key: cord-353171-2mvap7fd
authors: Martinot, M.; Giacobi, C.; De Stefano, C.; Rezzoug, D.; Baubet, T.; Klein, A.
title: Âge au diagnostic de trouble du spectre autistique en fonction de l’appartenance à une minorité ethnoculturelle ou du statut migratoire, une revue de la littérature systématisée
date: 2020-10-10
journal: Encephale
DOI: 10.1016/j.encep.2020.06.007
sha: 
doc_id: 353171
cord_uid: 2mvap7fd

INTRODUCTION: The early identification and access to health care of toddlers with autism spectrum disorder (ASD) – or at risk of developing it – is a crucial public health issue, as care and intervention may be more effective in younger children in order to improve their development and prognosis. However, there are still disparities in identification and health care access for children with ASD despite better screening methods. Given that misdiagnosis and delayed diagnosis are often due to the cultural gap between clinician and patient in some psychiatric disorders such as depression or schizophrenia, we examined this question concerning ASD and wondered to what extent ethno-cultural or migratory status might have an impact on the age at which a child is diagnosed. The only published review looking for independent factors influencing age of diagnosis concludes that the factors that have been proved to play a role are: socioeconomic status; symptom severity; level of parental concern, and family interactions with the health and education systems prior to diagnosis. The impact of ethno-cultural or migratory status is less clear. And yet, all these factors may be interconnected: migrants have on average a lower socioeconomic status, minorities don’t have the same access to health care, and cultural background can have an influence on what is expected of a child's development and health. In order to try and clarify this issue and to analyze the way in which the international literature approaches the subject, we carried out a systematic review. METHOD: Six databases were interrogated: Pubmed, Embase, Psychinfo, WebOfScience, Cochrane and Cinahl using the key words “ASD”, “pervasive developmental disorder”, “diagnosis”, “age”, “migrant”, “ethnicity”, “cross cultural”. We narrowed neither the period of time not selected the articles by their method, as our objective was to collect the entirety of the articles written on the subject. We completed this review by including the pertinent references made in the articles. RESULTS: Twenty articles were included, all epidemiological and observational, about children diagnosed in specialized centers. Published between 2002 and 2019, they cover a 20-year research period, between 1992 and 2016. The methods are disparate: the diagnosis criteria used are from DSM IV, IV TR and ICD; data originate from medical records, phone or internet surveys, and Medicaid healthcare claims. Comparison of the age at diagnosis is the principal objective for only thirteen studies; statistical data analyses vary, especially concerning adjustments. Seventy-five percent of the articles originate from North America where the compared populations are defined by ethnic and racial categories that are not used in some other countries, notably in Europe. Only five explore the link between migratory status and age at diagnosis. The research results concerning the impact of ethnicity are contradictory, while those concerning migratory status seem to indicate that migrant children are likely to be diagnosed later. But the articles and their methods being too heterogeneous, it was difficult to make a meta-analysis and impossible to reach a scientific conclusion. CONCLUSION: Nevertheless, this review highlights the existence of a lot of confounding factors and raises many issues. It shows that the United States produces most of the studies whose conclusions cannot be generalized because of the particular history and organization of this country. In Europe, where belonging to minority groups is thought to be through migratory status, studies are rare. There is an urgent need for new research in order to clarify the connection between migratory status and socioeconomic factors, to precisely define the independent variables influencing diagnosis -such as access to healthcare- and finally to explore the possibility of different symptomatic expressions depending on cultural backgrounds. This review falls within studies currently carried out by the psychiatric service at Avicenne hospital in Bobigny, France about ASD in a transcultural context.

Introduction. -The early identification and access to health care of toddlers with autism spectrum disorder (ASD) -or at risk of developing it -is a crucial public health issue, as care and intervention may be more effective in younger children in order to improve their development and prognosis. However, there are still disparities in identification and health care access for children with ASD despite better screening methods. Given that misdiagnosis and delayed diagnosis are often due to the cultural gap between clinician and patient in some psychiatric disorders such as depression or schizophrenia, we examined this question concerning ASD and wondered to what extent ethno-cultural or migratory status might have an impact on the age at which a child is diagnosed. The only published review looking for independent factors influencing age of diagnosis concludes that the factors that have been proved to play a role are: socioeconomic status; symptom severity; level of parental concern, and family interactions with the health and education systems prior to diagnosis. The impact of ethno-cultural or migratory status is less clear. And yet, all these factors may be interconnected: migrants have on average a lower socioeconomic status, minorities don't have the same access to health care, and cultural background can have an influence on what is expected of a child's development and health. In order to try and clarify this issue and to analyze the way in which the international literature approaches the subject, we carried out a systematic review.

