Qol) questionnaires were assessing postoperative outcome (Keller: 0-10 and Milanez de Campos: 1-5; 0: no symptoms; 5 or 10: maximal symptoms), respectively. Mean follow up was 48.3 AE 25.2 months.

Results. One hundred and sixty-two patients (88.0%) had palmar and 137 patients (74.5%) axillary HH. All patients with palmar HH were completely or almost dry postoperatively whereas 1 patient (0.5%) developed recurrence of the primary disease at follow up. Among patients with axillary HH, recurrences appeared in 3.5% within six weeks and rose up to 6.3% at follow up. Compensatory sweating (CS) and gustatory sweating were observed in 16. 8% Background. At the time when NOTES techniques struggle on diverse problems a novel single incision laparoscopic method is developed utilizing the umbilicus as embryonic natural orifice. Three intra-umbilical trocars allow a minimal invasive procedure which results in a non-visible postoperative scar.

Methods. Twenty-four patients (age: 24-86a) underwent single incision laparoscopic cholecystectomy (10/08-01/09) for gallbladder stones and/or cholecystitis. The entire operation was carried out transumbilically following the standardized principles of the laparoscopic technique. One or two (in the initial 5 patients) intraperitoneal suspension sutures helped to expose the anatomical structures.

Results. In all but two patients single incision transumbilical surgery could be completed. In both cases placement of one and two additional trocars, respectively, was necessary due to severe adhesions from previous surgery. The operative time was in Median 60 (Range 37-130) min. No intraoperative adverse events were noticed. Estimated blood loss yielded minimal in all cases. Cholangiography was successfully carried out in two patients. All returned to oral diet after six hours. They were discharged in Median on postoperative day 3 in accordance with local custom. An optimal postoperative and cosmetic result without apparent scar was documented at follow-up.

Conclusions. This initial series presents for the first time a novel laparoscopic technique for E-NOTES cholecystectomy utilizing a single ''scar-less'' intraumbilical approach which minimizes the surgical trauma. Background. During the past decades anecdotic reports on single incision laparoscopic appendectomy were published. The scientific interest in NOTES procedures led to a renaissance of this technique in the surge for a minimal invasive approach. We developed a novel laparoscopic transumbilical method utilizing three instruments exclusively through the embryonic ''non-visible'' scar.

Methods. Two patients (both 28a) underwent single incision laparoscopic appendectomy (11/08-12/08). The entire operation was carried out transumbilically following the standardized principles of the minimal invasive appendectomy technique.

Results. Both patients underwent surgery for acute appendicitis with perifocal peritonitis. After dissection of the appendicular artery the appendix was transected by use of a loop and a stapler, respectively. The operative time was 77 min and 67 min. No additional trocar had to be placed. No intraoperative adverse events or significant perioperative complication was noticed. Estimated blood loss yielded minimal in both cases. One patient suffered from infectious enteritis and mild wound infection postoperatively. Oral diet was resumed immediately after the operation. At follow-up patients presented with an outstanding cosmetic result without apparent scarring.

Conclusions. For the first time instrumental developments allow a novel laparoscopic technique for appendectomy utilizing flexible instruments through a single intraumbilical approach resulting in a non-visible scar. Methods. Twenty-three patients (4 female/19 male; age: 36-75a) underwent single incision laparoscopic inguinal hernia repair (10/08-01/09). The entire operation was carried out transumbilically following the standardized principles of the TAPP technique.

Results. Sixteen patients underwent single site surgery (15 primary/1 recurrence procedures), whereas bilateral hernia repair was necessary in seven patients. The operative time was 39-125 min and 48-205 min for single and bilateral repair, respectively. One additional trocar had to be placed for dissection or suturing in four patients. No intraoperative adverse events or significant perioperative complication was noticed. Estimated blood loss yielded minimal in all cases. In one patient redolaparoscopy was carried out after 23 days for undefined lower abdominal pain. Oral diet was resumed immediately after the operation. Patients were discharged on postoperative day 2 to 4 in accordance with local custom. At follow-up patients presented with an optimal postoperative and cosmetic result without apparent scarring.

Conclusions. This feasibility study presents for the first time presents a novel laparoscopic technique for TAPP groin hernia repair utilizing a single ''scar-less'' intraumbilical approach which allows further reduction of the surgical trauma. Background. On the way to ''no-scar'' techniques we developed a novel method for colorectal resection utilizing three intraumbilical trocars which results in a non-visible postoperative scar.

Methods. Four patients (3 female/1 male; 42-65a) underwent laparoscopic colorectal resection for diverticulitis and infiltrating endometriosis of the rectosigmoid colon, respectively. The entire operation was carried out transumbilically following the standardized principles of colorectal resection.

Results. The operative time ranged in total from 85 min to 180 min and for dissection only 75-155 min, respectively. No intraoperative adverse events or significant perioperative complications were noticed. Specimen retrieval was carried out through the umbilicus. Segments measured in length 18 cm to 22 cm. Circular stapled anastomosis was performed transanally. Estimated blood loss yielded minimal in all cases. Oral diet was resumed on postoperative day 1. Patients were discharged on postoperative day 6 to 8. At follow-up patients presented with an optimal cosmetic result without apparent scarring.

Conclusions. For the first time a novel laparoscopic technique for sigmoid colon resection utilizing a single intraumbilical approach is presented. This new method is restricted to a limited number of patients but allows further reduction of the surgical trauma and to obviate any visible scar. Background. Besides the considerable advantages of laparoscopic ventral hernia repair one of the most severe complication is the incisional hernia of the trocar site. One of the key benefits of NOTES-procedures is to avoid surface incisions leading to a decrease of postoperative pain, infection and port site hernia. The aim of this experimental study was to assess the feasibility of the IPOM repair in ventral hernia by transgastric access in a pig model.

Methods. Under laparoscopic control a transgastric approach was utilized to create 4 abdominal wall defects in 5 female, domestic nonsurvival and 3 survival pigs respectively. Titanized polypropylene meshes (TiSure + ) armed by polypropylene sutures in the four corners were transferred via the umbilical trocar. After suture fixation of each mesh additional endoscopic transporous fibrin sealant fixation (Tissucol + ) using a single lumen catheter was performed. The closure of the gastric access was achieved by applying endoclips in nonsurvival and by laparoscopic suturing in case of survival pigs respectively.

Results. The 3 survival pigs were euthanized at day 4, 11 and 22 postoperatively. The macroscopical evaluation revealed excellent integration of the meshes without signs of shrinkage or increased inflammation. Only in 2 cases out of a total of 12 meshes minimal adhesions in the region of suture fixation were observed. Histology confirmed the macroscopical findings.

Conclusions. The initial results of our experimental study demonstrate the feasibility of a NOTES repair of abdominal wall hernias. Anticipating technical advances of NOTES-devices this new technique could be auspicious for the future. Medical University, Lviv, Ukraine; 2 Childrens Hospital, Lviv, Ukraine

Recent advances in medicine brought to noticeable growth of premature newborns' survival value. But this fact brought to growth of necrotic enterocolitis morbidity of newborns that often occurs on the background of congenital bowels pathology.

From 2007 to 2009 we treated 18 children with necrotic enterocolitis. The average gestational age of patients was 32.7 þ 2.4 weeks, average body weight -1736 þ 248 g. Seven patients were operated with 3a stage of necrotic enterocolitis. Large intestine hypoplasia was intraoperatively revealed in 5 cases; and after its biopsy congenital agangliosis was diagnosed. The signs of partial bowel obstruction kept after reduction of necrotic enterocolitis effects in 4 from 11 non-operated patients with 1b-2a stages of necrotic enterocolitis; large intestine biopsy of those patients revealed intestinal neuronal displasia type A in one case, intestine neuronal displasia type B in two cases, congenital agangliosis in one case.

Conclusions. Different forms of disgangliosis can be one of the trigger mechanisms for the development of newborns' necrotic enterocolitis. At the same moment necrotic enterocolitis can be one of the first manifestations of congenital disgangliosis. That's why the visual large intestine hypoplasia or keeping of partial bowel obstruction signs after the reduction of necrotic enterocolitis effects of newborns must be the reason for the large intestine biopsy and histochemical investigation of biopsy material for this group of patients.

Zur angeborenen Dilatation von Intestinalsegmentenein Beitrag zu einem seltenen Krankheitsbild Accidental ingestion of foreign bodies is a common problem in infants and childhood, but ingestion of magnetic construction toys is very rare. When multiple parts of these magnetic construction toys are ingested, they may attract each other through the intestinal walls, causing pressure necrosis, perforation, fistula formation or intestinal obstruction. A 20-month old boy presented with a three day history of abdominal pain and bilious vomiting. Physical examination revealed a slighted distended abdomen. The white blood cell count was normal, but the C-reactive protein was elevated. Ultrasound and X-ray of the abdomen showed a distended bowel loop in the right upper, a moderate amount of free intraperitoneal liquid and four foreign bodies. Emergency laparotomy was performed and two perforations in the ileum could be detected. The perforation was caused by a magnetic construction toy and two iron globes. The fourth foreign body was a glass marble. The foreign bodies were removed, both perforations were primary sutured. The child was discharged on postoperative day 10 after an uneventful recovery. Parents should be warned against the potential dangers of children's constructions toys that contain these kinds of magnets.

Interdisziplinärer Zusammenarbeit bei Kindern mit anorektalen Malformationen -Erfahrungen des colorektalen Teams in Linz

Landes-, Frauen-und Kinderklinik, Linz, Austria

Bei Kindern mit anorektalen Malformationen besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, auch an anderen Stellen Fehlbildungen aufzuweisen. Dies erfordert nicht nur bei der Abklärung sondern auch bei der Behandlung und Nachbetreuung eine enge Zusammenarbeit mit anderen Fachabteilungen und der Pflege. An unserer kinderchirurgischen Abteilung in der Landes-, Frauen-und Kinderklinik hat sich ein colorektales Team aus Ä rzten und Pflegepersonen gebildet, das zum einen die anorektalen Malformationen der Kinder operiert und nachbetreut, zum anderen als interdisziplinäre Drehscheibe zu anderen Abteilungen fungiert.

Mehr Bereits bei der Abklärung der Patienten mittels Endoskopie spielt der Kinderchirurg eine wesentliche Rolle. Bewährt hat sich die Anwesenheit des Gastroenterologen während der Endoskopie.

Sind die Indikationen zur operativen Intervention beim Mb. Crohn klar, ist bei der Colitis ulcerosa nur die Behandlung des toxischen Megacolons eindeutig. Im Allgemeinen wird der Chirurg erst am Ende der konservativen Therapie beigezogen, wenn sich der Patient bereits in schlechtem Allgemeinzustand befindet oder Komplikationen von Seiten der nicht ganz harmlosen Medikation eingetreten sind.

Anhand eines 13-jährigen Mädchens mit ausgeschöpfter Therapie (Sandimun, Imurek und Prednisolon) möchte ich unser Vorgehen darstellen. Trotz maximaler konservativer Therapie konnten die Blutungen nicht gestoppt werden.

Wegen Grundlagen. Die Pilonidalsinus-Erkrankung ist eine in der Rima ani lokalisierte granulomätöse Erkrankung, verifizierbar mittels ,,Blickdiagnose''. Trotz ihres häufigen Vorkommens gibt es für die 3 Erkrankungsstadien der Affektion keine allgemein gültigen Therapieempfehlungen.

Methodik. Während der letzten 12 Jahre wurden 49 Kinder/ Jugendliche (10 Mädchen, 39 männliche Kinder/Jugendliche (Alter zwischen 12 und 18 Jahren)) wegen einer Pilonidalsinus-Erkrankung behandelt. 3 waren asymptomatisch, der Prozess wurde exzidiert und der Defekt linear verschlossen. 8 hatten ein chronisch-entzündliches Geschehen: nach Exzision des Herdes wurde bei einem eine Limberg-Lappendeckung, bei 3 eine offene Wundbehandlung und bei 4 eine Karydakis-Defektdeckung durchgeführt. Die ,,restlichen'' 38 Patienten mit abszedierendem Pilonidalsinus wurden nach Abszessinzision/exkochleation offen wundbehandelt; bei 2 wurde 8 Tage später eine Karydakis-Operation angeschlossen.

Ergebnisse. Bei 7 der 10 Patienten mit den Defektverschlüssen verheilten die Wunden innerhalb von 2 Wochen, bei den restlichen 3 (nach Karydakis-Operation) innerhalb von 4 Wochen. Die 39 offenen Wundbehandlungen führten nach einer Behandlungsdauer zwischen 8 1 / 2 und 12 Wochen zu einem adäquaten Wundverschluss, 4 davon entwickelten ein Sinus-pilonidalis-Rezidiv, das exzidiert und neuerlich offen behandelt wurde.

Diskussion Background. As the elderly population is growing, the incidence of patients being diagnosed with pancreatic cancer at the age of 70 and above is rising. Even overall morbidity and mortality rates for pancreatic resection decreased the last decades, the indication of major pancreatic surgery in elderly patients is still discussed controversial.

Methods. During the last ten years 81 patients at the age above 70a underwent pancreatic resection for adenocarcinoma of the pancreas at the surgical department of the MUW. Perioperative outcome, histopathological findings and overall survival was investigated and compared to 145 younger patients.

Results. Between 1998 and 2008 64 patients (31 female and 33male) at the age of 70-79 and 17 patients (12 female and 5 male) 80a and older, had pancreatic resection with curative intent. The pancreatic head was the predominant location within both groups. 84% of the elderly patients had duodenopancreatectomy almost equal to 80% of the patients younger than 70a. There was no significant difference in perioperative morbidity (29.6% old vs. 34.2% young) and mortality (6.2% old vs. 6.9% young). Mortality and morbidity were 0% and 17.6% in the group of patients 80a and older. The median postoperative stay in hospital was 13 days (old) and 14 days (young) respectively. There was no observed difference in the mean survival for both groups (20 months old vs. 22 months young).

Conclusions. An aggressive surgical approach for pancreatic cancer is justified in elderly patients, as they can benefit from resection similarly to younger patients.

Is preoperative tissue diagnosis mandatory for suspect lesions of the pancreas? Background. It is still controversial if pretherapeutic cytohistological diagnosis is mandatory for patients with suspect leasions of the pancreas. Even transgastric endosonographic biopsy is a save technique, with a sensitivity of 70-80%, a negative result does not rule out malignancy.

Methods. Medical records of 255 patients who underwent surgery at our department, between 1994 and 2008, for suspected or biopsy proven pancreatic adenocarcinoma were analysed and literature on preoperative biopsy of suspect pancreatic tumors was reviewed.

Results. 108 of 186 patients with ductal adenocarcinoma had a biopsy prior to surgical resection. Of these 65% (n ¼ 70) were histological diagnosed as adenocarcinoma. 38 patients underwent surgery even after negative cyto-histological workup. 40 patients had partitial pancreatic resection without preoperative biopsy. Of 29 patients receiving neoadjuvant chemotherapy 90% (n ¼ 26) had histological diagnosis prior to therapy. On the other hand 69 patients with suspect pancreatic lesions showed pancreatitis and no malignancy after resection. 46% of them had biopsy with negative result but underwent operation due to preoperative radiological findings and or CA 19-9 level.

Conclusions. Preoperative biopsy of potentially respectable suspect pancreatic masses is not mandatory as malignancy cannot be ruled out with adequate reliability. Only in patients undergoing neoadjuvant therapy extended effort in receiving positive biopsy cyto-histological result is indicated.

Wie schlecht sind ,,low volume hospitals''? Eine kritische Analyse der Ergebnisqualität von Pankreaskopfresektionen an einer Peripherieabteilung 

Dynamic graciloplasty in patients with severe anal sphincter lesiona method still up-to-date? Background. Until recently the dynamic graciloplasty (DGP) was one of the most effective techniques to create a neo-sphincter despite its complexity. Nowadays it has been replaced by less invasive methods in order to treat the fecal incontinence. However DGP still plays an important role and this prospective study shows the results of reconstructive surgery.

Methods. From January until December 2008 seven female patients (average age of 43.5 years, range 31-61 years) were enrolled in the study. Inclusion criteria were severe faecal incontince after failed conservative treatment diagnosis was confirmed by rectoscopy, endo ultrasonography and anal manometry in preoperative form according to the study protocol and the fecal incontinence was recorded using the Wexner-Score.

Postoperative complications were classified in four levels according to Dindo et al.

Results. Five patients suffered a postpartum sphincter lesion ( > 180 in circumference) and two a congenital atresia of the sphincter muscle. Postoperatively, one patient suffered level III (reoperation) and three others level I complications (hypaesthe-

sia distal to extraction area of the M. gracilis, extended aches due to sores in the neurostimulator and electrode area). After completion of the muscle conditioning (eight weeks postoperative) the median Wexner-Score was reduced from preoperatively 18 (range 16-20) to 8 (6-10).

Conclusions. All that exists today for the DGP is a modified indication list. In young patients with irreparable sphincter lesion or congenital atresia of the sphincter muscle the DGP remains an effective method in therapy with moderate morbidity. Grundlagen. Die Versorgung von Narbenhernien mittels offener oder laparoskopischer Technik kann in Wundkomplikationen und Hernienrezidiven resultieren. Mittels NOTES Techniken könnten diese Komplikationen verhindert werden.

Methodik. In 6 Hausschweinen erfolgte die Herstellung einer ventralen Bauchhernie durch Resektion eines runden 5 cm im DM haltenden muskulären Defektes. Nach 4 Wochen erfolgte der transgastrische Verschluß der resultierenden Hernie mittels eines über einen Overtube eingebrachtem biologischen Netzes mit 5 cm allseitiger Ü berlappung und Fixation mit transfascialen Nähten. Nach zwei Wochen erfolgte eine explorative Laparoskopie und nach weiteren 2 Wochen wurden die Tiere euthanasiert und obduziert.

Ergebnisse. Die Größe der Hernien lag zwischen 36 und 90 cm 2 . In allen 6 Tieren konnte ein Hernienverschluss mit einer mittleren Operationszeit von 204 AE 123 Minuten durchgefü hrt werden. Die Größe der implantierten Netze lag zwischen 16 Â 16 und 20 Â 19 cm. Ein Tier verstarb unmittelbar postoperativ an Hypoxie. Bei der laparoskopischen Exploration nach 2 Wochen fanden sich in allen Tiere massive Adhäsionen, ein Tier wurde aufgrund einer Netzinfektion euthanasiert. Die ü brigen Tieren ü berlebten die vierwöchige Beobachtungszeit. In allen Tieren fand sich bei der Obduktion ein erfolgreicher Hernienverschluss. Alle Tiere hatten Netzinfektionen.

Schlussfolgerungen. Der transgastrische Verschluss von großen ventralen Bauchwandhernien ist technisch machbar. Das sterile transgastrische Einbringen des Netzes und die Verhinderung von Netzinfektionen stellen derzeit die größten Hürden dar die überwunden werden müssen, bevor dieser Eingriff bei Menschen in Erwägung gezogen werden kann. Background. Transgastric NOTES procedures remain difficult due to the lake of innovative flexible endoscopic technology. In particular, independent movement of the instruments from the visual axis has been described as an essential part of complex NOTES procedures.

Methods. We present our experience using the Endo-SAMURAI TM (Olympus) newly designed prototype platform for advanced endoscopic surgery, which is 15 mm in OD and which allows 5 of freedom at the instrument tips with a variety of instrument configurations, in an animal model to perform transgastric cholecystectomy.

Results. A porcine model was used to perform transgastric cholecystectomy with the new device. Gastric exit was easily performed using an overtube and needle knife in 22 min. The gallbladder was easily identified and dissected in a manner similar to laparoscopic procedures using graspers and hook cautery instruments with 5 of freedom. Good user ergonomics were recorded and the GB was removed without spillage in 55 min. Gastric closure was attempted with intracorporeal suturing but was still difficult due to grasping strength of the needle holders and visualization due to loss of pneumo-gastrium.

Conclusions. The new EndoSAMURAI TM device offers substantial advantage to the performance of transgastric NOTES procedures and may represent the configuration of operating flexible endoscopes of the future. Background. Laparoscopic cholecystectomy has become standard procedure. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) will further decrease the operative trauma to the abdominal wall and reduce postoperative pain, wound infection, risk of hernia and hospital stay. We report the first results of transvaginal Hybrid-NOTES cholecystectomy in Switzerland.

Methods. From July 2008 to December 2008, 5 women were treated by transvaginal Hybrid-NOTES cholecystectomy. Pneumoperitoneum was created through a 5 mm incision in the umbilicus. Two rigid trocars (12 mm and 5 mm) were inserted in the posterior fornix of the vagina. Patient data, operative time, complications and postoperative course were recorded prospectively in each patient.

Results. The average age of the 5 patients was 34.6 years (19-44 years) and the mean body mass index was 24.8 kg/m 2 . All operations were performed without intraoperative complications. The mean operative time was 79 min (65-88 min). The mean hospital stay was 2.6 days (2-3 days). Non steroidal antiinflammatory drugs and paracetamol or metamizol were administered for analgesia. The postoperative course was uneventful. No complications were recorded during the further postoperative follow-up after 4 weeks.

Conclusions. The transvaginal Hybrid-NOTES cholecystectomy is a feasible and probably safe procedure. Operative time was despite of any expected learning courve effects not significantly longer than in laparoscopic cholecystectomy. The posterior colpotomy is a simple approach to the abdominal cavity and wound healing is very rapid. Using rigid instruments and techniques wellknown for laparoscopic techniques transvaginal cholecystectomy seems feasible with low operative risk. Background. The latency time to develop colonic carcinoma in patients with uretersigmoidostomy (URSIG) is usually more than ten years. We present a case of carcinoma in-situ of the colon in which a URSIG was present less than six months.

Method. Retrospective chart review. Case report. An eighteen-year-old male born with bladder exstrophy underwent a URSIG at age of 4 months after a failed bladder closure. Four months later the URSIG was converted to an incontinent uretero-ileostomy. At eighteen years of age during an operation to construct a continent reservoir carcinoma in-situ of the rectosigmoid was incidentally discovered. The involved bowel was resected and a continent reservoir with the ileal segment and descending colon was created. The patient remains disease free for the next 8 years.

Conclusions. Colonic carcinoma can develop even after very short time with a URSIG. When URSIG is taken down, the involved colonic segment should be removed.

Adrenal tumors in children A. Pereyaslov 1 , A. Dvorakevich 1 , L. Burda 2 1 Medical University, Lviv, Ukraine; 2 Regional Children Hospital, Lviv, Ukraine

Adrenal tumors are the rare cause of arterial hypertension in children. Prolonged period of diagnosis determines inadequate treatment of arterial hypertension with the development of lifetreating complications.

In this study summarized results of treatment 39 children with adrenal tumors during 20-years period. There were 34 (87.2%) children with benign adrenal tumors, including 30 children with hormonally active (Cushing's syndrome -13, virilizing tumor -3, feminizing tumor -2, pheochromocytoma -9, Conn syndrome -1) and 4 -with non-functioning tumors. Five (12.8%) patients had malignant adrenal tumors: 3 patients had adrenocortical cancer, one -malignant corticochromoblastoma, and one -chromoandroblastoma. Adrenalectomy was performed in 37 (84.9%) patients. Conventional lumbotomy was applied in 30 (81.8%) patients and in 7 (18.2%) -laparoscopic adrenalectomy. Laparoscopic removing of adrenal tumors was performed in 3 children with pheochromocytoma, in 3 -with adrenal cyst and in 1 -with myelolipoma. The retroperitoneal approach was applied in 5 patients and transperitoneal -in 2 patients. There was no conversion during laparoscopic adrenalectomy. Two (5.1%) children with corticochromoblastoma and chromoandroblastoma did not operated due to the disseminated metastasis at the time of admission and they died at the follow-up.

All patients who underwent adrenalectomy were discharged with normal blood pressure and no patient required adjuvant therapy. Surgery remains the method of choice in the management of children with adrenal tumors and laparoscopic adrenalectomy may applied in patients independently of tumors' functional activity. Damage to the ureter by an iatrogenic injury is a devastating occurrence. Congenital ureteral anomalies present an increased risk of injury.

Case report. We report a 3-month-old baby that underwent right nephrectomy for a multicystic kidney. The left ureter had been damaged as an interlaced left and right ureter had not been recognized. Repair of the damaged ureter had failed and the left kidney had to be drained by a J-stent through the retroperitoneal space into the bladder. The child was transferred to our institution at 6 months.

Results. We interposed the appendix from the left renal pelvis to the bladder. A double J stent was inserted for four weeks. Two years afterwards this child is thriving normally without urinary tract infections and normal renal function.

Discussion. Ureteral trauma if not timely recognized can lead to urosepsis and renal failure. Several techniques have been described for the replacement of long ureteral segments: the use of urinary tract tissue, the Psoas-hitch technique, pedicled intestinal segments and the Yang-Monti technique.

The appendix is similar in size and length to the ureter and can be easily implantated with an antireflux technique. Electrolyte absorption and mucous production by the appendix are negligible.

Conclusions. Only a few case reports exist in which the appendix is used as a replacement of the left ureter. This case adds to those reports and suggests that ureteral reconstruction using the appendix vermiformis seems a viable technique even when used as a replacement of the left ureter. Hypospadia is one of the most common deformities of the uro-genital system. A great diversity of procedures for correction of hypospadias is suggested.

At our department we use for correction of the so called ''distal'' hypospadia mainly one method: the Y-V glanuloplasty modified Mathieu technique after Hadidi.

We investigated the outcome of 84 patients with distal penile hypospadia regarding to complications, voiding function and cosmetic satisfaction. The mean age is located in between the international recommended correction time of 12-18 month. The mean observation time is 35 months.

Beside a good cosmetic appearance with an erectly shape and a wide meatus, we found an adequate voiding function. Fistulas occurred after failure of wound-healing in two cases. The use of an additional layer of connective tissue between neo-urethra and skin seemed to be beneficial against occurrence of fistulas. In contrast to other urethroplasties, we do not use any stent or catheter in the Y-V glanuloplasty modified Mathieu technique and the patients void immediately after the surgical procedure through the neo-urethra. The crucial element is, in our opinion, an adequate pain relief during the first two days so that the patient won't get a voiding problem. The mean hospital stay was 3-5 days.

All over, we think that the patients benefit from the Y-V glanuloplasty modified Mathieu technique as for this method we do not use urethral stenting nor any kind of dressing. Background. During laparoscopic cholecystectomy (LC) for symptomatic gallstone disease injury of the gallbladder with spillage of stones occurs frequently. Subphrenic abscess after LC is a rare complication of this condition and may cause diagnostic dilemmas and delayed treatment.

Methods. We present a case report of a patient with subprenic abscess formation due to a lost gallstone and a review of the current literature.

Case. After a stay in India a 49 year old female patient presented with a subprenic abscess formation mimicking a liver abscess and pleural effusion. Her medical history implied a hysterectomy for cervical cancer and a LC. The diagnostic and therapeutic management is exactly processed.

Results. Spillage of stones at LC occurs in 0,1-20%. In a systematic review the complication rate of lost gallstones is stated to be 3-12%. A large variety of complications, some with serious morbidity, has been described. Only 18 cases of subphrenic abscess have been reported previously.

Conclusions. Every effort should be made to extract lost gallstones at LC laparoscopically. No conversion to an open procedure is necessary because of a low incidence of complication rate.

Composition of gallstones and bacteriological culture of bile is beneficial for prognosis of possible complications and their treatment.

Lost stones should be noticed in the operation report and the patient should be informed that in the case of complications the diagnostic and therapeutic way can be easier and performed in a shorter time.

Conservative treatment has a high failure rate.

Outcome of laparoscopic incisional hernia repair in immunocompromised patients following liver transplantation Background. Incisional hernias occur in up to 12% of patients following liver transplantation (LTX). Laparoscopic incisional hernia repair (LIHR) is well established in immunocompetent patients, and has been increasingly used in transplant patients. We report on our experience with LIHR after LTX.

Methods. In a 48-month period, all patients undergoing LIHR after LTX were included in this retrospective study. Results are reported as mean AE SD or total number (%).

Results. Fifteen patients (6.7% female; age 59.4 8.01 years) were included. Mean time from LTX to LIHR was 29.4 28.5 months. Hernia location was midline in 9 (60.0%), laterally in 3 (20%) and both in 3 patients (20%). Immunosuppression was calcineurin-inhibitor based (tacrolimus 40% / cyclosporine 60%) with a tapered steroid regimen in all patients. Hernia repair was technically successful in all cases using a polyester mesh (436.5 148.8 square centimetres) anchored by transmuscular corner sutures and multiple spiral staples. Perioperative antibiotic prophylaxis was routinely administered. No complications occurred in the early postoperative course, aside from one subfascial hematoma (6.7%). Mean length of stay was 8.1 AE 1.8 days. Highest c-reactive protein levels during hospitalization were 7.4 AE 8.4 mg/dl. After a mean follow-up of 19.8 AE 7.7 months, 4 (26.7%) patients developed recurrent hernias, which were repaired in 3 cases (1 open, 2 LIHR).

Conclusions. With the use of perioperative antibiotic prophylaxis, LIHR is safe in patients following LTX. No infectious complications occurred, however 27% of our patients developed a recurrent hernia after a mean follow-up of 20 months.

Added benefit of diagnostic laparoscopy in patients with suspected acute appendicitis Methods. We defined a clinical pathway for diagnosis and treatment in patients with suspected acute appendicitis. In this pathway diagnostic laparoscopy is an early step whereas ultrasonography is not part of the diagnostic steps. The aim of this study was to know the positive predictive value for acute appendicitis and experience the outcome of these patients concerning the diagnostic value of a laparoscopy.

Results. Between 1 Apr. 2000 and 31 Dec. 2008, 897 patients were prospectively recorded. The correct diagnosis was found in 756 (84%) patients. In 141 (16%) patients either the cause of the abdominal pain remained unclear (27 patients; 3%) or a different diagnosis was found (114 patients; 13%). In these 114 patients a list of 16 different diagnoses was found. In ten patients (1.3%) even a malignoma was found.

Conclusions. Our defined pathway for diagnosis and treatment in patients with suspected acute appendicitis allows finding the cause of the abdominal complaints in 97% and in 84% acute appendicitis was confirmed. Due to consequent diagnostic laparoscopy a broad list of differential diagnosis was found including malignant tumours in 1.3%. Therefore, diagnostic laparoscopy should be an early diagnostic step in patients with suspected acute appendicitis. Ergebnisse. Der Spitalaufenthalt betrug zwischen 2 und 4 Tagen (Mittelwert: 2,9 Tage). In 30,4 % der Fälle war kein Schmerzmittel notwendig, 45,7 % benötigten Schmerzmittel bis zu 5 Tage, 23,9 % länger (Mittelwert: 3,9 Tage).

Die Hauptbeschwerden reduzierten sich bei Blutungen von 70,65 % (präoperativ) auf 9,84 % (6 Monate postoperativ), bei durch Prolaps hervorgerufener verschmutzter Unterwäsche von 52,17 % auf 3,28 %.

Von den bis jetzt nachuntersuchten PatientInnen gaben nach 6 Monaten 91,8 % eine hohe Zufriedenheit und Beschwerdefreiheit an. Bis jetzt erfolgte eine Rezidivoperation, vier weitere wegen erneuten Prolaps folgen. Mit Ausnahme von zwei postoperativ aufgetretenen Abszessen mit Fistelbildung gab es bislang keine nennenswerten Komplikationen.

Schlussfolgerungen. Obwohl Langzeitergebnisse noch ausstehen, ist diese Methode der Hämorridenoperationen als komplikationsarm, sphinkterschonend und somit sehr empfehlenswert zu bewerten. Sie zeichnet sich zudem aus durch eine hohe PatientInnenzufriedenheit, einen kurzen Krankenhausaufenthalt, einen geringen Schmerzmittelbedarf und eine rasche Reintegration in den Alltags-und Arbeitsprozess.

Observational study on grade-dependent treatment for hemorrhoidal diseasea single center experience Background. Hemorrhoidal disease is one of the most common health disorders in Western civilization. The aim of this study was to retrospectively analyze the outcome of grade-dependent treatment of hemorrhoidal disease (I-IV) in a single center.

Methods. All patients suffering from hemorrhoidal disease referred to our unit between July 2001 and December 2005 were included in this analysis. The patients' medical records were studied in detail. A standardized telephone interview was conducted in all patients who had open hemorrhoidectomy or stapled hemorrhoidopexy.

Results. A total of 668 patients (284 female, 384 male; mean age 52.2, range 17-94 years) were assessed. Conservative treatment was applied in 281 (42.1%) cases, while surgery was performed in 387 patients (57.9%) following a grade-dependent strategy. Most common comorbidities were skin tags and simultaneous mucosal prolapse. Postoperative complications comprised pain (8.1%), bleeding (9.1%) and fecal incontinence (3.4%). Patients undergoing stapled hemorrhoidopexy showed significantly higher recurrence rates than after open hemorrhoidectomy (10% vs. 0%, p ¼ 0.048). Urgency was more common in the stapled hemorrhoidopexy group (34.5% vs. 22.2%) and the incidence of anal stricture lower than in the open hemorrhoidectomy group (5.5% vs. 25%).

Conclusions. Grade-dependent treatment of hemorrhoidal disease with respect to the clinical appearance and the extent of prolapse should be standard today. Stapled hemorrhoidopexy appears to be an intervention with less postoperative pain and faster recovery than open hemorrhoidectomy, but long-term results include a higher recurrence rate and a higher incidence of fecal urgency and fecal incontinence. Background. Anal sepsis of cryptoglandular origin might be challenging for patients and surgeons due to recurrences and postoperative fecal incontinence.

Methods. Patients with anal sepsis operated on between January 1st 1994 and December 31st 2000 at the Department of General Surgery, Medical University Vienna were retrospectively analyzed in terms of recurrence and postoperative fecal incontinence by chart review and by telephone interview using the Vaizey incontinence score.

Results. Operative treatment was given to 222 male and 78 female individuals (74% vs. 26%) with a median age of 40 years (20-83). 173 patients were availabe for follow-up investigation. After a median of 121 months, 55 patients (32%) had no recurrence after a single surgical procedure. A median of 3 operations (2-19) was performed in 118 patients with multiple procedures. In 264 patients (88%), a fistula-in-ano was detected. Vaizey score was 0 in patients with single I þ D procedure. In patients with single I þ D plus fistulotomy, mild incontinence was seen in 9% and severe incontinence in 4%. In patients with muliple procedures, mild fecal disturbances were assessed in 19% and severe disturbances in 4%.

Conclusions. Treatment of anal sepsis and fistula-in-ano is associated with a high recurrence rate and a substantial risk of fecal incontinence in this analysis. Data suggest that a search for a fistula-in-ano should be performed already at the primary operation. In a case of recurrence, high transsphincteric, suprasphincteric or complex fistula-in-ano a specialized coloproctologist should be involved to avoid damage to the anal sphincter muscle.

Die hohe und rezidivierende Analfistel Background. Studies have reported excellent healing rates for the treatment of CPS with different skin flaps. The cosmetic outcome is less investigated. The aim was to enlighten the body image changes and patients satisfaction after Limberg flap.

Methods. From August 2006 to December 2007 72 consecutive patients, mean age of 26.5 years (AE8.6) with CPS underwent excision and closure with Limberg flap. At 30 days morbidity and time off work were accessed. Late infection, recurrence rate, selfesteem (worst 1, best 10), cosmesis (3, 24) , body image (5, 20), and patients satisfaction (0, 10) at one year were analyzed prospectively.

Results. No major complications such as flap necrosis occurred. Minor complications occurred in 19%, including superficial infection and partial suture dehiscence. Mean time off work was 24.1 days (AE18.8). In 5 patients (7%) occurred a late local infection in the first 12 months. The recurrence rate was 2.8% after one year. Self-esteem before and after the operation remained almost unchanged (before 8.0, after 7.6) (p ¼ 0.27). Mean cosmesis and body image were acceptable, 16.5 (AE4.0) and 18.0 (AE2.6) respectively. 92% estimated their change of body image as acceptable (>14). 76% of the patients were highly satisfied with the procedure (>6) and mean patients satisfaction was 7.5 (AE2.5).

Conclusions. Morbidity and recurrence rate after treatment with Limberg flap is low and compares favorably to other treatments. Change of body image and cosmesis are acceptable in most patients, but are a problem in some and should be addressed preoperatively. Background. There are more than a hundred different techniques to operate on a rectal prolapse. For old and frail patients the perineal approach is preferred. The Rehn-Delorme procedure and the Altemeier rectosigmoidektomy are currently the most popular perineal procedures. Both are demanding and time consuming. The aim was to develop a procedure, which is easy and fast to perform and has a good outcome.

Methods. Internal rectal redundancy has recently been successfully treated with transanal resection using the Contour + Transtar TM stapler. This technique has been modified to the perineal stapled prolapse resection (PSP). The prolapse is completely pulled out and then axially cut open at three o'clock in lithotomy position with a straight stapler. Thereafter the prolapse is stepwise resected with the curved Contour + Transtar TM stapler. At the end of the circular resection the beginning of it is reached again at three o'clock. The staple line falls spontaneously into place and is oversewed with 8 absorbable monofil sutures to strengthen it and ensure hemostasis.

Results. In a feasibility study has been shown, that the PSP procedure is easy to perform, safe and doesn't need a lot of time [1] . We present the correct operation technique. Important steps are emphasized and pitfalls explained.

Conclusions. The video shows the PSP procedure and how it's done. Clinical investigations proved the feasibility of the Transtar procedure. It is a safe and effective treatment for patients with ODS. The aim of the presented study is to access the functional outcome after the procedure and its impact on quality of life.

Methods. Female patients presenting with ODS were enrolled prospectively for the Transtar procedure.

Intussuseption and/or anterior rectocele were confirmed by clinical investigation and by MRDefecography. Functional outcome was measured by ODS-Score, Severity of Symptoms Score (SSS) and Wexner Score at 3 months postoperatively. Quality of life was accessed by the Cleveland Clinical Obstipation Score (CCOS), the Gastrointestinal Quality of Life Index (GLQI), the American Society of Colorectal Surgeons Score (ASCRS) and the SF-36 6 months postoperatively.

Results. Between January 2007 and November 2008 45 consecutive patients, median age 64 years (range 20-87) were included. Eleven patients complained preoperatively fecal incontinence.

Functional scores improved significantly: ODS decreased from a median of 14 (4-18) to 5 (2-10) after 6 weeks (p < 0.0001) and 4 (2-10) after 3 months. SSS decreased form 14 (6-21) to 3 (0-19) after 6 weeks (p < 0.0001) and 3 (0-7) after 3 months. Median Wexner score was 0 pre-and postoperatively (range 0-10 and 0-8). At 6 weeks 10 patients presented fecal incontinence and 12 patients complained of fecal urgency. At 3 months 4 patients were still incontinent, two received a succesfully sacral neuromodulation. Fecal urgency persisted in 4 patients.

Quality of life improved significantly: CCOS (p < 0.00006), GLQI (p < 0.003) and SF-36 (p < 0.008). In ASCRS self-esteem improved (p < 0.003), the other aspects didn't change significantly.

Conclusions. The Transtar procedure is an effective treatment for patients with severe ODS and improves quality of life significantly. However, some patients suffer of incontinence and fecal urgency in the first weeks after the operation. In most of these the symptoms dissolve without further operative treatment. Background. In gastric cancer, peritoneal carcinomatosis is a frequent finding and associated with a poor prognosis. The enhanced expression of phosphoglycerate-kinase-1 (PGK1) and its signalling targets chemokine-receptor-4 (CXCR4) and its ligand CXCL12 seem to play a crucial role in enabling diffuse primary gastric tumours to develop peritoneal dissemination.

Methods. Comparative microarray analysis was conducted investigating human specimens from consecutive gastric cancer patients with peritoneal carcinomatosis versus gastric cancer samples without peritoneal carcinomatosis. Subsequently selected target genes were evaluated using quantitative real-time polymerase chain reaction (qRT-PCR). Further ,,genesilencing'' (siRNA-knock-down) concerning CXCR4 and PGK1 and transfection (overexoression) of PGK1 was performed. The obtained results were further confirmed using Western-Blot, FACS-analysis and invasion assays.

Results. The microarray analysis revealed a significant overexpression of PGK1, CXCR4 and its ligand CXCL12 in specimens from gastric cancer patients with peritoneal carcinomatosis. Further ,,genesilencing'' of PGK1 and CXCR4 showed a significant co-regulation on expression and protein level in vitro. The transfection (overexoression) of PGK1 also revealed a significant upregulation of its signalling targets CXCR4 and its ligand CXCL12 on expression and protein level. In addition the transfected cells showed a 50-fold distinctive property in the invasion assay compared to cancer cells without PGK1 overexpression.

Conclusions. Overexpression of PGK1 and its signalling targets CXCR4 and CXCL12 in peritoneal disseminated primary gastric carcinomas sustainable indicate a promising regulationpathway promoting peritoneal dissemination. This data may provide new prognostic markers and/or potential therapeutic targets to prevent migration of gastric carcinoma cells into the peritoneum generating peritoneal carcinomatosis. Here, we investigated the expression of Dkk-3 protein in gastric cancer and its potential value as a prognostic marker.

Methods. Dkk-3 expression was analyzed by immunohistochemistry in 136 tumour samples and was correlated with microvessel density (MVD), tumor stage and grading, as well as the clinical outcome of the patients.

Results. Dkk-3 expression was detected in endothelial cells of the tumour vessels but not in normal vessels in 129/136 (94.9%) and in tumor cells in 85/136 (62.5%) respectively. MVD was high and low in 57 (42.9%) and 76 (57.1%) specimens. In tumor cells, overexpression of Dkk-3 was found in 41 (30.1%) and was correlated significantly to pT-stage (p < 0.05) and UICC stage (p < 0.05). Survival analysis regarding Dkk-3 expression in tumor endothelial cells showed that Dkk-3 is an independent predictor of disease-free survival (p < 0.05)

Conclusions. Dkk-3 expression in tumor vessels of patients with gastric cancer identifies a population of patients with relatively favorable prognosis. Methodik. Bei nach den international anerkannten Kriterien (IGCLC -International Gastric Cancer Linkage Konsortium) gegebenen Verdacht auf ein hereditäres diffuses Magenkarzinomsyndrom wurde eine E-Cadherin-Mutationsbestimmung (CDH1) erstgradiger Familienmitglieder durchgeführt. Acht von neun untersuchten Familienmitgliedern waren positiv für die CDH1 Keimbahnmutation. In allen Fällen konnte präoperativ das Vorliegen eines Karzinoms durch eine ausgiebige Endoskopie ausgeschlossen werden. Fünf Träger der Mutation entschlossen sich nach einer ausführlichen, chirurgischen Beratung zur prophylaktischen Operation. In einem Fall wurde präoperativ eine Mukosektomie einer ektopen Magenschleimhaut im Oesophagus durchgeführt.

Ergebnisse. Aufgrund der Indikationsstellung mit Verzicht auf eine Lymphadenektomie entlang der Gefäße des Trunkus coeliacus wurde die Gastrektomie mit LK-Dissektion D-1 in laparoskopische Technik durchgefü hrt. In systemischer Aufarbeitung des ganzen Magens konnte in allen Fällen ein intramukosales monozellulär verschleimendes Magenkarzinom nachgewiesen werden. Eine Lymphknoten-oder Gefäßinvasion konnte nicht nachgewiesen werden. Es konnten zwischen 14 bis 28 Lymphknoten untersucht werden (im Durchschnitt 22 untersuchte LK).

Schlussfolgerungen. Die Gastrektomie in laparoskopischer Technik ist ein onkologisch korrektes, sicheres und für diese Indikation gutes Verfahren. Wir sahen bis auf eine Wundheilungsstörung an einer Trockareinstichstelle keine chirurgischen Probleme. Alle Vorteile der laparoskopischen Technik konnten umgesetzt werden. Background. Incisional trauma is major factor contributing to perioperative morbidity and mortality. Cosmesis and body awareness also play an increasing role in patients' acceptance of cardiac surgery. During the last years it was our effort to increase the percentage of minimally invasive operations.

Methods. Cardiac surgical operations of the last 3 years were evaluated regarding conventional (median sternotomy) approach and minithoracotomy or total endoscopic surgery. Indications for either procedure were identified.

Results Indications were extended to complex valvular, bivalvular and other combined procedures. Major contraindications are severe calcifications and aortic dilatation. TECAB could be performed for single and double vessel revascularisation as well as hybrid procedures including PCI.

Conclusions. An increasing percentage of cardiac surgical operations can be performed minimally invasive. However this evolution has still to be more widespread especially in the era of interventional valve procedures.

The heartport access for increased patient mobility and satisfaction T. Fleck, W. Wisser

Median sternotomy is the gold standard in cardiac surgery, as it enables superior exposure for nearly all surgical procedures.

However, there are disadvantages, namely the risk of sternal dehiscence with or without infection with an incidence of 3-5% and the immobility of the patient for the healing process of the bone.

Since 2005 a total of 50 patients (mean age 56 years) underwent cardiac surgery through a mini right thoracotomy in the 4 ICR without rib spreading. The underlying pathology was MVD n ¼ 38, TVD n ¼ 11, ASD n ¼ 5, Myxoma n ¼ 1 (mean ES 5.3). CPB was established through a 2.5 cm incision in the right groin. The aorta was occluded with an endoballon.

Exposure was satisfactory in all patients. Especially in Redo procedures (n ¼ 6) the necessity of dissection of the entire heart was avoided and this reduced the amount of bleeding and the known risks of redo sternotomy.

The indented surgical procedures could be preformed in all patients: MVR n ¼ 38, ASD closure n ¼ 5, myxoma resection n ¼ 1, TVR n ¼ 11.

Complication and mortality rate was 4.3%. Mean ICU stay was 2 days, hospital stay 5 days.

With the avoidance of a median sternotomy, the mobility of the patient postoperatively is increased. Furthermore the patients appreciated the cosmetic aspect and the possibility to return to daily activity, sports and job in a shorter time.

From a surgical point of view, the same technical standard of surgical performance can be maintained through this approach after the surgeon becomes accustomed to the instruments and exposure. Background. Atrial Septal Defects (ASD) apply for 5-10% of congenital heart disease. The standard surgical approach used to be median sternotomy. We reviewed our experience on the development of a minimally invasive surgical technique and its introduction into clinical routine.

Methods. We reviewed all patients who underwent surgical ASD-closure at our institution from 01/2001-12/2008. Analysis was performed concerning ASD-pathology, patient characteristics and operative variables.

Results. From 01/2001 through 12/2008, 171 patients underwent isolated ASD-closure. In that period, 27 operations were performed in a minimally invasive technique through a right-sided minithoracotomy and remote-access perfusion through the right groin. In 2001, the development of the technique started using the heartport-perfusion system (5 pts). Thereafter we started to use Chitwood-clamp. 16 defects were closed by direct suture, 10 by patch closure. During the last three years, the number of patients undergoing minimally invasive surgery, is rising steadily (2006: 4 pts, 2007: 6 pts, 2008: 6 pts) . In 2007, the first Sinus Venosus Defect was successfully treated in that fashion. Furthermore, the technique is also applicable for treatment of dislocated interventional occluding devices (2 pts). The mean age of the patients was 40.7 years (11-71 yrs), mean weight was 70.2 kg (55-98 kg). Mean aortic crossclamp time was 53.7 min. There was no operative death and no patient had to be converted to median sternotomy.

Conclusions. Minimally invasive ASD-closure via a right-sided minithoracotomy has successfully been introduced into clinical routine at our institution. With growing experience even Sinus Venosus Defects and dislocated occluding devices can be operated on safely and with good results. Background. The Levitronix Centrimag device is a centrifugal pump designed for short term support in cardiogenic shock. It is implantable both in adults and also in pediatric pts.

We report our experiences using the Centrimag device in all forms of cardiogenic shock (postoperative LCOS, myocarditis, pre-Htx, right heart failure post Htx, acute myocardial infarction) in the adult population.

Methods. We have implanted in a four-year period the Centrimag device in 227 adult pts (mean age 59.5 years). The cumulative experience was 6 years. The device was implanted in 158 cases as femoro-femoral bypass, in the 66 cases intraoperatively by cannulating the left atrium and the ascending aorta and in the remaining three cases by cannulating the right atrium and the pulmonary artery (right heart failure after Htx). The mean support time was 9.8 days (1-183 days) .

Results. Fifty-eight patients (26%) could be successfully weaned from device. In 43 cases (19%) the Centrimag was used as a bridge to a more sophisticated device (CardioWest 16, Dura-Heart 3, Ventrassist 2, Thoratec 16, HeartMate II 3, Incor 1 and Novacor 2). At least 117 pts. (51.5%) died on device, mainly caused by multiorgan failure. Three pts underwent Htx, 5 pts are on support at this moment.

Conclusions. The Levitronix Centrimag seems to be safe and effective in the treatment of nearly all kinds of cardiogenic shock achieving rapid and sufficient circulatory support and ventricular unloading. Bridge-to-recovery, bridge-to-bridge or bridge-totransplant are possible. Grundlagen. Das Ziel dieser prospektiven Studie war es, perioperative klinische Parameter zwischen der minimal extrakorporalen Zirkulation (MECC) und der konventionellen extrakorporalen Zirkulation zu vergleichen.

Methodik. Unter Verwendung des MECC-Systems wurde eine koronare Revaskularisation bei 144 randomisierten Patienten (mittleres Alter 69,5 Jahre (43-86 Jahre), (Gruppe I) durchgeführt. In der Vergleichs-Gruppe II (n ¼ 144, mittleres Alter 69,10 Jahre (45-86 Jahre) wurden die Patienten mit einer konventionellen extrakorporalen Zirkulation perfundiert. Die Einstammerkrankungen, sowie die Notfalleingriffe wurden exkludiert.

Ergebnisse. In den beiden Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied der mittleren Aortenklemmzeit (65 AE 19,2 min vs 70 AE 11,5 min), der mittleren extrakorporalen Perfusionszeit (111 AE 28,1 min vs 115 AE 27,4 min), der mittleren Anzahl der distalen Anastomosen sowie in der Anzahl der verwendeten Erythrozythenkonzentrate. Es kam zu keiner 30 Tage Mortalität. Ebenso zeigten die nach 6, 24 und 48 Stunden postoperativ gemessenen Laborparameter (Troponin T, Kreatinin, CK, CK-MB, Thrombozyten, Leukozyten, Hämoglobin, Hämatokrit) keinen statistisch signifikanten Unterschied.

Die gemessene Laktatwerte zeigten im Gegensatz dazu (intraoperativ 0,84 vs 1,39, 6 Stunden postoperativ 1,12 vs 1,61, 24 Stunden postoperativ 1,41 vs 1,61) statistisch signifikante Vorteile für das MECC-System. Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation war in der Gruppe I signifikant kürzer als in der Gruppe II (2,21 Tage vs 2,60 Tage).

Schlussfolgerungen. Zusätzlich zu der aus der Literatur bekannten Reduktion von Entzündungsmediatoren finden sich signifikante Hinweise einer optimierten Perfusion. Der MECC-Patient ist postoperativ aktiver, leider fehlt dazu ein objektiver Parameter.

Training surgeons to establish a robotically assisted totally endoscopic coronary surgery program Background. Since ist introduction totally endoscopic coronary surgery (TECAB) was standardized during the past decade. Additionally younger surgeons needed training in robotically assisted cardiac surgery.

Methods. In 44 out of 239 robotically assisted (da Vinci TM telemanipulator, Intuitive Inc., Sunnyvale, CA) coronary operations parts of the procedure were performed by 2 surgeons trained in endoscopic cardiac surgery. The distinct parts of the TECAB procedure were: LIMA/RIMA preparation, lipectomy, pericardiotomy, IMA to LAD anastomotic suturing. Conclusions. We conclude that the TECAB procedure can well be trained in a stepwise approach. The establishment of a robotically assisted coronary surgery program is feasible after adequate training.

Obesity has no effect on operative times and perioperative outcome of patients -Undergoing totally endoscopic coronary artery bypass surgery Background. More and more patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) are overweight. Even though in these patients there is no clear evidence of increased perioperative mortality, it has been shown that they suffer from superficial-and deep wound healing problems more often than normal-weight patients. Therefore, avoiding sternotomy in obese patients by using an endoscopic technique could be a promising approach. Robotic technology enables totally endoscopic coronary artery bypass grafting (TECAB) procedures. We investigated whether the intraoperative times or perioperative outcome after TECAB-procedure are negatively affected by obesity.

Methods. Patients (n ¼ 127, 101 male, 26 female, median age 59 (31-77) years), undergoing arrested-heart TECAB procedure were enrolled. The median BMI in this patient cohort was 26(19-38). In detail, 27 patients were normalweight(BMI 25 kg/m 2 ), 67 Patients were overweight(BMI:25.1-30 kg/m 2 ), 29 patients were obese (BMI 30.1-33.9 kg/m 2 ) and 4 patients were morbidly obese (BMI ! 34 kg/m 2 ). The Heartport/Cardiovations TM (n ¼ 44) or the ESTECH-RAP TM system (n ¼ 83) were used for arrested heart TECAB procedure with remote access perfusion and aortic-endoocclusion.

Results. There was no correlation between BMI (1) left internal-mammary-artery-takedown-time(R ¼ 0.2; p ¼ n.s.), (2) lipectomy and pericardiotomy-time (R ¼ 0.042, p ¼ n.s.) (3) total operative-time (R ¼ À 0.83: p ¼ n.s.), (4) cardiopulmonary-bypass-time (R ¼ À 0.12; p ¼ n.s.), (5) aortic-endoocclusiontime (R ¼ À 0.55; p ¼ n.s.), (6) mechanical-ventilation-time (R ¼ 0.001, p ¼ n.s.) (7) length of ICUstay (R¼ 0.4; p ¼ n.s.), (8) length of hospital-stay (R ¼ 0.103; p ¼ n.s.). or (9) occurrence of intraand/ or postoperative adverse events.

Conclusions. In overweight, obese but also morbidly obese patients the TECAB procedure did not increase operative times or the rate of intra-or postoperative complications. This patient groups, therefore, benefits from this less traumatic version of coronary surgery. Background. Selective decontamination of the digestive tract is still not widely accepted, although it reduces the incidence of nosocomial infections. In a previous retrospective study we have shown a clear reduction of nosocomial infections in patients with esophageal anastomoses receiving selective decontamination. We thus started to apply selective decontamination routinely for esophageal anastomoses. Here we report the outcome of a case series of 107 patients receiving this treatment and compared them to historic controls.

Methods. From 2002, patients with esophageal anastomosis were prospectively registered. Patients received polymyxin, tobramyxin, vancomycin (PTV) and mycostatine four times a day orally on average for 8 days starting on the day before surgery. Outcome was compared to a historic control treated before 2002 without selective decontamination (n ¼ 69), which did not differ significantly in age, gender, BMI and ASA score.

Results. A total of 107 patients received selective decontamination. The average age was 62.4 years and ASA score was 2. The pulmonary infection rate was 6.5% (95% CI: 3.2-12.9%) clearly lower than in the historic control (24.6%, 95% CI: 16.0-35.0%, p ¼ 0.0012). Anastomotic leakage rate was 6.5% (95% CI: 3.2-12.9%) compared to 13.0% (95% CI: 7.0-23.0%, p ¼ 0.18) without selective decontamination. The perioperative mortality was only 1.9% (95% CI:0.5-6.6%) compared to 12% (6.0-21.3%, p ¼ 0.015) previously.

Conclusions. Selective decontamination of the digestive tract significantly reduces perioperative morbidity and mortality in patients with esophageal anastomosis. Anastomotic leakage rate could be reduced resulting in a much lower mortality. We suggest that selective decontamination to be used routinely in patients having an esophageal anastomosis.

Marienhospital, Ruhr-Universität Bochum, Herne, Germany Die Therapie des Ö sophaguskarzinoms ist inzwischen zu ca. 80 % multimodal ausgerichtet. Jedoch ist immer noch unklar welche Modalität zur welcher Zeit und in welcher Reihenfolge angewandt werden soll. Beim lokal fortgeschrittenen Plattenephithelkarzinom des Ö sophagus wird generell die neoadjuvante Radio-Chemotherapie als Standard angesehen, teilweise wird diese nach einer so-genannten Induktionstherapie durchgeführt. Dieses Vorgehen ist bis heute jedoch in keiner randomisierten abschließend Studie bewiesen, auch wenn eine kürzlich publizierte Meta-Analyse einen marginalen Vorteil der multimodalen Therapie beschreibt. Nach kürzlich publizierten Daten (Bedenne et al., ASCO, 2008 , Stahl et al. JCO 2009 ) scheint der Vorteil der Resektion sich vor allem auf die Patienten zu beschränken, die auf die multimodale Therapie nicht oder nur unzureichend ansprechen.

Anders verhält es sich bei den Adenokarzinomen des distalen Ö sophagus. Nach drei randomisierten Studien, die mehrheitlich Barrett Karzinome einschlossen, ist die neoadjuvante Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Adenokarzinomen als internationaler Standard angesehen. Neuere Studien untersuchen derzeit den Einfluss der präoperativen Radio-Chemotherapie auch bei Adenokarzinomen des distalen Ö sophagus sowohl auf das Rezidiv-freie als auch auf das Langzeitüberleben nach Resektion. Nach ersten Daten schient die Resektion nicht mit einer erhöhten Morbidität oder Letalität einherzugehen. Im Vortrag werden die aktuellen Studien und der derzeitige Therapiestandard der multimodalen Therapie bei Karzinomen des Ö sophagus dargestellt. Prognose bedeutend verbessert und in zunehmender Häufigkeit ist auch eine kurative Therapie möglich.

Besondere Fortschritte gab es in der medizinisch onkologischen Therapie, wodurch mittlerweile mediane Ü berlebensraten von über 2 Jahren erreicht werden können. Die chirurgische Therapie ist bedeutend sicherer geworden, erlaubt große Resektionen auch bei chemotherapeutisch vorbehandelten Patienten mit geringer Morbidität und schließlich wurde das therapeutische Armamentarium durch interventionelle radiologische, nuklearmedizinische und strahlentherapeutische Möglichkeiten erweitert.

Deshalb Background. Lipocalin-2 (Lcn-2, NGAL) was recently shown to be highly expressed in various human cancers and increased protein levels were associated with worse survival of patients with breast, gastric or oesophageal cancer. The main focus of this work was to analyze the possible implication of Lcn-2 upregulation in colon cancer development.

Methods. Expression of Lcn-2 was analyzed in various colorectal carcinoma cell lines, paired colorectal carcinoma tissues and normal mucosas by Western blot. Lcn-2 immunostaining was performed in 213 colorectal carcinoma resection specimens (Intensity score 0-3) and correlated with clinical parameters. Colorectal carcinoma cell lines were treated with various concentrations of recombinant Lcn-2 protein and monitored for growth and survival.

Results. Western blot analysis of colorectal carcinoma cell lines and tissues clearly demonstrated Lcn-2 overexpression in carcinomas compared with normal mucosas in all colorectal carcinoma tissue pairs analysed. Immunostaining revealed Lcn-2 overexpression in 199 (93.4%) of colorectal carcinoma tissues. Intense immunoreactivity was significantly correlated with tumor grading (p < 0.041). Cancer samples of the right hemicolon showed significantly higher Lcn-2 expression decreasing in the left hemicolon and the rectum (p < 0.001). Addition of various concentrations of recombinant human Lcn-2 protein to colorectal carcinoma cell lines did not have any influence on cell growth and survival in vitro.

Conclusions. Our data provide evidence that Lcn-2 expression is upregulated with tumor progression. The correlation of Lcn-2 expression with localisation in the colon gives molecular biological evidence for distinguishing subsites of colorectal cancer. Targeting Lcn-2 might be a new therapeutic strategy in colorectal carcinoma.

Qualitätskontrolle der primären Rektumkarzinom -Chirurgie in einem nicht selektionierten, konsekutiven Patientengut An unserer Klinik wurden in zehn Jahren 153 Patienten neoadjuvant radiochemotherapiert (5 Wochen) und anschließend mittles TME radikal operiert. Die 10-J-Ü R betrug 60%. Von 10 synchron metastasierten Patienten, welche nach Therapie des Primums metastasektomiert wurden, entwickelten 80 % ein Tumorrezidiv, allerdings wesentlich früher als die primär nichtmetastasierten Patienten. Die Hälfte der synchron metastasierten Patienten mit Tumorrezidiv konnten kurativ re-operiert werden, nur ein Patient blieb tumorfrei.

Aufgrund der schlechten Prognose wird in den letzten Jahren -analog zum Kolonkarzinom -beim synchron metastasierten Rektumkarzinom zunehmend eine Ä nderung der Behandlungsstrategie diskutiert. Die Vorstellung, dass eine systemische Erkrankung eine systemische Behandlung benötigt, wird dadurch bekräftigt, dass eine sekundäre Resektabilität von marginal operablen/inoperablen Lebermetastasen in bis zu 40 % gegeben ist und auch Patienten mit operablen Metastasen durch die neoadjuvante Chemotherapie einen Ü berlebensvorteil aufweisen. Zudem haben wir Erfahrungen mit Patienten, welche ,,liver first'' therapiert wurden und im Falle eines ,,Response'' auch das Primum eine Regression zeigte. Sollte somit beim metastasierten Rektumkarzinom auf die scheinbar ,,optimale'' neoadjuvante Lokaltherapie zugunsten einer systemischen Chemotherapie und einer ,,liver first'' Taktik verzichtet werden? Ist im Falle eines ,,Response'' auch die Chemotherapie in der Lage, eine ausreichende Lokalkontrolle zu gewährleisten? Können wir Patienten selektionieren, welche unter systemischer Therapie progredient sind, und diesen die neoadjuvante Lokaltherapie und Operation ersparen?

Bis dato bleibt die Behandlungsstrategie beim synchron metastasierten Rektumkarzinom kontrovers. Ergebnisse. Insgesamt entwickelten 33 % der Patienten ein Tumorrezidiv, während 67 % rezidivfrei blieben (10-Jahres-krankheitsfreie-Ü berlebensrate: 63 %). Die in der Nachsorge diagnostizierten asymptomatischen Rezidive traten bis 8 Jahre nach Primärbehandlung auf; nahezu die Hälfte (22/48; 46 %) dieser Patienten konnte in kurativer Absicht re-operiert werden. Davon blieben 41 % (9/22) innerhalb der Nachbeobachtung rezidivfrei. In einer multivariaten Analyse zeigten das UICC-Stadium (p ¼ 0.000) und das Grading (p < 0.05) eine signifikante Korrelation zum Rezidivauftreten. Die 5-und 10-Jahres-Ü berlebensraten dieses Kollektivs waren 74 % bzw. 60 %. In Bezug auf das Ü berleben war in der multivariaten Analyse nur das ypT-Stadium (p < 0.01) ein signifikanter Parameter.

Schlussfolgerungen. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom können gute onkologische Langzeitergebnisse erzielt werden. Dazu ist neben der multimodalen Therapie auch ein intensives Nachsorgeprogramm notwendig, welches asymptomatische Rezidive frühzeitig erkennen lässt und kurative Re-Operationen ermöglicht. Background. Transcatheter based aortic valve replacement (AVR) is a promising procedure to reduce operative risk especially in old patients with significant comorbidities. We report the initial series of transapical and transfemoral-AVR including 3 years follow up.

Methods. Access was either antegrade through a anterolateral thoracotomy with direct puncture of the apex or retrograde through the femoral artery. After initial balloon-valvuloplasty the balloon-mounted crimped bioprosthesis was introduced and positioned under fluoroscopic and echo control. Since March 2006 fifty-nine patients underwent transapical-AVR and 34 patients underwent transfemoral-AVR. Mean age was 82 AE 5.5 years, the logistic EuroScore predicted risk for mortality was 26.3 AE 15.7%.

Results. Implantation was performed on beating heart with a period of rapid pacing for deployment of the valve. Cardiopulmonary bypass was used only in the initial 7 patients. In the transapical group 4 patients had to be converted to conventional AVR because of malpositioning. Thirty days mortality for transapical was 13%, in the transfemoral group 5%. Echocardiography showed excellent gradients (pmax 19.3 AE 12 mmHg) at discharge and 3 years after implantation. Small paravalvular leaks without hemodynamic importance were observed in 27 patients (45%) in the transapical group and in all transfemoral patients.

Conclusions. Transcatheter AVR with the Sapien-Edwards bioprosthesis can be performed in high risk patients successfully. Complications may be attributed to the high risk profile of the elderly patients and the learning curve of this new procedure. The valve exhibits excellent hemodynamics up to 3 years. However, longer-term valve performance and durability needs to be monitored.

Drei herzchirurgische Notfälle nach 50 percutanen Aortenklappenimplantationen Background. In symptomatic patients with severe aortic stenosis (AS), operative aortic valve replacement is the treatment of choice. However, not only symptomatic AS becomes more prevalent in elderly patients but also comorbidities that increase the risk for operative valve replacement. Therefore, percutaneous aortic valve replacement (PAVR) might be an alternative therapy for high-risk patients.

Methods. In our institution, 53 patients (19 male, 34 female; mean age 80 AE 6 years) with symptomatic severe AS and a logistic EuroSCORE > 20% underwent PAVR between May 2007 and January 2009. The procedure was performed in the catheterization laboratory via a bifemoral percutaneous approach under local anesthesia and analgesic sedation without surgical cut-down and hemodynamic support. After balloon valvuloplasty, the self-expanding CoreValve prosthesis (diameter 26 mm, n ¼ 31; 29 mm, n ¼ 21) was implanted using the current 18 French delivery catheter system. Results. Acute procedural success rate was 98%. Device implantation resulted in a significant increase of calculated aortic valve area (0.5 AE 0.1 vs. 1.4 AE 0.2 cm 2 , p < 0.0001). Postprocedural aortic regurgitation was trivial or mild in 46 patients and moderate in seven patients. Permanent pacemaker implantation was necessary in four patients due to complete atrioventricular block. Major complications were myocardial infarction (n ¼ 1), stroke (n ¼ 2) and pericardial tamponade (n ¼ 2). Actually, allcause mortality rate is 11.3% at 30 days and 22.6% after one-year follow-up.

Conclusions. PAVR with the self-expanding CoreValve bioprosthesis is an emerging alternative treatment for high-risk patients with symptomatic severe AS. Complication rate is acceptable and mortality rate lower than predicted by risk calculation. Results. Median length of stay was 12 days in conventional open repair encomprising 5 days on the intensive care unit. Median length of stay in stent-graft placement was 5 days. The day rate on the normal ward is estimated at 1.180.00D and the day rate on the intensive care unit is estimated at 3.014.00D . Median number of stent-grafts used was 1.7. Despite substantial higher procedural costs of stent-graft placement (32.320.98D versus 19.534.12D ), total cost performance was lower (38.220.98D versus 50.764.12D ) resulting in a cost difference of 12.543.14D . As a consequence, the cost advantage of stent-graft placement turned out to be 24.7%.

Conclusions. Despite substantially higher procedural costs as compared to conventional open repair of descending thoracic aortic aneurysms, endovascular stent-graft placement is cost efficient mainly due to the preventable intensive care stay and the shorter in-hospital stay. Background. Supra-aortic transpositions followed by endovascular stent graft placement are now an established tool in the treatment of aortic arch pathologies. Results remain to be determined.

Methods. From 1996 through 2008, 73 patients (median age, 71 years) presented with aortic arch pathology (aneurysms, n ¼ 42; type B dissections, n ¼ 9; penetrating ulcers, n ¼ 17; traumatic lesions, n ¼ 2; aneurysms based on prior surgery for aortic coarctation, n ¼ 3). Strategy for distal arch disease was subclavian-to-carotid transposition (n ¼ 24) or autologous double-vessel transposition through upper hemisternotomy (n ¼ 36). For entire arch disease, total supra-aortic rerouting with a reversed bifurcated prosthesis was applied (n ¼ 13). Endovascular stent graft placement was performed metachronously.

Results. In-hospital mortality was 6.8% (n ¼ 5). Persistent early type I and III endoleak rate was 9.6%. Persistent late type I and III endoleak rate was 5.5%. Overall actuarial survival was 90%, 86%, and 72% at 1, 3, and 5 years. Mean follow-up is 37 months (range, 1 to 120). Early and late endoleak formation was independently predicted by the number of prostheses. Survival was independently predicted by higher logistic EuroSCORE levels.

Conclusions. Results after supra-aortic transpositions followed by stent graft placement for the treatment of aortic arch pathologies are promising. Endoleak formation is directly related to the number of prostheses and may be reduced by longer devices. Each type of arch rerouting has turned out to be effective. Extended application of these combined treatment strategies substantially augments the therapeutic options. Grundlagen. Im Rahmen einer Aortendissektion Typ A wird bei herkömmlichen Operationsmethoden die Aorta aszendens und Teile des Aortenbogens ersetzt, die absteigende Aorta bleibt jedoch unbehandelt. Das falsche Lumen der thorakalen Aorta bleibt in bis zu 70% der Fälle perfundiert. Wir berichten über ein kombiniertes chirurgisches und endovaskuläres Verfahren für die Behandlung komplexer Typ A Dissektionen unter Verwendung einer Hybridprothese.

Methodik. Zwischen 08/05 und 12/08 wurde 6 Patienten (44,5 AE 15,5 Jahre; 5 männlich, 1 weiblich) mit Aortendissektion Typ A (3 akut, 3 chronisch) die E-Vita Open Endoluminal Stentgraftprothese im Kreislaufstillstand in moderater Hypothermie mit selektiver antegrader Hirnperfusion implantiert. Der gestentete Teil der Prothese wird über den eröffneten Aortenbogen in die Aorta deszendens vorgeschoben, anschließend wird mit der Dacron Hälfte der Prothese der Aortenbogen und die distale Aorta aszendens ersetzt.

Ergebnisse. Alle Patienten überlebten den Eingriff ohne neurologischem Defizit. Eine Computertomographie der thorakalen Aorta wurde innerhalb der ersten zwei Wochen nach der Operation durchgeführt, dann im Abstand von 3, 6 und 12 Monaten. Nach 3 Monaten zeigte sich bei 5 von 6 Patienten (83,3 %) eine komplette Thrombosierung des falschen Lumens bis auf Höhe des Stentgrafts. Ein Patient mit chronischer Typ A Dissektion erhielt 5 Monate nach dem Ersteingriff einen thorakoabdominellen Aortenersatz. Der Durchmesser der Aorta deszendens war in der Kontrolle nach 12 Monaten bei 5 Patienten rückläufig.

Schlussfolgerungen. Bei noch geringer Fallzahl zeigen die positiven Ergebnisse, dass der simultane chirurgische und endovaskuläre Zugang für die erweiterte Therapie der Typ A Dissektion eine gute Behandlungsmöglichkeit darstellt, ohne das perioperative Risiko zu erhöhen.

From trunk to trunkstent-graft coverage of the entire thoracic aorta Background. Aim of this study was to determine safety and practicability of stent-graft placement in patients requiring coverage of the entire descending aorta.

Methods. From 2005 through 2008, 15 patients (male ¼ 8, mean age 69a) underwent stent-graft placement from brachiocephalic to celiac trunk. All patients underwent rerouting of the supraaortic branches to gain sufficient proximal landing zone. Indications for stent-graft placement were aneurysms (n ¼ 9) and penetrating ulcers (n ¼ 6). CSF drainage was initiated only in case of neurologic symptoms. In all patients mean blood pressure was kept above 80 MmHg for 96 hours after stent-graft placement.

Results. Arch rerouting and stent-graft placement were performed successfully in all patients. One early type III endoleak was observed and treated by overstenting. No late endoleaks occured. Symptoms of spinal cord malperfusion were observed in 2 patients (13.3%). In one patient paraplegia was seen, resolving after CSF drainage (6.7%). Another patient developed signs of chronic spinal cord ischemia (6.7%). This patient had undergone replacement of the abdominal aorta 6 years prior to stent-graft placement. In all other patients no signs of spinal cord malperfusion could be detected.

Conclusions. This study outlines the safety and practicability of the complete coverage of the descending aorta from trunk to trunk. The low number neurologic complications could be explained by aggressive rerouting procedures resulting in sufficient collateral flow from the left subclavian artery and the intended elevation of postoperative blood pressure. CSF drainage is not required on a regular basis in these patients.

Endovascular stent-graft placement in atherosclerotic aneurysms involving the descending aortalong-term results Background. To determine long-term durability and need for reinterventions after endovascular stent-graft placement in atherosclerotic aneurysms involving the descending aorta.

Methods. We performed a prospective follow-up analysis of a consecutive series of patients (n ¼ 100) undergoing endovascular stent-graft placement due to atherosclerotic aneurysms involving the descending aorta between 1996 and 2007. Outcome variables included death, occurrence of early and late type I and II endoleak formation, the rate of reintervention due to early and late endoleak formation and the survival of the patients. Median follow-up was 50 (1-120) months.

Results. In-hospital mortality was 9%, whereas two third of these patients underwent stent-graft placement in the acute setting. Assisted primary endoleak rate was 11%. Assisted secondary primary rate was 13%. Actuarial survival rates at 1, 3 and 5 years were 96%, 86% and 69% respectively. A short proximal landing zone and a high number of implanted stent-grafts were identified as independent predictors of the occurrence of early and late endoleak formation. The occurrence of late endoleak formation appeared to be an independent predictor with regard to survival.

Conclusions. Long-term durability of endovascular stentgraft placement in atherosclerotic aneurysms involving the descending aorta is satisfying and the need for reintervention is acceptably low. An extensive landing zone and a low number of stent-grafts are mandatory for early and late success. Background. Swedish adjustable gastric banding (SAGB) is an effective treatment for morbid obesity. The aim of this study was to assess the efficacy and safety of SAGB in older patients aged ! 50 years.

Methods. Between 01/1996 and 01/2006, 134 patients were aged ! 50 years. Two groups of patients were analyzed: Group 50 (n ¼ 107) patients aged 50-59 years and Group 60 (n ¼ 27) patients aged 60-69 years.

Results. One hundred and thirty-four patients (17.1%) out of 785 entered the study. Mean % EWL was 37.5 at 1 year and 48.8 at 7 years, BMI fell from 43.3 to 33.1 at 7 years. In the 134 patients, there were 65 patients with 121 complications (48.5%) and 69 patients with no complication (51.5%). The most common complications were esophagitis, esophageal dilation, port problems and pouch dilation. In Group 50, mean % EWL was 38.4 at 1 year and 54.9 at 7 years. BMI fell from 42.9 to 33.1 at 7 years. In the 107 patients, there were 55 patients with 99 complications (51%) and a reoperation rate of 35.5%. In Group 60, mean % EWL was 32.8 at 1 year and 41.2 at 7 years. BMI fell from 44.3 to 34 at 7 years. In the 27 patients, there were ten patients with 22 complications (37%) and a reoperation rate of 29.6%. There was no mortality.

Conclusions. At 7-year follow-up, for older patients, SAGB is an effective bariatric procedure for achieving weight loss. Nevertheless, based on the high complication and reoperation rate, a gastric band-specific patient selection will be necessary. Background. Study aim was to retrospectively assess whether patients were able to maintain their weight after gastric band removal or deflation and how they felt about gastric banding.

Methods. Total 41 patients (93% female, mean age 34.1 (SD 10.5) years) were included in this study: patients who had their band removed/deflated without further surgical intervention (Group 1, n ¼ 26), those who later underwent a second bariatric operation (Group 2, n ¼ 15). We evaluated weight gain after band removal/during the time between band removal and second bariatric operation.

Results. Of our patients 31 (76%) suffered a complication (18 late pouch dilatations, six band infections, five band migrations, two band leaks) requiring band removal. Ten patients wanted their band removed (six) or emptied (four).

Mean time after band removal, when patients had neither a band nor a second bariatric operation, was 2.84 (SD 2.3) years.

Five (12.2%) patients maintained their weight, four of whom experienced a learning effect, all others gained weight.

Mean BMI for both groups after the period without a band was 36.7 (SD 8.0) kg/m 2 (vs. 29.4 (SD 7.0) at removal) and excess weight loss (EWL) was 33.2 (SD 39.2) % (vs. 69.8 (SD 32.9) % at removal).

Of our patients 73% stated they would not agree to gastric banding again. According to BAROS, long-term outcome of patients following band removal was a ''failure'' in 66% of patients.

Conclusions. Long-term outcome following band removal is unsatisfactory in many patients. Nevertheless, a minority of patients was able to maintain its weight loss. Background. In bariatric surgery studies show that a better quality of life is correlated to increased weight loss. The question remained which type of surgery is superior in quality of life independently from weight loss.

Methods. In our study we recruited 250 bariatric patients, operated between 2003 and 2005 (196 women/54 men) at the mean age of 39.85 years (SD ¼ 11.65) and with a mean BMI of 44.78 kg/m 2 (SD ¼ 7.04). Patients eligible for investigation were 78 Patients with Laparoscopic Gastric Bypass and 172 Patients with Adjustable Gastric Banding (AGB). The patients were reviewed in the interval of 3, 6, 12, 24, 36, 48 and 63 months after operation.

The Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) was used for the quality of life investigation which has been international established for obesity surgery outcomes.

Results. With a minimum of 3 years follow-up our patients showed a mean BMI of 28.8 kg/m 2 (SD ¼ 6.65). The statistical analysis (linear regression) showed a positive correlation between quality of life and weight loss, depending on operation method. Additionally we used a partial correlation to rule out the influence of weight loss and remarked a significant result (r ¼ 0.234, p ¼ 0.000). With a t-test it could be demonstrated, that patients with a Laparoscopic Gastric Bypass observed a significant different quality of life, than patients with an AGB independent from weight loss (t (123) ¼ 3.477, p ¼ 0.001).

Conclusions. Independently of the amount of weight loss, quality of life is different between surgical procedures. Wir haben versucht, mit einem standardisierten modifizierten V.A.C. + -System und einer physikalisch-technischen Analyse die Anwendungstechnik zu optimieren und die Suffizienzrate zu erhöhen.

Methodik. Im Rahmen einer Versuchsanordnung wurden die physikalischen Grundlagen untersucht Background. The application of the abdominal vacuum assisted closure (V.A.C.) system has become a promising treatment strategy in critical ill patients with abdominal sepsis requiring surgical therapy and open abdomen. However, fascial retraction and high rates of incomplete fascial closure up to 70 % with subsequent high incidence of incisional hernia have been reported in literature. The aim of this study was to analyse the application of the abdominal V.A.C. therapy in patients with abdominal sepsis regarding rate of fascial closure and V.A.C. associated morbidity.

Methods. The study retrospectively includes all patients with abdominal sepsis requring emergency laparotomy with application of abdominal V.A.C. therapy between november 2006 and november 2008 at our department (80 patients, 51 male/29 female; median age 65, range 35 to 87).

Results. The lenght of V.A.C. therapy ranged from 1 to 13 days (median 4 days) with 0 to 5 V.A.C. changes (median 1). Complete fascial closure of the abdomen was feasible in 60 patients (75%), partial closure with mesh graft implantation (Vicryl, Goretex) in 7 patients (8,75%), no closure in 3 patients (3.75%), and 10 patients died with the V.A.C. system in situ (12.5%). 13 incisional site infections and 8 intraabdominal abscesses were observed postoperatively, V.A.C. associated morbidity was 7.5% with 4 enterocutaneous fistulas and 2 bleeding complications.