Method. -Six databases were interrogated: Pubmed, Embase, Psychinfo, WebOfScience, Cochrane and Cinahl using the key words "ASD", "pervasive developmental disorder", "diagnosis", "age", "migrant", "ethnicity", "cross cultural". We narrowed neither the period of time not selected the articles by their method, as our objective was to collect the entirety of the articles written on the subject. We completed this review by including the pertinent references made in the articles.

Results. -Twenty articles were included, all epidemiological and observational, about children diagnosed in specialized centers. Published between 2002 and 2019, they cover a 20-year research period, between 1992 and 2016. The methods are disparate: the diagnosis criteria used are from DSM IV, IV TR and ICD; data originate from medical records, phone or internet surveys, and Medicaid healthcare claims. Comparison of the age at diagnosis is the principal objective for only thirteen studies; statistical data analyses vary, especially concerning adjustments. Seventy-five percent of the articles originate from North America where the compared populations are defined by ethnic and racial categories that are not used in some other countries, notably in Europe. Only five explore the link between migratory status and age at diagnosis. The research results concerning the impact of ethnicity are contradictory, while those concerning migratory status seem to indicate that migrant children are likely to be diagnosed later. But the articles and their methods being too heterogeneous, it was difficult to make a meta-analysis and impossible to reach a scientific conclusion.

Conclusion. -Nevertheless, this review highlights the existence of a lot of confounding factors and raises many issues. It shows that the United States produces most of the studies whose conclusions cannot be generalized because of the particular history and organization of this country. In Europe, where belonging to minority groups is thought to be through migratory status, studies are rare. There is an urgent need for new research in order to clarify the connection between migratory status and socioeconomic factors, to precisely define the independent variables influencing diagnosis -such as access to healthcare-and finally to explore the possibility of different symptomatic expressions depending on cultural backgrounds. This review falls within studies currently carried out by the psychiatric service at Avicenne hospital in Bobigny, France about ASD in a transcultural context. © 2020

Le repérage et l'accès aux soins des enfants atteints d'un trouble du spectre autistique (TSA) ou à risque de le développer, constituent un véritable enjeu de santé publique. Les professionnels de santé s'accordent sur le constat que les soins prodigués précocement améliorent la symptomatologie de ces enfants [1], permettant une adaptation précoce des prises en charge [2] , un meilleur développement du langage et des capacités cognitives [3] , une amélioration de l'intégration scolaire [4] , et un meilleur accompagnement des parents [5] .

S'il est démontré que l'âge au diagnostic pour tous les TSA aété abaissé ces dernières années grâce à un meilleur dépistage [6] [7] [8] , d'importantes disparités persistent : c'est ce que révèle la seule revue de la littérature sur le sujet, réalisée par Daniels et Mandell en 2013 [6] . L'impact du niveau socio-économique ou de la sévérit, des symptômes y est démontré, mais les résultats en ce qui concerne l'impact de l'« ethnie » sur l'âge au diagnostic y sont très contradictoires.

La différence de culture entre le clinicien et le patient peut être cause d'errance diagnostique dans certaines pathologies psychiatriques (dépression, schizophrénie. . .) [9] . Si l'appartenance à une minorité ethnoculturelle impacte l'âge au diagnostic de TSA, il est donc important de le documenter afin de porter une attention particulière à ces enfants.

Les auteurs du DSM V [10] soulignent que des « facteurs culturels et socio-économiques » peuvent affecter l'âge au diagnostic de TSA. Ils citent l'exemple des enfants « afro-américains » pouvant être sous-diagnostiqués ou diagnostiqués tardivement.