Conclusions. The study confirms the feasibility of abdominal V.A.C. therapy in patients with severe abdominal sepsis guaranteeing a high rate of fascial closure and low morbidity. Methods. Retrospectively reviewed patient records between August 2003 and December 2008 12 patients with moderate or high volume output GI fistulae, where conventional treatment had failed to prevent skin excoriaton, had been included. They underwent the fistula-V.A.C. + procedure using the V.A.C. system sized from standard sponge supplies, topical negative pressure (at most 75 mmHg) and ostomy appliances. The V.A.C. + dressing was changed every two days.

Results. The V.A.C. system was found to be highly effective in controlling the fistula effluent and in promoting healing of excoriated skin. Complete healing of fistula was achieved in five patients, intestinal reanastomosis in five patients, palliative care using fistula ostomy appliance in two of twelve patients.

Conclusions. The modified fistula V.A.C. + system can be an effective and economically viable method of containing fistula effluent and protecting the skin of patients with enterocutaneous fistulae. The V.A.C. + System may also actually promote spontaneous healing. Background. Surgical site infection (SSI) rates for colorectal surgery range between 5 and 30%. We performed a surveillance to determine our rate and to identify risk factors.

Methods. In 2008 cases with colon surgery according to the NNIS·COLO definition or a rectal resection were collected prospectively. SSI was diagnosed following CDC guidelines. Followup lasted for 30 days, discharged patients were contacted by phone.

Results. One hundred and twenty-nine colon and 75 rectal surgeries were surveyed. SSI rate for colon surgery was 17.8% 8%) . SSI rate after properly timed antibiotic prophylaxis (30-60 min pre·op) was 9.5% (5.1-17.0%). Otherwise the rate was significantly increased: > 60 min pre·op ¼ 27.9% (18.6-45.1%), < 30 min pre·op ¼ 16.0% (8.3-28.5%) or no prophylaxis ¼ 43. 8% (23.1-66.8%) (mainly due to antibiotic treatment before surgery). Higher BMI or body surface were linked with a higher infection rate (BMI < 24 ¼ 7.3%, ! 24 ¼ 21.5%, p ¼ 0.02, body surface < 1.7 m 2 ¼ 7.2%, ! 1.7 m 2 21.6%, p ¼ 0.01).

Conclusions. Our COLO SSI rate is higher than reported by NNIS (5.4%), but similar to rates obtained under study conditions. Since data contribution to NNIS is voluntary, a strong bias cannot be excluded. Incorrect timing of antibiotic prophylaxis was the key risk factor for wound infections. Bolus administration of antibiotics could explain the influence of body size on the SSI rate. Patients with a big body size have a lower plasma concentration resulting in higher infection rates. In summary strict adherence to proper timing of antibiotic administration can drastically reduce colorectal SSI rates.

First experience about treatment of chronic leg ulcers using DUCEST (Dual cell stimulation) therapy T. Payrits, S. Viragos, A. Ernst, G. Klein, F. Längle

Background. Ulcus cruris describes a complex medical condition which affects the quality of life of patients considerably. This report refers first results about the treatment of 7 patients with chronic leg ulcers with varied underlying causes.

Aim. The aim of this study is to achieve granulation tissue by using endogenous growth factors and improving wound perfusion, where other methods failed.

The DUCEST therapy associates the application of PRF (platelet rich fibrin) with targeted stimulation of the vagal nerv to encourage peripheral blood flow by use of P-STIM.

Methods. PRF combines autologous fibrin sealant and platelets. This biomatrix protects endogenous growth factors against proteolytic degradation and thereby preserves their biological activity. We draw 120 ml blood from the patient to gain 6 ml PRF solution.

We apply the PRF-biomatrix with a Spraypen provided by Vivostat. For patients with ulcus cruris who have an impaired blood flow in the wound, we use P-STIM to improve circulation in the limbs.

The P-STIM is a miniaturized device designed to administer auriculo point stimulation treatment over several days. The mobility of the patient is a main benefit of this therapy.

Results. So far we treated 7 patients with refractory ulceras. 6 patients achieved wound healing or a clear improvement of their wound situation. In one patient we could stop the worsening of the ulcer.

The lack of woundhealing in that case was due to the non compliance of the patient.

Conclusions. Based on these favorable findings we will evaluate the DUCEST therapy in a prospective study. Background. Endo-Vacuum assisted treatment (Endo-Vac) represents a novel approach to treat patients with anastomotic dehiscence following anterior resection for rectal surgery. Yet, limited data are available to predict success, compatibility with radio-and/or chemotherapy as well as acceptance by the patients.

Methods. Between September 2007 and June 2008 9 patients suffering from anastomotic leakage after anterior rectal resection (n ¼ 6) or suffering from leakage of rectal stump following Hartmann's procedure (n ¼ 3) were treated by Endo-Vac. We recorded clinical outcome and patient's comfort using a ten point visual analogue scale (VAS).

Results. Median time of Endo-Vac treatment was 3 weeks (range, 2-8). There were no minor or major complications. In 6 (66.6 percent) patients the anastomotic leakage healed successfully. Three patients showed no response and needed further surgical intervention. The lack of success was due to complexity of leakages, which comprised either more than 270 degree of the circumference or consisted of 2 distant fistulas. Formation of granulation tissue was unaffected by chemotherapy. For the question ''alteration in daily life activity'' a median score of 5 (range, 1-9) was found. Measuring ''pain sensation'' during End-Vac treatment patients scored a median of 3 (range, 0-6).

Conclusions. Endo-Vac treatment can be recommended as an alternative approach to treat pelvic sepsis following anastomotic dehiscence or rectal stump insufficiency. Extended leakages should be treated by different approaches having little probability of successful healing but can lead to discomfort for the patient. Radiochemotherapy does not cause a problem for application of the Endo-Vac. Background. Carcinoid tumors of the vermiform appendix are reported to be a rare occasion and to contribute to classical ''carcinoid syndrome'' only in the case of distant spread. However, these tumors may present clinical signs even in absence of metastases.

Methods. One hundred thirthy one appendix carcinoids were identified out of more than 500,000 histological specimen, i.e. in 0.5% of all appendectomies. Six (4.6%) were found at colonic resection for caecal carcinoma and angiodysplastic syndrome. All patients were operated for the the clinical signs of acute or chronic appendicitis. All carcinoid tumors were revised retrospectively for their medical history.

Results. 52/131 (39.6%) cases were found in combination with acute inflammation of the appendix, but 79/131 (60.4%) did not show pathological findings except the endocrine tumor. Almost all had hormones of the midgut group as Serotonin, NSE and Chromogranin A in immunochemistry, only one case expressed ACTH Most tumors were located in the tip (76.8%), only 10% infiltrated the mesenteriolum or penetrated the serosa. When the endocrine parameters (Serotonin. Chrom ogranin A) were determined preoperatively in a group of 127 cases, we failed to establish elevated serum levels in the presence of an carcinoid tumor.

Conclusions. Only fourty per cent of appendix carcinoids present in combination with acute inflammation and are ''incidental findings'' in appendectomy. Sixty per cent present with typical signs of appendicits but without any histological proof of inflammation. So the endocrine tumor causes clinical symptomes per se besides carcinoid syndrome. Background. NET of the appendix makes a part of 17% of all gastrointestinal NET. They mostly appear in younger people and major part is benign, because of little diameter and leak of hormon production. If diameter is about 2 centimetres or above, patients are running a significant risk to produce distant metastasis, generally without a carcinoid syndrome. The recently discussed entity is the goblet cell carcinoid (GCC), whose existence is to accentuate, because of the necessity to treat them like an adenocarcinoma.

Methods. From 1988 to 2008 we have done 4936 appendectomies. 0.3 percent or 16 patients had a NET of the appendix. Mean age was 41 years, 10 men in proportion to 6 women. Most part (n ¼ 9) had surgery because of acute appendicitis. Only five patients described a long period of pain with cramps and diarrhoe. Most part (n ¼ 12) of NET was located at the tip of the appendix with a diameter range from 2 to 18 mm.

Results. NET was never diagnosed intraoperatively, although 50% of appendectomies have been done by specialists in surgery. In two cases right hemicolectomy was done primary because of an ileus, in four cases it was done secondary, belonging to tumor size, patients age and GCC. Only one patient showed metastatic disease, when having done a second look. All NET's immunehistochemically showed an expression of Chromogranin A and Synaptophysin.

Conclusions. Although diagnose of NET was not known when doing appendectomy, prognosis of patients outcome was not influenced in a negative way.

Why have neuroendocrine tumors (NET) of the gut such a bad prognosis?

NETs in the gut mostly present multifocal disease with predominance of terminal ileum and coecum. Diameter of the NET mostly is above 2 centimetres, and tumor tissue already infiltrates muscularis mucosae, with or without lymph node metastasis. Belonging to the desmoplastic reaction, obstruction of intestine is not rather seen. 30-40% of all NET's of the gut are diagnosed by doing surgery because of an ileus. 15-20% have liver metastasis with carcinoid syndrome.

In a period from 1988 till 2008 we operated 20 patients because of guts NET. Half of them were operated electively within a few days; the others had an acute operation within a few hours in case of ileus. Median age was similar with about 68 years. All operations have been done by specialists. In none of the cases diagnose was felt preoperatively.

Histological results of planned operations all showed well differentiated carcinomas with rate of distant metastasis of 50%, lymph node metastasis of 70%, contrary to acute operations, which showed bad differentiated carcinomas in 50% with rate of distant metastasis and lymph node metastasis of 80%. According to the ENET 2006 classification mean part of tumors belonged to stage IIIb and IV. Median survival in the first group was 59.5 AE 15.88, in the acute group 30 AE 34.67 months.

Because of an a priori more radical surgery in planned operations, survival is considerably better. Perhaps this point might be the solution in order to improve prognosis of guts NET.

Gastrointestinale Frühkarzinome des oberen GI-Trakts: Eine viszeralmedizinische Herausforderung

Innere Medizin 2, HSK-Kliniken, Wiesbaden, Germany Die endoskopische Therapie von prämalignen und malignen Läsionen im oberen Gastrointestinaltrakt hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Dabei war und ist die technische Weiterentwicklung im Bereich der Diagnostik (Einsatz einer hochauflösenden Videoendoskopie unter Einbeziehung einer virtuellen oder realen Chromoendoskopie) die integrale Voraussetzung, um eine Detektion von frü hen neoplastischen Veränderungen zu ermöglichen.

Ebenso stehen dem Endoskopiker therapeutisch diverse neue Verfahren zur Verfügung (Resektionsmesser, neue Ablationstechniken z.B. Halo-Ablation), die eine invasive und sichere endoskopische Therapie ermöglichen.

In einem kürzlich von unserer Arbeitsgruppe veröffentlichten 5-Jahres-Follow-up von 349 Patienten mit einer hochgradigen Neoplasie im Barrettösophagus bzw. einem Barrettfrühkarzinom konnten wir eine erfolgreiche Therapie in über 96 % der Patienten dokumentieren.

Bezüglich des Plattenepithelfrühkarzinoms des Ö sophagus wurden 2007 aus 3 Arbeitsgruppen 5-Jahres-Ü berlebensdaten publiziert; hier zeigte sich ein 5-Jahresüberleben von 58 % in der Lyoner Gruppe vs. 77 % der Wiesbadener Patienten vs. 79 % in einem japanischen Kollektiv.

Eine weitere Arbeit aus Japan, in der das technische Vorgehen der endoskopische Therapie (ESD vs. ER) evaluiert wurde, konnte in 99 % der Patienten ein 3-Jahres-Ü berleben dokumentieren.

Die in den letzten 3 Jahren publizierten Langzeitdaten von Patienten mit T1-Tumoren der Speiseröhre und des Magens beweisen, dass eine endoskopische Therapie in kurativer Intention bei Einhaltung definierter histologischer Kriterien die Therapie der Wahl ist. Zusätzlich können die Arbeiten belegen, dass es sich hierbei um ein sicheres und komplikationsarmes Therapieverfahren handelt, dass entsprechend mit einer niedrigen Morbidität und Mortalität verknüpft ist. 

While the use of breast conserving surgery increased during the last century due to strong scientific data regarding oncologic safety, only little has been done to improve the real goal of breast conservation, cosmetic outcome. Oncoplastic surgery is the next important development to fulfill the goal of breast conservation. However, only few scientific outstanding original manuscripts are available. This talk gives you an overview about scientific data, future perspectives and possible borders.

Cariatide study: evaluation of the effect of an educational approach on compliance and adherence to adjuvant aromatase inhibitor therapy for postmenopausal women with hormone sensitive breast cancer The efficacy of AI on reducing breast cancer recurrence, but also aspects of health economy, is bound to the adherence of regular and long-term intake of the medication.

Aim. The Cariatide Study evaluates the influence of supporting educational material on compliance and retention time under AI therapy in hormone receptor positive breast cancer patients. Furthermore, the study will try to explore which patients -and for what reason -fail to be compliant, and how long it takes until they quit AI therapy.

Study design. Cariatide is an international, randomized, multicentre observational study that will include approx. 2600 patients from more than 200 centers in 18 countries. Patients will be randomized to either standard adjuvant AI therapy or to standard AI therapy plus additional educational material, which will provide information about attributes of breast cancer, the risks and benefits of endocrine therapy, the risk of relapse and management of long-term endocrine treatment and its side effects. The material includes questionnaires to objectify patient's conception of the disease and its treatment.

Conclusions. Randomization is ongoing and will be finalized by March 2009; so far, 68 patients have been included in Austria. The study will help to identify patients susceptible to compliance failure, to understand the personal reasons of compliance or non-adherence and offering possibilities to improve communication and the design of information material. Grundlagen. Das 70-Genexpressionsprofil (MammaPrint ?? ) ist als unabhängiger prognostischer Marker beim lymphknotennegativen und -positiven Mammakarzinom etabliert. Der prädiktive Wert für das Ansprechen auf zusätzliche Chemotherapie gegenüber hormonaler Therapie alleine wird sowohl im adjuvanten als auch im neoadjuvanten Setting präsentiert.

Methodik. 1637 Tumoren aus 7 Studien mit bekannten Tumorcharakteristika und Therapiedaten wurden unterteilt in niedriges oder hohes Risiko entsprechend dem MammaPrint Profil. Die mediane Nachbeobachtungszeit war 7,1 Jahre. Der Zusatznutzen adjuvanter Chemotherapie (CMF oder Anthrazykline AE Taxan-basiert) wurde mittels gepoolter Analyse für metastasenfreies (DDFS) und krankheitsspezifisches Ü berleben (BCSS) berechnet. Zusätlich wurde die pathologische Komplett-Remissionsrate (pCR) bei 167 Patientinnen nach neoadjuvanter Chemotherapie analysiert.

Ergebnisse. In der adjuvanten Analyse wurden mittels Genexpressionsprofil 47 % der Patientinnen in Niedrigrisiko und 53 % in Hochrisiko unterteilt. 349 Frauen wurden mit Hormontherapie alleine behandelt und 226 zusätzlich mit Chemotherapie. In der Hochrisiko-Gruppe zeigte sich ein beträchtlicher Zusatznutzen durch Chemotherapie: DDFS hazard ratio (HR) 0,28 (0,14-0,56), p < 0,01 und BCSS HR 0,17 (0,06-0,47), p < 0,01. Bei multivariater

Analyse mit bekannten klinisch-pathologischen prognostischen Faktoren waren die Ergebnisse konstant. Demgegenüber zeigte die Niedrigrisiko-Gruppe keinen signifikanten Vorteil zusätzlicher Chemotherapie gegenüber Hormontherapie alleine: DDFS p ¼ 0,962 und BCSS p ¼ 0,472. Im neoadjuvanten Setting zeigte sich eine pCR-Rate von 20 % (29/144) für die Hochrisiko-Gruppe, während bei Niedrigrisiko-Patientinnen keine pCR (0/23) beobachtet wurde.

Schlussfolgerungen. Das 70-Genexpressionsprofil Mamma-Print ist nicht nur ein unabhängiger prognostischer Marker; zusätzlich zeigt sich auch der prädiktive Wert zusätzlicher Chemotherapie sowohl im adjuvanten als auch im neoadjuvanten Setting. Während die Hochrisiko-Gruppe signifikant von einer Chemotherapie zu profitieren scheint, kann ein Niedrigrisiko-Profil Patientinnen selektieren, die mit hormonaler Therapie ausreichend behandelt erscheinen. Grundlagen. Angiosarkome sind mit nur 1-2 % aller Weichteilsarkome sehr seltene maligne Tumore. Ein zunehmendes Problem stellen die sekundären Angiosarkome nach brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms und postoperativer Bestrahlung dar. Der Erfolg einer Chemotherapie ist zum heutigen Zeitpunkt noch nicht abzuschätzen, nur eine frühzeitige Mastektomie erscheint die Prognose zu beeinflussen. Wir berichten über zwei Patientinnen, welche nach brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms ein sekundäres Angiosarkom der Brust entwickelten.

Kasuistik. Im ersten Fall wurde eine 74 jährige Frau zur Beurteilung von neu aufgetretenen vaskulären Läsionen an der Brust nach Quadrantenresektion und Wächterlymphknotenbiopsie eines Mammakarzinoms im Stadium I und postoperativer Radiatio zugewiesen. Die Stanzbiopsie der Läsion ergab ein gering differenziertes Angiosarkom. Im präoperativen Staging konnten keine Fernmetastasen festgestellt werden. Die Patientin wurde mastektomiert und erhält adjuvant eine Anthrazyklin-Monotherapie.

Bei einer weiteren 77 jährigen Patientin wurde im Rahmen der onkologischen Nachsorge nach brusterhaltender Therapie und adjuvanter Radiatio eines Mammakarzinoms im Stadium I ein weit fortgeschrittenes Angiosarkom diagnostiziert. Der Tumor wuchs teilweise invasiv in die Tiefe bis zum Perikard und bis zur Pleura. Diese Patientin erhielt noch 2 Zyklen eines liposomalen Doxorubicins, verstarb aber einen Monat später.

Schlussfolgerungen. Das sekundäre Angiosarkom der Brust nach brusterhaltender Therapie wird immer häufiger beobachtet, da heute Mammakarzinome zunehmend brusterhaltend operiert werden. Diese ehemals seltene Erkrankung sollte nicht unterschätzt werden. Früherkennung ist die einzige Möglichkeit, die Ü berlebensraten dieser Erkrankung zu verbessern.

Zur Anwendung der intraoperativen Sonographie bei der chirurgischen Behandlung des Mammakarzinoms Grundlagen. Mammakarzinome werden in den letzten Jahren zunehmend in einem frühen Stadium mit nicht oder unsicher tastbaren Tumoren entdeckt. Im Ultraschall sind bis zu 95 % aller Mammakarzinome gut sichtbar und abgrenzbar. Mit Hilfe der intraoperativen Anwendung des Ultraschalls durch den Chirurgen selbst können der Patienten die unangenehme präoperative Nadelmarkierung erspart werden, zudem bietet sie neben vielen organisatorischen Vorteilen auch eine wertvolle Orientierung bei der Tumorektomie.

Methodik. Zwischen Juli 2001 und Dezember 2008 wurden am Landeskrankenhaus Feldkirch 861 Mammakarzinome operativ behandelt. In 617 Fällen (72 %) erfolgte primär eine Tumorektomie, intraoperativ kam der Ultraschall bei 434 oder 70 % aller dieser Eingriffe zur Anwendung. In 192 Fällen (44 %) war der Tumor nicht tastbar, bei den restlichen unsicher. Intraoperativ erfolgte die Begutachtung der Schnittränder allein makroskopisch durch den Pathologen, nicht jedoch histologisch.

Ergebnisse. Nicht oder unsicher tastbare Tumore konnten in allen bis auf 2 Fälle sicher aufgefunden werden. Metachrone Nachresektionen waren 68 Mal (16 %) erforderlich. Davon fanden sich in 31 Fällen (46 %) im Nachresektat keine Hinweise mehr für malignes Gewebe, in 17 Fällen (25 %) in-situ-Formationen, 20 Mal (29 %) in-situ-zusammen mit invasiven Karzinomstrukturen. Bei den nicht auffindbaren Tumoren handelte es sich um T1a und T1b-Tumore, die bereits durch die Stanzbiopsie schon großteils entfernt waren.

Schlussfolgerungen. Der intraoperative Ultraschall in der Hand des Chirurgen hat sich zum Auffinden von nicht tastbaren Tumoren und zur Orientierung bei der Tumorektomie bewährt. Die Ausdehnung des Tumorgeschehens wird jedoch relativ häufig unterschätzt, insbesondere was die in-situ-Anteile betrifft. Da das brusterhaltende Konzept im Mittelpunkt der chirurgischen Versorgung des Mammakarzinoms steht, stellt die postoperative Bestrahlung einen Goldstandard dar. Strahlungsinduzierte Tumore als Folge dieser Therapie sind eine absolute Rarität.

Wir möchten 2 Patientinnen präsentieren. Beim ersten Fall handelt es sich um eine 59 jährige Patientin, die vor 15 Jahren wegen eines invasiv duktalen Mammacarzinoms nach einer brusterhaltenden Operation einer Bestrahlung zugeführt wurde. Vor 4 Monaten wurde eine derbe Struktur im Bereich der OP Narbe entfernt. Die Histologie ergibt ein Angiosarkom. Nach Abklärung wurde diese Patientin umgehend einer chirurgischen Therapie zugeführt. Es erfolgte eine Ablatio der betroffenen Brust.

Etwas aufwendiger gestaltet sich der 2. Fall. Auch hier wurde eine 67 jährige Patientin vor 15 Jahren wegen eines invasiv duktalen Mammacarzinom einer brusterhaltenden Operation mit anschließender Radiatio unterzogen. Vor 10 Monaten kam es zum Auftreten eines Knotens in der Axilla der operierten Brust. Man dachte primär an ein Lokalrezidiv und entfernte dies. Die Histologie ergab ein malignes fibröses Histiozytom. Die Resektion erfolgte damals nicht im Gesunden. Innerhalb weniger Monate kam es zu einem neuerlichen Rezidiv. Dieses nahm nun die Axilla, den gesamten M. pectoralis sowie die Thoraxwand im Bereich der 2. und 3. Rippe ein. Nun wurde eine Resektion unter Mitnahme der Thoraxwand durchgeführt sowie einer Deckung mittel myokutanen Lappens.

Auch wenn diese Fälle selten sind, so zeigen sie doch die Aggressivität dieser Tumorentitäten. Daher muss unsere Sensibilität dafür feinfühliger werden, um früher zu diagnostizieren und rasch radikal chirurgisch versorgen zu können. Darin ist die größte Chance zum Ü berleben zu sehen. Background. After aortic valve replacement using a tissue valve,patients are treated with coumadin for 3 months. If sinus rhythm is evident, therapy is changed to 100 mg of aspirin a day. These are STS, ACC/AHA and ESC guidelines. Clopridigel is well known in cardiology after coronary stenting and also in peripheral vascular surgery.

Methods. In our 2-year retrospective analysis 130 patients were treated with clopridogel after biological valve replacement (BAVR). The therapy started on the fifth day after surgery and ended after 3 months. In our group we had also patients with combined surgery like valve replacement plus CABG or carotid surgery. All patients underwent echocardiography before dismission and after 3 months.

Results. In our study group we could not detect any signs of thrombembolic complications or neurological disorders. We found regular function of the valve prosthesis in all cases. One patient had to be re-operated cause of endocarditis of the prosthesis and died after prolonged ventilation problems. In the control group (230 patients) we found to cases of intracerebral haemorrhagia,which caused to death. Both of them were older then 80 years.

Conclusions. In the last years the clinical use of tissue valves has increased because of longer durability. Many post-operative regimes have been described. Clopridogel 75 mg a day is an excellent alternative therapy after bilogical valve replacement. We all know the compliance of elder patients after cardiac surgery. So we have an easy treatment for this group of patients. Grundlagen. Die Zunahme des perkutanen Aortenklappenersatzes, berechtigt die Notwendigkeit zur Evaluation der Ü berlebensrate nach operativem biologischen Aortenklappenersatz mit und ohne zusätzlichen aortokoronaren Bypass bei Patienten !80 Jahren. In dieser Studie wurden Risikofaktoren, die die 1-Jahres Mortalität beeinflussen, untersucht.

Methodik. Retrospektiv wurden im Zeitraum von Jänner 2005 bis Dezember 2007 einhundertvierundfü nfzig Patienten (102 w, 52 m) mit einem medianen Alter von 82,9 AE 2,5 Jahren (80-92 Jahre), einen biologischen Aortenklappenersatz mit (n ¼ 80) oder ohne (n ¼ 74) aortokoronaren Bypass unterzogen. Mittels Chi-square Test und Mann-Whitney Test wurden die Einflussfaktoren auf die Ü berlebensrate untersucht.

Ergebnisse. Das 1-Jahres Follow-up zeigte eine Ü berlebensrate von 81,8 %. Nach isoliertem Aortenklappenersatz sind 12 Patienten (7,8 %) und nach einem Kombinationseingriff mit koronarem Bypass 16 Patienten (10,4 %) verstorben. Die präoperativen Risikofaktoren in Bezug auf die Mortalität, wie renale Insuffizienz (38,1 % vs. 39,3 %, p ¼ 0,44), COPD (49,2 % vs. 60,7 %, p ¼ 0,45), Diabetes mellitus II (27,8 % vs. 32,1 %, p ¼ 0,82), CAVK (15,9 % vs. 14,3 %, p ¼ 0,94), pAVK (7,9 % vs. 21,4 %, p ¼ 0,07), logistischer EURO Score (median 12,3 vs. 13,0, p ¼ 0,64) und Kombinationseingriff (50,8 % vs. 57,1 %, p ¼ 0,69) wurden evaluiert. Die einzelnen Risikofaktoren zeigten keinen signifikanten Einfluss auf die Mortalitätsrate bei Patienten ! 80 Jahren.

Schlussfolgerungen. Die vorliegenden Daten zeigen gute Ergebnisse der Ü berlebensraten nach operativem Aortenklappenersatz bei Patienten über 80 Jahren in einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr. Results. Mean baseline hematocrit serum levels were 35.8 AE 6.3%. The mean decrease of hematocrit serum levels was 20.0 AE 21.1% after surgery. The mean decrease of hematocrit serum levels in patients undergoing CABG without CPB was 12.5 AE 5.4% and 12.0 AE 20.0% in patients after isolated valve replacement. One patient died during the operation. Four patients died in the postoperative period due to anemia. During followup, being 33 AE 34 months to date, no cardiovascular related adverse event has been observed.

Conclusions. The decrease of hematocrit serum levels is significantly characterizing the postoperative period of open heart surgery in Jehovah's Witnesses. In patients undergoing CABG without CPB and in patients undergoing isolated valve replacement, decrease of hematocrit serum levels was lowest. Therefore, these techniques should be considered for first choice when appropriate. Furthermore, highly normal preoperative hematocrit serum levels and a meticulous surgical technique remain the mainstay of therapy in these patients. Grundlagen. Routinemäßige intraoperative Flussmessung von Bypassgrafts dient der Qualitätssicherung koronarer Revaskularisation. Ziel unserer Studie war die Evaluierung der Flussmessung als Indikator für Langzeitmortalität.

Methodik. Wir messen routinemäßig intraoperativ die Flussgeschwindigkeit in Bypassgrafts mit dem Doppler-Flowmeter (Cardiomed + ) und speichern die Daten in der ARCHIMED Datenbank. Fü r diese Studie analysierten wir retrospektiv Flussmessungen von 1596 CABG Patienten, Euroscore, LVEF, Alter, Geschlecht fü r den Beobachtungszeitraum 1998-2006. Flussmessungen <10 ml/min >125 ml/min wurden exkludiert. Wir unterteilten die Patienten in 3 Gruppen: CABG I (Gruppe A), CABG II (Gruppe II), CABG III (Gruppe III). Mittlerer Beobachtunszeitraum war 8,8 Jahre. Die Datenerfassung war vollständig und mit dem Ö sterreichischen Sterberegister abgeglichen.

Ergebnisse. Gruppe A: mittlerer ES 5 (3-10) und mittlere LVEF 64 (33-67) hatte eine mittlere Flussgeschwindigkeit von 46 ml/ min (20-56), mit Arteria mammaria interna (IMA) 39 ml/min (28-56), ohne IMA 45.5 ml/min (20-55). Altersdurchschnitt 72.3 Jahre (71.8-74.9). m/w ¼ 58%/42%. Langzeitmortalität von Gruppe A war 8%. Gruppe B: mittlerer ES 3 (2-11) und mittlere LVEF 61 (43.5-64) hatte eine mittlere Flussgeschwindigkeit von 66 ml/min (36-104). Altersdurchschnitt 66.4 Jahre (65-71.7). m/ w ¼ 83%/17 %. Langzeitmortalität von Gruppe B war 10.3%. Gruppe C: mittlerer ES 3 (3-8) und mittlere LVEF 62 (52-71.5) hatte eine mittlere Flussgeschwindigkeit von 47 ml/min (32-53). Altersdurchschnitt 68.4 Jahre (68-71.4). m/w ¼ 75%/25%. Langzeitmortalität von Gruppe C war 4.5%. Gesamtlangzeitmortalität war 10.2%.

Schlussfolgerungen. Zwischen den 3 Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezü glich ES, LVEF oder Flussgeschwindigkeit und keine signifikante Korrelation derer zur Mortalität. Flussgeschwindigkeit ist kein Indikator fü r Langzeitmortalität.

The radial artery as arterial bypass graft in coronary surgeryreport of an angiographic evaluation with 64-or 320multi-slice computed tomography K. Mészáros, A. Yates, F. Dobaja Klinische Abteilung für Herzchirurgie, Graz, Austria

Background. Since 2001, the radial artery, additionally to LITA and RITA, was used as arterial bypass graft material in 160 CABG pts at our institution. The aim of this study is the evaluation of radial artery patency and stenosis with CTangiography.

Methods. Before scanning, all patients were clinically examined and had to fill in a questionnaire concerning their current NYHA-and CCS-state, their medication and risk factors. All patients were examined for presence of restrictions resulting from radial artery harvesting in the concerned arm (fine motor skills, sensibility, perfusion etc.).

After that, the recent creatinine-level was analyzed in all patients. CT was performed in one group with a new 320-slice CT-Scanner and in the other group with a 64-Slice scanner, depending on the availability of the scanner. Graft patency and stenosis was analyzed in cooperation of cardiac surgeons and radiologists in several reconstruction techniques.

Results. Preliminary data of 18 pts showed 4 radial artery occlusions, in all other cases (77%), radial artery was widely patent after a mean follow up of 50 AE 8 months.

Conclusions. At present, the examination is still under proceeding. First results showed quite satisfying results in radial artery patency, data from all pts will show statistical significant factors impairing radial artery patency. These data will help us to improve long term patency rate of radial bypass conduits.

Surgical therapy options in Ebstein's anomaly in adults N. Reiss, U. Schütt, R. Körfer, J. Gummert

Background. Ebstein's anomaly is a rare congenital malformation of the heart, the basic feature of which is dislocation of the tricuspid valve into the right ventricular cavity. The onset of the symptoms and the diagnosis depend on the severity of the valve dysfunction and the right ventricular function and size. The age at diagnosis ranges from birth to adulthood. We report our experience with surgical treatment of Ebstein's anomaly in adults.

Methods. Twenty-three pts (11 male, 12 female, mean age 48 years, 21 to 75 years) underwent surgical treatment in Ebstein's anomaly (tricuspid valve repair in various techniques ¼ 11, tricuspid valve replacement ¼ 9 (8 St. Jude Medical, 1 Hancock), and heart transplantation ¼ 3). All pts with mechanical tricuspid valve replacement were introduced in INR-self-management. Only four of the 23 patients had previous cardiac surgery.

Results. Twenty pts recovered well after surgery. Three pts developed cardiac low-output-syndrome, which was treated by implantation of mechanical circulatory support systems (2 Thoratec, 1 CardioWest). One pt could be weaned, one pt was successfully bridged to Htx and one pt died on device because of multiorgan failure. After a mean time of 5.5 years 78% of pts were in NYHA class I or II.

Conclusions. Surgical therapy of Ebstein's anomaly can be performed with good results in the adult population. When valve repair is not feasible we prefer implantation of mechanical valves with consecutive INR-self management.

Reduction of sternum instability after cardiac surgery with a newly designed thorax support vest Methodik. In einer prospektiv randomisierten Studie wurden 455 Patienten untersucht, die einem herzchirurgischen Eingriff unterzogen wurden. Die Patienten wurden in zwei Gruppen stratifiziert: Gruppe A wurde unmittelbar nach der Herzoperation mit der Posthorax + Herzweste (Fa. Epple, Wien) zur Stabilisierung des Sternums behandelt. Gruppe B wurde wie bisher mit einer elastischen Bandage versorgt. Alle Patienten wurden durch einen präoperativen Risikoscore evaluiert. Zahlreiche operative, laborchemische und klinische Daten wurden anlaysiert.

Ergebnisse. Die beiden randomisierten Gruppen waren bis auf das Vorliegen von Diabetes, der in der Gruppe A häufiger zu beobachten war, seitens der demographischen, laborchemischen und operativen Variablen vergleichbar.

15 (5,4 %) Patienten der Kontrollgruppe ohne Weste entwickelten Komplikationen im Bereich der Sternumwunde, die eine Reoperation erforderte. In der Gruppe A musste ein Patient wegen einer oberflächlichen Infektion der Sternumwunde reoperiert werden (0,4 %). Dies bedeutet einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen bezü glich des Auftretens von Sternumproblemen (Exact Fisher's Test: 0,0069).

Interessanterweise traten 25 % der Komplikationen nach dem Spitalsaufenthalt innerhalb von 90 Tagen auf.

Schlussfolgerungen. Der Gebrauch der Posthorax + Herzweste zeigt in dieser prospektiv randomisierten Studie eine deutliche Senkung der Komplikationen im Bereich des Sternum nach herzchirurgischen Eingriffen. Background. Sine the quantity of ICD implantations is steadily increasing the numbers of complications is rising too. One of the issues is how to deal with damaged or infected leads. We report our experience with ICD and PM lead extraction, possibility and complications.

Methods. In a retrospective analysis percentage of lead extraction in ICD patients, duration of operation and complications were evaluated. Complications were defined as death of patient, surgery repair of vessel, sternotomy, blood transfusion, pericard effusion, infection, pneumothorax, embolic event and bleeding with surgical revision. Extraction was done either by manual traction or by extraction tool.

Results Background. To evaluate histopathological findings of intraoperatively gained aortic specimens.

Methods. Between January 2003 and October 2008, aortic specimens were evaluated in 142 patients including 76 (54%) thoracic aortic aneurysms, 63 (44%) thoracic aortic dissections as well as 18 (13%) abdominal aortic aneurysms. Mean age was 57 AE 18 years. 73 (51%) patients were over 60 years of age and 19 (13%) patients were over 75 years of age.

Results. Medial degeneration was diagnosed in 94 (66%) patients. Of these 46 (61%) had thoracic aortic aneurysms, 37 (59%) thoracic aortic dissections and 11 (61%) abdominal aortic aneurysms. Severe medial degeneration was found in 24 (17%) patients including 8 (11%) thoracic aortic aneurysms, 9 (14%) thoracic aortic dissections and 7 (39%) abdominal aortic aneurysms (22% of diagnoses in patients <60 years of age vs. 36% of diagnoses in patient over 75 years of age). Extensive arteriitis was diagnosed in 28 (20%) patients including 10 (13%) thoracic aortic aneurysms, 8 (13%) thoracic aortic dissections and 10 (56%) abdominal aortic aneurysms. Marfan's syndrome was diagnosed in 4 (3%) cases (3 thoracic aortic aneurysms, 1 thoracic aortic dissection). Giant cell arteriitis was found in one thoracoabdominal aortic aneurysm.

Conclusions. Medial degeneration was the most frequently observed histopathological diagnosis irrespective of location and clinical presentation. Aging is associated with a higher degree of medial degeneration as well as with a higher percentage of inflammatory disease of the aortic wall.

Österreichische Gesellschaft für Adipositaschirurgie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen Teil 2 448 Intermediate weight loss after sleeve gastrectomy S. Ali-Abdullah, M. Schermann, A. Landsiedl, S. Kriwanek

Background. The long term effects of sleeve gastrectomy have not been described to the present date. Case series report significant reoperation rates due to inadequate weight loss, weight regain, or gastro-esophageal reflux disorder.

The aim of our study was to analyze intermediate results 3 to 5 years after sleeve gastrectomy Methods and results. Twenty-nine patients (24 women, 5 men) were operated between 2003 or 2006. A standardized procedure was applied. Calibration of the sleeve was achieved with a 33 F bougie. One complication (staple line leak) occurred and was treated by a reoperation. At follow up the average excess weight loss was 65 percent.

Six patients (20%) were converted to a gastric bypass in 3 cases due to weight regain and in 2 patients because of reflux problems (2). One patient was reoperated after a first step sleeve gastrectomy.

Conclusions. In our experience sleeve gastrectomy seems to be an effective weight loss operation but reoperation rates are significantly higher compard to Roux Y gastric bypass. Background. The positive long term effects of bariatric surgery on obesity -associated comorbidities and survival depend on minimal postoperative morbidity and mortality. Patient safety has therefore, gained a high level of attention in bariatric surgery in the last years.

Methods and results. Patient safety is increased by a variety of steps including correct selection and preparation of patients, implementation of clinical pathways, application of a universal protocol concerning verification of patients and procedures during a ''time out'' at the beginning of every operation, structured intra-und postoperative communication (briefing, debriefing), high awareness of possible complications, guidelines for the diagnosis and treatment of complications, standardized follow-up, and systematic training of safety agenda during education.

Conclusions. A systematic approach to ensure optimal patient safety is mandatory to enable late benefits of overweight surgery. Grundlagen. In der Literatur wird die Wahrscheinlichkeit einer Bandmigration nach ,,gastric banding'' mit ca. 5% beschrieben. Praktisch immer liegt eine Bandinfektion zugrunde.

Fall. Wir präsentieren eine 40 jährige Patientin mit einem zu 60% in den Magen migrierten Magenband. Die Indikation zur endoskopischen Entfernung mittels Schneidedraht wurde gestellt.

Hierbei wurde der Port entfernt, der Schlauch in der freien Bauchhöhle versenkt und anschließend das Band endoskopisch mittels Schneidedraht (AMI) durchtrennt. Während der Versuche, das impaktierte Band endoskopisch herauszuziehen, bemerkten wir eine massive Auftreibung des Abdomens. Aufgrund massiv freier Luft (Perforationsverdacht) wurde die Indikation zur Laparoskopie gestellt.

Nach Einbringen des Optik -Trokars imponierten 40 mm Hg Druck intraabdominell. Laparoskopisch kein Hinweis auf Hohlorganperforation. Somit kann man davon ausgehen, dass die Luft während der Gastroskopie über das zuvor durchtrennte Schlauchsystem in den Bauchraum gelangte. Die Dauer der intraabdominellen Druckerhöhung betrug 1 Stunde.

Postoperativ kam es zu einem akuten Leberversagen mit massivem Transaminasenanstieg (GOT > 11000, GPT > 13000, LDH > 7000) und Abnahme der Lebersyntheseleistung (INR bis 4,5), wohl infolge der druckbedingten portalen Minderperfusion, jedoch ohne Enzephalopathie.