Il est nécessaire de préciser que le terme de culture est par définition mouvant, et son utilisation différente à travers le monde. En France, ce terme désigne une grille de lecture du monde, partagée par un groupe, et transmise de manière implicite [11] . La culture peut influer sur les représentations du soin et du développement de l'enfant [12] . La France et de nombreux pays européensétant hostiles aux statistiques ethniques [13] , l'appartenance à des minorités est appréhendée en recherche par le statut migratoire. Le concept de migrant est utilisé dans notre revue selon la définition de l'ONU : personne résidant dans un pays dans lequel elle n'est pas née et y ayant des liens sociaux importants [14] . Aux États-Unis, comme le montre l'exemple donné dans le DSM avec le terme « afro-américain », le terme de culture peut dénommer des groupes « ethniques » ou « raciaux ». Ces catégories sont fréquemment utilisées dans lesétudesépidémiologiques anglosaxonnes.

Nous avons mené une revue systématisée de la littérature sur les disparités d'âge au diagnostic de TSA en fonction de l'appartenance à une minorité ethnoculturelle ou du statut migratoire dans les pays dits développés (section 2) afin d'analyser la faç on dont la littérature internationale traite le sujet et d'apporter unéclairage sur cette question. Ces derniersétaient identifiés jusqu'au 10 janvier 2020, sans limite concernant leur année de publication, afin de tenter de recueillir la totalité des articles parus sur le sujet. Seuls les articles originaux en anglais ontétéétudiés s'ils comprenaient une comparaison de l'âge au diagnostic de trouble envahissant du développement (TED) ou de TSA entre populations de cultures différentes ou selon le statut migratoire. Seuls les articles quantitatifs ontété inclus. Pour une plus grande comparabilité des systèmes de soins, nous avons limité notre recherche aux pays au « niveau de développement trèsélevé », pays définis par l'ONU par un indicateur de développement humain supérieur à 0,892 [15] . Afin de refléter la littérature actuelle, nous avons fait le choix d'être exhaustif dans l'inclusion des articles, quelle que soit la qualité de leur méthodologie.

Nous avons exclu de cette recherche, après lecture des résumés, les articles hors sujet, lesétudes qualitatives, la littérature grise (thèse, chapitres de livres,éditoriaux. . .).

Les articles non consensuels ont fait l'objet de relectures complètes avant de décider l'exclusion ou l'intégration dans la revue. En cas de désaccord, ils ontété relus par un troisièmeévaluateur. L'algorithme de sélection est décrit sur la Fig. 1 , en annexe. Les résultats sont considérés significatifs lorsque p < .05.

Le protocole de recherche bibliographique aété soumis à PROS-PERO sous le numéro CRD42020149053 1 .

Cette revue de la littérature s'inscrit dans les recherches en cours à l'hôpital Avicenne sur la thématique des troubles du spectre autistique dans un contexte transculturel.

La recherche initiale nous a permis d'identifier 1092 références. À l'issue du processus de sélection, vingt articles ontété retenus. L'écart entre le nombre de références identifiées par les moteurs de recherche et le nombre d'articles inclus s'explique par un très grand nombre d'articles hors sujet (thérapeutiques, génétique de l'autisme, autre diagnostic. . .). Après retrait des doublons, l'interrogation des serveurs Cochrane et CinAhl n'a mis eń evidence aucun article correspondant aux critères d'inclusion.

La diversité desétudes dans la littérature internationale est importante, il apparaît qu'aucune systématisation de leur méthodologie n'existe. Ainsi, elles varient par :

• leurs objectifs (la recherche des facteurs influenç ant l'âge au diagnostic est l'objectif principal de treize articles) ; • leurs modes de recueil des données (dossiers médicaux, registres de remboursement, questionnaires) ; • les analyses statistiques qu'elles effectuent (type d'ajustement lorsqu'il existe, variables d'ajustement, traitement des données manquantes) ;

• les populationsétudiées (variabilité de la taille deséchantillons, du nombre et des caractéristiques des centres diagnostique, des paysétudiés, définition des sous-populations comparées) ; • les critères diagnostiques utilisés lorsqu'ils sont précisés (DSM IV, IV TR, V, CIM 10) Précisons que toutes utilisent le terme « TSA » bien qu'il n'apparaisse officiellement dans les nosographies qu'en 2013 avec le DSM V ; • leurs temporalités (données datant des années 1992 à 2016)

Les populations issues de minorités culturelles différentes sont souvent nommées à l'anglo-saxonne, par des catégories dites « ethniques, raciales voire » religieuses, non usitées dans d'autres pays, dont la France. Elles seront retranscrites en italiques. Nous utiliserons les termes « ethnoculturel, culturel » ou « ethnique » pour les désigner.