Sonographisch konnte eine adäquate Leberperfusion nachgewiesen werden. Nach Peak am 2. postoperativen Tag waren die Laborparameter rückläufig bis zur völligen Normalisierung. Im Rahmen einer exakten Leberdiagnostik konnte schließlich eine NASH diagnostiziert werden.

Schlussfolgerungen. Eine kurzzeitige portale Minderperfusion der Leber kann bei bereits vorgeschädigtem Organ ausreichen, um zu einem Funktionsausfall/akuten Leberversagen zu führen. Um so eine Situation in Zukunft zu vermeiden, haben wir be-schlossen, das Schlauchsystem einzuknoten, bevor es in die freie Bauchhöhle versenkt wird. 

Background. Due to the rising numbers of obese patients treated by Roux-en-Y bypass the problem of choledocholithiasis is of increasing importance. For anatomical reasons endoscopic access to the bile tract may prove difficult or impossible.

Methods and results. Four patients who presented symptoms of choldeocholithiasis after Roux-en-y bypass were successfully treated by laparoscopy-assisted transgastric ERCP. In 2 cases this procedure was combined with a laparoscopic cholecystectomy. There were no complications related to the procedures.

Conclusions. In our opinion ''reversed-NOTES'' is a safe and effective way of treating choledocholithiasis in patients after Roux-en-y gastric bypass.

Korrekturoperationen nach erfolgloser Adipositaschirurgie P. Beckerhinn, S. Schöppl, F. Hoffer

Grundlagen. Das laparoskopisch implantierte verstellbare Magenband (AGB) ist der häufigste bariatrische Eingriff in Europa. Langzeit-Komplikationen wie Band-Slippage, Pouch-oder Ö sophagus-Dilatationen und mangelnder Gewichtsverlust erfordern neuerliche Operationen. Die offene vertikale Band-verstärkte Gastroplastik (VBG) war eine der beliebtesten Adipositas-Operationen der 1980er und 1990er Jahre. Klammernahtrupturen führten wegen neuerlicher Gewichtszunahme zu Reinterventionen. Der Magenbypass (RYGBP) ist der häufigste Eingriff nach erfolglosen bariatrischen Operationen. Wir untersuchten die Ergebnisse nach Korrektur-Operationen.

Methodik. Die Daten aller Patienten wurden prospektiv erfasst. Die postoperativen Veränderungen bezü glich Gewicht, Begleiterkrankungen und Lebensqualität wurden untersucht.

Ergebnisse. Zwischen 2004 und 2008 wurden 75 Operationen an 64 Frauen und 10 Männern nach erfolgloser bariatrischer Erst-Operation durchgefü hrt. Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Operation 41 Jahre, der durchschnittliche BMI 43 kg/m 2 . Die Erstoperationen waren in 59

Fällen ein AGB, 9 mal ein VBG, 5 Sleeve-Gastrektomien und ein Magenschrittmacher. Dreimal war das Band bereits vor der Korrekturoperation entfernt worden. 55 Revisionseingriffe wurden laparoskopisch begonnen, zweimal musste konvertiert werden. 45 mal wurde nach Entfernung des Magenbandes in der selben Sitzung ein RYGBP angelegt. 8 laparoskopische Sleeve-Gastrektomien wurden durchgefü hrt, dreimal wurde ein neues SAGB eingebracht, drei Bänder konnten repositioniert werden. Revisionspflichtige Komplikationen beobachteten wir bei 9 Patienten (13 %) (2 Blutungen, 2 Trokarhernien, 2 innere Hernien, 3 andere). Keine Leckagen oder Todesfälle traten in dieser Serie auf.

Schlussfolgerungen. Korrektureingriffe nach erfolgloser Adipositas-Operation haben eine höhere Komplikationsrate als Erstoperationen. Die guten Erfolge in Bezug auf die Gewichtsreduktion, die Verbesserung der assoziierten Erkrankungen und die Lebensqualität rechtfertigen das etwas erhöhte Risiko. Grundlagen. Rund 80.000 Ö sterreicherInnen leiden unter einer Adipositas permagna (Grad III) mit einem BMI > 40 bei steigender Tendenz. Entsprechend nimmt die Anzahl der bariatrischen Operationen und in weiterer Folge die Notwendigkeit von konturverbessernden Operationen zu. Das untere bzw. das obere Bodylift bieten die Möglichkeit einer Straffung von Abdomen, Oberschenkel, Hü fte, Gesäß und Rü cken bzw. von oberem Rumpf, der Brü ste und der Oberarme in einer Sitzung.

Methodik. Anhand von Fallbeispielen werden das perioperative Management und die einzelnen Operationsschritte eines unteren Bodylifts in der modifizierten Technik nach Ted Lockwood bzw. eines oberen Bodylifts in der Technik nach Al Aly vorgestellt.

Ergebnisse. Bei allen Patienten konnte eine deutliche Verbesserung der Körperkontur erreicht werden. Schwerwiegende Komplikationen (Thrombose, Pulmonalembolie) traten nicht auf.

Schlussfolgerungen. Das Bodylift ermöglicht das gleichzeitige Straffen von mehreren Körperarealen mit fließenden Konturübergängen in einer Sitzung. Dies führt nicht nur zu einem besseren ästhetischen Behandlungsergebnis, als es die isolierten Straffungen der einzelnen Körperareale könnten. Sondern es trägt auch zu einer Reduzierung der sozioökonomischen Kosten durch verkürzte Spitalsaufenthalte und Krankenstände im Vergleich zu Einzelstraffungen bei. Durch das standardisierte Behandlungskonzept lässt sich eine hohe Patientensicherheit und -zufriedenheit erreichen. Integriert in ein interdisziplinäres Team aus bariatrischen Chirurgen, Plastischen Chirurgen, Internisten, Psychologen, Ernährungsberatern und Sportmedizinern steht eine solche Operation am Schluss einer langen Behandlungsreihe und erleichtert dem Patient die Rückkehr in ein normales Leben. Background. Thyroid autonomy shows functional and/or autonomous nodular growth. Should surgical therapy remove affected tissue radically or selectively, with risk of hypothyroidism or risk of functional/nodular recurrence.

Methods. A prospective study was conducted from 1982 to 1985. Pts were stratified in 4 groups. First results in outcome were at 12 months, and after 15 years. Late results are available 25 years postoperatively.

Results. In standard bilateral radical resection, a 100% need for T4-medication is overt, after 15 and 25 years in less than 60%, with a 2% risk of recurrence. In selective nodule removement a lower rate of hypothyroidism with a 10% risk of recurrence is noted.

Conclusions. AFTT should be treated by adequate bilateral resection, selective nodular removement has a high risk of functional and nodular persistance or recurrence.

Evaluation of parathyroid hormone screening before thyreoidectomy Methodik. Eine perioperative PTH-Bestimmung wurde bei 316 konsekutiven normocalcämischen PatientInnen durchgeführt.

Ergebnisse. 31 von 316 Patientinnen (9,8 %) wiesen erhöhte PTH-Spiegel auf (Gruppe A), durchschnittlich 84,25 pg/ml (Normalbereich 11-67 pg/ml, Range 67,5-134), bei 285 Patientinnen mit normalem PTH (Gruppe B) lag der Wert bei 36,90 (Range 12, 7) . Die Ca-Werte waren in beiden Gruppen gleich (Gruppe A 2,28 mmol/l, Range 2,06-2,54, Gruppe B 2,26 mmol/l, Range 1,98-2,47). Bei den 31 Patien-tinnen der Gruppe A wurden 53 Schilddrü senlappen operiert. 69 (von 106) Nebenschilddrü sen konnten exploriert werden, 68 ohne pathologischen Befund, einmal wurde ein Nebenschilddrü senadenom als Ausdruck eines primären HPT gefunden. Postoperativ wies die Gruppe A einen durchschnittlichen PTH-Wert von 38,41 pg/ml bei einem durchschnittlichem Ca-Wert von 2,07 (Range 1,77-2,30) auf, Gruppe B einen durchschnittlichen PTH-Wert von 23,06 bei einem durchschnittlichem Ca von 2,09 (Range 1,73 bis 2,37).

Schlussfolgerungen. Präoperativ erhöhte PTH-Spiegel bei Normocalcämie sind bei jedem zehnten Patienten zu finden; dabei liegt nur selten ein normocalcämischer primärer Hyperparathyreoidismus vor, sondern ü berwiegend eine reaktive Hyperparathyrinämie. Ein generelles PTH Screening kann daher nicht empfohlen werden, es ist aber sinnvoll, wenn das präoperativ obligate Calcium im oberen Normbereich liegt. Eine Exploration der Nebenschilddrü sen ist im Rahmen der geplanten Schilddrü senoperation angezeigt, eine Ausweitung des Eingriffs zur 4-Drü senexploration, ,,en principe'' allerdings nicht. Reoperation in recurrent goiter is associated with an elevated morbidity predominantly related to recurrent laryngeal nerve palsy between 2 and 20%. A benefit of intraoperative neuromonitoring (IONM) in reoperative surgery focusing on the recurrent laryngeal nerve palsy rate has not been demonstrated clearly.

In a retrospective analysis (1995) (1996) (1997) (1998) (1999) (2000) (2001) (2002) (2003) (2004) (2005) of 430 nerves at risk (NAR) in reoperative thyroid surgery at our institution by using neuromonitoring (223 NAR) or visual nerve identification (207 NAR) transient recurrent laryngeal nerve palsy rate was comparable between both groups (11.6 and 12.1%). However a clear reduction in permanent recurrent laryngeal nerve palsy by using neuromonitoring from 11.2 to 4.4% was evident.

After standardizing IONM in our clinic, we started a prospective study to confirm this finding and to define the influence of IONM on transient recurrent laryngeal nerve palsy rate. All reoperations in thyroid diseases by using neuromonitoring (63 NAR) from January 2006 were included in this analysis with respect to the transient and permanent recurrent laryngeal nerve paralysis rate.

The prospective evaluation of 63 NAR in reoperative thyroid surgery shows a decreased transient (6.7%) and permanent (1.7%) recurrent laryngeal nerve palsy rate by using IONM.

IONM decreases the transient and permanent recurrent laryngeal nerve palsy rate in reoperative thyroid surgery and should therefore be mandatory. Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) wird bereits in zahlreichen Kliniken zur Identifikation des N. laryngeus recurrens (NLR) eingesetzt. Während der der Präparation ist die Funktionsüberprüfung des Nerven nur punktuell möglich.

Methodik. Eine neu entwickelte Vagussonde (V3; Fa. Inomed. Teningen, Deutschland) wird vor der Präparation der Grenzlamelle in der Gefäßnervenscheide zwischen der A. carotis und der V. jugularis in engem Kontakt zum N. vagus platziert. Die Schwellenwerte bis zur maximalen Signalstärke der Ableitungen über die Tubuselektrode werden zu Beginn und am Ende der Operation ermittelt. Die Stimulation erfolgt mit einer Frequenz von 3 Hz und einer Stromstärke unterhalb der maximalen Signalantwort. Die Ergebnisse einer konsekutiven Serie von 30 beidseitigen Resektionen (n ¼ 60 nerves at risk) werden dargestellt.

Ergebnisse. Der Schwellenwert zur supramaximalen Stimulation lag zwischen 2,5 und 4 mA. Diese Werte unterschieden am Beginn und am Ender der Operation um maximal 0,5 mA. Passagere Recurrensparesen wurden in 2 Fällen beobachtet. In beiden Fällen fiel während der Präparation das Signal des kontinuierlichen IONM aus, die Schädigungsstelle konnte bei erhaltener Kontinuität des Nerven exakt lokalisiert werden. In beiden Fällen zeigte sich ein Stimmbandstillstand unmittelbar postoperativ, eine vollständige Wiederherstellung der Beweglichkeit nach 2 Tagen und 2 Wochen. Die Stimulationsdauer des einzelnen Nerven lag intraoperativ zwischen 9 und 23 Minuten.

Schlussfolgerungen. Das kontinuierliche IONM scheint Störungen der Leitfähigkeit des NLR sehr empfindlich anzuzeigen. Konsequenzen für die Operationstaktik müssen in weiteren Anwendungen evaluiert werden. Aspekte der Sicherheit für den motorischen Nerven durch eine elektrische Dauerstimulation werden diskutiert. Grundlagen. Diagnostik und Therapie der Choledocholithiasis werden in der Ä ra der laparoskopischen Cholecystektomie unterschiedlich gehandhabt. An unserer Abteilung sind Indikation und Zeitpunkt der ERCP/EPT abhängig von Anamnese, Labor, Sonographie und routinemäßiger intraoperativer Cholangiographie.

Methodik. Zwischen 1. 1.2003 und 31.12.2008 wurden an unserer Abteilung 1015 laparoskopische Cholecystektomien (83,1 % aller Galleneingriffe) durchgeführt. Bei 178 dieser Patienten (17,5 %) wurde auch eine Choledochuspathologie (Papillenstenose, Choledocholithiasis) diagnostiziert und prae-, intra-oder postoperativ mittels ERCP/EPT behandelt. Schlussfolgerungen. In unserem Krankengut hat sich die prae-, intra-und postoperative ERCP/EPT im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie bei Cholecysto-und Choledocholithiasis sehr bewährt.

Die routinemäßige intraoperative Cholangiographie führte bei 4,4 % der Patienten zur Diagnose und Therapie unerwarteter Choledochuskonkremente!

Randomized controlled trial to assess feasibility and efficacy of CO 2 insufflation during colonoscopy in moderate and deep sedated patients Background. Air insufflation during colonoscopy is the considered standard method in most endoscopic centers. Notably, several studies reported reduced abdominal pain during and after colonoscopy by using CO 2 insufflation in unsedated as well as light sedated patients.

The study was designed to assess the feasibility and efficacy of CO 2 during and after colonoscopy in moderate and deep sedated patients. The secondary endpoint was to evaluate whether CO 2 is able to enhance patient's compliance to undergo colonic cancer screening.

Methods. Three-hundred consecutive patients allocated for colonoscopy were randomly assigned to either CO 2 or air insufflation. Patients were titrated to a level of deep sedation by propofol alone or to moderate sedation when combined with midazolam. Postinterventional pain and satisfaction were registered by a visual analogue scale (VAS). Colonic cancer screening compliance was questioned separately.

Results. CO 2 insufflation was used in 157 patients, whereas in 143 patients conventional air was applied during colonoscopy. Both groups were comparable in regard to age, sex and BMI. Neither major nor minor complications were observed. Painsensation was significantly lower in the CO 2 group 15 min, 30 min as well as 6 h after colonoscopy (p < 0.01). Twelve hours after endoscopy no difference was observed.

In contrast, satisfaction level did not show any significant difference. Voluntary colonic cancer screening seemed not to be influenced by the type of insufflation gas.

Conclusions. CO 2 insufflation in deep and moderated sedated patients during colonoscopy significantly reduced postinterventional abdominal pain. Interestingly, patient's satisfaction was equal in both groups.

Review: optimal biopsy protocol in GERD patients Background. Endoscopy in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) aims to assess presence or absence of reflux and cancer risk. Remains to be questioned which biopsy protocol adequately meets these requirements.

Methods. Review on a novel histopathology based biopsy protocol.

Results. In keeping with recent endoscopy and biopsy studies coming from others and our group, GERD causes a specific morphology within the distal esophagus: columnar lined esophagus (CLE). CLE is interposed between the squamous lined esophagus and the oxyntic mucosa of the proximal stomach. The assessment of CLE proofs the presence of reflux and includes oxyntocardiac, cardiac mucosa AE intestinal metaplasia (Barrett's esophagus). Over a sequence involving low-and high-grade dysplasia (intraepithelial neoplasia) intestinal metaplasia may progress towards esophageal adenocarcinoma (0.5 % annual risk). Accordingly Barrett's esophagus is recognized as having a cancer risk justifying endoscopic surveillance. Based on the zonation of the mucosal types within CLE (cardiac mucosa AE intestinal metaplasia and oxyntocardiac mucosa favor the proximal and distal segment of CLE, respectively), biopsies obtained from the squa-mocolumnar junction have the highest yield for assessment of intestinal metaplasia (proofing reflux and cancer risk). Thus the biopsy protocol should include at least 4 quadrant biopsies from the squamocolumnar junction and biopsies obtained at 0.5 cm increments from endoscopically visible tongues or segments of CLE.

Conclusions. Four quadrant biopsies obtained from the squamocolumnar junction have the highest yield for the assessment of reflux and cancer risk and should be included into the routine biopsy protocol in GERD patients.

Variceal bleeding. A Danish expirience with the Ella-Danis stent

Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Hvidovre, Denmark

Background. Despite effective treatment modalities such as vasoactive drugs, banding therapy and sclerotherapy, a fraction of the esophageal varices continue to bleed. Until recently, the Sengstaken-Blakemore tube has been the method of choice for those patients. There are, however, numerous disadvantages with the tube.

Methods. The first seven patients treated with the Ella-Danis stent (E-DS) in our institution are presented. In all patients other methods to achieve bleeding control had failed. All patients had alcoholic liver cirrhosis.

Results. In all patients the placement of the E-DS was uncomplicated and variceal bleeding stopped immediately. The E-DS was in place from 5 to 14 days. The removal of the stent was done under endoscopic control by means of an overtube and a biopsy -or rotating forceps. No complications were encountered.

Conclusions. The E-DS is excellent as rescue therapy in patients with bleeding esophageal varices in cases where other treatments have failed.

Internet platform for novel GERD management: www.iGERD.com Background. Currently a mixture of symptoms, data obtained from endoscopy, histopathology, function tests and radiology define gastroesophageal reflux disease (GERD). Recently an histopathology based concept for GERD diagnosis and management has been introduced (Paull-Chandrasoma Classification). We aimed to create a platform for these novel developments.

Methods. Design of an interactive, easy to use internet-based platform on GERD management for physicians and patients.

Results. iGERD for physicians compares the currently used concept with the novel, histopathology based concept for GERD diagnosis and management. The information is presented using text, images, slide shows and video pod casts (topics: endoscopy videos, biopsy protocol, histopathology, manometry, pH monitoring, impedance technology, treatment algorithms). iGERD news summarizes recently published papers on GERD. In addition, iGERD provides patient informations. The content is monthly updated by members of the scientific board. iGERD can be followed within the internet (www.iGERD.com) or the content can be downloaded on a personal computer (PC, MAC) and transferred to iPOD and iPhone, using iTunes. With these tools videos and slide shows can be followed using the interactive stop and go function. Thus iGERD meets the requirements of the present time: actuality, mobility and flexibility.

Conclusions. iGERD represents an interactive internet-based information and e-learning platform for GERD management designed for physicians and patients.

Temporary placement of self-expanding oesophageal stents as bridging for neoadjuvant therapy Background. Placement of self-expanding stents is the most commonly applied palliation for dysphagia in non-resectable esophageal or proximal gastric cancer (AEG II, AEG III). The aim of this analysis was to assess the efficacy of temporary stent placement for dysphagia relief enabling neo-adjuvant treatment strategies for locally advanced disease.

Methods. Thirty-eight patients scheduled for neo-adjuvant chemo(radio)therapy for locally advanced esophageal cancer (n 29), cardia cancer (AEG II; n ¼ 8) or subcardial gastric cancer (AEG III; n ¼ 1) underwent stent placement due to severe dysphagia and weight loss using self expanding plastic stents (n ¼ 13) or covered metal stents (n ¼ 25).

Results. Stent placement led to an instant dysphagia relief in 37 (97%) of the 38 patients. Dysphagia scores were reduced from median 3.0 AE 0.5 before stent placement to 0.5 AE 0.8 thereafter. Among those 38 patients, 20 (52%) underwent resection of the tumor after completion of the neo-adjuvant therapy, 6 patients (16%) underwent primary resection without receiving chemotherapy and 12 patients (32%) had only chemo(radio)therapy but no surgery. All of them were exclusively nourished orally at least until restaging or surgery. Stent related complications were observed as perforation at stent placement (n ¼ 1), mediastinitis (n ¼ 1), tracheo-esophageal fistula (n ¼ 2), bleeding (n ¼ 1) and jejunal perforation caused by a migrated stent (n ¼ 1). Four patients underwent placement of a second stent and 1 patient had bouginage due to stent migration (n ¼ 5).

Conclusions. Placement of self-expanding stents is highly effective for instant dysphagia relief enabling adequate oral nutrition during neo-adjuvant therapy, but is limited by a high re-intervention rate. Background. Anastomotic leak is a potentially life-threatening complication after upper gastrointestinal resektions and bariatric surgery requiring long, cost-intensive and frequently failed treatment. This study has been undertaken to evaluate, whether endoscopic sealing with autologous fibrin glue is an effective treatment for persistent postoperative fistula.

Methods. Between September 2007 and January 2009 16 patients who developed non-healing upper gastrointestinal leaks after oncologic (n ¼ 4) and non-oncologic oesophageal (n ¼ 3), gastric (n ¼ 1) or bariatric (n ¼ 8) surgery were treated by endoscopic Vivostat + autologous fibrin sealing. Fibrin sealant was applied in patients without systemic or advanced local sings of infection with a sufficient external drainage of leakage site. Location was cervical (n ¼ 1), intrathoracic (n ¼ 4) and abdominal (n ¼ 11). Previous leak treatment included surgery, external drainage or/and endoscopic stenting. Endoscopic sealing occured after a median interval of 31 days (range 1-414) after primary surgery.

Results. Fourteen of sixteen patients had complete healing of the anastomotic leak or fistula after one (7 patients), two (4 patients), tree (2 patients) or five (1 patient) sealing procedures. In six procedures sealing was completed by simultaneous implantation of a stent. In two patients treatment failed and the healing of the abdominal fistula was achieved by following insertion of a stent on the leakage site.

Conclusions. Autologous fibrin sealing could be successfully used for management of persistent upper gastrointestinal fistula and promotes healing.

Results after different treatment modalities for Achalasia Background. Achalasia is an esophageal functional disorder with esophageal body amotility and impaired lower esophageal sphincter (LES) relaxation causing dysphagia, heartburn and regurgitation.

Methods. Retrospective analysis of 105 patients with manometrically proven achalasia (50 females; 48 AE 19 years) (1995) (1996) (1997) (1998) (1999) (2000) (2001) (2002) (2003) (2004) (2005) (2006) . Management included primary dilatation (Stark dilator; n ¼ 41), primary laparoscopic myotomy and anterior fundoplication (n ¼ 11), secondary myotomy following dilatation (n ¼ 8), a mix of botox administration and dilatation (n ¼ 9) and is unknown in 36 patients.

Results. Follow up manometry was available in 12/41, 7/11 and 4/7 patients after dilatation, primary and secondary myotomy, respectively. After dilatation LES resting pressure decreased from 27.09 (22.96; 31.22; 95% CI) to 18.95 (15.13; 22.7 Conclusions. Primary dilatation is recommended for Achalasia, primary myotomy may be considered in younger patients. Grundlagen. Osteosarkome sind die häufigsten primär malignen, nicht hämatopoetischen Tumoren des Knochens. Ihre Inzidenz beträgt 0,3-0,5 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Während die Ä tiologie primärer Osteosarkome unklar ist, können prädisponierende Faktoren wie vorangegangene Bestrahlung oder Paget's disease sekundäre Osteosarkome (mit-)verursachen. Das Ziel der vorliegenden Studie waren die Berechnung der Inzidenz für Ö sterreich sowie eine Analyse möglicher Trends während der letzten 20 Jahre.

Methodik. Die Autoren führten eine retrospektive populationsbasierende Analyse der Inzidenz von Osteosarkomen in Ö sterreich während der letzten 21 Jahre Grundlagen. Präoperatives Serum-CRP konnte bereits für viele Neoplasien als signifikanter Prognosefaktor nachgewiesen werden. Für das Osteosarkom konnte bislang kein serologischer Parameter als eindeutiger Prädiktor identifiziert werden. Ziel dieser Studie war es, die prognostische Bedeutung des präoperativen Serum-CRP bei Patienten mit Osteosarkom zu untersuchen.

Methodik. Aus dem prospektiven Wiener Geschwulstregister konnten 87 an einem Osteosarkom erkrankte Patienten (43 Frauen und 44 Männer mit einem Durchschnittsalter von 20,4 Jahren) mit vollständiger Dokumentation der prä-und postoperativen CRP-Werte und nach Ausschluß einer begleitenden Infektion hinsichtlich ihres Gesamtüberlebens und ihrer Infektionsrate im Rahmen einer retrospektiven Datenbankanalysenachuntersucht werden.

Ergebnisse. Der präoperative CRP-Wert betrug durchschnittlich 0,73 mg/dL (0,0 bis 8,5) und korrelierte signifikant mit Gesamtüberleben, Operationsalter und histologischem Subtyp, nicht jedoch mit Geschlecht, Tumor-Grading, Ansprechrate auf Chemotherapie nach Salzer-Kuntschik, Metastasierungsrate und postoperativer Infektionsrate. Patienten mit parostalem Osteosarkom zeigten signifikant höhere CRP-Werte als in Fällen von klassischen Osteosarkomen. In der multivariaten Analyse hatten sowohl Alter als auch der präoperative CRP-Wert einen signifikanten Einfluß auf das Gesamtü berleben. Patienten mit präoperativen CRP-Werten < 1 mg/dL zeigten ein 5-Jahresgesamtü berleben von 70 % gegenü ber 43 % fü r Patienten mit CRP-Werten > 1 mg/dL. Präoperatives Serum-CRP war sowohl ohne als auch mit Landmark-Analyse kein Prognosefaktor fü r Protheseninfektion bei 60 Patienten, die mit Tumorporthesen versorgt waren.

Schlussfolgerungen. Präoperatives Serum-CRP ist ein unabhängiger Prädiktor für das Gesamtüberleben bei Patienten mit Osteosarkom. Inwiefern es in diesem Zusammenhang auch einen Prädiktor für das Chemotherapieansprechen darstellt und welche prognostische Rolle dem Protheseninfekt zukommt, erfordert aufgrund der geringen Inzidenz größere Datenbankanalysen im Rahmen von Multicenter-Studien. Methodik. Alle gemeldeten Fälle von Weichteilsarkomen (entsprechend der Standard Intnernational Classification of Diseases for Oncology, ICD-O-3) aus dem Krebsregister der Statistik Austria wurden in unseren Datensatz aufgenommen und die altersstandardisierte Inzidenz, Alters-und Geschlechtsverteilung sowie geographische Unterschiede analysiert.

Ergebnisse. Insgesamt wurden 5333 Fälle registriert, mit einem Verhältnis Männer/Frauen von 0,8. Die häufigsten Entitäten waren: Sarkom (NOS) (36 %), Leiomyosarkom (24 %), Liposarkom (12 %), Malignes Fibröses Histiozytom (MFH, 9 %) und Fibrosarkom (5 %). Die durchschnittliche altersstandardisierte Inzidenzrate lag bei 2,4/100.000/Jahr. Die Analyse der jährlichen sowie über drei Jahre gemittelten Inzidenzen ergab keinen Anstieg der Inzidenzraten (jährlicher Gradient: À0,0025). Im Bundesländervergleich zeigten sich regionale Unterschiede, mit der höchsten Inzidenzrate in Tirol (3,2/100.000/Jahr).

Schlussfolgerungen Musculoskeletal tumours are rare with an incidence of 3-4 patients/year/1 million. Before any imaging procedure clinical assessment has to be carried out. The first pitfall is a delayed diagnosis. Bone tumours are often accompanied with early pain and swelling and these symptoms lead the patient and the physician to perform further investigation. For soft tissue sarcomas, especially for the retroperitoneal localisation, first symptoms lack or are noticed after the tumour has achieved an important extension.

Another important pitfall is the diagnosis ''haematoma''. Every tumour has to be considered as malign until malignancy is excluded in further imaging investigation. There is a number of frequently encountered and management pitfalls in the diagnosis of musculoskeletal tumours and limits in the diagnostic possibilities even for an experienced physicians. Interpretation of an MRI of a suspected neoplasm can be extremely difficult. This reveals how important an interdisciplinary approach, for the example the tumour board, in the diagnosis is.

The final diagnostic skill is the adequate biopsy. Biopsy is the key step in the diagnosis of musculoskeletal tumours. Possible pitfalls are: the suspected lesion missed, the biopsy is done of the reactive zone of the tumour is and the sampling error. Inadequate approach and surgical technique of the biopsy can complicate the tumour resection or even make a limb spearing procedure impossible and necessitate amputation to obtain adequate resection margins.

This workout reviews various errors in the diagnosis of bone tumours, soft tissue sarcomas and metastasis and points out how important biopsy is. Grundlagen. Das Ö sophaguskarzinom wird häufig in einem Stadium festgestellt, in dem lediglich Palliation möglich ist. Hier liegt der Hauptfokus an der Wiederherstellung der Schluckfunktion, manchmal ist auch die Abdichtung einer ösophagotrachealen und/oder -bronchialen Fistel notwendig. Ziel des eingeladenen Vortrages ist es, einen Ü berblick über die endoskopischen Palliationsmöglichkeiten zu geben.

Methodik. Zusammenfassung publizierter Erfahrungen und eigener Daten bezüglich der endoskopischen Palliation beim inoperablen Ö sophaguskarzinom (Ablative und lumenerweiternde Techniken, Ö sophagusstents, PEG).

Ergebnisse. In Ausarbeitung (eingeladener Vortrag).

Schlussfolgerungen. Bei der Mehrzahl der Patienten sollte eine weitgehend unabhängige Schluckpalliation zu erreichen sein. Probleme ergeben sich vor allem bei hohem Tumorsitz und bei bestehender ösophagotrachealer oder -bronchialer Fistel.

Implikation Gefäßmedizin -Gastroenterologie und Chirurgie

Österreichische Gesellschaft für Gefäßchirurgie, Wien, Austria Die zunehmende Spezialisierung und zum Teil freiwillige Isolation der Fachgebiete der Medizin, führt dazu, dass die Auswirkungen der Entwicklungen eines Fachgebietes von den übrigen Fächern nicht mehr wahrgenommen werden, sodass Folgen einer Therapie oder Prophylaxe nicht richtig erkannt und damit auch nicht richtig behandelt werden. Bedauerlicherweise führt die Isolierung der Fächer auch dazu, Therapieempfehlungen ohne Rücksichtnahme auf, nicht unmittelbar zugehörende Organsysteme, zu erlassen. Ö konomische Interessen des Medizinalhandels fördern mitunter diese Entwicklung.

In dem Referat wird versucht, einerseits auf die Komplikationen, die sich in Konsequenz moderner interventioneller endovaskulärer Techniken oder sogenannter Hybridtechniken ergeben können, hinzuweisen. Mit diesen Komplikationen sind gewöhnlich primär Gastroenterologen und Viszeralchirurgen konfrontiert. Eine verzögerte richtige Reaktion auf die ersten Symptome verschlechtert die Prognose der betroffenen Patienten drastisch, daher ist es essenziell, die möglichen unerwünschten Folgen endovaskulärer Gefäßprothesen oder Stents zu kennen. Andererseits führen gelegentlich auch gastroenterologische und viszeralchirurgische interventionelle Verfahren zu nachhaltigen gefäßchirurgischen Problemen. Ein gemeinsamer Kongress ist die beste Gelegenheit fachübergreifend konsensuell diese Probleme zu diskutieren.

Im zweiten Teil des Referates wird die prophylaktische cardio-vasculäre gerinnungshemmende Medikation kritisch betrachtet. Der ü berbordenden Zahl der Publikationen, die sich mit den Vorteilen der gerinnungshemmenden Medikation befassen, steht nur eine verschwindend kleine Zahl jener Publikationen gegenü ber, die auf die adverse events, letalen Blutungen und Gefahren hinweisen, mit denen vor allem die Gastroenterologen, Chirurgen und Gefäßchirurgen konfrontiert sind. Kaum eine gastroenterolgische, oder chirurgische Abteilung hat jedoch so eine große Fallzahl prophylaktischmedikamentös bedingter Blutungen, dass eine wissenschaftlich gewichtige Arbeit entstehen kann. Nach Schätzungen gibt es jährlich weltweit 50.000 Tote als Folge der immer einschneidender in das Gerinnungssystem eingreifenden prophylaktischen Maßnahmen. Wie gehen Gastroenterologen und Chirurgen mit Patienten um, die einer dringenden Intervention bedü rfen und wegen eines drug-eluting stents eine Kombination dreier gerinnungshemmender Medikamente einnehmen mü ssen, da es beim Absetzen dieser Therapie im ersten Jahr nach Stentimplantation mit großer Wahrscheinlichkeit zu einem Sofortverschluss und damit zu einem Infarkt Background. In 2007, a survey answered by 667 members of the Austrian Society of Surgery revealed severe problems in the working conditions and a serious concern on trainee shortage in surgical disciplines.

Methods. Our results are compared to those of a recent survey in the United States (mailed to all surgeons certified by the American Board of Surgery in 1988 Surgery in , 1992 Surgery in , 1996 Surgery in , 2000 Surgery in and 2004 895 respondents; presented at the American College of Surgeons 94th Annual Clinical Congress by Kathrin M. Troppmann).

Results. Both surveys comprised more than twenty questions each; only selected examples can be given in this abstract. In the U.S. survey, the leading areas requiring improvement in surgeons' quality of life were reimbursement (93%), litigation (92%) and emergency calls (76%). In our survey, a clear majority worked 60-80 h per week or more, in the U.S. the average respondent worked a median of 64 h a week, but regarded 50 h per week as ideal. In our survey, only 18% were satisfied with payment, in the U.S. 26% were content with their reimbursement with respect to the total number of hours worked, but only 16% were satisfied in view of their unpredictable schedule and 14% when considering their responsibility for patients' health and lives.

Conclusions. Although circumstances vary, the results of these two surveys show that many pressing questions are the same and must be tackled in order to overcome the prevailing problems in working conditions and the threat of trainee shortage/resident attrition in surgical disciplines.

Working models in surgery Grundlagen. In den letzten Jahren gelang es deutliche Fortschritte in der personalisierten Krebstherapie zu erzielen. Praediktive Marker wurden entdeckt die bei manchen Patienten ein Ansprechen auf eine bestimmte Therapie erwarten lassen bzw. anderen Patienten eine sinnlose, teure und belastende Therapie ersparen. Aber auch mit bildgebenden Verfahren ist eine Beurteilung des Therapiansprechens möglich geworden. Die Auswirkungen dieser Entwicklungen auf die onkologische Chirurgie werden diskutiert.

Methodik. Die wissenschaftliche Literatur und Ergebnisse entsprechender Studien werden evaluiert und im Kontext der eigenen Erfahrungen beurteilt Ergebnisse. Es gibt zahlreiche Ansätze um das Therapieansprechen für den einzelnen Patienten vorherzusagen. Dies gilt für vor allem für systemische (neoadjuvante, adjuvante oder palliative) Therapien aber auch für die Strahlentherapie. Die Bedeutung für den rein chirurgischen Teil des multidisziplinären Managements dieser Patienten ist allerdings limitiert. Dabei sind unterschiedliche Entscheidungen zu treffen, für Patienten die mit primär unresektablen Tumoren behandelt werden und resektabel werden, für Patienten die unter einer neoadjuvanten Therapie progredient sind und Patienten mit bereits primär resektablen Tumor die einen guten Respose auf eine neoadjuvante Therapie zeigen.

Schlussfolgerungen. Die individualisierte onkologische Therapie ist von eminenter Bedeutung für die Behandlung unserer Patienten hinsichtlich Vermeidung unnotwendiger Nebenwirkungen und sinnloser und teurer Therapien bzw. für das gesamte onkologischem Management. Für die Chirurgie ergeben sich außer im Rahmen der multidisziplinären Planung derzeit noch wenig Konsequenzen.

Anforderungen an die Chirurgie durch Individualisierung der Therapie mittels Genexpressionsanalyse beim Mammakarzinom Die Chirurgie im zentralen case management bei der Behandlung des Mammakarzinoms steht neuen und wachsenden Anforderungen gegenüber. Die individualisierte Therapie hat mit Bestimmung von Hormonrezeptoren und Her2/neu-Status erst begonnen -in den letzten Jahren haben Techniken wie Genexpressionsanalysen die Erstellung einer individuellen und besseren Prognose als mit klassischen klinisch-pathologischen Parametern ermöglicht.

Genexpressionsanalysen werden in vielen Institutionen bereits routinemäßig durchgefü hrt und wurden zum Teil bereits in Therapierichtlinien integriert (NCCN þ ASCO-guidelines). Die Indikationen fü r diese Tests werden jetzt zunehmend erweitert: während einerseits auch diejenigen kleinen Tumoren, welche metastasieren können, z.B. durch das 70-Genexpressionsprofil MammaPrint identifiziert und einer notwendigen adjuvanten Therapie zugefü hrt werden können, gibt es andererseits auch in Hochrisikogruppen wie Her2-positiven Karzinomen einen Teil mit guter Prognose, der vielleicht kei-ner Chemotherapie bedarf. Diese Multigenassays erweisen sind nicht nur als prognostisch, sondern zunehmend auch als prädiktiv fü r das Ansprechen auf (neo)adjuvante Chemotherapie und wir wissen immer mehr, wer von welcher Therapie profitiert, was essentiell sein wird fü r die notwendige Kosteneindämmung und Vermeidung von unnötigen Nebenwirkungen.

In der Chirurgie verändert sich die Logistik von Diagnostik und Therapie grundlegend. Die Schaffung strukturierter Tumorbanken wird notwendig, wobei präoperative Planung und Operation die ersten wichtigen Schritte darstellen. In Hochrisikosituationen laut Genexpressionsanalyse ist eine optimierte Lokalbehandlung essentiell und bei hoher Wahrscheinlichkeit auf pathologische Komplettremission eine präzise prätherapeutische Markierung des Tumors. Die Resultate dieser Genexpressionsanalysen bringen eine individualisierte adjuvante Chemo-und/oder Hormontherapie mit sich. Jede(r) ChirurgIn muss sich mit Möglichkeiten und Grenzen dieser revolutionären Techniken befassen, um weiterhin integrativ im Tumorboard die besten Entscheidungen fü r unsere Patientinnen treffen zu können. Background. Peritoneal carcinomatosis defines tumor dissemination onto the peritoneal surface. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) after cytoreductive surgery seems becoming the standard treatment in peritoneal carcinomatosis avoiding the risk of tumor cell inoculation after surgery. Subsequent adhesion of free tumor cells to human peritoneal mesothelial cells (HMCs) -the first line defense within the abdominal cavity -might lead to the formation of intraabdominal metastases. We investigated within an invitro-model the blockage of tumor cell adhesion by Simvastatin (SIM), an inhibitor of the 3-hydroxy-3-methylglutaryl (HMG) Coenzyme A reductase.

Methods. HMCs were isolated by enzymatic disaggregation from human Omentum majus and expanded in vitro. Confluent HMC-monolayers were incubated with fluorescent labelled tumor cells in the presence or absence of SIM. In time course experiments, adhesion of SKOV-3 (ovarian tumor) and HT-29 (colorectal tumor) cells to HMCs were determined either by fluorescence microscopy or reader.

Results. Simvastatin reduced the number of adherent SKOV-3 and HT29 cells to HMCs significantly. At concentrations ranging from 2.5 to 10 mM, Simvastatin reduced the adherence of tumor cells to HMCs up to 60%.

Conclusions. Our findings suggest that Simvastatin might be a novel therapeutic approach in order to reduce the risk of peritoneal metastasis due to tumor cell dissemination during cytoreductive surgery. Further investigations also have to include the mechanism on the molecular level. Einleitung HER-2/neu (c-erbB2) Ü berexpression ist assoziiert mit einem höheren angiogenetischen Potential und einer erhöhten Expression des vaskulären Wachstumsfaktors VEGF beim Mammakarzinom. Vorklinische Studien haben gezeigt, dass HER-2/neu eventuell eine zusätzliche Rolle bei der Regulierung der Expression des lymphatischen Wachstumsfaktors (VEGF-C) und damit bei der lymphatischen Metastasierung spielt. Sinn dieser Studie, war es diesen Zusammenhang zwischen der HER-2/neu Expression, der Expression des lymphatischen Wachstumsfaktors VEGF-C, dem Ausmaß des lymphangiogenetischen Potentials (LMVD) sowie der spezifischen lymphogenen Invasion (LVI) in einem Kollektiv von 150 lymphknoten-positiven Mammakarzinomen zu ü berprü fen. Methodik Immunhistochemie und Insitu-Hybridisierung fü r VEGF-C, den lymphatischen Endothelzellmarker Podoplanin sowie fü r HER-2/neu wurden durchgefü hrt. Weiters wurde eine HER-2/neu FISH Analyse bei allen 150 Karzinompräparaten angewendet. Ergebnisse LMVD korrelierte signifikant mit LVI (p 0.005) und der VEGF-C Expression (p ¼ 0.014). Weiters konnte eine positive, statistisch signifikante Korrelation zwischen der HER-2/neu-und VEGF-C Proteinexpression gefunden werden (p ¼ 0.015). Patienten, deren Tumore eine höhere HER-2/neu Expression aufwiesen, exprimierten auch signifikant mehr VEGF-C und wiesen ein höheres lymphangiogenetisches Potential (LMVD) auf. Diskussion Unsere Daten geben den ersten Hinweis auf einen klinisch relevanten Zusammenhang zwischen VEGF-C und HER-2/neu beim lymphknotenpositiven Brustkrebs und damit einen direkten Zusammenhang zwischen dem Ausmaß einer HER-2/neu Expression und dem lymphatischen Metastasierungspotentials beim Mammakarzinom ab. Diese Daten unterstü tzen die Bedeutung des HER-2/neus als Konduktor eines aggressiven Phenotyps beim Mammakarzinom und liefern mögliche Hinweise auf die Wirkungsweise assoziierter Therapien wie dem trastuzumab (Herceptin). Background. GERD affects up to 40% of the population in the western world. Despite morphological changes in the esophagus, GERD causes significant impairment of the quality of life (QOL). We aimed to identify the QOL in patients with GERD and to assess the midterm effect of treatment on the QOL-scores. In addition we aimed to compare data obtained by esophageal function tests (EFT) between the two groups and with pre-interventional QOL-scores.

Methods. Ninty-seven patients with GERD symptoms underwent esophageal manometry and 24 h pH-monitoring or combined pH-multichannel-intraluminal-impedance. The patients received either medical or surgical treatment. QOL was assessed using the German version of the SF 36.

Results. Significantly lower pre-interventional SF 36 scores were found for 3 of the 8 dimensions compared with the published normative data for the general US population. Conservative treatment could not improve patients QOL whereas surgery significantly improved the score for bodily pain. After 1 year significantly better scores for 5 dimensions were found in the surgical group. For 2 of the 3 chosen EFT-categories the surgical group showed significantly worse values. When comparing SF 36 scores with data obtained by EFT no significant differences in the QOL between patients with normal values and those with abnormal findings were found.

Conclusions. QOL represents a reliable tool for assessment of severity of disease and outcome following therapy in persons with GERD. Regarding patients QOL surgical treatment seems superior to conservative treatment.

Der Hiatus Ösophageuswie groß ist er wirklich? Ergebnisse. Es wurden 24 Männer und 26 Frauen obduziert. Mittleres Alter: 74 J (range 40-90 J). Gewicht: 71 kg (range 40-120 kg), Größe 1, 68 m (range 1, 83 m), BMI 25, 2 (range 13, 1) . Thoraxumfang 1, 01 m (range 0, 78 m) . Die mittlere HSA betrug 5,84 cm 2 (range 3,62-9,56 cm 2 ). Bei allen Leichen war die Z-Linie intraabdominal, der Abstand zum HiS Winkel betrug im mittel 3 cm (range 1,2-4,8 cm) . Der linke und rechte Zwerchfellschenkel war bei allen exakt gleich lang, im Mittel 3,6 cm (range 2,7-4,6 cm), der Querdurchmesser (Segment der Ö ffnung) im Mittel 2,4 cm (range 1,7-4,0 cm).

Schlussfolgerungen. Der durchschnittliche Hiatusflächeninhalt beträgt 5,84 cm 2 . Er ist direkt proportional dem Thoraxumfang und unabhängig von Größe, Gewicht, BMI und Geschlecht. Background. In patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) esophageal acid exposure is assessed with a pH probe placed 5 cm above the manometric lower esophageal sphincter (LES). We compared acid exposure within and 5 cm above the LES.

Methods. Between 11/2006 and 12/2008, 178 patients with GERD symptoms (45.2% females; age 47.4 AE 15 years) underwent multilevel pH monitoring (10 days off antisecretory therapy) with a catheter including pH probes 5 cm above (level þ5), at (level 0) and 1.2 cm distal (level À1.2) to the proximal LES-limit; % time pH < 4.0 (5 cm above LES) <4.2% was considered normal. LES length was >2 cm in all patients.

Results. 5 cm above the LES, 119 (66.9%) and 59 (33.1%) patients (no age difference, p ¼ 0.104) had normal and abnormal acid exposure, respectively. More women had normal acid exposure (75% vs. 56.4%; p ¼ 0.009). In those with normal acid exposure, time pH Conclusions. Acid exposure is maximal within the LES and may explain why reflux is missed by probe placement 5 cm above the LES. Normative values or Multilevel pH monitoring from asymptomatic persons are required.

Stellenwert der ösophagealen kombinierten 24 h-Impedanz-pH-Metrie zur Refluxdetektion bei pH-Metrie negativen Patienten Grundlagen. Die ösophageale 24-Stunden-pH-Metrie gilt als Gold-Standard zur Abklärung der Gastro-ösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Sie vermag allerdings nur saure Refluxe zu detektieren (pH < 4). Neuerdings wird die Diagnostik zunehmend um die ösophageale kombinierte 24 h-Impedanz-pH-Metrie erweitert, mit der auch schwach saure oder nicht saure Refluxe registrierbar sind. Wieviele Refluxpatienten bisher mit der alleinigen 24-Stunden-pH-Metrie unentdeckt blieben, ist unklar und soll durch die vorliegende Studie berechnet werden.

Methodik. Retrospektive Analyse aller Patienten, bei welchen zur GERD-Abklärung u.a. eine ösophageale kombinierte 24 Stunden Impedanz-pH-Metrie durchgeführt wurde.

Verwendet wurde ein ComforTec + MII/pH Katheter (Fa. Sandhill Scientific,Inc; Nr. ZAN-BS-01) mit einem pH-Sensor bei 0 cm, sowie 5 Ringelektroden bei drei, sieben, neun, fünfzehn und siebzehn Zentimetern von der Sondenspitze.

Vor Platzierung der Impedanzsonde wurde eine Ö sophagusmanometrie durchgeführt, u.a. zur Längen-und Lagebestimmeng des LES. Die Platzierung des pH-Sensors erfolgte dann 5 cm über dem Oberrand des LES. Die Auswertung erfolgte computerunterstützt (,,BioVIEW + '', Version Z00-0145; Sandhill Scientific, Inc.) Die Messdauer betrug jeweils 23 Stunden.

Ergebnisse. Es wurden 159 kombinierte 24 Stunden Impedanz-pH-Metrien durchgeführt. Bei 107 Patienten (67,3 %) lag der DeMeester-Score im Normbereich (<14,7). Dreizehn dieser Patienten mit physiologischem DeMeester-Score zeigten eine pathologische Anzahl von >73 Refluxen in 24 Stunden (12,1 %; das entspricht 8,2 % der gesamten Patientenpopulation).

D.h., bei 8,2 % der Patienten wurde eine pathologische Refluxaktivität durch eine alleinige 24 h-pH-Metrie nicht erfasst.

Schlussfolgerungen. Bei Vorliegen einer unauffälligen ösophagealen 24 h-pH Metrie sollte, wenn verfü gbar, noch eine ösophageale 24 h-Impedanzmessung angeschlossen werden, um weitere 8,2 % der Patienten vor einer möglichen Fehldiagnose zu bewahren.

Reflux characteristics and symptoms off and on proton pump inhibitor medication: An impedance-pH-study in 50 patients with gastroesopheal reflux disease Background. The influence of proton pump inhibitor (PPI) medication on results of multichannel intraluminal impedance and pH monitoring (MII-pH) is controversial. Aim of this study was to investigate the effect of esomeprazole 40 mg bid on MII-pH results.

Methods. Fifty patients (24 f, 46.7a, range 20-66a) with heartburn or regurgitation underwent 24 h MII-pH off (PPI paused for 10 days) and on PPI (Esomeprazole 40 mg bid for 14 days). Patients recorded symptoms, meals and recumbent periods. Tracings were automatically analyzed and manually reviewed. Variables for comparison were number of acid and nonacid refluxes, heartburn and regurgitation episodes and symptom to reflux correlation by symptom index (SI).

Results. See Tables 1 and 2 .

Conclusions. Esomeprazole 40 mg bid resulted in significantly lower numbers of acid but not total number of refluxes. Peristant regurgitation on medication was more frequent than persistant heartburn. On PPI reflux monitoring has a lower diag-nostic yield, but contains more clinically useful information in patients with symptoms persisting on PPI medication.

The incidence of gastroesophageal reflux after transthoracic esophagocardiomyotomy without fundoplication: a long term follow-up Background. Evaluation of the long term results of Heller's myotomy performed over a lateral thoracotomy without additional fundoplication.

Methods. Fourty patients (17 males, 23 females; mean age 43.2 years; range: 14-63 years) were operated between 1985 and 2000. Preoperative evaluation included clinical scoring of symptoms, esophagogram, endoscopy, manometry and 24-hours ph-metry.

At the follow-up investigation, the preoperative evaluation was repeated in all patients, adding a histological workup of the distal esophageal mucosa. The mean duration of follow-up after surgery was 10.3 years, ranging from 3 to 16 years.

Results. The clinical scores improved significantly: Excellent relief from dysphagia was present in 86%, little or no regurgitation was found in 79%, little or no retrosternal spasms were reported by 72% of the patients.

Esophagogram showed an overall esophageal dilatation in all patients but no significant obstruction at the esophagogastric junction. Endoscopically, 2.5% had candida-esophagitis, 5% showed signs of a GERD I, 92.5% had a macroscopically insuspect esophageal mucosa. Histologically, 53% showed a mild chronic inflammation. Manometry demonstrated distinct hypomotility of the esophagus in all cases, yet no elevated pressure of the lower sphincter; pH-metry showed moderate reflux in 46%. Conclusions. Transthoracic cardiomyotomy is a valid method for the treatment of achalasia, but it will not improve the esophageal motility, which slowly deterioriates in these cases. The patient's subjective assessment of the postoperative result was positive in the majority of cases. Although fundoplication was not done in any of these patients, none of them showed signs of clinically relevant reflux. Methods. Review on the dilated end stage esophagus.

Results. Anatomy and biopsy studies in GERD patients revealed the presence of CLE within the proximal portion of the endoscopically visible gastric type folds over a length ranging from <0.5 to 2.8 cm, where CLE (cardiac mucosa AE intestinal metaplasia, oxyntocardiac mucosa) transitioned towards the oxyntic mucosa of the proximal stomach, irrespective of the presence or absence of endoscopically visible CLE within the tubular esophagus. Fusion of histopathology and function test data indicated that this condition results from a mechanism involving gastric distention induced damage of the lower esophageal sphincter causing reflux, damage and columnar metaplasia with proximal dislocation of the squamocolumnar junction. Loss of sphincter function causes gastric type folding of the CLE thus giving it a gastric type appearance during endoscopy. This is the dilated end stage esophagus, which is frequently taken for hiatal hernia during endoscopy and may cause the formation of the adenocarcinoma of the cardia (Siewert type II).

Conclusions. In GERD patients, endoscopy without biopsy sampling of the proximal portion of the endoscopically visible gastric type folds misses the dilated end stage esophagus. Differentiation of the dilated end stage esophagus from proximal stomach (hernia) requires the histopathology of biopsies. Background. Differences in the prevalence of the morphologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD), columnar lined esophagus (CLE) and Barrett's esophagus (BE; 0.5% annual cancer risk) in those with and without GERD symptoms is not known.

Methods. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) with multi level biopsies from the esophagogastric junction (1.0 cm, 0.5 cm above, at and 0.5 cm, 1.0 cm distal to the level of the rise of the gastric folds) was prospectively conducted in asymptomatic patients (controls; n ¼ 81; 25.5%) and GERD patients (n ¼ 237; 74.5%); aged between 17-84 years (50 AE 14.6) and 55.6% females. Columnar lining above the level of the rise of the gastric folds was categorized as endoscopically visible CLE (CLEv). Histopathology of CLE included cardiac mucosa AE intestinal metaplasia (¼BE) and oxntocardiac mucosa; squamous epithelium and oxyntic mucosa (OM) were considered as normal lining of the esophagus and the proximal stomach. Prevalence of CLEv and histopathology proven CLE was compared between controls and GERD patients.

Results. There were no significant age-, gender-differences between the groups (p > 0.05). Prevalence of CLEv (p ¼ 0.083), histopathology proven CLE (p > 0.999), CLE length (p ¼ 0.321) and intestinal metaplasia (controls: 13.6%; GERD: 20.7%; p ¼ 0.159) was indifferent between controls and GERD patients. Dysplasia and cancer have not been assessed.

Conclusions. The prevalence of CLE and Barrett's esophagus was comparable in patients with and without GERD symptoms. Our findings may justify to consider screening endoscopy for Barrett's esophagus. The aim was to evaluate long-term results of revascularization in significant coronary artery disease (CAV).

The group contained 55 patients (89% male). The mean HTX age was 47 AE 10 yrs (range from 20 to 65 yrs). The mean donor age was 33 AE 11 years. The mean follow-up time after revascularization was 72 AE 36 months.

The cumulative incidence of significant focal CAV was 5%. The mean time to development of significant focal CAV was 92 AE 36 months (range from 2 months to 16 years). A total of 164 lesions were treated. Balloon angioplasty was performed 45 times (27.4%). A total of 46 (28.0%) bare metal stents (BMS) and 73 (44.5%) drug eluting stents (DES) were implanted. Five patients underwent coronary bypass graft surgery. Forty four percent of restenosis manifested in the first 6 months after intervention. Restenosis was diagnosed during the long-term follow-up time in 26.26% LAD, 22.89% in CX and 12.99% in RCA stents. Within the first 6 months after intervention the mean restenosis rate in bare metal stents counted 9% and in DES 7%. After 36 months 72.2% of stented lesions remained patent (63.2% BMS vs. 78.1% DES). Diabetes mellitus turned out to be the only independent predictor for early restenosis.

The cumulative incidence of CAV is low. LAD is affected by the highest rate of restenosis. Intervention of focal lesions in CAV patients is feasible and effective as it is in non-transplant coronary artery disease. A trend towards improved patency with DES could be observed. Background. This study was designed to determine the posttransplant outcome of elective, LVAD and urgent patients undergoing cardiac transplantation.

Methods. The post-transplant outcome of 485 elective, 64 LVAD (DeBakey, Duraheart, Heartware LVAD) and 43 urgent patients (HU) undergoing cardiac transplantation between 1998 and 2008 was retrospectively analyzed. Survival, incidence of rejection, severe infections, CMV-disease and graft vasculopathy (CAV) were compared. All patients received immunosuppressive therapy consisting of thymoglobuline, Tac/Cyclo þ MMF/Evl and low dose steroids. Kaplan-Meier analysis was performed to test differences between the groups.

Results. Patients in the three groups were comparable with regard to primary disease. Urgent patients were younger (42 AE 16yrs) than elective (52 AE 13yrs) and LVAD (50 AE 11yrs) patients (p < 0.001). Actuarial survival of elective (80%, 75%, 72%), LVAD (84%, 77%, 71%) and HU (81%, 78%, 71%) patients was comparable 1, 3 and 5 years post-transplant (log-rank 0.671). Furthermore, freedom from rejection episodes (elective: 91%, 90%, 90%, LVAD: 90%, 90%, 90%, HU: 93%, 93%, 93%; log-rank 0.991), severe infections (elective: 73%, 68%, 67%, LVAD: 84%, 82%, 82, HU: 73%, 73%, 70%; log-rank 0.118), CMV disease (elective: 91%, 90%, 90%, LVAD:92%, 92%, 92%, HU: 86%, 86%, 86%; log-rank 0.415) and CAV (elective: 97%, 92%, 85%, LVAD: 96%, 89%, 83%, HU: 94%, 82%, 82%; log-rank 0.317) was comparable between elective, LVAD and HU patients 1, 3, and 5 years posttransplant.

Conclusions. Despite the increased risk of LVAD and urgent patients post-transplant outcome is excellent and compares to elective patients. The low incidence of rejections and CAV underlines the importance of induction therapy and individualized immunosuppression. Background. PGD is a major cause of morbidity and death early after cardiac transplantation. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a mechanical support system to support hemodynamics in case of acute heart failure. The aim of this study was to evaluate ECMO as support system for PGD.

Methods. Between 2000 and 2008 59 out of 425 (14%) patients, who underwent cardiac transplantation, experienced PGD and received ECMO support. Survival, rate of recovery and complications were analysed.

Results. Overall survival was 41% after 100 weeks follow up. 44 patients (74.6%) could be weaned from ECMO and in-hospital survival of these patients was 55%. Duration of ECMO support was 4 days. Early experience (2000) (2001) (2002) (2003) with ECMO was significantly worse (survival: 20% vs. 50%; p ¼ 0.001) than later experience (2004-08). Overall complication rate was 68%. Most frequent complications were bleeding (n ¼ 16, 27%; cannulation area (n ¼ 9) and hematothorax (n ¼ 7)) and infections (n ¼ 11, 18%), (others: schreib eventuell alle in klammer nach 'others' auf und die gesamtzahl und % dazu, oder ganz weglassen) Time of ECMO implantation had no impact on patient survival (problems during weaning off bypass: 66%; inability to wean off bypass: 40%, sudden PGD in ICU: 30%; p ¼ 0.101)

Conclusions. ECMO is a valuable tool to overcome PGD after cardiac transplantation. Bigger experience improves results significantly. However, complications can occur and proper management is of uttermost importance. The aim of the study was to evaluate the pattern of brain natriuretic peptide (BNP) concentration in heart transplant (HTX) recipients and its relation to the degree of significant transplant coronary artery disease (CAV Background. Minimally invasive follicular thyroid carcinoma (MIFTC) is defined to be an encapsulated tumor demonstrating limited unequivocal vascular and/or capsular invasion. Considering the indolent behavior of these tumors the necessity of a radical treatment with routine lymph node dissection is questionable.

Methods. We evaluated our data in 2 periods of time focusing on the necessity of lymph node dissection in MIFTC: In the first period from 1985 to 1998 our pathologists reviewed all fol-licular thyroid carcinomas (FTC) and identified those tumors appropriate to the criteria used for diagnoses of MIFTC. The patients were followed for 11.6 years on average. In the second period from 1999 to 2008 we observed all FTCs demonstrating lymph node involvement.

Results. In the first group of 43 patients affected with MIFTC no lymph node metastases could be detected neither at time of diagnosis nor during follow-up time. No distant metastases or recurrent diseases were observed. The few tumors of the second period inducing lymph node metastases were all of widely invasive pattern of growth, none of them was minimally invasive.

Conclusions. Lymph node involvement is generally rare in FTC. The absence of lymph node metastases in our series suggests no need for lymphadenectomy in MIFTC. We present an unusual case of a metastatic thyroid tumor, of which the primary cancer was an infiltrative high grade transitional cell carcinoma of the urinary bladder. The time from the diagnosis of primary tumor to metastasis was 13 months. The appearance of the thyroid metastasis was like a primary thyroid disease. Diagnosis of thyroid metastasis as a consequence of urinary bladder carcinoma was confirmed by intraoperative biopsy, histopathological and immunohistochemical findings. The treatment consisted of radical thyroidectomy in addition to systemic adjuvant chemotherapy. Report after 1-year follow up.

Diagnosis of Hashimoto's thyroiditis: Discrepancy between preoperative antiTPO-autoantibodies and histological grading in thyroid tissue Methodik. Bei 320 konsekutiven weiblichen Patienten wurden vor der Schilddrüsenoperation prospektiv präoperative anti-TPO-Bestimmungen durchgeführt und bei der histologischen Aufarbeitung speziell auf die Bewertung der lymphozytären Infiltration und der Graduierung (Grad 1-4) geachtet.

Ergebnisse. 55 von 320 (17,2 %) Patienten wiesen präoperativ erhöhte antiTPO-Spiegel auf, 130 von 320 (40,6 %) histologische Zeichen einer Thyreoiditis. Bei den antiTPO-positiven Patienten wiesen 10 Grad 1, 26 Grad 2, 4 Grad 3 und 10 Grad 4 auf, 5 zeigten keine lymphozytäre Infiltration. Bei jenen 80 Patienten mit his-tologischen Entzündungszeichen ohne pathologischem antiTPO-Spiegel wurde Grad 1 in 62, Grad 2 in 17 und Grad 3 in 1 Fällen gefunden, kein Patient wies Grad 4 auf. Der Schweregrad der Thyreoiditis zeigte eine signifikante positive Korrelation (p < 0,01; r ¼ 0,579) mit der Höhe der antiTPO-Spiegel.

Schlussfolgerungen. Nur 40 % der histologisch verifizierten Thyreoiditis-Patienten konnten präoperativ durch serologische antiTPO-Bestimmung erkannt werden. Die Daten zeigen, dass speziell die milden Verlaufsformen der Thyreoiditis Hashimoto serologisch nicht verlässlich zu diagnostizieren sind.

Late onset paralysis of the recurrent laryngeal nerve after thyroidectomya rare phenomenon Grundlagen. Nach postoperativ regulärer Stimmbandfunktion kann es in seltenen Fällen auch erst im spätpostoperativen Verlauf zum Auftreten einer Recurrensparese kommen. Da dieses Phänomen in der Literatur nur kasuistisch beschrieben ist, wird hier über eine Patientenserie berichtet.

Methodik. Vor und nach Schilddrüsenoperation wird standardisiert eine laryngologische Untersuchung an der eigenen HNO-Ambulanz durchgeführt. Jene Patientin, die unsere Abteilung -nach unauffälligem postoperativen HNO-Befund-wegen spätpostoperativ einsetzender Stimmstörung aufsuchen, wurden analysiert.

Ergebnisse Background. Objective cosmetic analyses are important to reproducibly evaluate the cosmetic outcome after breast surgery and radiotherapy. So far, only subjective irreproducible scores have been used such as the Harris scale. We have developed an objective tool to reproducible analyse digital pictures, the ''breast analysing tool'' (BAT). The aim of this study was to compare subjective with objective breast cosmesis scores.

Methods. Digital pictures (frontal view) from 129 breast cancer patients (60 from Porto and 69 from Vienna) after breast conserving therapy and radiotherapy were analyzed with the above described software. All calculations were transferred to a breast symmetry index (BSI) ranging between 0 (excellent cosm-esis) and 11 (bad cosmesis). The same pictures were analyzed by 10 experts (surgeons) and 8 non-experts (students) using the Harris scale (subjective score from 1 to 4; excellent, good, fair and poor cosmesis). These subjective scores were correlated with the objective scores from the BAT software using the Pearson correlation test.

Results. All subjective scores significantly (p < 0.05) correlated with the BAT score with a Pearson correlation coefficient of 0.716 (non-experts), 0.697 (experts) and 0.719 (overall). Conclusion: The technical modifications of the BAT-software have lead to the achievement of accurate and reliable results. This qualifies the use of BAT in prospective and retrospective trials on breast cosmesis.

offen-chirurgische Intervention mit hohem Komplikationspotential und langem Krankenhausaufenthalt zu vermeiden.

Local hyperthermia combined with external radiation therapy as anti cancertreatment in recurrent breast cancer Hyperthermia combined with radiation therapy has been confirmed in several randomised studies to be more effective than radiation therapy alone in various cancers. We evaluated the potential synergistic effect of local hyperthermia and conventional external beam radiation.

We used a wave-guide applicator (BSD) with a typical emitting diameter of 15 cm and a frequency of 150-430 MHz with a therapeutic depth of 3 cm. Hyperthermia was performed for 60 min for at total of six sessions, twice weekly, the temperature was exactly calibrated between 40 and 43 C. Immediately after hyperthermia external radiation with 60 Gy was applied in a daily fraction of 1.5 Gy. No major side effects were observed during hyperthermia.

12 patients were treated and followed for during 2-12 months. Ten of the tumours responded to the treatment (3 CR, 7PR), two patients died of distant metastases within one year.

Local hyperthermia combined with conventional radiation therapy may be useful tool to promote tumor regression and the local recurrence-free survival in cases of recurrance breast cancer. We conclude that hyperthermia and radiation therapy is effective in treatment breast cancer treatment and should be used in selected cancer patients.

Sentinel-Node biopsy und Lymphatic Mapping von malignen Tumoren mittels eines Fluoreszenz-Tracers (ICG) 

The potential of plasma proteomics in predicting response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients using 2D-DIGE Resistance to chemotherapy is still a major problem in oncology. Especially for hormone receptor negative tumours there are no biomarkers available which identify patients who will not profit from treatment. Such a selection would allow for a switch to another more effective chemotherapeutic regimen for these patients. Chemotherapy not only leads to the destruction of tumour cells, but also affects actively proliferating healthy tissues as well as the immune system. As shown in another abstract of our group, neoadjuvant chemotherapy of breast cancer patients with epirubicin and docetaxel leads to expression changes of distinct plasma proteins within 2 days. Based on these results, we investigated whether such changes can be correlated with the final response to chemotherapeutic treatment assessed 12 weeks later. Therefore, plasma was prepared from 23 breast cancer patients before and 2-4 days after receiving the first course of neoadjuvant chemotherapy. After the removal of 12 major abundant plasma proteins by affinity chromatography, proteomic analysis was performed using 2D-DIGE. Eight out of 577 protein spots showed a higher chemotherapy-induced increase in expression (p < 0.05) in responders (n ¼ 16) compared to non-responders (n ¼ 7), whereas one protein behaved vice versa. These proteins might be useful in future for an early identification of those patients who will not benefit from this kind of treatment. For further investigation these protein spots will be identified by mass spectrometry and for verification of the 2D-DIGE results quantitative 1D Western blots are planned.

Background. DeMeester's composite score (CS) is a convenient parameter to assess gastroesophageal reflux activity by 24 h pH-monitoring. Ingestion of acidic foods has been reported to compromise the reliability of this parameter. Aim of this study was to evaluate the impact of meals on CS.

Methods. In a 100 consecutive pH-studies exclusion of meals resulted in CS values 3.3 higher to 3.7 lower than including meals. The range of differences (CS 11.0-18.0) was used as a reference for selection of risk group to cross the cut-off value when analyzed without meals.

Results. 79 of 515 patients with clinical signs of GERD who underwent pH monitoring during one year, had a CS 11.0-18.0 and their studies were reanalyzed. Median CS was 14.7 (12.5-16.5) including and 14.5 (12.4-16.6) excluding meals. In eleven patients the cut-off was crossed depending on analysis type. Multivariate logistic regression including gender, oesophageal motility, recumbent periods, meals' duration and number of acidic foods/beverages were performed to identify risk factors for changing CS interpretation. Prolonged meal duration significantly contributed to changing from normal to abnormal score (OR 3.64; 95% CI 1.09-12.2, p ¼ 0.037). The number of acidic foods consumed significantly raised the probability to change from abnormal to normal score when meal periods were excluded (OR 1.37; 95% CI 1.01-1.86, p ¼ 0.04).

Conclusions. The exclusion of meal periods from 24 h pHmonitoring rarely resulted in a different interpretation of CS. Ingestion of acidic foods/beverages and long meal periods were identified as counteracting independent risk factors for crossing the cut-off value.

Colokutane Fistel nach PEG-Anlage mittels Introducer-Technik mit Gastropexie Background. With a part of 1 percent of all malignant gastrointestinal lesions and an incidence of 1-2 new diseases referring to 100 000 persons, gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rather rare. Nevertheless the number of cases is increasing, belonging to better endoscopic and radiological methods, but also because of the better knowledgement in histopathologic and moleculargenetic examinations.

Methods. In 2008 a group of two surgeons and two oncologists, started to discuss about a national registration of patients suffering from GIST in Austria. Criterions for registration were discussed and fixed up in a sheet. Also an informed consent for the patients registration was conceived. Our concept, aims and visions were presented at the commission of ethics in lower Austria, and a positive votum was given at the end of 2008. So we started our official work at the first of January 2009.

Results. As well the oncologist team as the surgeon group contacted as much centres as possible by phone call or by letter, inviting them to support the registry by bringing in their data. In a short time about 30 centres and also the contact persons were registered. In a second announcement we want to enlarge this number in order to get better results.

Conclusions. GIST registry was started to find out incidence of disease, but also the way of diagnosis and therapy in patients in Austria. Do we have similar strategies in the (neo-) adjuvant setting and in treating metastatic ore advanced disease or not?

Colonic retrosternal esophagoplasty in young children with pure esophageal atresia R. Kovalskyy 1 , A. Kuzyk 2 , O. Leniv 1 , I. Avramenko 1 1 Lviv Regional Children Hospital ''OHMATDYT'', Department of Pediatric Surgery, Lviv, Ukraine; 2 Department of Pediatric Surgery, Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

Background. Pure esophageal atresia is observed in 8-12% of the newborn with the mentioned pathology. There is still a search for the optimal problem solving of the esophagus patency correction in such patients. This concerns both the choice of methods and the age of the children.

Methods. Since 1989 till 2007 11 colonic retrosternal esophagoplasty have been done. The newborns weight was 2400-2850 g. 7 children-born prematurely. 9 newborns had pneumonia. Diastases between the esophagus segments equaled 6-7 cm. At the moment of operation the children were of 4-16 weeks old. Body weight was 3100-4500 g. During the first three weeks the newborns had the distal esophagostomy in the necks and gastrostomy. When the weight was stably increasing, the patients had a laparotomy, the segment of colon was chosen for transplantation. Usually it was a colon transversum and a part of colon descendens with a. colica sinistra. Transplant was put behind the stomach and located retrosternally in anterior mediastinum. Proximal transplant ending was sewed in the anterior wall of stomach, distal-was delivered to the neck next to esophagostoma, in 2-3 weeks-the anastomosis with esophagus.

Results. Four patients had an anastomotic breakdown in the neck. Two of them had the repeated cervical anastomosis, the others had fistula, which closed by itself. The children had a good passage in the transplant.

Conclusions. To treat the children with pure esophageal atresia without fistula it is possible to use successfully colonic retrosternal esophagoplasty in the early age. Background. Gastroesophageal reflux disease is associated with columnar lined esophagus (CLE). We aim to summarize the novel developments regarding our understanding of CLE.

Methods. Review of the recent literature (2006-2009) on CLE.

Results. Gastroesophageal reflux causes damage and columnar metaplasia of the squamous mucosa of the esophagus resulting in the formation of columnar lined esophagus (CLE). Recent evidence indicates that CLE results from refluxinduced genetic changes within the stem cells of the esophageal epithelium inducing the switch from squamous to cardiac mucosa (CM) mediated via bone morphogenetic protein 4. CM may progress towards oxyntocardiac mucosa (OCM) by inclusion of parietal cells (mediated via sonic hedge hog, SSH, promoting parietal cell maturation) or to intestinal metaplasia (IM ¼ Barrett's esophagus) by inclusion of goblet cells (mediated via Cdx2). SHH and Cdx2 pathway is stimulated by acidic and alkaline pH, respectively. Thus the proximal location of intestinal metaplasia within a given CLE segment is considered to reflect the pH gradient with acidic and alkaline pH in the distal and proximal CLE segment, respectively. While SHH mediated OCM does not progress towards intestinal metaplasia and cancer, the Cdx2 pathway favors progression of intestinal metaplasia towards dysplasia and cancer. Expression of Cdx2 within CLE is reduced to control values following elimination of reflux after an effective anti reflux surgery.

Conclusions. CLE results from milieu-dependent esophageal epithelial stem cell changes activated during gastroesophageal reflux. These findings are suggested to explain why antireflux surgery favors regression of Barrett's esophagus.

Successful interdisciplinary management of 2 simultaneous mesenchymal tumor manifestations with synchronous resectionrare and challenging combination of a gastric ''high-risk'' GIST and retroperitoneal liposarcoma Methodik. Anhand eines außergewöhnlichen exemplarischen Fallberichtes wird eine 47-jährige Patientin mit einem GIST an der kleinen Magenkurvatur und einem monströsen retroperitonealem Liposarkom links-abdominal mit Infiltration der linken Niere dargestellt. Der GIST wurde durch eine tangentiale Magenwandteilresektion und das Liposarkom in toto zusammen mit der linken Niere aufgrund der Tumorinfiltration entfernt. Im Anschluss folgte eine kombinierte Radiochemotherapie für das Liposarkom.

Ergebnisse. Beide Tumoren wurden weitestgehend komplett entfernt. Der technisch schwierige Eingriff sowie der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Histologisch wurde beim Magenwandtumor die R0-Resektion bestätigt und dieser aufgrund seiner Größe(6,5 cm Durchmesser) und einer mitotischen Aktivität(6 Mitosen/50 HPF) als ,,high-risk''-GIST eingeordnet. Die Neoplasie des linken Retroperitoneums wurde als myofibroblastisch-dedifferenziertes Liposarkom (Grad 2 nach Coindre) mit dem Tumorstadium pT2b G2 R1 im Sinne eines unabhängigen mesenchymalen Zweitmalignoms klassifiziert und damit ein Metastasierungsgeschehen ausschloss. Bei histologisch gesicherter R1-Resektion des Liposarkoms erfolgten postoperativ eine additive Radiochemotherapie nach VAIA-Protokoll (Adriamycin, Ifosfamid, Vincristin) und eine Bestrahlung des retroperitonealen Tumorbettes von 46,6 Gy Gesamtdosis. In der radioonkologischen Verlaufskontrolle nach 6 Jahren zeigte sich kein Anhalt für ein Tumorrezidiv.

Schlussfolgerungen. Die komplette Tumorresektion stellt die Therapie der Wahl bei mesenchymalen Tumoren dar (Ziel: R0). Je nach histologischer Tumorklassifikation und -sensitivität bzw. Resektionsstatus ist eine nachfolgende Radiatio und oder Chemotherapie erforderlich, was im vorliegenden Fall trotz R1-Resektion des Liposarkoms und ,,high risk''-GIST eine bisher 6jährige tumorfreie Ü berlebenszeit ermöglichte.

Schlüsselwörter. GIST, Liposarkom, Radiatio, VAIA-Protokoll.

Surgical aspects of pneumatosis cystoides intestinalis: report of two cases E. Schröpfer, L. Scheele, C. Wichelmann, C. T. Germer, T. Meyer Univ.-Klinik Würzburg, Würzburg, Germany Pneumatosis cystoides intestinalis (PCI) is a rare disease usually caused by an underlying condition. It is defined as air filled cysts within the wall of the gastrointestinal tract. The true incidence is unknown, PCI is often an incidental finding on radiographs.

We report on two different cases of pneumatosis cystoides intestinalis. Both patients underwent surgical treatment in our department. The first patient, a 17 year old white European girl, with Down syndrome and leucopenia due to chemotherapy for acute lymphatic leukemia was admitted to our surgical department with acute septic conditions and air filled cysts in the intestine wall. Explorative laparotomy revealed acute ischemia of the right colon and resection of the affected intestine was performed. After a short interval in the intensive care unit the patient was referred to the pediatric department.

The second patient, a 79-year old, white European man with urothelial carcinoma of the bladder and carcinoma of the prostate underwent radical cysto-prostatectomy in the department of urology. After several operations due to obstruction of the right common iliac artery the patient presented an acute abdomen and computer tomography revealed pneumatosis intestinalis and ileus of the colon. Only adhesiolysis was performed and the patient was discharged into rehabilitation a few weeks after.

Patients with the radiographic diagnosis of PCI should receive a thorough history and physical examination. We discuss the surgical management of PCI according to literature and developed an algorithm.

GastroIntestinale Stromatumore (GIST): Modifizierte therapeutische Strategien durch PET/CT Background. The liver is a frequent site for metastases of colorectal cancer. Due to new chemotherapy agents, strategies and targeted agents response rates and respectability rates have improved. Moreover, some patients with neoadjuvant chemotherapy have complete response of the liver tumors and the lesions are no longer visible by preoperative CT-scan or intraoperatively.

Methods. We report a case of a 50 years old female who underwent right hemicolectomy for caecal cancer in an outside hospital. Owing to synchronous liver metastasis in segment IV b neoadjuvant chemotherapy was administered. Follow-up CTscan revealed complete response and no tumor was visible in the liver. Patient was then referred to our center for further investigations.

Results. CT-scan and MRI showed no visible tumor. With the aid of the CT-scan before neoadjuvant chemotherapy the tumor was measured out and preoperatively a CT-guided hook-wire was placed at the position of the presumptive lesion. Afterwards the patient was brought into the operating room and an atypical liver segment resection around the pike of the wire was performed.

The operative and postoperative course was uneventful. The histologic specimen was tumor-free also presenting complete pathologic response. After close follow-up of 9 months the patient is free of tumor.

Conclusions. Our approach with the CT-guided wire marking could potentially be a way to remove colorectal liver metastases with complete response to neoadjuvant chemotherapy. To leave lesions in place which are not visible could not be the goal, only a curative resection which removes all metastases should be the aim.

Rechtsseitiger Oberbauchschmerz -Ein klarer Fall? Background. Breast cancer metastases to the liver are associated with a poor prognosis. In contrast to colorectal metastases, there are as yet no established guidelines for liver surgery for breast cancer secondaries.

Methods. Our retrospective study compared 14 patients with an average age of 55.4 years (range 35-81 years) who underwent hepatic resection. Both solitary and multiple liver metastases that seemed to be resectable by R0 were treated. Six patients underwent chemotherapy before and 8 patients after the liver resection. Nine women received hormone treatment, 3 before and 6 after liver surgery.

Results. We performed 6 major (hemihepatectomy or more than 3 segments of the liver) and 8 Minor (less than 3 segments) resections. The median interval between primary operation and liver resection was 1.8 years (range 4 months to 9 years). Fifty percent of the women had a solitary metastasis with a median size of 3 cm. There were liver secondaries in both lobes in 6 patients and in one lobe in 8. No patient died after liver resection. Five of the women had a liver recurrence. The 3-and 5-year survival rates were calculated as 50% and 20%, respectively.

Conclusions. For selected patients with liver secondaries from breast cancer, surgical resection in combination with chemotherapy can be a safe option with low morbidity and mortality. Ergebnisse. Innerhalb der neoadjuvanten Avastin Therapie stiegen TEMs und CECs signifikant an (p ¼ 0,036 bzw. p ¼ 0,025). Ebenso beobachteten wir im VEGF Verlauf einen rapiden Anstieg (p ¼ 0,012), der einem deutlichen CEA Abfall gegenüberstand. In der adjuvanten Therapie war wiederum ein vergleichbarer VEGF Anstieg (p ¼ 0,043) zu beobachten, wohingegen sich sowohl CECs und TEMs als auch CEA kaum veränderten.