Lesétudes américaines se basent sur les catégories du bureau de recensement, où l'appartenance à une race ou une « ethnie » est auto-déclarative. L'étude canadienne parle de « minorités visibles », l'étude israélienne de population dites « juive » ou « arabe ». Les critères de définition des populations sont donc très disparates et liés à l'histoire socio-politique des différentsétats d'où sont issus les articles. Soulignons que nous n'avons retrouvé aucun article franç ais publié portant sur notre objet d'étude.

D'autre part, seules cinqétudes comprennent des analyses sur l'impact du statut migratoire sur l'âge au diagnostic [7, [16] [17] [18] [19] .

Les informations extraites des vingt articles inclus sont résumées dans les tableaux. Nous avons classé séparément les articlesétudiant l'âge au diagnostic selon l'appartenance à une minorité culturelle (Tableau 1), et ceux comparant cet âge selon le statut migratoire (Tableau 2).

Cinq articles [7, 17, [20] [21] [22] montrent un âge au diagnostic plus tardif pour certaines minorités ethnoculturelles (Tableau 1). Tous, sauf un, sont ajustés sur des facteurs confondants. Les résultats de quatre autres publications [8, 16, 23, 24] suggèrent un âge au diagnostic plus précoce pour les enfants issus de minorités culturelles mais seules les trois premières sont ajustées [8, 16, 23] . Neuf articles ne montrent pas de différence entre différents groupes culturels concernant l'âge au diagnostic [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] . Quatre ne sont pas ajustés en fonction de facteurs confondants [27] [28] [29] [30] .

Les résultats de la différence d'âge au diagnostic en fonction de l'appartenance à des minorités ethnoculturelles sont nuancés, et ne permettent pas de conclure.

Troisétudes [7, 16, 17] suggèrent que la migration de l'enfant ou de ses parents retarde le diagnostic. Deux sont ajustées sur des facteurs confondants [7, 16] (Tableau 2).

Aucuneétude ne montre un âge au diagnostic plus précoce. Deux articles [18, 19] ne trouvent pas de différence à l'âge au diagnostic selon le statut migratoire, mais aucun n'est ajusté.

La tendance est à un diagnostic plus tardif chez les enfants de parents ayant migré.

Les résultats desétudes concernant l'impact de l'appartenance à une minorité ethnoculturelle sur l'âge au diagnostic sont contradictoires. En ce qui concerne l'impact du statut migratoire, la tendance semble être à un diagnostic plus tardif lorsque l'enfant ou ses parents ont migré. Mais il nous est impossible de conclure scientifiquement en raison de la grande hétérogénéité des méthodes et des nombreux biais. Néanmoins, cette revue de la littérature soulève de nombreux questionnements, nécessaires pour améliorer les futures recherches. L'échelonnement desétudes sur vingt ans rendégalement hétérogènes les moyennes d'âge au diagnostic, en raison de l'amélioration du dépistage. Elles vont de 95 mois [20] pour uń echantillon d'enfants diagnostiqués entre 1993 et 1999, à 34,1 mois dans uneétude de 2015 [26] .

Les méthodes d'extraction des données sont variées. Plusieurs se basent sur la déclaration de parents à travers des enquêtes internet ou téléphoniques, exposant à des biais de mémorisation et de sélection. D'autres tirent leurs données de dossiers médicaux et nous pouvons alors nous demander si le moment de l'inscription dans le dossier correspond à l'annonce du diagnostic aux parents.

De même, les populations comparées sont très hétérogènes et les critères utilisés pour les définir non généralisables, malgré leś echantillons pour la plupart de grande taille (3277 en moyenne). Dix-sept des vingtétudes sont anglo-saxonnes, dont quinze nord-américaines, les pays anglo-saxons utilisant des catégories « raciales » ou « ethniques » comme déjà explicité. De plus, 75 % des publications ne tiennent pas compte de la migration : les populations vivant dans le pays depuis des générations et celles qui viennent de s'y installer peuvent donc faire partie de la même catégorie ethnoculturelle.

Par ailleurs, la comparaison des âges au diagnostic n'est qu'un objectif secondaire pour sept des articles. Leur méthodologie n'est donc pas construite pourévaluer l'existence de variations de cet âge entre les sous-populations.

Nous avons fait le choix d'être exhaustif dans l'inclusion des articles afin de refléter la littérature actuelle, nous exposant à l'impossibilité de comparer les résultats.

Enfin, la question des facteurs confondants est fondamentale. Huitétudes n'ajustent pas leurs résultats. Parmi les douze les ajustant, nous relevons une grande disparité des variables d'ajustement (revenus, niveau d'éducation de la mère, quartier de résidence, genre de l'enfant, ordre de naissance, sévérité des symptômes, sous-type diagnostic, quotient intellectuel. . .). Pour exemple, trois articles n'ajustent pas sur la variable socio-économique [25, 31, 33] .

L'unique revue de la littérature systématisée déjà publiée [6] détaille toutes les variables indépendantes influant sur l'âge au diagnostic des TSA, sans se centrer sur les différences d'âge au diagnostic en situation transculturelle. Les articles sont issus uniquement de la base Pubmed et sont publiés avant 2012. Néanmoins, elle relève les variables à prendre en compte lors d'une analyse de l'âge au diagnostic : la sévérité des symptômes, le degré de préoccupations parentales, le niveau socio-économique, les interactions familiales avec les systèmes de santé et d'éducation avant le diagnostic et le lieu de vie. Ces variables constituent egalement les facteurs confondants à l'appréciation de l'influence de l'appartenance à une minorité ethnoculturelle sur l'âge au diagnostic que nous retrouvons dans notre revue.

Le niveau socio-économique et les conditions d'accès aux soins constituent les facteurs confondants les plus forts à l'appréhension de l'âge au diagnostic en fonction de l'origine ethnoculturelle. Rappelons que huit des vingtétudes incluses dans notre revue n'ajustent pas leurs résultats, et que sur les douze les ajustant, trois n'incluent pas les revenus. Or de nombreusesétudes, menées notamment aux États-Unis, montrent qu'il existe de grandes disparités d'accès aux soins et d'utilisation du système de santé entre deux groupes qu'ils distinguent : les blancs et les personnes issues de « minorités ethniques », et ce même lorsque les revenus et le type d'assurance sont identiques [34, 35] . L'intrication entre l'origine ethnoculturelle, le niveau socio-économique et l'accès aux soins est egalement démontrée par de nombreusesétudes, toutes pathologies confondues [36] [37] [38] [39] [40] .

L'OCDE (organisation de coordination et de développement economique) indique dans son rapport sur les revenus des ménages immigrés dans le monde en 2015 que « les immigrés sont deux fois plus présents dans le décile de revenu le plus bas et en dessous du seuil de pauvreté relative, surtout dans les pays riches où les taux de pauvreté sontélevés, comme aux États-Unis » [41] . Ces deux facteurs, utilisation du système de santé et niveau socio-économique, sont retrouvés comme facteurs indépendants influenç ant l'âge au diagnostic de TSA dans la littérature. Nous pouvonsémettre l'hypothèse d'une intrication forte entre le fait d'avoir migré, être issu de minorités, le statut socio-économique et l'accès au système de santé, en ce qui concerne l'âge au diagnostic de TSA, compliquant la possibilité d'appréhender le rôle de l'origine ethnoculturelle de faç on isolée.

La variabilité géographique de l'âge au diagnostic de TSA á egalementété identifiée dans de nombreusesétudes, suggérant que les ressources communautaires, le réseau de soins et les politiques locales jouent un rôle important dans l'identification précoce. Pour exemple, l'étudeépidémiologique fédérale de 2012 aux États-Unis indique des âges moyens allant de 37 à 53 mois selon les États [42] . Bien que lesétudes inclues dans notre revue soient pour dixsept d'entre elles multicentriques, elles se situent pour la plupart à un niveau local (ville ouétat), rendant peu généralisables leurs résultats.

En ce qui concerne les préoccupations parentales, Daniels et Mandell [6] précisent que l'attribution par les parents des symptômes de l'enfant à un problème de comportement ou une pathologie non développementale retarde le diagnostic. Les théoriesétiologiques des parents, l'appréciation d'un comportement ou du développement d'un enfant peuvent être différentes selon le milieu culturel, amenant les parents à consulter un spécialiste plus ou moins rapidement [43] . Quelquesétudes analysentégalement les symptômes mis en avant par les parents et suggèrent par exemple qu'aux États-Unis les parents seraient plus inquiets du retard de langage [44] , en Inde des difficultés relationnelles [45] , et que les mères « hispaniques » seraient plus préoccupées par le « tempérament » de leur enfant [26] .