Schlussfolgerungen. Der VEGF Anstieg unter neoadjuvanter und adjuvanter Therapie scheint den Einfluss von Avastin auf die systemische Angiogenesebalance widerzuspiegeln. Dies steht dem ausschließlich in der neoadjuvanten Therapie auftretenden Anstieg der CECs und TEMs gegenüber, welcher nach Tumorresektion nicht mehr zu beobachten ist. Die vorliegenden Daten deuten darauf hin, dass die Angiogenese assoziierten Zellpopulationen mit der Tumormasse in Zusammenhang stehen, sich unter Therapie signifikant verändern und daher ein Potenzial im Monitoring der kombinierten Avastin-Chemotherapie besitzen.

Rescue approach for unexpected portal vein thrombosis during orthotopic liver transplantation D. Kniepeiss, H. Müller, D. Wagner, E. Jakoby, S. Schaffellner, F. Iberer, K. Tscheliessnigg

Thanks to innovative surgical techniques, portal venous thrombosis no longer is a contraindication for liver transplantation. In case of extensive portal and mesenteric venous thrombosis, cavoportal hemitransposition has been described as a salvage technique but experience is still limited and there is a high risk of serious complications. We present an alternative management of portal vein thrombosis during liver transplantation.

A 61-year-old man with liver cirrhosis underwent liver transplantation. Although preoperative Doppler ultrasound showed portal perfusion, severe portal vein thrombosis was found during transplantation. Obviously, the flow of one variceal vein located cranial to the hepatic artery was interpreted as portal vein flow in the pretransplant ultrasound examination. As a salvage measure, the variceal collateral vein was used for portal end-to-end anastomosis. Postoperatively, primary graft function was acceptable and improved day by day. Moderate renal failure as defined by the K/DOQI-guidelines improved gradually and dialysis was never indicated.

Persistent ascites required repeated paracentesis during the first month after liver transplantation but medical treatment sufficed thereafter.

Six months after transplantation the patient has normal liver function and adequate renal function. Colour Doppler ultrasound shows normal flow in all vessels. There are no ultrasonographic signs of ascites and diuretics are not required.

We conclude that when there is portal vein thrombosis, a collateral vein of sufficient calibre in the hilum can be used if present for portal vein anastomosis. In our case the surgical procedure was uneventful; postoperative complications were not serious and were controllable with medical therapy. An in-vitro role of mTOR proteins in the protection of HCV infected cells from apoptosis has been proven. The aim of this cohort study was to evaluate the effect of Sirolimus as mTOR inhibitor on Hepatitis C recurrence in liver recipients.

Hepatitis C virus positive patients were followed up prospectively regarding transaminases, immunosuppressive target levels, HCV RNA and influence of donor and recipient factors on viral recurrence and survival. Viral recurrence was defined as elevated liver enzymes combined with active hepatitis defined as increasing viral load and/or biopsy proven HCV relapse in the transplanted organ.

67 HCV-positive patients were included 39 received a Sirolimus including regimen, 18 patients stayed on calcineurininhibitors. Sirolimus patients showed a significant decrease in the HCV PCR levels (p < 0,05). Survival of the Sirolimus patients was significantly higher (p < 0,03) as compared to the other patient cohort.

Sirolimus has shown to be a potent immunosuppressive agent for patients after liver transplantation. Nothing is known about its effect on HCV. This analysis suggests a potential of Sirolimus to be evaluated as immunosuppressant for HCV positive liver transplant candidates to suppress viral recurrence.

Langerhans' cell sarcoma of the spleensurprising diagnosis of a very rare tumor entity during the septic course of a patient Background. CCC is a rare tumor disease in Western Europe with a poor prognosis. These tumors develop from cells of the bile duct epithelia and can appear in several locations along the biliary tract.

Methods. Between 1998 and 2008 a total of 215 Patients were reported at our surgical department because of malign bile duct tumor. 116 Patients with histologically confirmed Cholangiocarcinoma were included in this study. Gall bladder and papillary cancer were excluded. Patients were classified into 3 groupsintrahepatic, perihilar and distal-based on the tumor classification established by the John Hopkins Hospital. Data was obtained retrospectively from the surgical, histopathological and clinical records of the patients.

Results. Out of the 116 Patients 31 suffered from an intrahepatic (27%), 33 a perihilar (28%) and 52 a distal CCC (45%). The overall resectability rate was 53% (51% intrahepatic, 27% perihilar and 78% distal). The overall perioperative mortality rate was 17% (11%, 21% and 15% respectively). The 1-, 3-and 5-year survival rates in all groups after curative resection were 73%, 71% and 60%; 20%, 35% and 15%; and finally 13%, 14% and 10%. The overall recurrence rate was 61%.

Conclusions. Cholangiocarcinoma is a malign tumor disease with poor prognosis. Tumor location has a decisive influence on the resectability rate and determines therefore the prognosis of the patient. However, when resectability is provided in all groups, location has no effect on the prognosis. Das J123-Ganzkörperszintigramm (GK) ergab multiple Speicherungen in der SD-Loge und der oberen Thoraxapertur, einem Rezidiv entsprechend. Weiters wurden im Abdomen mehrere Speicherherde erkannt, die sich im SPECT/CT in der Leber lokalisieren ließen. Die Sonographie bestätigte den Verdacht auf Lebermetastasen und auf einen weiteren, paracaval liegenden Herd (Lymphknoten).

Aufgrund des massiv erhöhten Tg-Wertes und der deutlichen Speicherung im 123J-GK-Scan wurde eine weitere hochdosierte RJT (7800 MBq) unter exogener TSH-Stimulation veranlasst. Posttherapeutisch fanden sich analog zum diagnostischen Jod-Scan deutliche Anreicherungen im Hals-und Abdomen im Sinne von Jod-aviden Speicherherden.

Schlussfolgerungen. Dieser Fallbericht demonstriert, dass bei der Nachsorge eines FTC an sehr selten vorkommende Tumorlokalisationen wie Lebermetastasen gedacht werden sollte. Zum anderen zeigt dieser Fall auch, dass anatomische Besonderheiten im Rahmen medizinischer Interventionen (z.B. Tracheostoma, PEG-Sonden, div. Katheter, etc.), pathologische Speicherungen maskieren können. Hier stellt die anatomisch/metabolische Bildgebung mittels SPECT/CT ein probates Mittel für die Differentialdiagnose dar. Chemotherapeutic treatment of cancer patients is aimed at eradication of the tumor. In the recent years it became clear that also the immune system contributes substantially the removal of tumor cells. Tumor infiltrating leukocytes, however, are commonly suppressed by the tumor in their function which reduces the success of a chemotherapeutic treatment. In a recently published study we demonstrated that replication defective Influenza A vaccine virus mutant delNS1 is able to boost the cytotoxic response of peripheral blood mononuclear cells (PBMC's) to tumor cells ''in vitro''. Here we investigated whether such a treatment could be used to overcome an immunosuppressive state of PBMC's. PBMC's from 3 healthy volunteers were treated with LPS for 24 h. This is known to promote formation of unreactive M2-Macrophages. Then those PBMC's where added to MCF-7 and PANC1 tumor cells in presence or absence of chemotherapeutic drugs (Gemcitabine and Cisplatin). LPS-treated PBMC's showed a significant lower cytotoxic effect on tumor cells in comparison to untreated cells. This effect was detectable with and without chemotherapy. Pre-incubation with delNS1 boosted the cytotoxic capacity of PBMC's and abolished the effect of LPS-pretreatment. These data indicate that pretreatment of patients leukocytes with delNS1 might be useful to increase the effect of chemotherapy. Background. Pancreatic necrosis is a serious complication of acute pancreatitis. The identification of laboratory tests to detect subjects at risk of pancreatic necrosis may direct management and improve outcome. Soluble thrombomodulin (sTM) has been identified as a marker of poor prognosis in the critically ill. Circulating (cell-free) DNA in serum or plasma has been investigated as a non-invasive diagnostic tool in a variety of clinical conditions. Methods. We studied 44 patients with acute pancreatitis (18 -mild, 26 -severe). A thrombomodulin level was determined by ELISA. Serum creatinine was analyzed on Biochemical Analyzer. DNA was calculated by real time PCR. The degree of pancreatic necrosis was classified by CT Balthazar criterion.

Results. The levels TM, free DNA and creatinine of the severe acute pancreatitis group were significantly higher. Free serum DNA was in correlation with the extent of pancreatic necrosis. Increase in creatinine within the first 48 h is strongly associated with the development of pancreatic necroses. Pearson correlation coefficient between the degree of necrosis and TM values and between the APACHE II score and TM values was statistic significant.

Conclusions. The plasma TM, free DNA may use for identify pancreatic necrosis. High level of creatinine within the first 48 h indicates a high risk of pancreatic necrosis in patients with acute pancreatitis.

Need an aggressive surgical approach fpr management of giant cystic pancreas neoplasm? Resection or palliation? S. Dubecz, H. Heuberger, M. Prager, H. Hudler, P. Hoffmann, K. Vetter

The histologically unproven giant cystic pancreas malignancy is a common problem for the diagnostic team and the surgery also. His histological confirmation at the asymptomatic neoplasm are more important the differentiation between of benign or malignant desaeses. In a rare situations, like the presented case, an extremely rare malignant tumors (acinar cell carcinoma) can be resected without any preoperative confirmation.

A 73 year old man presented with loss of appetit, history with icterus and changes in bowel habits and negative value with tumour markers. The praeop. investigations were the follows (CT: 8 cm large inhomogen pancreashead tumour, with well anhancing wall, without liver and LN metastases, ERCP: cysticmucinous giant tumour in the papilla region, with double duct occlusion, bileduct stanting was not available, Histology:any praeop. biopsy was notmalignant).

At the exploration we found a large cystic tumour in the pancreashead without propagation to the great wessels: the frozen histology was also negative. Instead of originally planed palliation we performed a Whipple operation. The early and postoperative period was also complicationsfree (6 month follow-up).

We demonstrating in details the macro-, and microscopic path investigations (pancreastumor with central haemorrhage and necrosis, solid tubulo-cribriform tissue, cells with hyperchromatic nuclei and granular, with PAS pos cytoplasm, with few cells are reactive with Chromogranine and Synaptophysine).

Also demonstrating the literature of the this very rare pancreas malignancy.

It seems to be possible to achieve a curative result with an aggressive surgical approach at older patient also with a giant benign or semimalignant pancreas neoplasm.

Minimally invasive methods and surgery at the management of pancreatic pseudocyst Methods. Two hundred and forty-seven patients were undergo to percutaneous puncture of PPC under ultrasonographic guidance resulted in drainage in 63 patients. Transpapillary and transmural approaches for endoscopic internal drainage were used in 12 and 62 patients, respectively. Sixty-eight patients were undergo to opened surgery: internal (39) or external (18) drainage of PPC, distal pancreatectomy with cystectomy (9), enucleation of the cyst (2).

Results. PPC have been disappeared after percutaneous procedures in 22.6% patients with mature and in 68.2% patients with immature PPC. Total success rate of endoscopic drainage of PPC was 93,5%. Four patients after surgery have died (6.0%) because of bleeding, abscess and retroperitoneal phlegmon. Obtained results and experience let us to propose the algorithm for the management of PPC.

Conclusions. Both percutaneous and endoscopic methods are good minimally invasive alternatives for surgery in selected patients, but percutaneous procedures result in higher morbidity and longer hospital stay. The number of successful laparoscopic common bile duct exploration in patients with acute cholecystitis range from 34% to 98% because of changes of hepatoduodenal ligament anatomy.

Background. The purpose of study was to prognosticate possible difficulties and problems for laparoscopic choledochoscopy and bile duct clearance in patients with acute cholecystitis.

Methods. 1460 patients underwent to laparoscopic cholecystectomy because of acute calculous cholecystitis. By usage of blood tests, ultrasonography, X-ray examination of the gastrointestinal tract, CT, MRI, endoscopy in 264 (18.1%) patients choledocholithiasis, stenosis of Vater's papilla or peripapillary diverticulum were revealed and they underwent pre-or intraoperative common bile duct (CBD) exploration.

Results. Prognostic factors for difficult and/or failed laparoscopic CBD exploration were hard masses in the hepatoduodenal ligament (ultrasonographical echopositive paravesicular masses close to the gall bladder neck and/or hyperechogenic strips, that usually occurs in 7-10 days after onset of acute cholecystitis), paravesical abscesses, thick (1.5 mm and more) wall of CBD, multiple stones in the CBD, large stones that completely filling up the CBD, peripapillary diverticulum, sludge with microcholelithiasis. 14 (5.3%) patients had conversion because of problems with CBD exploration.

Conclusions. Laparoscopic cholecystectomy with CBD exploration and stone extraction is the method of choice in the treatment of patients with acute cholecystitis complicated with choledocholithiasis. In patients with predicted difficult laparoscopic CBD exploration the preoperative endoscopic retrograde resolution of intracholedocheal problems is favourable.

Operative treatment of pancreatic cancer: our experience Y. I. Havrysh 1 , Y. I. Shavarow 1 , M. P. Pavlovskyy 2 , A. T. Chykaylo 1 1 Lviv Regional Hospital, Lviv, Ukraine; 2 Lviv Medical University, Lviv, Ukraine

In our surgical department from 1997 to 2008 we treatment 252 patients with cancer of pancreas. We executed : 52 Whiplle procedure,16 left pancreatectomies, 126 palliative operations, 58 patients were not operated. We diagnosed invasion of pancreatic tumors into Colon in 3 patients, into Stomach -3, into V. Portal -2, into Hepatic artery -1.

From 52 patients for which one was executed Whiplle procedure: male-39, female-13. Age was from 28 to 74 years. We observed mechanical icterus in 34 patients.

We used bilio-enteric anastomosis as first stage of the operation in 8 patients and conduction of stent implants in 16 patients. We performed Pancreatectomy Whiplle in two stages: 1 -resectional stage, 2 -reconstructional stage. Conduct a reconstruction on the isolated loops for Roux-en-Y. We made drainage outside of common bile duck and pancreatic duck. We imposed anastomosis by single-row knotty suture: bilioenteric, gastro-enteric, pancreato-enteric, entero-enteric.

Post operative complications: bleeding in 8 patients, acute pancreatitis in 7 patients, peritonitis in 6 patients. We observed incapability of stitches of pancreato-enteric anastomosis in a 4 patients. We performed relaparotomy in 12 patients.

Died -6 patients: 2 patients died in result of postoperative bleeding, 2 patients -from acute pancreatitis, 2 patients -after peritonitis.

Life duration of our patients after operation: died till 1 year 6 persons, died till 3 years 14 persons, lived more than 5 years 8 persons, lived more than 10 years 3 patients.

Endoscopic papillectomy is feasible and safe in suspicious lesions of the papilla of Vater (case series of 54 patients) Diabetic gastroparesis (DGP) represents a chronic gastrointestinal disorder defined by delayed gastric emptying in the absence of mechanical obstruction. Following successful pancreas transplantation DGP remains a major concern in one third of these patients. Here we report on the application of intrapyloric injection of botulinum toxin A (BoTox) in six pancreas recipients.

All six patients (four males) with stable graft function suffered from severe and persistent gastroparesis. Symptoms of gastroparesis were quantified by the Patient-Assessment-of-Gastrointestinal-Symptom (PAGI-Sym#) Severity-Index before injection and during follow-up. Likewise Quality-of-Life was assessed (PAGI-QoL#). Total score varies from 0 to 5. To exclude other possible underlying causes gastric emptying was determined by X-ray and scintigraphic examination prior to treatment. BoToxtherapy consisted of 100U injected equally distributed over the four quadrants of the pylorus. Control X-ray was performed 24 h later.

Clear effects were evident within two weeks following BoTox-injection in all patients. While the mean symptom score before BoTox-application was 3.5 (range 2.9-4.5) early after treatment it decreased to 0.7 (0.3-2). Similarly mean PAGI-QoL#-Index decreased from 2.5 (1.6-3.2) to 1.1 (0-2.8). Two patients required a second injection due to recurrent symptoms. No adverse events were observed. After a follow-up of 457.7 days (65-694) five of six patients experience substantial improvements in DGP symptoms and four report considerable amelioration of their Quality-of-Life.

Intrapyloric BoTox-injection should be considered in pancreas transplant recipients suffering from severe DGF if they are refractory to prokinetic and anti-emetic medication.

#2002 Johnson&Johnson Pharmaceutical Services, LLC.

Abscess in abdominal wall containing calculus -Cholecystocutaneous fistula secondary to perforation of gall bladder: a case report Background. Complications of calculus cholecystitis include abscess up to perforation of gallbladder, which has been classified into acute (free perforation: type 1), subacute (abscess walled off by adhesions: type 2) and chronic (fistuleous communication in other viscus: type 3) perforation refering to modified Niemeiers classification.

Primary manifestation of chronic perforated gallbladder could be presented as cholecystocutaneous abscess/fistula extremely infrequent, whereas fistula in general occurs in less than 1% of patients with biliary calculus (most likely cholecystoduodenal > 50%).

Methods. We encountered a 84 years old patient presenting with swelling at right upper abdomen with slightly elevated WBC and normal liver function test, sonography and CT-scan confirmed abscess and gallbladder adherent to abdominal wall. After cutaneous drainage with spilling of calculus and conditioning with antibiotics preoperatively secondary laparoscopic cholecystectomie and fistulectomie were performed.

Conclusions. In contrary to frequent cholecystocutaneous fistulas in former times, abscess in abdominal wall as a result of perforation in calculus cholecystitis is a rare entity nowadays due to the advent of sonography, antibiotics and early surgical treatment of biliary tract disease. Diagnosis of cholecystocutaneous abscess or fistula might be difficult due to the lack of clinical specifity. Anyway it should be considered and kept in mind as important differential diagnosis, therefore be affirmed aided by fistulogram, accurate ultrasonographic and CT-scanfindings and clinched with findings of bilious fluid on drainage. Increased preoperative awareness for diagnosis of this condition as well as percutaneous drainage prior to subsequent surgical intervention will diminish rate of morbidity and mortality of the disease.

Background. Acute sigmoid diverticulitis is a very frequent disease in western and industrialized countries. Immunosuppressed patients show an increased incidence of complicated diverticulitis and a high risk of colonic perforation. The clinical presentation can range from non-specific signs of abdominal discomfort with delayed diagnosis of perforation to life-threatening abdominal sepsis. The standard surgical management mainly consists of Hartmann procedure or primary anastomosis, but is still very controversial due to high morbidity and mortality in both cases. We present four case reports from our department with a short review of literature.

Methods. Between 2000 and 2008 four patients after organ transplantation (lung  2, kidney, liver) were admitted to the department of surgery for acute sigmoid divertculitis with free perforation (4 male patients; median age 65, range 35-87). Two patients underwent a Hartmann procedure, two patients had a primary anastomosis.

Results. The time interval between transplantation and perforation ranged between 7 months and 12 years with two patients having a history of diverticulitis. A dehiscence after laparotomy and an anastomotic leakage required revisional surgery in two patients. Postoperative morbidity included acute rejection, pneumonia and acute renal failure. Two patients died with MODS following pneumonia and acute rejection (bilateral lung transplantation).

Conclusions. Sigmoid perforation in transplant recipients is a rare, but life-threatening event with a high mortality. Elective surgical interventions should be considered in patients with high risk of perforation (history of diverticulitis, steroid immunosuppression and heart/lung transplantation).

Außergewöhnlicher Kasus der Ausbildung von kolorektalen Karzinomen an 4 Lokalisationen bei Pancolitis ulcerosa eines jungen Patienten Es ist hinreichend bekannt, dass die Colitis ulcerosa als Präkanzerose für die Generation eines Colonkarzinoms gilt.

Bei einem 36-jährigen Patienten wurde im Rahmen einer Koloskopie wegen persistierender Abdominalbeschwerden eine Pancolitis ulcerosa diagnostiziert, die außerdem intraepitheliale Neoplasien nachwies. Erkrankungsassoziierte Incompliance mit temporärer Therapieablehnung für 1 Jahr führte zu einer beträchtlichen Verzögerung der indizierten Proktokolektomie, die letztlich ein inzidentelles, simultanes kolorektales Karzinom an 4 Lokalisationen ergab [4 Â pT3c pN1 (2/104) M0]. Eine adjuvante Radiochemotherapie konnte aufgrund von Wundheilungsstörungen und Nebenwirkungen nur verzögert und nicht zeitgerecht durchgeführt werden. Der Patient war 9 Monate postoperativ rezidivfrei, erlag jedoch im Verlauf nach einer Notoperation bei Bridenileus einer Sepsis.

Trotz bekannter Prädisposition bei Colitis ulcerosa ist die Ausbildung eines kolorektalen Karzinoms noch immer ein relevantes pathogenetisches Geschehen im Krankheitsverlauf. Insbesondere können Diagnoseverzögerung und Incompliance das Risiko der Manifestation maligner Läsionen, wie im vorliegenden Fall mit multiplen Karzinomen, deutlich erhöhen und zu vermeidbar schweren Ausmaßen mit sekundären Krankheitsbildern führen.

Mit diesem aussergewöhnlichen Fallbericht wird herausgehoben, dass aufgrund multilokulären, lokal fortgeschrittenen (Nþ) Tumorstadiums trotz erfolgreicher Operation und stadiengerechter adjuvanter Therapie eine engmaschige onkochirurgische Verlaufsbeobachtung und frühe Inrervention bei erhöhtem Rezidivrisiko dringend verfolgt werden muss.

Das primäre amelanotische Melanom des Rektums Background. A new surgical technique, the Perineal Stapled Prolapse resection (PSP), for external rectal prolapse was introduced by a feasibility study in 2008. This study now presents the first results of a larger patients number with functional outcome in a midterm follow-up.

Methods. From July 2007 to December 2008 the PSP was performed on 28 patients with external rectal prolapse. The prolapse was completely pulled out and then axially cut open at three o'clock in lithotomy position with a straight stapler. Finally the prolapse was stepwise resected with the curved Contour + Transtar TM stapler at prolapses' uptake. Perioperative morbidity and functional outcome was prospectively documented by different scores.

Results. In all 28 patients, median age 82 years (range 26-93), PSP was performed with no intraoperative complications. 14% postoperative complications occurred, two patients had a first degree complication (¼ no specific treatment necessary), one patient a second degree (¼ need special medication) and one a third degree (¼ interventional treatment necessary). No mortality. The median operation time was 31 min , the median hospital stay 6 days (2-29). In two patients a reccurence of the prolapse was observed (7%) and treated with a second PSP procedure. Functional result of 25 of 28 (89%) of the patients were available after a median time of 9 months (1-17) The median reduction of the Wexner score was from 17 (8-20) before surgery to 0.5 (0-14) postoperatively, p < 0.0001.

Conclusions. The PSP is an elegant, fast and safe procedure, with good functional results.

Colorectal adenocarcinoma in heart transplant recipients Background. Conflicting data exist whether patients undergoing heart transplantation (HTX) are at increased risk for developing colorectal adenocarcinoma (CRC). Specifically, data on the age matched incidence are rare.

Methods. The Vienna heart transplant database was queried to configure a list of eligible patients. Exclusion criteria included: age less than 35 years at the time of transplant, diagnosis of colorectal cancer or patient death less than 12 month posttransplant, and pretransplant history of colorectal cancer.

Results. A total of 959 patients with HTX were eligible for analysis from 03/1984 through 12/2007. The mean follow-up was 7.2 years. We identified 11 cases of CRC. Nine of those patients were between 55 and 64 years of age at diagnosis of CRC. Thus, the incidence of CRC in HTX recipients in this age groups is 1.67/ 1000, which is 9-fold higher than the incidence in the general Austrian population for CRC in this age group. The latter is 0.19/ 1000, derived from Statistic Austria. There was no difference in the incidence of CRC in other age groups between the Austrian population and HTX recipients. Median time from transplant to cancer diagnosis was 7.3 years. The median survival postcancer diagnosis was 3.9 years.

Conclusions. With the limitation of small numbers of HTX recipients and CRC available in our study, the incidence of colorectal adenocarcinoma in heart transplant recipients from 55 to 65 years appears to be markedly increased than the general population. Our data warrant an intensified CRC screening program for HTX recipients in this age group. There is growing evidence that chemotherapeutics induce an inflammatory response during the very first course of treatment. We investigated the diagnostic history of patient with either breast or colon cancer. Due to their underlying disease they receive different regimes of chemotherapeutic treatment. Our standard neoadjuvant treatment of breast cancer is epirubicin and docetaxel whereas patients suffering from colon cancer receive oxaliplatin, irinotecan and 5-Fluoruracil. We hypothesize that chemotherapeutic treatment should be mirrored within the blood plasma proteome. For this reason, blood was taken from both groups on the day before and 2-4 days after receiving the first course of chemotherapy. Plasma proteomic analysis using 2D-Differential in gel electrophoresis (DIGE) was performed. Differentially expressed proteins were identified by mass spectrometry. Using investigations of plasma proteome analysis we validated our findings using Western blot. Twenty-six out of 577 protein spots showed a more than 1.4 fold (p < 0.05) change within 4 days of chemotherapy, including complement factors C1, C3 and C4, alpha2HS glycoprotein and alpha 1-anti chymotrypsin in the breast cancer collective. In contrast, in colon cancer patients the expression level of only 5 out of 471 proteins was affected by the treatment. Future investigations will show whether this difference in the treatment induced protein expression changes were related on different chemotherapeutic treatment or different patient collective.

Lösliches Cytokeratin 18-M65-hat Potential als postoperativer Surrogate Marker für den Nachweis einer systemischen Erkrankung beim kolorektalen Karzinom Bei einem 81 Jahre alten männlichen Patienten trat nach einer notwendigen parenteralen Infusionstherapie am Handrücken eine Phlegmone auf, die primär unbehandelt blieb.

Es kam jedoch zu einem Fortschreiten der Infektion. Schließlich musste eine Incision durchgeführt werden, trotz der Incision kam es jedoch zu einem handtellergroßen Hautdefekt am Handrücken rechts mit konsekutivem Abriss sämtlicher Strecksehnen.

Der Patient war in stark reduziertem Allgemeinzustand (Zustand nach Beckenfraktur, postantibiotische Enterocollitis, Demenz).

Trotz des schlechten Allgemeinzustandes musste eine Rekonstruktion der Sehnen und Deckung des Hautdefektes durchgeführt werden, da sonst der Patient in weiterer Folge sich selbständig nicht mehr versorgen hätte können.

Es erfolgte in vitaler Indikation die Rekonstruktion sämtlicher Strecksehnen durch Strecksehnenplastik und die Deckung des Hautdefektes durch einen gestillten Hautlappen. Gleichzeitig musste eine antibiotische Therapie mit Metronidacol durchgeführt werden. Es erfolgte anschließend eine Ruhigstellung und durch diese Therapie konnte eine völlige Wiederherstellung der Handfunktion erzielt werden.

Zusätzlich kam es zu einer Besserung des Allgemeinzustandes und der Patient kann sich nun selbst versorgen. Es wird auf die Therapie und auf die Ergebnisse eingegangen. Neuropathien der oberen Extremität präsentieren klinisch oft mit sehr ähnlichen Symptomen, obwohl oft sehr unterschiedliche Ä tiologien zu einem eng gefassten klinischen Zustandsbild gefü hrt haben können. Dies kann entweder zu einer glatten Fehldiagnose und entsprechender Fehlbehandlung fü hren oder den behandelnden Arzt in ein diagnostisches Dilemma bringen.

Bei einer klaren Anamnese, welche eine mechanische Ursache, wie Trauma oder chronische Kompression nahe legt, ist natürlich die Therapie klar vorgegeben. Bei Patienten mit unklarer Ä tiologie und klinischer Präsentation sollte auch an den seltenen Fall einer isolierten Neuritis gedacht werden. Diese spontan auftretenden Lähmungen können auf unterschiedlicher Höhe des Armnervengeflechtes und den entsprechenden Armnerven auftreten und dem Unerfahrenen als typische Nervenkompressionskasuistik imponieren. Bei genauer Begutachtung zeigt sich jedoch eine spontan aufgetretene rein motorische Lähmung mit entsprechender Anamnese und typischen Prodroma. Die Elektroneurographie zeigt eine deutlich erniedrigte SPA mit Denervationspotentialen als Reflexion der rein axonalen Schädigung des motorischen Systems.

In diesem Bericht werden wir die typische Klinik der häufigsten Neuritiden der oberen Extremität und deren Therapie anhand von Fallbeispielen präsentieren und einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus vorstellen.

Die zweizeitige Beugesehnenrekonstruktion C. Pazourek, U. Mildner-Deutschmann, P. Aspalter, A. Pachucki LK Mostviertel Amstetten, Amstetten, Austria

Wir zeigen an mehreren Fallbeispielen einen Algorithmus zur Rekonstruktion von Beugesehnen der Hand sowie deren Sehnenscheiden und Ringbänder im Rahmen eines zweizeitigen Verfahrens unter intermittiernder Verwendung eines Silastikstabes.

Wir gehen auf einzelne Indikationen ein und entwickeln in der Folge ein Schema zum zeitlichen Ablauf.

Die Op-Technik wird beschrieben, ebenso wie zu gewährtigende Komplikationen.

Visceral heme oxygenase-1 expression is determined by hip to waist ratio and linked to insulin sensitivity Grundlagen. Das diffuse intravaskuläre B-Zell-Lymphom (IVL) ist eine seltene, maligne Erkrankung, charakterisiert durch eine intravaskuläre Proliferation von Lymphomzellen mit konsekutiven Thrombosen der Kapillaren und kleinen Gefässe mit nachgeschalteten nachgeschalteten Organischämien. Jedes Organsystem kann davon betroffen sein, die Diagnosestellung erfolgt ausschließlich histologisch.

Eine 49 jährige Patientin zeigte seit drei Monaten B-Symptomatik mit Fieberschüben bis zu 40 C, Reizhusten und Müdigkeit. Zusätzlich lagen eine Hepatosplenomegalie mit Hypoperfusion der Milz, erhöhte Entzündungsparameter mit Anämie, sowie eine HSV-Infektion und ein pulmonaler Hypertonus vor.

Methodik. Im Thorax-CT wurden konfluierende Infiltrate in beiden Oberlappen und in den apikalen Unterlappenanteilen verifiziert, im PET-Scan fand sich kein pathologischer FDG-Uptake. Aufgrund von Candida albicans im Tracheobronchialsekret bestand der Verdacht einer pulmonalen Mykose. Zur histologischen Diagnostik erfolgte eine thorakoskopische Keilresektion im Segment 1 rechts.

Ergebnisse. Histologisch zeigte sich ein diffuses intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom mit Lambda-Positivität, positiver immunhistochemischer Reaktion auf VEGFR2 und VEGFR3, sowie CD 5-Koexpression. Typischerweise wiesen die Arteriolen, Venolen und kleinen peripheren Gefässe eine vollständige Thrombosierung durch Tumorzellen auf.

Die Patientin entwickelte peri-operativ ein SIRS-artiges Bild mit nicht beherrschbarer Sepsis, welche den sofortigen Beginn einer Chemotherapie nicht zuließ. Sie verstarb am 9. postoperativen Tag an den Folgen des Multiorganversagens. In der Obduktion fanden sich als Ursache des MOV Tumorzellembolien in allen parenchymatösen Organen.

Schlussfolgerungen. Das diffuse intravaskuläre B-Zell Lymphom zeigt im Vergleich zur kutanen Manifestationsform eine extrem ungünstige Prognose. Das Ü berleben ist wesentlich von der frühzeitigen Diagnose und dem sofortigen Therapiebeginn abhängig. Bei ischämischen Organläsionen in Verbindung mit Fieber sollte daher immer an das Vorliegen eines intravaskulären Lymphoms gedacht werden.

Die Auswirkung von präoperativem Aufwärmen auf die Performance von unerfahrenen und erfahrenen Chirurgen bei der laparoskopischen Cholezystektomie Das Aufwärmen vor der eigentlichen Tätigkeit gehört in vielen Bereichen, etwa dem Spitzensport oder der Fliegerei, zur täglichen Routine. Wir haben die Auswirkung von präoperativem Aufwärmen an einem Laparoskopie -Simulator auf die Operationsergebnisse bei einer laparoskopischen Cholezystektomie, sowohl fü r junge als auch erfahrene Chirurgen, untersucht.

6 Chirurgen (3 mit über 10 jähriger Dienstzeit, 3 am Beginn ihrer Ausbildung) führten jeweils 2 Cholezystektomien an einem Tübinger Boxtrainer, mit beziehungsweise ohne 15 Minütigen präoperativem Aufwärmen an einem Laparoskopie -Simulator (LapSim, Surgical Science), durch. In das Ergebnis flossen die Operationszeit, die Anzahl der Instrumentenwechsel, die der Leberschäden und jene der Gallelecks ein.

Es zeigte sich, dass die jungen Chirurgen bei allen Parametern, bis auf die Anzahl der Instrumentenwechsel von präoperativem Aufwärmen profitierten. Bei den erfahrenen Chirurgen hingegen zeigte sich ein anderes Bild: Sie benötigten zwar in beiden Gruppen gleich lang, wechselten die Instrumente gleich oft und es kam zu gleich vielen Leberschäden, allerdings kam es in der Gruppe mit präoperativem Aufwärmen zu mehr Gallelecks.

Präoperatives Aufwärmen scheint einen positiven Einfluss auf die Operationsperfomance von jungen Chirurgen zu haben. Sie profitieren in Hinblick auf die Operationszeit, die Anzahl von Gallelecks und Leberschäden. Erfahrene Chirurgen hingegen scheinen von präoperativem Aufwärmen nicht zu profitieren.

Quality of life after sympathetic block at T3 for facial hyperhidrosis: results of a disease-specific evaluation Background. Endoscopic thoracic sympathectomy at the 2nd thoracic ganglion (T2) is the treatment of choice for patients with erythrophobia according to the Lin Telaranta classification. Unfortunately, the incidence of compensatory sweating (CS) was reported to be higher in case of T2 sympathectomy. Therefore, clip application (endoscopic sympathetic block, ESB) has been introduced as it provides potential reversibility. The aim of the study was to analyze the outcome of patients treated by ESB at T2 with special emphasis on the severity of CS.

Methods. Between 2002 and 2009 47 patients (mean age 37 AE 11 years) prospectively underwent 94 procedures. Satisfaction rates and visual analogue scales (VAS) from 0 (no symptoms) to 10 (maximal symptoms) have been evaluated. Mean follow up was 62.7 AE 12.7 months obtainable from all patients.

Results. The preoperative VAS scores ameliorated from 8.9 AE 1.5 to 1.7 AE 0.4 six weeks after operation and remained stable during follow up (p < 0.01). 37 patients (78.7%) were free of symptoms, 8 (17.0%) improved, whereas unchanged blushing was found in 2 patients (4.3%). CS was observed in 20 patients (42.6%) with a mean VAS score of 7.1 AE 2.0 at follow up. Twelve patients (25.5%) rated CS as severe and another 2 patients (4.3%) as unbearable. Two patients underwent clip removal with improvement of CS. Overall, 93.6% would recommend this surgical procedure.

Conclusions. ESB at the 2nd ganglion presents satisfying postoperative results for the vast majority of erythrophobic patients. Furthermore, clip removal offers reversibility of unbearable side effects as CS mainly embarrasses patients' quality of life and satisfaction.

Experiences of using V.A.C. in the treatment of a complicated, recurring fistula on the small intestine after severe peritonitis P. Metzger, M. Bergmann, P. Herbst, H. Rola, F. Messenbäck Schlussfolgerungen. Da es kaum möglich ist unterschiedliche Wunden miteinander zu vergleichen konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Systemen gefunden werden. Auch bei gleichartigen Wunden, bei demselben Patienten konnte kein wesentlicher Vorteil eines spezifischen Systems herausgearbeitet werden. Die Unterschiede beschränken sich somit auf Bedienerfreundlichkeit, Schmerzmanagement, Patientenkomfort und auf die Kostenfrage. Background. Around one percent of people in industrialised countries will suffer from a leg ulcer at some time. The majority of these leg ulcers are due to venous problems and are so called venous ulcers. The main treatment has been a firm compression and classical wound dressings. Additional methods like vacuum assisted closure (V.A.C.) are established in the management of acute and chronic wounds.

We report on a case where V.A.C. was used in a 66-years old female patient with severe sepsis.

Methods. The patient was transferred to our hospital with a haemorrhagic shock due to a bleeding of a giant septic venous leg ulcer. We performed haemostasis and initial necrectomy under high dose antibiotic therapy followed by two weeks V.A.C. therapy. In two consequent operations we performed mesh grafting of the defect.

Results. Grafts showed complete take-rate. After a total stay of two months the patient was discharged from hospital in good condition and with totally healed ulcer.

Conclusions. V.A.C. therapy was rapidly efficacious in cleaning the wound, promoting angiogenesis and the formation of healthy tissue. Negative-pressure wound treatment may accelerate closure of large leg wounds even in septic ulcers. A close monitoring in these patients is mandatory.

In such situations V.A.C. can be seen as a salvage procedure to avoid amputation of the lower extremity and to maintain patients' quality of life. Further reports in large series are necessary to confirm our results.

Schwerste Arm-und Brustbandphlegmone nach Insektenstich: Behandlungskonzept offene Wundbehandlung nach Eröffnung sämtlicher Nervenengstellen und Debridement der nekrotischen Gewebe A. Obiltschnig

Bei einem immunsupprimierten Patienten kam es nach einem Insektenstich am Ellbogen zu einer massivsten rasch auftretenden Phlegmone des gesamten Arms und der Brustwand.

Der Patient wurde zur Therapie ins Zentralkrankenhaus eingeliefert.

Es hätte primär nur eine Exarticulation im Bereich des rechten Schultergelenkes durchgeführt werden können. Hier wäre die Hautdeckung jedoch immens schwierig gewesen.

Aus diesem Grund wurde primär eine ausgedehnte Nekrektomie im Bereich des gesamten Armes durchgeführt. Zusätzlich die Eröffnung sämtlicher Nervenengstellen in der Höhe des Handgelenkes, des Ellbogengelenkes und in der Axilla.

Postoperativ wurden die Vitalparameter in der Intensivstation überwacht und eine gezielte Antibiose durchgeführt.

Mit unterstützenden Hilfsmaßnahmen (Niere, Lunge) konnte eine Normalisierung der entzündlichen Parameter erreicht werden.

Die Nachbehandlung der Hand erfolgte offen. Es erfolgten keine Hauttransplantationen, sondern nur die offene Wundbehandlung.

Mit dieser Behandlung (Waschung -Lokalmaßnahmen) konnte ein völliger Verschluss der Wunde erreicht werden und es wurde auch die Funktion der Hand wiederhergestellt.

Anhand dieses Fallbeispieles sollte eben die offene Wundbehandlung bei Infektionen auch mit Eröffnung der Nervenengstellen diskutiert werden. Methods. A retrospective review was performed on 1601 patients, who suffered a bite injury during January 1992 to December 2008. There were 881 males and 720 females, average age of 7.2 years (range 0-18 years). The most frequent site of injury were the face and the upper extremities, more than half of the victims were bitten by their pets. Bite injuries ranged from relatively minor wounds to major injuries, that included open fractures, nerve and tendon laceration or loss of tissue.

The incidence of dog-bites is higher in young children, involving the head, face or neck.

In two-thirds of cat bites the upper extremities were effected, usually the hands and fingers.

10-50% of human bite wounds, concerning the middle hand, resulted in an infection.

Details of their injury treatment and outcome were recorded.

Results. There were 43 cases of primary infection within 12 h after the bite injury and 103 cases of delayed infection (12-72 h after bite injury).

Thirty-two patients required surgery like debridement of devitalized tissue to minimize the wound infection after thorough disinfection and intravenous antibiotic therapy.

Conclusions. The aim of immediate surgical repair is to obtain a satisfactory cosmetic result with a minimal risk of wound infection. Antibiotic prophylaxis makes sense in immunsuprimized patients, children up to two years, bite injuries of the head, face, hands and fingers, and feet. Background. We report on three diabetic foot patients suffering from verrucous skin lesions. All patients were suffering from neuropathy and other complications. In two patients partial forefoot amputation had been performed before, followed by split thickness skin grafting. One patient developed atypical malum perforans with verrucous surface with a pea-sized ulcer embedded in macerated horny material over the first metatarsal head.

Methods. In all three patients verrucous carcinoma of the skin was suspected. Clinical findings showed slowly developing cauliflower-like warty tumours with deep sinuses and foul smelling thick greasy material. Punch biopsies, respectively histological examination of derided tissue were performed. In all patients histological findings showed verrucous carcinoma.

Results. Two patients were simultaneously suffering from deep neuropathic ulcers and underlying osteomyelitis requiring surgical intervention. Transmetatarsal amputation was performed to heal osteomyelitis and to obtain a stable weightbearing foot stump. In one patient deep ulcer debridement was performed followed by offloading. Healing was achieved in all patients. Final histological findings showed pseudoepitheliomatous hyperplasia with focal papillomatosis according to papillomatosis cutis carcinoides, in case of diabetic neuropathy called VSLDN (verrucous skin like lesions in diabetic neuropathy).

Conclusions. VSLDN and diabetic foot ulcers are closely related in their aetiology and pathogenesis, whereas therapeutic strategy has not yet been established. In case of accompanying osteomyelitis required surgical procedure enables histological exclusion of verrucous carcinoma. In case of lacking surgical indication, offloading, professional foot care and compression to avoid friction is the main strategy for therapy and prevention of VSLDN.

Survived suicide shooting through the cavities of pleura, pericard and peritoneum auch wenn die retrograde Kontrastfüllung im CT nicht diagnostisch ist! Die Laparoskopie bietet sich sowohl diagnostisch wie therapeutisch an und ist möglicherweise dem offenen Verfahren vorzuziehen.

Außergewöhnlicher Fall eines Dermatofibrosarcoma protuberans -Ein Fallbeispiel mit Literaturübersicht Grundlagen. Das Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) ist ein mesenchymaler maligner Tumor, der nur selten metastasiert und durch eine oftmals späte Diagnosestellung und langsam infiltrativem Wachstum gekennzeichnet ist. Die Resektion mit einem ungenü genden Sicherheitsabstand resultiert in einem Lokalrezidiv. Berichte ü ber DFSP sind selten aufgrund der geringen Inzidenz von weniger als 0.1 % aller Malignome. In der vorliegenden Arbeit wird die Bedeutung eines ausreichenden Sicherheitsabstands zur Vermeidung eines Lokalrezidivs aufgezeigt.

Methodik. Ein 36-jähriger Patient stellte sich mit einem an Grösse zunehmenden Knoten medial des linken Schulterblattes vor. Klinisch zeigte sich ein 6 Â 8 cm großer, derber, subkutan liegender Knoten, der gut verschieblich, leicht überwärmt und hämangiom-artig imponierte.

Ergebnisse. Die klinischen Befunde ergaben den Verdacht auf ein Atherom. Daraufhin erfolgte eine spindelförmige Exzision. Intraoperativ präsentierte sich ein kugelig-glattes, prall-elastisches, gräuliches und hämorrhagisches Gebilde. Auf Grund der für ein Atherom untypischen Befunde wurde eine histologische Untersuchung veranlasst. Diese zeigte ein unvollständig exzidiertes DFSP. Es erfolgte die empfohlene Nachresektion mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm mit der histologischen Dokumentation der radikalen Exzision. Im bisherigen Verlauf keine Hinweise auf ein Lokalrezidiv.

Schlussfolgerungen. Hinter der Verdachtsdiagnose eines Atheroms kann sich seltenerweise ein DFSP verstecken. Die histologische Untersuchung eines Resektates mit ,,auffälligem'' Aspekt ist ein chirurgischer Grundsatz. Nur so kann ein rezidivfreies Ü berleben erreicht werden und exzessive Resektionen mit plastisch-chirurgischer Deckung vermieden werden. Hydrogen sulphide is a colourless, highly toxic, flammable and mucosal irritating gas which mainly originates during breakdown of organic matter in the absence of oxygen. After inhalation hydrogen sulphide binds to the mitochondrial respiratory enzyme preventing oxydative phosphorylation, thereby causing reversible inhibition of aerobic metabolism and cellular anoxia.

The therapeutic use of hyperbaric oxygen for hydrogen sulphide intoxication is not standardised and its use is still controversial. 21 victims of occupational hydrogen sulphide intoxication were referred to our centre between 3/2006 and 9/ 2007. Before admission, 100% oxygen had been was given by mask (n ¼ 15) or by endo-tracheal tube (n ¼ 6). Two patients had been resuscitated at the site of the accident, in the six severe cases 4-Dimethylaminophenol was administered as antidotal therapy.

Hyperbaric oxygenation was done immediately after admission in all 21 patients by using the schedule otherwise applied in carbon monoxide-intoxication.

2 out of 21 patients (9.5%) died of irreversible cerebral ischemia or pulmonary edema, respectively. The remaining 19 patients recovered without any neurological sequelae and were discharged for outpatient care after a median of 2.8 days (range 1-12 days). No antidote-related adverse effects were observed.

In hydrogen sulphide intoxication hyperbaric oxygenation ensures quick re-oxygenation and counteracts the decrement in oxygen carriage caused by methemoglobinemia due to antidoteadministration. In our experience, hyperbaric oxygenation alone or in combination with 4-Dimethylaminophenol therapy proved a safe tool in the management of mild or severe hydrogen sulphide intoxication, respectively.

Influence of a new self-fixing hernia mesh on the ductus deferens in the rat model 

Inferior vena cava-associated tumor lesionschallenging vascularsurgical management in a representative case series of 14 patients Methodik. Anhand einer außergewöhnlichen Kasuistik wird die seltene Konstellation eines abdominalen fibromyxoiden Sarkoms mit nicht vorbeschriebener Manifestation im greisen Lebensalter, wesentliche Aspekte des perioperativen diagnostischen und therapeutischen Managements dargestellt und ins Verhältnis zu verfügbaren Literaturangaben gesetzt.

Ergebnisse. Eine 88-jährige multimorbide Patientin fiel durch erhebliche Obstipationneigung mit Subileus auf (Nebenerkrankungen: Z.n. Lungenembolie, Diabetes, KHK, Hypertonie, beginnend dekompensierende chronische Niereninsuffizienz).

Anamnestisch Z.n. Punktion unklarer Lebertumorläsion 6 Jahre zuvor (Histologie: sklerosiertes Hämangiom)-klinisch monströse Resistenz im Mittelbauch.

Sonographie und CT: Monströse teils zystisch, teils mit liquiden Anteilen bzw. solide imponierende Tumorläsion zwischen Leber und Magen ohne Organzugehörigkeit; angiographisch keine pathologischen Tumorgefäße (venöse Abflussbehinderung). Die transcutane FNP erbrachte keine Diagnosesicherung.

Therapeutisch wurde eine Tumorexstirpation in toto mit Resektion des Omentum majus und atypischer Leberresektion im Segment 3 ausgeführt.

Nach histomorphologischem Aspekt von Leberkapsel ausgegangenes, niedrig malignes Sarkom (Durchmesser: 25 cm; Gewicht: 2,350 g). Keine Leberinfiltration, ü berwiegend myxoider Background, spindelzellige, teils pleomorphe Tumorzellen mit Hyperchromasie, faseriges Stroma (Immunhistochemisch: glattmuskuläres Aktin: þ; Desmin/S100/Ö strogen-und Progesteronrezeptor/CD31/CD34/CD117: Negativ). Lymphknoten tumorfrei.

14 Monate nach Tumorresektion war kein Tumorrezidiv zu verzeichnen.

Schlussfolgerungen. Der bisher älteste berichtete Patient ist 78 Jahre alt. Der vorliegende Fall steht also, insbesondere im Hinblick auf das fortgeschrittene Alter der Patientin und die Lokalisation eine ausgesprochene Rarität dar. Grundlagen. Die elektrische Impedanz-Tomographie (EIT) stellt eine nicht invasive Methode zur Darstellung der lokalen Lungenventilation sowie der Lungenwasserverteilung dar.

Intrapulmonale Flüssigkeitsverschiebungen können beobachtet werden bei Lageveränderungen des Körpers oder als pathologische Veränderungen wie sie zum Beispiel im Rahmen eines Lungenödems auftreten.

Interessanterweise kann auch ein direkter Einfuß der regionalen Lungenventilation zur Lage des Körpers im Raum dargestellt werden. Weiters zeigten mehrere Studien das Lungenteile die unter einem höheren mechanischen Stress stehen besser ventiliert werden als die restlichen Lungenregionen.

Methodik. Die Messungen wurden an 6 gesunden männlichen Probanden durchgeführt mithilfe des ,,multichannel impedance spectroscope MXS1 (Osypka Medical Gmbh).

Für die Dauer der Messung wurden die Probanden in ein rotierendes Bett (RotoRest -KCI Austria Gmbh)platziert mit einer kontinuierlichen Rotationsgeschwindigkeit von annähernd 30 pro Minute.

Die Messungen beinhalteten die waagrechte Position sowie einen 62 Schwenk jeweils nach links und rechts und endeten wieder in der Waagrechten für 5 Minuten.

Mittels Image -Rekonstruktion konnte der Zeitpunkt der Ventilation verschiedener Areale dann bildlich dargestellt werden.

Ergebnisse. Bei allen 6 Probanden konnte bewiesen werden das immer der mechanisch am stärksten belastete Lungenabschnitt (Linksrotation -linke Lunge, Rechtsrotation-rechte Lunge, Waagrechte -posteriore Lungenabschnitte) bevorzugt ventiliert werden.

Schlussfolgerungen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen das EIT zukünftig als ausgezeichnete nicht invasive Untersuchungsmethode zur Beurteilung der Lungenventilation dient.

Mögliche Einsatzorte wären zum Beispiel Intensivstationen, wo auf relativ einfache Weise der Erfolg von kinetischen Therapien verifiziert werden kann. Background. Lichtenstein hernioplasty is a very common technique for repairing an inguinal hernia and foreign body reaction after mesh implantation is a very rare complication.

Case report. A 68-year-old patient with an inguinal hernia came to our department. We did a Lichtenstein hernia repair with a Paritex Polyester Mesh (14.9 cm).

Five months later the patient came again because of right inguinal pain and swelling. Ultrasonography and a CT-scan were done.

It showed three liquid formations in the right inguinal region. Blood test showed signs of a moderate inflamation, no feaver.

We described Antibiotics and NSAR. A few days later we did a punction which showed pus. A reoperation was performed. An abscess formation subcutaneously was laid open. The smear culture was steril. During the first month post operation the patient felt well, but there was still serous secretion from a fistulous tract.

Two and a half months post operation an MRI Scan was performed which showed a abscess formation involving the inguinal canal. At re-operation we found serous fluid, an intact mesh surrounded by inflamated tissue. We removed the mesh, a Bassini's procedure was performed and the patient got antibiotics.

In the smear culture we couldn't find any microorganismus. Histologically a chronic granulomatous foreign body reaction was found. The finding was a proof for a foreign body reaction. In the following controlls the patient didn't have any further problems.

Methods. We report on two patients, who developed massive postoperative PE and received sildenafil as an adjuct to thrombolytic therapy.

Results. The first patient underwent gastric wedge resection for a large perforated gastric ulcer after initiation of interferon/stroid therapy for multiple sclerosis. On the evening after discharge, she was admitted to the emergency room with acute dyspnea and cardiac failure and diagnosed with massive PE. She underwent mechanic-pharmacological clot fragmentation (Angio-jet device in conjunction with TPA using the power pulse technique). On the intensive care unit, oral sildenafil was started (50 mg twice daily), which resulted in significant improvement of right heart failure. The patient suffered renal and hepatic failure, however, ultimately recovered with restored organ function. She is well and alive after more than one year. The second patient developed acute PE four days after liver transplantation for primary biliary cirrhosis. She was treated with systemic thrombolysis. Application of sildenafil resulted in significant improvement in cardiac output and right heart failure which caused congestion of the liver allograft. She later developed Takotsubo cardiomyopathy and renal failure, however, recovered from these complications and is alive with good graft function after 10 months.

Conclusions. Although the two cases suggest that sildenafil may be a useful pharmacologic intervention in acute massive postoperative PE, a controlled trial is necssary to confirm our findings.

Chirurgische Therapie des katamenialen Pneumothorax W. Kolb, R. Kuster, W. Nagel Klinik für Chirurgie, St. Gallen, Switzerland

Grundlagen. Der katameniale Pneumothorax ist eine seltene Ursache eines Spontanpneumothorax, der durch eine abdominale bzw. thorakale Endometriose verursacht wird.

Methodik. Wir berichten ü ber drei Patientinnen, die aufgrund eines rezidivierenden mensassoziierten rechtsseitigen Spontanpneumothorax an unserer Klinik behandelt wurden. In der Vergangenheit waren zwei Patientinnen bereits thorakoskopisch mittels einer Lungenspitzenwedgeresektion behandelt worden. Aktuell erfolgte bei allen drei Patientinnen zunächst eine diagnostische Thorakoskopie zur Diagnosesicherung. In allen Fällen erfolgte bei ausgedehntem Befall des Zwerchfelles eine Zwerchfellteilresektion ü ber eine rechtsseitige Thorakotomie, in einem Fall erfolgte die Implantation eines Kunststoffnetzes zur Defektdeckung. Die Operationen verliefen durchwegs komplikationslos. Histologisch konnte bei allen Patientinnen anhand des Operationspräparates die präoperativ gestellte Diagnose eines katamenialen Pneumothorax bestätigt werden. Postoperativ wurde eine konservative Therapie mit Ovulationshemmern begonnen bzw. fortgesetzt.

Ergebnisse. Im Rahmen der Nachbeobachtungszeit von nunmehr 24 Monaten ist bei einer Patientin nach Pausieren des Ovulationshemmers ein neuerliches Rezidiv eines Spontanpneumothorax aufgetreten, welches durch Einlage einer Thoraxdrainage behandelt werden musste. Die beiden anderen Patientinnen sind beschwerde-und rezidivfrei. Grundlagen. Benigne fibröse Tumore der Pleura sind in der Literatur kaum beschrieben. Zu 70 % gehen diese von der viszeralen Pleura aus.

Methodik. An der Abteilung für Herz-Thorax-und Gefäßchirugie im LKH Klagenfurt wurde 2008 ein 64 jähriger männlicher Patient aufgrund rezidivierender Pleuraergüsse rechts bei bekanntem Zwerchfellhochstand rechts vorgestellt.

Klinisch präsentierte sich der Patient mit geringer Dyspnoe (NYHA II) nach bereits erfolgten mehrmaligen Pleurapunktionen, welche in der zytolgischen Diagnostik keine Besonderheiten zeigten. Ein durchgeführtes PET CT ergab keinen keinen pathologischen FDG Uptake, allerdings eine Raumforderung beziehungsweise ein fragliches Hämatom im Bereich des rechten Lungenunterlappens sowie den bekannten Erguss.

Ergebnisse. Zur weiteren Abklärung führten wir eine Videoassistierte Thorakoskopie (VAT) durch. Nach endoskopischer Absaugung der Flüssigkeit konnte ein solitärer Tumor, ausgehend vom rechten Lungenunterlappen identifiziert werden. Die Resektion gestaltete sich technisch einfach.

Der pathologische Befund zeigte einen fibrösen Pleuratumor ohne Malignität ausgehend von der Pleura viszeralis mit einer Größenausdehnung von 10,5:8,5:5,5 cm.

Schlussfolgerungen. Benigne fibröse Tumoren der Pleura sind selten. Eine chirurgische Resektion sollte angestrebt werden, Rezidive werden kaum beschrieben.

Indikation zur onkologischen Resektion und Lymphknotendissektion bei ACTHsezernierendem NET der Lunge Grundlagen. Nach histologischem Nachweis eines ACTHexprimierenden malignen neuroendokrinen Tumors mittels thorakoskopischer Lungen-Wedgeresektion wird die Indikation zur onkologischen Lungenresektion mit mediastinaler Lymphadenektomie anhand eines Fallberichtes diskutiert.

Ergebnisse. Ein 29 jähriger Patient mit dem klassischen Bild eines zentralen Morbus Cushing wies bei unauffälliger craniocerebraler Magnetresonanztomographie in der thora-duced by pulmonary vascular endothelial cells, playing a role in the pathophysiology of pulmonary edema. Whether pretransplant pulmonary tissue ET-1 mRNA could predict PGD in LTX is unknown.

ET-1 mRNA expression was examined by real time RT-PCR in lung tissue biopsies of 50 donors (mean age 39 AE 13 years) and recipients (mean age 48 AE 13 years) obtained shortly before LTX. The mean ischemic time of the graft was 295 AE 59 Minutes. The underlying disease in recipients was chronic obstructive pulmonary disease (n ¼ 28), cystic fibrosis (n ¼ 9), emphysema (n ¼ 9), primary pulmonary hypertension (n ¼ 1) and retransplantation (n ¼ 3). In 28% of patients, PGD was diagnosed and scored by oxygenation and radiological characteristics according to ISHLT guidelines.

Expression levels of ET-1 mRNA were significantly increased in both donor (p < 0.01) and recipient (p < 0.03) tissue in the patient group developing PGD. Moreover, donor and recipient ET-1 gene expression correlated with the grading of PGD severity (r s ¼ 0.56; p < 0.01). Neither PGD grade nor ET-1 expression correlated to patient age or ischemia time of the graft.

This study indicates for the first time that pre-transplant ET-1 mRNA overexpression in both donor and recipient mediates PGD development due to alteration of pulmonary vascular resistance and permeability. Assessment of ET-1 tissue gene expression is thus a sensitive and specific predictor of PGD in LTX and might be beneficial in donor selection and in the prophylactic treatment of recipients by using targeted ET-1 antagonists.

surgical closure of the ASD was possible with near-normalized PAPs after ten months of ''conditioning'' medication with bosentan (250 mg/day). The patient could be discharged from the hospital on post-operative day 28 under ongoing bosentan treatment. Eight months thereafter the patient was in good clinical condition with residual mild pulmonary hypertension.

The traditional rule of inoperability of an ASD with severe pulmonary hypertension was recently challenged by case reports where ASD could be closed after long-time conditioning therapy with prostacycline. We now present a similar case treated with bosentan (an endothelin antagonist), which has several advantages compared to epoprostenol. Because it is an oral drug, there are no complications related to an intravenous delivery system which are common under long-time prostaglandin therapy. We conclude that a pre-operative bosentan treatment of a patient with ASD II and severe PAH is feasible and may allow surgical correction.

lung compression and cardiac displacement resulting from the caved-in chest.

In the second case, a 40-year-old woman that received chemotherapy for an aggressive undifferentiated tumor of the sarcoma group, infiltrating clavicle, humeroclavicular and acromial joints, was chosen for forequarter amputation with resection of thoracic wall. Reconstruction also involved a myocutaneous armflap.

In the third case, a 58-year-old woman with a chondrosarcoma of the sternum underwent a subtotal resection of the sternum. Reconstruction was performed with an additional dualmesh.

The fourth case is about a 67-year-old woman with a giant tumor of the thoracic wall (fibrosarcoma) treated with radiacal resection (5th to 8th rib) and a dualmesh patch.

The use of the Stratos TM System represents a safe and practical approach for the correction of chest wall deformities and the reconstruction of the chest wall after tumor removal. artery disease. The underlying mechanism remains largely unknown.

Methods. Endothelial cells and fibroblasts were established from rat hearts. Additionally H9C2-cardiomyocytes were used. A water bath was designed to avoid distracting physical effects. Adherent cells in cell culture flasks filled with culture medium were dunked into the bath. SW (0.15 mJ/mm 2 ) were applied. Analysis were performed over a period of 7 days.

Results. SW stimulate every cardiac cell type to a different extent. Each cell type reacts at another timepoint. The distance between applicator and cells, as well as the energy flux density have an influence on the cells' behaviour. Between days 4 and 5 the duplication time of treated cells was significantly higher compared to controls. Significant differences in the gene expression of MMPs, TIMPs and collagen were shown. Treated cells do alter their cytoskeleton (Vimentin, Tubulin, beta-Actin), show significantly more proliferation (Ki-67) and changes in the expression of adhesion molecules (CD31) as well as connexins 40, 43, 45. No apoptosis was found in the treatment group.

Conclusions. SW activate proliferation of cardiac cells. Moreover cells alter the assembly of microfilaments, thus seem to ameliorate cell migration. Changes of the MMP and TIMP levels and the expression of adhesion molecules seem to be strongly involved in the SW tissue regenerative effect on ischemic myocardium. Idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM) is characterized by ventricular wall remodeling and an increased incidence of apoptosis. Apollon is a member of the inhibitor of apoptosis protein (IAP) family that promotes cell survival by ubiquitination facilitating the degradation of pro-apoptotic molecules. TRAF2 belongs to the TNF-receptor-associated family ubiquitinated by other IAPs after pro-apoptotic stimuli. Whether the Apollon/ TRAF2 system may mediate programmed cell death in DCM is unknown. Apollon and TRAF2 protein expression was examined in left ventricular biopsies of explanted failing hearts using Western blotting in 36 DCM patients and 10 controls. Human cardiac cells were transfected with a plasmid containing the human Apollon cDNA or control vector and were subsequently stressed by hypoxia. Apollon and TRAF2 mRNA expression was then measured in cell lysates by real time RT-PCR and TUNEL assays were used to determine the apoptotic index. In DCM myocardial tissue, Apollon expression was downregulated and TRAF2 was upregulated compared to control hearts (p < 0.01). Cell stress resulted in increased apoptosis in cardiac cells in vitro with downregulation of Apollon and upregulation of TRAF2 mRNA expression compared to control cells (p < 0.001). Transfection with Apollon increased Apollon and decreased TRAF2 mRNA expression in cell lysates (p < 0.001) and completely abolished hypoxia-induced apoptosis. These results suggest for the first time that Apollon regulates the level of TRAF2 and that both Apollon and TRAF2 are involved in the programmed cell death associated with DCM. Upregulation of Apollon with subsequent TRAF2 suppression might therefore constitute a novel strategy in DCM treatment. monalvenen durchgeführt. Zur Kontrolle des Operationserfolges wurde zusätzlich ein permanenter Loop-Recorder Medtronic Reveal TM XT implantiert.

Ergebnisse. Es konnten 4 Ganglien isoliert und selektiv abliert werden. Postoperativ trat normofrequenter Sinusrhythmus ein, ein postoperatives 24-stunden Holter zeigte durchgehenden Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 54-84/min. Bei den Kontrollen nach 3 und 6 Monaten ergab die Abfrage des Loop Recorders einen stabilen permanenten Sinusrhythmus ohne aufgezeichnete Vorhofflimmerepisoden.

Schlussfolgerungen. Die Selektive Isolation und Ablation der autonomen Ganglien im Rahmen der Vorhofablation bei Vorhofflimmern kann zu einer Verbesserung der Operationserfolges führen, wobei bei unserem Patienten die normale Sinusknotenfunktion erhalten blieb.

Perioperative Antibiotikaprohyplaxe bei herzchirurgischen Eingriffendas erfolgreiche Regime der Grazer Herzchirurgie Grundlagen. Weichteilinfektionen sind in der Herzchirurgie eine bekannte Komplikation. In der Literatur kommt es in 7 % zu oberflächlichen Infektionen, in 1,6 % zu tiefen Steruminfekten, in 1-2 % der Fälle wird von postoperativer Mediastinitis mit einer Sternumdehiszenz berichtet. Die Mortalität bei den mediastinalen Infektionen ist mit 9-14 % hoch, die Kosten für Patienten mit sternalen Wundinfekten sind 2,8 Mal so hoch wie für Patienten mit unkompliziertem postoperativem Verlauf.

Methodik. An der Herzchirurgie Graz wird seit 1996 folgendes antibiotisches Regime angewendet: eine Stunde präoperativ wird Cefuroxim iv gegeben, unmittelbar vor Hautschnitt Teicoplanin, die zweite Dosisgabe der beiden Antibiotika erfolgt noch an der HLM. Das Cephalosporin wird für 24 h postoperativ bei CABG verabreicht, bei Klappenoperationen bis zum 3. postoperativen Tag. Die Daten beziehen sich bis zur Entlassung ins Rehabilitationszentrum.

Bei Langliegern werden Antibiotika nur nach vorliegendem Antibiogramm verabreicht. Alle Patienten werden präoperativ auf MRSA mittels Nasenabstrich (positiv bei n ¼ 27) gescreent.

Ergebnisse. 2008 kam es weder zu postoperativer Mediastinitis noch zu chirurgisch behandlungsbedürftigen oberflächlichen sternalen Wundinfekten, an der Beinwunde war die Inzidenz für Weichteilinfekte 0,51 % (n ¼ 5), bei diesen Patienten wurden mit einem V.A.C.-System behandelt, in einem Fall musste der Defekt mit einer Spalthaut gedeckt werden. In sechs Fällen (0,62 %) wurde eine sterile Sternumdehiszenz noch am Tag der Wundrevision recercliert. Bei keinem Patienten wissen wir von chronisch offenen Wunden. Die Mortalität aufgrund von Wundinfekten war 0 %.

Schlussfolgerungen. Nach 5 Jahren kam es nicht zu Resistenzen. Die Rate an Wundinfektionen ist erfreulich gering. Unverständlicherweise kommt dieses Grazer antiobiotische Regime kaum zur Anwendung. Grundlagen. Morbus Castelman (angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie) ist eine seltene Erkrankung vornehmlich der cervikalen und mediastinalen Lymphknoten. Klinisch imponieren Lymphknotenschwellung mit B-Symptomatik, Splenomegalie und Hepatomegalie. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Biopsie.

Wir berichten über eine 24 jährige Patientin, welche nach vorangegangenem respiratorischen Infekt akute Hämoptysen und Dyspnoe zeigte. Bronchoskopisch fanden sich Zeichen einer stattgehabten Blutung. Im Labor waren Leukozytose und CRP Erhöhung auffällig.

Methodik. Im Thorax CT fand sich eine ausgedehnte diffuse, tumoröse Infiltration des oberen und mittleren Mediastinums und beider Hili mit Umscheidung der supraaortalen Ä ste, der Aorta ascendens, Vena cava superior sowie der beiden Vorhöfe. Infolge völliger Einmauerung des rechten Pulmonalarterienhauptstammes bestand rechts keine Perfusion. Keine dieser Strukturen zeigte eine Speicherung im PET, nur an der Mesenterialwurzel fand sich ein hypermetaboler Herd.

Der Versuch einer Mediastinoskopie zur Diagnosesicherung scheiterte an der fehlenden Darstellbarkeit der Strukturen im extrem derb-fibrotischen Gewerbe. Ü ber Thoracotomie gelang es aus einzelnen, in die fibrösen Massen eingelagerten hilären Lymphknoten eine Diagnose zu stellen.

Ergebnisse. Es fand sich die seltene, plasmazellreiche Variante des Mb. Castleman mit ausgeprägter Hyalinisierung und Fibrosierung. Diese Form ist multifokal und zeigt verstärkte IL 6 Expression und in deren Folge unspezifische Entzündungszeichen. Eine Koinfektion mit HHV 8 bzw. mit HIV (in ca. 50 % zu beobachten) konnte ausgeschlossen werden.

Schlussfolgerungen. Durch die Einleitung einer Therapie mit einem monoklonalen chimären Antikörper (Rituximab; Mabthera + ) wurden eine signifikante Besserung der klinischen Symptomatik sowie eine deutliche Befundregredienz erreicht.

Germany Ziel der Untersuchung war es, Machbarkeit, Therapieergebnisse & ,Outcome'' der endoskopischen Papillektomie zu untersuchen. Methodik. Ü ber einen definierten Behandlungszeitraum wurden alle konsekutiven Patienten mit Tumor-ähnlichen Papillenläsionen mit möglicher endoskopischer Papillektomie in diese systematische klinische ,Bicenter''-Beobachtungsstudie einbezogen & in 4 Gruppen entsprechend des endoskopischen & EUS-Befundes sowie der pathohistologischen Diagnose eingeteilt. Machbarkeit & Behandlungsergebnisse wurden durch R0-Resektionsrate, Morbidität (z.B. Rate/Spektrum von Komplikationen) & Mortalität charakterisiert; Outcome wurde durch Rezidivrate & Tumor-freies Ü berleben eingeschätzt

Jahre) eingeschlossen. Vor der Papillektomie wurde die EUS in 4/5 (79,6 %; n ¼ 43) der Patienten durchgeführt

Gr.2 (Karzinom/neuroendokriner Tumor, n ¼ 18): 55,6 % (n ¼ 10) mit R0-Resektion

Gr.3 (Adenomyomatosis, n ¼ 4). Gr.4 (nicht einführbarer Katheter in die Papille

Bei Hochrisikopatienten mit Papillenkarzinom jedoch ohne Hinweise auf ein tief infiltrierendes Tumorwachstum kann sie als sinnvolle Therapieoption mit niedrigem Risiko & einer ca. 80 % -Wahrscheinlichkeit hinsichtlich Rezidivfreiheit angesehen werden, wenn R0 erreicht wird

Die Toxizität des Antikörpers (Ak) unterscheidet sich von der traditionellen Chemotherapie. Eine zwar seltene aber schwerwiegende Ak-spezifische Komplikation ist die gastrointestinale (GI) Perforation, die mit hoher Morbidität/Letalität einhergeht. Das Ziel bestand darin, an Hand eigener exemplarischer und publizierter Erfahrungen Befund-bezogene Besonderheiten dieser außergewöhnlichen Pathogenese einer perforationsbedingten Peritonitis nach Ak-Therapie einschließlich therapeutischem ,Outcome'' darzustellen. Methodik. Es wurden Patienten mit einer Bevacizumab-induzierten perforationsbedingten Peritonitis seit klinischer Einführung (i) aus dem eigenen Patientenklientel recherchiert (Design: prospektive Fallserie), (ii) Literaturangaben gegenübergestellt (historische[retrospektive] Vergleichsgruppe) und (iii) hinsichtlich der Ergebnisse des chirurgischen Managements

Frauen: n ¼ 2; Geschlechtsverhältnis: m:w ¼ 1:1). Die durchschnittliche Behandlungsdauer bis zum Auftreten der Komplikation betrug durchschnittlich 70d

Patienten verstarben ohne operative Versorgung an den Peritonitisfolgen. Die perioperative Gesamtmorbidität betrug 73,3 % (n ¼ 11/15)

In allen Fällen mit primärer Anastomose (n ¼ 4) trat im Verlauf eine Anastomoseninsuffizienz auf (100 %). Die Rate der Wundheilungsstörungen betrug

Die Peritonitis nach GI-Perforation infolge einer Bevacizumab-Therapie stellt eine seltene Akassoziierte, aber ernstzunehmende, da lebensbedrohliche Komplikation dar. Die im Zusammenhang mit der Neoangiogeneseinhibition gestörte Wundheilung bedingt Abweichungen im Management GI-Perforationsereignisse im Vergleich zur etablierten chirurgischen Standardversorgung

Klinik für Viszeral-, Transplantations-und Thoraxchirurgie

Das amelanotische Melanom des Rektums (AMR) ist eine seltene Erkrankung, dessen chirurgische Therapie derzeit kontrovers diskutiert ist. Die transrektale Ultraschalldiagnostik (EUS) besitzt in der Diagnostik und Nachsorge eine entscheidende Bedeutung

der Literatur wurden innerhalb von 30 Jahren

Anhand von 2 repräsentativen Fallberichten für AMR im Rahmen einer klinischen Bicenterbeobachtungsstudie zur Qualitätssicherung in der Rektumchirurgie wird über das therapeutische Spektrum dieser seltenen Befunde und Maßnahmen in Abhängigkeit vom individuellen Verlauf berichtet

Die Patientin verstarb jedoch 36 Monate nach der Erstdiagnose. Schlussfolgerungen. Die Prognose des AMR ist unabhängig von der chirurgischen Therapie schlecht. Die lokale Tumorresektion mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm ist das primäre Verfahren der Wahl, die APR hingegen sollte den verbleibenden Fällen vorbehalten bleiben

Severe facial hyperhidosis (FH) bothers patients' every day life and leads to human withdrawal and social phobia. The aim of the study was to assess pre-and postoperative Quality of life (Qol) using a disease-specific Qol questionnaire after limited endoscopic thoracic sympathetic block at T3 (ESB3) for FH. Methods. Fifty patients underwent 100 ESB3 procedures in a prospective study between 2002 and 2009 at a mean follow up of 57.8 AE 22.0 months. A validated disease-specific Qol questionnaire by Milanez de Campos (1-5) and a visual analogue scale (VAS; 1-10) concerning the extent of FH were evaluated by annual telephone calls (1: no symptoms; 5 or 10: maximal symptoms). Results. VAS scores decreased from 9.1 AE 1.5 preoperatively to 1.9 AE 0.6 postoperatively and to 2.1 AE 0.4 at long term follow up (p < 0.001). 46 patients (92%) were completely or almost dry postoperatively. Side effects, such as compensatory sweating (CS) and gustatory sweating were each

AE 14.1 at a 5 year follow up (p < 0.01)

Endoscopic sympathetic block at T3 reduces FH efficiently and improves Qol. CS impairs Qol substantially emphasizing the importance of clip removal induce clip removal as final retreat strategy

-cava-inferior(VCI)-assoziierte Tumorläsionen stellen eine außerordentliche Herausforderung im interdisziplinären Behandlungskonzept von Viszeral

Gefäßwandinfiltration und (iii) intraluminalen Tumorzapfen mit Alteration des Blutstroms im gefäßchirurgischen Patientenklientel eines chirurgischen Zentrums prospektiv erfasst und retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse. Es wurden insgesamt 14 Patienten operativ behandelt: 6 Leiomyosarkome der VCI (42,8 %), 2 retroperitoneale Tumore (Seminommetastase, Paraganglion; 14,3 %) als auch von außen infiltrierende Tumore und 1 cholangiozelluläres Karzinom mit VCI-Adhäsion (7,2 %) und 5 Tumorzapfen (35,7 %; 4 Nierenzell-/1 Nebennierenrindenkarzinom). Die Tumorresektionsrate betrug 100 %. Op-technisch wurde die VCI entweder ü ber die tumorbefallene Strecke komplett durch eine Gefäßprothese ersetzt, eine partielle Wandresektion mit anschließender Patchplastik, die tangentielle Resektion mit primärer Naht oder die Ausschälung des Cavathrombus nach Cavotomie vorgenommen. Die Tumorzapfen wurden mit/ohne VCI-Resektion erfolgreich reseziert

Eine Operation VCI-assoziierter Tumore ist nur bei aussichtsreicher R0-Resektion sinnvoll

316 patients underwent 19-or 21-mm mechanical aortic valve replacement, receiving either a CarboMedics Top Hat valve (n ¼ 56; mean age, 66 AE 14 years) or a standard CarboMedics one (n ¼ 260; mean age, 60 AE 13 years) at our institution. Median follow-up time was 83.5 months. We performed echocardiographic follow-up

Austria Neben dem angeborenen AV-Block haben zunehmende Fortschritte der Herzchirurgie mit Tendenz und Notwendigkeit, immer komplexere Operationen zu immer frü heren Zeitpunkt auszufü hren, zwangsläufig zu einem gelegentlichen Bedarf postoperativer Schrittmacherimplantation im Säuglingsalter gefü hrt

Angeborene Herzfehler bestanden bei 19 Säuglingen und erforderten Herzoperationen mit folgender, meist iatrogener Rhythmusstörung

Bei allen Säuglingen wurde der Generator zunächst in einer submuskulären Tasche des rechten Mittel-oder Unterbauches eingebracht, die Elektroden entweder epikardial platziert oder über die rechte A. subclavia (5) bzw. die A. jugularis (4) eingebracht, in einem Fall transatrial. Im Kollektiv mit angeborenem AV-Block gab es keine perioperativen Todesfälle, bei angeborenem Herzfehler sind 2 Patienten (10,5 %) verstorben: ein Neugeborener mit 1500 g Körpergewicht und komplexem Syndrom nach Verschluss eines Ductus Botalli und im

Insgesamt wurden bei diesen 19 Patienten bislang 49 Folgeeingriffe vorgenommen (1,9/Patient): vorrangig wachstumsbedingte Anpassungen des Systems sowie Aufrüstung im Betriebsmodus. Die moderne Schrittmacherchirurgie gewährleistet auch im Neugeborenen-und Säuglingsalter eine uneingeschränkte Entwicklung mit hervorragender Lebensqualität, nur durchbrochen von hauptsächlich wachstumsbedingt erforderlichen Folgeeingriffen

Acknowledgments. This study was supported by Mammamia. We also thank all experts and non-experts for their time-consuming subjective evaluation. Methodik. Der 49-jährige Bechterew -Patient wurde aufgrund einer perforierten Sigmadivertikulitis mit stercoraler Peritonitis notfalllaparotomiert, wobei eine Stomasituation nach Hartmann angelegt werden musste, sowie eine Dünndarmteilresektion mit einem endständigen Ileostoma erfolgte. Es entwickelte sich eine stercorale Peritonitis, welche mit einem ,,KCI-V.A.C.-Abdominaldressing'' im Sinne eines Laparostomas behandelt wurde. Weiter entwickelte sich eine Dünndarmfistel. Nach frustranen Reoperationsversuchen entschied man sich, die gegebene Fistelsituation seitens des Therapieansatzes als zweites Stoma zu behandeln und arbeitete daher auf einen entsprechenden Bauchdeckenverschluss hin.Um eine schnellere Abheilung zu erreichen, entschied man sich schließlich nach der V.A.C.-Versorgung für eine Defektdeckung mittels Mesh-Craft-Transplantat. Dieses konnte mittels V.A.C.-Verband zum Anheilen gebracht werden.Nach klinischer Stabilisierung erfolgte eine Dünndarm-Reanastomosierung. Allerdings entwickelte sich in der Folge erneut eine Anastomoseninsuffizienz mit Ausbildung einer Dünndarmfistel. Eine konservative Verbandstechnik gestaltete sich in dieser Situation als schlichtweg unmöglich. Da aufgrund der Vorgeschichte eine erneute Spalthautdeckung der wieder klaffenden Bauchwunde nicht möglich erschien, kam wieder eine Versorgung mit einem V.A.C.-System zum Einsatz.Ergebnisse. Die Wundfläche konnte damit in wenigen Wochen auf fast die Hälfte reduziert und mittels Stomaplatte versorgt werden. Die Verbandstechnik erlaubte es, dass durch eingeschultes Pflegepersonal eine Verbandsüberwachung und sogar Neuanlage möglich wurde.Schlussfolgerungen. Die erreichten Ergebnisse bei diesem primär lebensbedrohlichen Krankheitsbild und der rezidivierenden Entwicklung von Dünndarmfisteln wären ohne innovative chirurgisch-pflegerische Betreuung und der wochenlang durchgeführten V.A.C.-Therapie wohl kaum zu erzielen gewesen, das Verfahren konnte klar überzeugen.

Unterdrucktherapiebesteht ein qualitativer Unterschied zwischen den verschiedenen Systemen? 