Par ailleurs, la question de la variabilité de l'expression symptomatique en fonction du milieu culturel reste ouverte, lesétudes sur le sujetétant rares. Celles cherchant à l'interroger se basent sur les scores obtenus auxéchelles diagnostiques. Certaines trouvent des variations dans la répartition des items entre différents pays [46, 47] .

Là encore, la question de la validité interculturelle deséchelles diagnostiques dans les TSA n'est pasétablie, car la plupart deś echelles n'ont pasété validées transculturellement. Cette validité interculturelle estégalement remise en cause pour d'autreś echelles, celles mesurant le QI par exemple [12] .

Enfin, l'appréhension de la sévérité des symptômes en tant que facteur confondant est très variable selon lesétudes incluses dans notre revue. Ainsi la sévérité peut êtreévaluée via le quotient intellectuel, l'absence de langage, le sous-type diagnostique, la régression dans le développement. . . Certainesétudes n'ajustent sur aucun marqueur de sévérité.

D'autresétudesépidémiologiques sont donc nécessaires afin de clarifier ces associations, sources potentielles de biais de confusion, en incluant notamment tous les facteurs confondants connus. La clarification de ces variables seraitégalement nécessaire : distinguer l'effet d'une migration récente ou ancienne du parent ou de l'enfant sur l'âge au diagnostic, spécifier le terme, très large et recouvrant plusieurs paramètres, « d'utilisation du système de santé ». Des recherches à propos de la variation de l'expression symptomatique en fonction de la culture et de l'application d'échelles diagnostiques à des populations migrantes sontégalement hautement nécessaires.

Nous avons fait le choix d'intégrer des articles très disparates en terme notamment de méthodologie, de définitions des souspopulationsétudiées, de modes de recrutement, de référentiel diagnostique utilisé, et de ne pas limiter de période de temps. Cela tient tout d'abord à notre objectif de rendre compte de faç on systématisée des publications produites sur le sujet, et ensuite au nombre restreint d'articles publiés.

Une méta-analyse auraitété souhaitable afin de répondre à nos objectifs, d'autant que leséchantillons s'avèrent numériquement importants. Toutefois, nous avons décidé de ne pas la réaliser car l'hétérogénéité des articles rendrait les résultats impossibles à interpréter. Bien entendu, une sous-population donnée (par exemple : asiatique en Australie) ne peut pas être considérée comme assimilable à une autre minorité dans un autre contexte géopolitique (exemple : asiatique dans la région de Los Angeles). En plus des disparités relevées ci-dessus, les âges au diagnostic sont donnés en âge médian ou moyen selon les articles, voire ne sont pas publiés, et les données (en particulier l'âge et le diagnostic) proviennent de sources différentes (registres de soin, de remboursement, comme d'enquêtes auto-déclaratives).

Notreétude ne permet pas de conclure quant à l'existence de disparités d'âge au diagnostic de TSA dues à l'appartenance à une minorité ethnoculturelle ou à la migration, bien qu'une tendance à un diagnostic tardif lorsque l'enfant ou ses parents ont migré semble se dégager. Au total, les vingt articlesétudiés ne sont pas comparables entre eux, leurs méthodologiesétant trop disparates, et impossible à reprendre sous la forme d'une méta-analyse. Notré etude met toutefois enévidence l'existence de nombreux facteurs confondants retardant le diagnostic, notamment en ce qui concerne les conditions socio-économiques et l'accès au système de santé, et appelle à une vigilance clinique accrue envers ces enfants.

Cette revue de la littérature met en lumière le fait que les critères de définition des sous-populations sont très disparates entre les articles, ce qui peut questionner le lecteur franç ais. En effet, les États-Unis produisent la majorité de cesétudes dont les résultats ne sont pas généralisables car basés sur des catégories de populations propres à l'histoire et l'organisation de ce pays. En Europe, où l'appartenance à des minorités est appréhendée par le statut migratoire, lesétudes sont très peu nombreuses. Les questions de disparités à l'âge au diagnostic de TSA selon le statut migratoire, de son intrication à des facteurs socio-économiques, et de la possibilité d'une expression symptomatique différente chez les enfants migrants restent insuffisamment explorées dans le contexte franç ais. Il devient donc urgent de préciser ces questions. 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. 

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