Tumor-induced bleeding by affection of the axillar artery due to recurrent tumor growth of breast carcinoma with successful endovascular treatment Grundlagen. Die Tumor-induzierte Blutung aus einem Stammgefäß ist ein seltenes Ereignis, kann jedoch lebensbedrohlich in Erscheinung treten.Methodik. Es wird die suffiziente alternative Option der Blutstillung bei einem außergewöhnlichen Casus mit fortgeschrittenem Tumorleiden und Infiltrationsbedingter Blutung demonstriert, die kaum konventionell angehbar erschien.Fallschilderung und Therapieergebnis. Eine 70-jährige Patientin wurde mit hämorrhagischem Schock intubiert und beatmet ü ber die Rettungsstelle eingeliefert und reanimiert. In der Anamnese war ein Z.n. operativer Spaltung eines Schweißdrü senabszesses links-axillär vor 1 Jahr mit chronischer Wundheilungsstörung (mikrobiologischer Abstrich: Gram-negative Stäbchen, Candida) bei inflammatorischem Mamma-Karzinom links (histologisch durch Tumor-PE gesichert) und erfolgter palliativer Strahlenchemotherapie bekannt. Die sofortige Notfallangiographie via A. femoralis sinistra erbrachte eine Blutung aus dem proximalen Segment der A. axillaris sinistra. In gleicher Sitzung wurde interventionell-radiologisch ein selbstexpandierender endoluminaler Stent (5 Â 40 mm Viabahn + , Gore, Flagstaff, USA) ü ber die Arterienläsion hinweg platziert, die eine umgehende suffiziente Blutstillung erbrachte. Die abschließende Kontrollangiographie zeigte die korrekte Stentlage mit sicherer peripherer Perfusion im brachialen Abstromgebiet ohne weiteren Blutungsnachweis. Am 7. postinterventionellen Tag wurde die Patientin nach zwischenzeitlicher antiseptischer Wundpflege links-axillar entlassen.Schlussfolgerungen. Die endovaskuläre Versorgung umgrenzter arterieller Läsionen ist eine geeignete Option, in schwierig zugänglichen Arteriensegmenten aufgrund der anatomischen Lokalisation, Begleiterkrankungen und Therapiekonsequenzen eine suffiziente Blutstillung herbeizuführen und eine aufwändige, Grundlagen. ,,Omphalozele'' und ,,Ö sophagusatresie'' sind als Einzelfehlbildungen häufig mit zusätzlichen Malformationen vergesellschaftet. Ä ußerst selten ist das gleichzeitige Vorkommen von Omphalozele und Ö sophagusatresie, in der internationalen Literatur sind nur einige wenige Fallberichte zu finden.Methodik. Bei einem Feten wurde sonographisch in der 14. SSW eine Omphalozele diagnostiziert. Die Chromosomenanalyse (normaler weiblicher Karyotyp) war unauffällig. Das Organscreening und die Verlaufskontrollen ergaben keinen Hinweis auf assoziierte Fehlbildungen. Bei der postpartalen Untersuchung des Neugeborenen war, abgesehen von der Omphalozele und einem Präaurikuläranhang rechts, klinisch und bildgebend keine zusätzliche Malformation festzustellen. Während der Bauchwanddefektkorrektur kam es plötzlich zu Beatmungsproblemen, zurückzuführen auf eine Ö sophagusatresie Typ III b nach Vogt. Nach Anlage einer ,,Schusterplastik'' wurde die tracheoösophageale Fistel durchtrennt und, da das Kind stabil blieb, eine Endzu-End-Ö sophago-Ö sophagostomie angeschlossen.Ergebnisse. Der postoperative Verlauf gestaltete sich, abgesehen von einer sich spontan schließenden Leckage der Ö sophagusanastomose, komplikationslos. Drei zusätzlich diagnostizierte kleine Ventrikelseptumdefekte blieben asymptomatisch. Das Kind entwickelte sich in der Folge aufgrund einer schweren Schluckstörung allerdings nur bescheiden.Diskussion. Die intrauterine Realisierung von Mehrfachfehlbildungen ist schwierig. Aber auch postpartal gelingt der Nachweis einer Fehlbildungskombination nicht immer. Im seltenen Fall kann eine gravierende Fehlbildung gleichzeitig mit einer zweiten korrekturbedü rftigen, u.U. erst intraoperativ verifizierbaren Anomalie vorkommen. Die Kombination von Omphalozele und Ö sophagusatresie, einhergehend mit Ventrikelseptumdefekten und einem Präaurikuläranhang, ist ungewöhnlich und konnte keiner/m der in Frage kommenden Fehlbildungsassoziationen/-syndrome (VACTERL-Assoziation, CHARGE-Syndrom, SCHISIS-Assoziation) zugeordnet werden.Schlussfolgerungen. Wenn bei einem Neugeborenen eine komplexe Fehlbildungskombination zu keiner/m Assoziation/ Syndrom ,,paßt'', ist die Prognoseeinschätzung in Hinblick auf Outcome und zukünftige Entwicklung des betroffenen Kindes schwierig. Background. The prognosis of colorectal cancer is primarily determined by anatomic extend of disease and by amenability to radical resection. Results of treatment in patients who underwent resection for colon and rectal cancer in two time periods were compared, before and after introduction of multidisciplinary tumor board in the second period.

Methods. In order to improve the results of colorectal cancer, a multidisciplinary tumor board was set up and beside the strict adoption of TME principles, an oncological treatment has been systematically included in the management. 1478 patients with colorectal cancer underwent a potentially curative resection between 1991 and 2000. Results were analyzed for two groups of patients given different diagnostic approach and treatment regimens during two consecutive 5year periods.Results. The 5-year survival rate of R0 resected patients with colon cancer stage I and III in the period 1996-2000 was significantly higher than of patients operated on between 1991 and 1995 (stage I: 86% vs. 70%; stage III: 58% vs. 40%). Similarly, the 5-year survival rate for R0 resected patients with stage III rectal cancer between 1996 and 2000 was significantly better than that for patients operated on during the early period (58% vs. 31%).Conclusions. Patients who underwent R0 resection for colon and rectal cancer during the period 1995-2000 showed a significantly improved 5-year survival rate compared to those operated on between 1991 and 1995. Improved survival in these patients is to a great extent attributable to improvements in clinical practice combining surgery with other modalities of treatment. Schlussfolgerungen. Trotz der oft schwerwiegenden Grunderkrankung der Patienten und dem aggressiven Infektionsmuster der Zygomycosen und der daraus resultierenden schlechten Prognose kann eine solche Infektion bei chirurgischen Handeln gepaart mit einer optimalen antimykotischen und intensivmedizinischen Therapie überlebt werden. Context. Adipose tissue (AT) macrophages are key suspects to cause obesity-associated insulin resistance. Besides inflammatory mediators promoting insulin resistance, AT macrophages express the hemoglobin scavenger receptor CD163 and the downstream enzyme heme oxygenase-1 (HO-1) that protect from free hemoglobin-induced oxidative stress and metabolize hemoglobin to anti-inflammatory mediators, respectively.

Background. Aim of this study was to evaluate the association of CD163 and HO-1 expression in visceral and subcutaneous AT with obesity, metabolic parameters, body fat distribution, and AT inflammation.Methods. Morbidly obese patients (BMI > 40 kg/m 2 ) who underwent laparoscopic surgery for gastric banding (n ¼ 20) were matched for age and sex to lean control subjects (BMI < 30 kg/m; n ¼ 20).Main outcome measures. CD163 and HO-1 as well as the macrophage marker CD68 mRNA expression was analyzed in visceral (omental) and subcutaneous AT. Moreover, serum concentration of soluble CD163 was determined by ELISA.Results. CD163 expression was highly upregulated in human AT and soluble CD163 serum concentration was elevated in obesity. Also HO-1 was upregulated in AT and expressed exclusively in macrophages. While CD163 expression strictly correlated with macrophage abundance as assessed by CD68 expression, HO-1 upregulation by obesity exceeded the increase of CD68, indicating a regulation within macrophages. Strikingly, waist to hip ratio negatively correlated with relative visceral expression of HO-1 (p ¼ 0.009) and visceral HO-1 expression negatively correlated with HOMA-IR (p ¼ 0.024).Conclusions. Visceral HO-1 expression is determined by body fat distribution and attenuates obesity-induced insulin resistance.

Do we need to substitute Vitamin B12 parenterally after gastric sleeve resection? Background. Daily oral multivitamin supplementation is recommended for patients after restrictive bariatric surgery, whereas after malabsorptive procedures or major gastric resections, parenteral substitution of Vitamin B12 (VitB12) is mandatory.Sleeve gastrectomy (SG), a mainly restrictive procedure, has been established in many bariatric surgical centers in the last few years, either as a definitive measure or as a first step before major malabsorptive procedures. The resected stomach volume has been reported between 700 and 1000 mL. SG therefore amounts to a subtotal (80-90%) gastrectomy.We analyzed serum values of VitB12 in order to assess the need for parenteral VitB12 supplementation in SG patients.Methods. Between Jan. 2002 and Aug. 2008, 54 Patients (30 females, 24 males) underwent SG at our department. Postoperatively, all patients were advised to take a multivitamin supplement daily. Serum values of VitB12 were obtained after a median follow-up of 20 months (range, 2.6 to 65 months).Results. Fifty-two of 54 patients displayed serum values of VitB12 within the normal range (118-716 pmol/L according to our laboratory). The median serum level of VitB12 was 277 pmol/L (range, 61 to 876 pmol/L). Neurological symptoms of VitB12 deficiency or macrocytosis were not observed.Conclusions. VitB12 deficiency after SG is rare. On the other hand, the median serum level in our SG patients was far below the median laboratory value (416 pmol/L), and eight values were within the so-called ''gray area'' (118-200 pmol/ L). This perhaps indicates incipient VitB12 deficiency and warrants further observation of RBC indices and serum VitB12 values in SG patients. Grundlagen. Die Perforation der Neoblase, nach Zystektomie, ist selten. In der Literatur sind solche Spontanrupturen als einzelne Case Reports beschrieben. Als Ursache sind Ischämien der Neoblase oder Mal-Compliance des Patienten bei der ,,Blasenent-leerung'' zu nennen. In der vorliegenden Arbeit wird erstmalig die laparoskopische Neoblasen-Ü bernähung beschrieben.

Methodik. Ein 58-jähriger Patient, mit Status nach Zystektomie mit orthotoper Anlage einer ,,Ileumblase'' wegen rezidivierendem Blasenkarzinom (T1 G3), präsentierte sich mit zunehmender Dysurie, und fehlender vollständiger Blasenentleerung. Es zeigte sich bei der Notfallaufnahme ein akutes Abdomen, mit generalisierter Peritonitis. In der Computertomographie des Abdomens fand sich freie Flüssigkeit, jedoch keine freie Luft und eine prall gefüllte Ersatzblase. Die Katheterisierung der Blase brachte keine Beschwerdeverbesserung, auch war die retrograde Füllung mit Kontrastmittel nicht diagnostisch. Laborchemisch bestand eine Leukozytose von 10,300 G/l bei einem CRP von 1 mg/l.Ergebnisse. In der notfallmäßig angeordneten diagnostischen Laparoskopie zeigte sich im Bereich des Unterbauches freie Flüssigkeit und Fibrinauflagerungen im Bereich der Ersatzblase. Nach Füllen der Neoblase mit ca. 500 ml Methylenblau konnte eine 0,5 Â 0,5 cm messende Perforationsstelle, welche laparoskopisch übernäht werden konnte. Der postoperative Verlauf war unauffällig, Entlassung des Patienten mit klarer Instruktion zur regelmässigen Blasenentleerung nach 10 Tagen.Schlussfolgerungen. Das Auftreten einer Spontanruptur der Neoblase ist selten. Daran denken und die Diagnose erzwingen Background. Posters are used widely at surgical meetings to present news of clinical and scientific research. Posters are presented in special areas preferably at meeting points and provide a relaxed environment for exchanging ideas. Especially for young scientists and surgeons poster presentations often are the first scientific contacts to the surgical community. Many societies award ''best poster prices'' however mostly without uniformly agreed assessment methods. We generated poster assessment guidelines in a checklist to evaluate posters at surgical meetings.Methods. According to well published guidelines for the designing and presentation of posters we constructed an evaluation checklist consisting of three main parts: presentation, design of the poster, background and purpose of the poster (scientific impact).Results. The table shows our recommendation for the checklist in three parts.Conclusions. Awarding poster prices are stimuli especially for young scientists to participate at surgical conferences and meetings. However it can be very disappointing if great efforts have been applied to prepare posters and presentations and it is not possible to see through the evaluation process.Therefore the evaluation process has to be objective as well as open and above board. The posters should be evaluated by independent scientist of different institutions. Our assessment guidelines and checklist meet these mentioned requirements.An examination of the quality will show if this tool is applicable or not. Background. Complications after extensive thoracic surgery can be complex and life threatening, and diagnostic pathways are potentially difficult. We present the case of a 66 years old patient who postoperatively developed an acute displacement of mediastinal structures by abdominal viscera after extrapleural pneumonectomy.

Methods. The patient was treated with extrapleural pneumonectomy in a curative intention. Diaphragm was reconstructed with an artificial mesh implant after a major part of the diaphragm had to be resected. The mesh was fixed with interrupted non-absorbable sutures.Results. Due to failure of the diaphragmatic reconstruction and subsequent displacement of abdominal strucutes, acute displacement of the mediastinal structures occurred. Initial X-ray led to the false diagnosis of suspected tension pneumothorax with a classical picture of mediastinal shift. The correct diagnosis was diagnosed by CT scan only. The treatment of choice therefore was operative revision and not the placement of a chest tube for decompression.Conclusions. This rare but very dangeours complication after extensive cytoreductive surgery for malignant pleural mesothelioma is important to know for every general surgeon. Interestingly the displaced stomach was massively bloated due to ''air trapment'', which led to the false diagnosis. Only retrospectively, a very thin line in conventional X-ray was found being the stomach wall. In situations of postoperative impairment of a patient's condition after extensive thoracic surgery, we recommend to perform further diagnostic measures with early CT scan. In this situation placement of a chest tube would have been potentially harmful to the patient who recovered without further complication.

Erfolgreiche konservative Therapie des postoperativen Chylothoraxein klinischer Algorithmus Grundlagen. Der Chylothorax nach thorakalen chirurgischen Eingriffen ist eine seltene aber wegen seiner metabolischen und nutritiven Konsequenzen gefürchtete Komplikation. Die optimale Therapie -konservativ versus operativ -wird kontrovers diskutiert. Chirurgische Reinterventionen sind häufig, neben dem nochmaligen operativen Trauma und einer potentiellen Versagensrate, mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert.Methodik. Alle konsekutiven Patienten, die in unserer Einrichtung während eines 2-Jahreszeitraumes eine abdomino-thorakale Ö sophagusresektion wegen eines Ö sophaguskarzinoms erhielten, wurden in dieser Studie prospektiv erfasst und im Rahmen des internen Qualitätsmanagements auf ihr Komplikationsspektrum untersucht. Bei Diagnose eines postoperativen Chylothorax' erfolgte primär die konservative Therapie entsprechend eines an unserer Einrichtung inaugurierten und etablierten Therapiealgorithmus'.Ergebnisse. Von Dezember 2006 bis November 2008 unterzogen sich 56 Patienten einer subtotalen Ö sophagusresektion wegen eines Ö sophaguskarzinoms. Insgesamt drei Patienten entwickelten einen postoperativen Chylothorax, jeweils rechtsthorakal. Dieser konnte nach klinischer und laborchemischer Diagnosebestätigung (Detektion von Chylomikronen, Triglyceridlevel >110 mg/dl) in allen Fällen erfolgreich mittels (1) totaler parenteraler Ernährung, (2) Nahrungskarenz, (3) pleuraler Drainage sowie, (4) subkutaner Octreotidgabe, gefolgt von einer, (5) speziellen oralen Diät (MCT-Fette) therapiert werden. Die mittlere Behandlungsdauer dieser konservativen Therapie betrug 16 Tage.Schlussfolgerungen. Beim Vorliegen eines postoperativen Chylothorax' sollte zunächst konservativen Therapiemaßnahmen im Stufenschema der unbedingte Vorzug gegeben und diese ausgeschöpft werden. Das chirurgische Vorgehen hingegen ist frühzeitig bei Versagen konservativer Therapien sowie beim Auftreten von Komplikationen zu favorisieren. Operability of advanced central lung tumors usually is limited and the prognosis is dismal. However, combination of chemoradio induction therapy owns the potential for significant downs taging of the tumor and can bring the patient back to operability, even in advanced tumor situations.We present the case of a 54 years old patient with NSCLC (T4, N2, M0; stage IIIB) of the right upper lobe and infiltration of the carina. Induction therapy with 4 cycles of Gemzar and Cisplatin combined with 30 Gy local mediastinal radiation resulted in a major clinical response (yT3, yN0, M0; stage IIB). This was followed by surgical resection (upper bi-lobectomy, resection of the carina, end to end anastomosis of the left main bronchus into the trachea, re-implantation of the right lower lobe into the left main bronchus; all performed under temporary ECMO support). Pathological investigation revealed a complete response with no vital tumor cells left.This report demonstrates the potentials of modern combination therapy of extended lung tumors, emphasizing the value of aggressive induction therapy, followed by a technically demanding operation, in case of good clinical response. Response to induction therapy, together with completeness of surgical resection, remains the most significant prognostic parameters for outcome.Keywords. NSCLC, carinal resection, ECMO, neoadjuvant chemo-radiotherapy, complete response. Pulmonary benign metastasizing Leiomyomatosis (BML) is a rare smooth muscle cell disorder of the lung. The prevailing treatment option is a primary excision of the nodules or if unresectable a long-time hormone therapy. Herein, we present a case of BML in which a wait-and-see strategy after diagnosis has been decided.A 56-year-old female was admitted to the Medical University of Vienna presenting with multiple, bilateral suspect pulmonary tumor masses in 1993. Subsequent diagnostic workup revealed a BML. The patient refused a surgical intervention and hormone treatment was abandoned because of the patient's heavy menopausal disorders. As malign transformation of BML is uncommon a wait-and-see strategy was agreed upon. However, the patient was lost to follow-up, until in 2007, 14 years later, she developed expiratory rhonchus. A thoracic-CT revealed eleven intrapulmonary circumscribed circular foci. In addition the left lower-third was filled up with tumor mass and a giant cyst (diameter 18 cm) extended into the thoracic cave. The nodules and the tumor mass were excised and the patient fully recovered without any evidence of a remaining disease. Pulmonary BML nodules have been shown to stay constant for a long time. If resectable, a surgical excision is recommended as first line therapy. Our case report indicates that a wait-and-see strategy is feasible but could lead to severe complications. We therefore conclude that a primary excision of BML tumor masses is preferable in order to avoid complications leading to more extended surgical interventions. Background. Pulmonary re-transplantation (PRT) remains the only therapeutic option in some cases of severe primary graft dysfunction (PGD), advanced bronchiolitis obliterans sydrome (BOS), and in some cases of severe airway problems (AWP), mainly cicatriceal stenosis. However, its value has been questioned due to the overall scarcity of donor organs and reports indicating unsatisfactory outcome. We analyzed our institutional experience with PRT to evaluate its value for different indications.Methods. We retrospectively analyzed all 46 patients undergoing PRT in our department from August 1995 to August 2006. We stratified patients according to indication for PRT and analyzed the outcome.Results. Forty-six patients (mean age 41 AE 16 years, 18 male and 28 female) underwent PRT (14 bilateral lung-transplantations, 32 single-lung-transplantations) for PGD (n ¼ 23), BOS (n ¼ 19) and AWP (n ¼ 4). Mean time to re-transplantation was 26 AE 27 days for PGD, 1,069 AE 57 days for BOS and 220 AE 321 days for AWP. Thirty-days, 1-year and 5-years survival rates after PRT were 52.2, 34.8 and 29.0% for PGD; 89.2, 72.5 and 61.3% for BOS. All 4 patients with AWP are presently alive (BOS vs. PGD: p ¼ 0.02; BOS vs. AWP: p ¼ 0.27; PGD vs. AWP: p ¼ 0.06).

Long-term survival rates for PRT due to PGD are significantly lower, warranting restrictive use in this setting. In our experience PRT for AWP has shown excellent results.PRT for chronic problems is a plausible approach, provided that patients are carefully selected. PRT for PGD should be avoided.Herzchirurgie /Chirurgie der thorakalen Aorta Grundlagen. Hämodynamisch wirksame Stenosen der Aorta, insbesondere am thorakoabdominellen Ü bergang sind eine seltene Entität. Ü bliche Behandlungsstrategie ist die konventionelle, chirurgische Versorgung, neben der weiteren Option einer axillo-bifemoralen Bypassoperation. Die endovaskuläre Stent-Graft Insertion dient als Behandlungmethode erster Wahl für zahlreiche thorakale und abdominelle Aortenpathologien. Insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten zeigt sie ihre Vorteile.Methodik. Wir berichten von zwei Patienten, die aufgrund von Angina abdominalis, sowie Claudicatio intermittens an unser Zentrum transferiert wurden. In der Computertomographie zeigte sich jeweils eine symptomatische Stenose der Aorta am thorakoabdominellen Ü bergang (,,Coral-reef aorta''). Aufgrund des hohen Operationsrisikos, das sich insbesondere in den EuroSCOREs (numerisch 16 bzw. 13) zeigte, wurden beide Patienten mittels transfemoraler, endovaskulärer Stent-Graft Insertion versorgt.Ergebnisse. Beide Patienten konnten wenige Tage nach dem Eingriff entlassen werden. Die abschließenden Kontrollen mittels Computertomographie zeigten jeweils den Stent-Graft in korrekter Position und voller Entfaltung, sowie distal davon vollständig wiederhergestellte, antegrade Perfusion. Die Patienten waren zu diesem Zeitpunkt beschwerdefrei und zeigten auch in einer CT-Kontrolle nach 6 Monaten keine Veränderung dieser Situation.Schlussfolgerungen. Gleich anderen Aortenpathologien, wie perforierende Ulcera, ist diese sogenannte Korallenriffaorta das fortgeschrittene Stadium eines obliterativen, atherosklerotischen chronisch-systemischen Prozesses. Gerade deshalb ist der Allgemeinzustand dieser Patienten meist sehr schlecht, weshalb minimal invasive Therapieoptionen vorteilhaft erscheinen. Obgleich wenig Erfahrung mit der endovaskulären Versorgung der Aortenstenose am thorakoabdominellen Ü bergang existiert, könnte diese Option zur Behandlungsstrategie erster Wahl werden, indem sie minimale Invasivität mit maximaler Effektivität vereint.Paraplegia after thoracic surgery has been reported in the literature. The paraplegia rate after intrathoracic operations ranges between 0.08 and 12% overall. After vascular surgery for ruptured aneurysm of the thoracic aorta paraplegia has been reported up to 12%. However; this specific complication is greatly reduced for planned surgery (0.4%). The thoracoabdominal approach for oesophageal resection is associated with a risk of 0.2%. It is unclear, whether thoracotomy alone, regardless the extent of other surgical procedures bears a risk for paraplegia. The blood supply of the spinal cord in adult is highly variable. We report on a case of paraplegia after an uneventful thoracotomy in a 47 year-old man. Indication for surgery was an epiphrenic diverticulum of the oesophagus. Paraplegia after thoracotomy is a rare but typical complication and should be mandatory included in informed consent. Background. Total supra-aortic rerouting as well as double vessel transposition followed by endovascular stent graft placement are now an established tool for the treatment of various aortic arch pathologies. However, details about the motion of the aortic arch after this procedure remain unknown. Moreover, no perfectly fitting risk stratification score exists for outcome prediction of this specific patients.Methods. We applied a fully automated method to quantify the deformation patterns of the aortic arch in a gated CT sequence. The aorta is detected and segmented by an active surface approach, that accurately identifies the vessel wall in all frames. The correspondences of landmarks on the vessel wall are established by tracking the deformation during the cardiac cycle, resulting in a dynamic deformation model of the structure.Results. With help of this model, global and local deformation properties like stretching and bending were measured. After registering the models acquired pre-treatment, post-transposition, and post-stent-graft-placement we compared these local properties and were able to quantify the change caused to the aortic arch motion.Conclusions. This new method of automated computational motion analysis of the aortic arch may establish a risk stratification score for outcome prediction after supra-aortic rerouting followed by endovascular stent-graft placement. Background. Simultaneous surgical repair and endovascular treatment are now a common approach for various aortic pathologies. For minimizing the risk of an untreated descending aorta after surgical repair of ascending aorta in acute Stanford type A dissections a new type of bare-metal stents was established.Methods. From August 2006 to January 2007 we performed combined surgical and endovascular treatment with the Djumbodis Dissection System in 8 patients (mean age 59) suffering from acute type A dissections.Results. Early results after treatment obtained by gated CT scans were satisfactory. Nevertheless, thrombosis of the false lumen was not enhanced in most patients. Combined surgical and endovascular approaches need stent devices with a self expanding capability, since the Djumbodis stent seems to be not that attached to the aortic wall during systolic excursion.Conclusions. Additional implantation of the non-covered, non-self-expanding Djumbodis device in the distal arch and the proximal descending aorta does in most cases not enhance thrombosis of the false lumen in patients undergoing surgery for acute Type A dissections. The most limiting factor seems to be the non self-expanding capability of the device. The purpose of this study was to evaluate outcome in patients with a small aortic root receiving either a standard CarboMedics or a Top Hat mechanical aortic valve. Cox regression analysis revealed age, previous cardiac surgery, additional procedures at the time of valve replacement, NYHA IV and severely impaired LVEF to be independent predictors of survival.Mechanical aortic valve replacement in the small aortic root is associated with substantial perioperative mortality. Nevertheless, long-term outcome is satisfying. Because the type of prosthesis does not predict outcome in the multivariate Cox model, we conclude that use of the Top Hat prosthesis can be recommended for the challenging cohort of patients with a small aortic root.

Klinische Abteilung für Herz-Thoraxchirurgie, Wien, Austria Stumpfe Thoraxtraumen können unabhängig vom Unfallmechanismus und Schweregrad des Traumas zu Mitralklappeninsuffizienz führen. Die Unterscheidung zwischen vorbestehender Schädigung und traumatischer Genese ist unter begutachtungsmedizinischen Aspekten von großer Bedeutung.Kasuistik: Ein 35 jähriger Gendarm wurde im Rahmen einer Ü bung in Knie-Ellenbogen-Position mit auf dem Rü cken stehendem Kollegen von einer Mauer aus einer Höhe von 2 Meter herab fallenden Sandsäcken getroffen und erlitt ein HWS-und BWS-Trauma. Erst 16 Monate später wurde erstmalig ein Herzultraschall durchgefü hrt und ein Sehnenfadenabriss mit höhergradiger Mitralinsuffizienz diagnostiziert und drei Jahre nach dem Trauma ein mechanischer Herzklappenersatz vorgenommen.Als häufigste Ursache fü r eine posttraumatische Insuffizienz der Mitralklappe besteht ein Papillarmuskel-Abriss, seltener ein ausschließliches Trauma der Sehnenfäden. Die Literatur der Jahre 1964 bis 2005 enthält 14 berichtete Fälle von isoliertem Abriss von Sehnenfäden mit höhergradiger Mitralinsuffizienz, zwei davon als autoptische Diagnose. Das Alter der in 86% männlichen Betroffenen lag zwischen 7 und 64 Jahren, im Mittel 40,5 Jahre. Als Unfallursache dominierten Verkehrsunfälle unterschiedlicher Art (n ¼ 10; 71 %) und in Einzelfällen Sturz aus 2 Meter Höhe, gegen ein Boot oder vom Pferd sowie ein Pferdetritt. Das Intervall zwischen Ereignis und operativer Versorgung durch Rekonstruktion oder prothetischen Ersatz lag zwischen 4 Tagen und 24 Jahren, in 67% (8 von 12) jedoch unter einem Monat.Die Frage der Ursächlichkeit ist meist retrospektiv zu beantworten. Häufig sind fokussierte Untersuchungsbefunde nicht verfügbar und bleibt die Genese letztlich spekulativ. Daher sollten nach jedem Thoraxtrauma eine Echokardiographie und anlässlich jeder Herzoperation nach anamnestischem Ereignis eine detaillierte makroskopische und histologische Befundung durchgeführt werden.

Simultaneous mitral valve and lung surgery for complicated endocarditis and abscessing pneumonia over a thoracotomy approach A 48-year-old man developed severe sepsis after a blunt chest trauma. The patient suffered from presternal and cervical abscesses, mediastinitis, septic arthritis of the right shoulder, abscesses in the right and severe infective endocarditis of the mitral valve. After subcutaneous and mediastinal abscess drainage, hemodynamic stabilisation,and control of sepsis, biological mitral valve replacement and concomitant resection of the right lower pulmonary lobe were performed over a muscle sparing 15 cm right anterior-lateral thoracotomy. Restoration of the shoulder could be performed 22 days later. The patient was discharged after 4 weeks and is well one year after surgery.

ASD repair after a 10-month treatment with Bosentan in a patient with severe pulmonary arterial hypertension Large congenital type II atrial septal defect (ASD II) can lead to precapillary pulmonary hypertension (PAH) if not repaired in early childhood. Once severe pulmonary hypertension or Eisenmenger's syndrome have developed, ASD closure is problematic due the increased risk of right ventricular failure and pulmonary hypertensive crisis. However, single case reports have demonstrated that a surgical correction of an ASD is feasible, but requires long-time pre-and post-operative prostacycline treatment.We report the case of a patient with ASD II (15 Â 36 mm) and severe pulmonary hypertension (mPAP 54 mmHg). Successful Background. Sternal wire fixation was first used in 1897 and since then was the preferred method for sternal closure, as it is inexpensive, fast and effective.However, as cardiac surgery patients get older and more debilitated, the risks of wire closure, namely breaking or cutting through porous bone often resulting in sternal nonunion and wound infection. Therefore, alternatives are needed to ensure a reliable sternal closure.Methods. During January to December 2008 a total of 13 patients with am mean ES of 9 (mean age 67.6 years) underwent closure with the sternal talon. Indication was COPD and adipositas in 6 patients each, delayed sternal closure in 2, parasternal sternotomy in 3 and secondary closure after sternal wound infection and V.A.C. therapy in 2 patients.Results. All patients had combined procedures (CABGx 3 and AKE or MKR or both) with a mean operating time of 300 min. The sternal talon was easy and convenient to use, with a mean implantation time of 10 min. None of the patients developed a sternal nonunion or wound infection during follow up.Conclusions. The sternal talon offers the advantage of a rigid sternal fixation without injuring the bone as it pulls the two sternum halves together, without cutting or screwing through the bone, thus preserving the bone integrity. Full sternal closure is achieved in a minimum of time in contrast to other rigid fixation devices. Through the non touch technique, patients experience less pain and can be mobilized in a shorter time. We want to share our experiences with the application of the Stratos TM System (Strasbourg Thoracic Osteosyntheses System) for the correction of chest wall deformities and reconstructive surgery of the chest wall after tumor removal.This system uses a titanium implant consisting of two adaptable rib clips and a length connecting bar.We will discuss one case of a benign condition and three cases of reconstructive surgery of the chest wall after radical resection of malignant tumors that were treated with the above described system. Ergebnisse. Im Schnitt wurden 2,11 Venensegmente bevorzugt vom Oberschenkel entnommen.Bei gleichzeitiger Präparation der linken Arterie mammaria tritt durch die endoskopische Venenentnahme kein Zeitverlust auf.In 2 (2,3 %) Fällen kam es zu einer Verletzung der VSM. Bei 2 (2,3 %) Patienten war eine Konversion aufgrund einer starken Blutung notwendig und bei 5 Eingriffen (6 %) zusätzliche Inzisionen.Postoperativ beobachteten wir lediglich eine Wundinfektion (1,1 %), welche mittels V.A.C. + System und anschließendem sekundärem Wundverschluss behandelt wurde.Schlussfolgerungen. Die endoskopische Entnahme der VSM ist eine sichere und mit weniger postoperativen Komplikationen verbundene Methode im Vergleich zur konventionellen Präparation.Dies sollte einen routinemäßigen Einsatz weiter fördern.

Prophylactic low-energy shock wave therapy improves wound healing after vein harvesting for coronary artery bypass graft surgery Background. Wound healing disorders after vein harvesting for CABG surgery increase morbidity and lower patient satisfaction. Low-energy shock wave therapy (SWT) reportedly improves healing of diabetic and vascular ulcers by overexpression of vascular endothelial growth fractor and downregulation of necrosis factor kappaB. In this study, we investigate whether prophylactic low-energy SWT improves wound healing after vein harvesting for coronary artery bypass graft surgery.Methods. One hundred consecutive patients undergoing CABG surgery were randomly assigned to either prophylactic low-energy SWT (n ¼ 50) or control (n ¼ 50). Low-energy SWT was applied to the site of vein harvesting after wound closure under sterile conditions using a commercially available SWT system (Dermagold; Tissue Regeneration Technologies, Woodstock, GA). A total of 25 impulses (0.1 mJ/mm(2); 5 Hz) were applied per centimeter wound length. Wound healing was evaluated and quantified using the ASEPSIS score.Results. Patient characteristics and operative data including wound length (SWT 39 AE 13 cm versus control 37 AE 11 cm, p ¼ 0.342) were comparable between the two groups. We observed lower ASEPSIS scores indicating improved wound healing in the SWT group (4.4 AE 5.3) compared with the control group (11.6 AE 8.3, p ¼ 0.0001). Interestingly, we observed a higher incidence of wound healing disorders necessitating antibiotic treatment in the control group (22%) as compared with the SWT group (4%, p ¼ 0.015).Conclusions. As shown in this prospective randomized study, prophylactic application of low-energy SWT improves wound healing after vein harvesting for coronary artery bypass graft surgery.

Myocardial regeneration by shock wave therapyan in-vitro examination Background. Inflammation and thrombogenicity are important issues in cardiovascular tissue engineering. This in-vitro study was designed to investigate the influence of platelet alpha granule release on polymorphonuclear leukocytes (PMN) adhesion and activation on the decellularized porcine matrix.Methods. Cryostat sections of decellularized porcine heart valves were sequentially incubated with platelet-rich plasma (PRP) and isolated, autologous PMN. To block -granule release platelets were pre-incubated with either Cytochalasin D (CytD) or iso-butyl-methyl-xanthine (IBMX). To investigate the involvement of the complement system, specimens were exposed to PRP that had been pre-incubated with 10 mM EDTA. At the end of the incubations, specimens were fluorescently stained for CD 41, thrombospondin-1 (TSP-1), CD45, CD11b, and the complement factor iC3b.Results. Laser scanning microscopy revealed the binding of multiple platelet aggregates to the decellularized porcine tissue surface. Platelet adhesion was associated with up regulated expression of TSP-1. Pre-treatment of tissue specimens with PRP induced a strongly enhanced binding and activation of subsequently added PMN. Inhibition of platelet -granule release by either CytD or IBMX markedly reduced the secretion of TSP-1 correlating with a decreased PMN adhesion and CD11b expression. Although inhibition of complement activation by addition of EDTA to PRP inhibited iC3b deposition, it failed to prevent PMN binding.Conclusions. The decellularized porcine heart valve matrix represents a high thrombogenic surface. Activated platelets induce subsequently PMN adhesion and activation. The platelet/PMN interaction seems therefore to play a key role in the early, non-specific inflammatory response towards the decellularized xenogenic matrix independent from complement activation. Acute cellular allograft rejection (ACR) remains a significant problem in cardiac transplantation. Calreticulin (CRT) is a Ca 2þ binding chaperone suppressing activity of the sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca 2þ -ATPase (SERCA2a) responsible for Ca 2þ homeostasis in cardiac muscle. ACR is associated with apoptosis and CRT induces apoptosis in mature cardiomyocytes. Whether myocardial CRT expression plays a role in Ca 2þ -dependent apoptosis in ACR is unknown.CRT and SERCA2a mRNA expression was quantified by real time RT-PCR in routine endomyocardial biopsies (EMBs) of transplanted patients (n ¼ 170) at 1, 2, 3, 4, 7, 12, 24 and 52 weeks post-transplant and when clinically indicated. The apoptotsis was assessed in EMBs with TUNEL assays. Graft rejection was histologically diagnosed and scored according to ISHLT guidelines.Myocardial mRNA expression of CRT was significantly increased (p < 0.04) while SERCA2a mRNA levels were decreased (p < 0.05) in ACR grades 1R-3R compared to EMBs with grade 0 at all post-transplant weeks. Moreover, CRT mRNA expression were significantly elevated in ACR grades 2R-3R compared to grade 1R (p < 0.05). In addition, significant positive correlation between increased CRT expression (r s ¼ 0.8915; p < 0.0001) and negative correlation between decreased SERCA2a (r s ¼ À0.7900; p ¼ 0.0005) and the degree of EMB apoptosis was observed.These results suggest that CRT is involved in disruption of intracellular calcium regulation and mediates Ca 2þ -dependent cellular apoptosis in cardiac grafts with ACR. Moreover, assessment of CRT levels could be an accurate and quantitative method to diagnose and score ACR. Further studies are necessary to establish the benefit of targeting CRT in the cardiac ACR treatment. Methodik. Im Tierexperiment wurde bei 18 Schafen am kardiopulmonalen Bypass die Aorta ascendens geklemmt und kristalloide Kardioplegielösung infundiert. Nach 30 min wurde nachkardioplegiert. In der Gruppe I (n ¼ 9) wurde NADH zur Kardioplegielösung beigegeben. In der Kontrollgruppe (Gruppe II, n ¼ 9) wurde Kardioplegie ohne NADH Zusatz verwendet. Nach 60 min wurde die Aortenklemme geöffnet und das Herz reperfundiert. Nach einer Reperfusionsphase von 60 min und Stabilisierung der hämodynamischen und elektrophysiologischen Parameter wurde der kardiopulmonale Bypass beendet. Nach weiteren 60 min wurden Myokardstücke aus dem linken Ventrikel entnommen und mit patch-clamp Technik untersucht. Weitere Stücke wurden mit der Gefrierzange entnommen und in flüssigem Stickstoff bis zur weiteren Analyse gelagert.Ergebnisse. In Gruppe I kam es zu einem signifikanten ATP Anstieg (p < 0,05) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Der Unterschied an ATP Werten spiegelt eine Verbesserung des metabolischen Zustandes in der NADH Gruppe wider. Weiters wurde der Ladungszustand der Zellen, der den Energiestatus repräsentiert, verbessert.Schlussfolgerungen. NADH Zusatz könnte durch seine positiven Effekte auf den Metabolismus in Herzmuskelzellen ein potenter pharmakologischer und therapeutischer Ansatz sein.

Isolation und selektive Ablation von Autonomen Ganglienplexus bei linksatrialer Vorhofablationcase report Grundlagen. Autonome Ganglien-Plexus haben als Trigger einen Einfluss auf die Entstehung von Vorhofflimmern. Durch selektive Ablation dieser Ganglien im Rahmen der Pulmonalvenenisolation konnte gezeigt werden, dass der Erfolg der Ablation von 70 % auf 90 % zunimmt.Methodik. Bei einem 58-jährigen Patienten wurde im Rahmen der Mitralklappenrekonstruktion wegen permanentem Vorhofflimmern eine linksatriale Vorhofablation mit Medtronic Cardioblate + MAPS durchgeführt. Intraoperativ wurden die autonomen Ganglien am rechten und linken Atrium durch Hochfrequenzstimulation am schlagenden Herzen epikardial isoliert. Als positive Antwort wurde eine Verlängerung der RR-Intervalle um mindestens 50 % gewertet. Diese Stelle wurde mit dem Cardioblate + MAPS Pen selektiv abliert. Anschließend wurde am offenen Herzen die endokardiale Ablation mit Isolation der Pul-