key: cord-296559-q20adugr
authors: Bégué, P.; Broussin, B.
title: Antibiotiques en pratique courante pédiatrique indications et contre-indications
date: 1989-01-31
journal: Journal de Pédiatrie et de Puériculture
DOI: 10.1016/s0987-7983(89)80018-0
sha: 
doc_id: 296559
cord_uid: q20adugr

Les infections sont nombreuses chez l'enfant en raison de sa sensibilité naturelle aux virus et aux bactéries. Elles représentent en conséquence un des motifs de consultation les plus fréquents en pédiatrie et motivent souvent la prescription d'antibiotiques.

C ERTAINES infections communes, telles les infections ORL ou les infections urinaires, reprdsentent une source potentielle de complications sdv6res si l'antibiothdrapie n'est pas correctement adaptde. L'identification du germe doit &re faite dans la mesure du possible selon le site de l'infection. Mais la difficultd ~ accdder ~ terrains foyers est accrue chez l'enfant en particulier pour les infections les plus courantes, ORL et bronchopulmonaires. Le choix initial du traitement repose alors sur la connaissance de l'6pid~miologie des infections communes, de l'antibiotype des bactdries responsables et de la pharmacocindtique des antibiotiques. 

Ce sont des infections particuli~rement frdquentes chez le nourrisson et l'enfant. Elles sont souvent le si~ge de surinfections caractdris6es par l'apparition de sdcrdtions mucopurulentes. Les germes les plus souvent rencontrds au cours de ces surinfections sont les m~mes que ceux de l'otite aigu~. Dans ces cas, l'antibiothdrapie devient ndcessaire, en plus du traitement symptomatique (antipyr6tique, ddsobstruction nasale) afin d'6viter les complications locordgionales (otite, sinusite, bronchite). Le choix du traitement antibiotique est le m~me que celui d'une otite aigu~.

L'otite moyenne suppur~e est une des infections bact~riennes les plus communes chez l'enfant. L'absence de traitement antibiotique ou un traitement inadapt~ peut favoriser les complications fi type de m~ningite purulente ou de masto/dite. Le choix de l'antibioth~rapie d~pend du caract~re aigu, r~cidivant ou chronique de l'otite.

et les Brahamella catarrhalis. Chez le nourrisson de moins de 3 mois, on trouve en outre du staphylocoque dord et des bacilles fi Gram n~gatif (ent~-robact~ries, Pseudomonas). I1 est imp~ratif chez ces tr~s jeunes nourrissons de faire un pr~l~vement bact&iologique, du fait de la gravit~ potentielle de ces otites, pour permettre un traitement antibiotique adaptS, souvent par voie parent~rale en milieu hospitalier. Le pneumocoque est le principal agent pathog~ne quel que soit l'~,ge. I1 est tres sensible aux beta-lactammes et au cotrimoxazole mais un certain pourcentage de souches sont maintenant r~sistantes aux macrolides. Le taux d'Haemophilus influenzae s~cr~teur de bltalactamases, donc r~sistant fi l'ampicilline, progresse et atteint actuellement un taux d'environ 15 %. Les Branhamella catarrhalis sont en progression et les trois quarts des souches sont productrices de b~ta-lactamases mais restent sensibles au cotrimoxazole, ~t l'Augmentin | et habituellement au c~faclor. Dans 30 % des cas, la culture de pus d'oreille reste sterile, ^ en ' " meme l'absence d'antibio-th~rapie pr~alable. Le r61e des virus respiratoires dans la pathog~nie des otites est mal connu. 

Le traitement antibiotique de premiere intention doit ~tre conditionn~ par le spectre et la bonne p~n~tration des antibiotiques dans l'oreille moyenne mais aussi la bonne connaissance de lYpid~miologie. L'amoxicilline reste encore actuellement l'antibiotique de premiere intention tant que le taux de souches productrices de l~-lactamases est inf~rieur ~ 15 %. Les otites purulentes aigu~s ~ rdpe'tition avec intervalle libre pendant lequel le tympan est normal. Un pr~l~vement bact~riologique est souvent n~cessaire d'autant plus que l'enfant est en collectivitY. La flore reste sensiblement la mime mais le taux d'haemophilus et de germes s~cr~teurs de bltalactamases augmente ainsi que le pourcentage de pr~l~vement st&ile. Ici, on utilisera d'embl~e un antibiotique actif sur les germes s~cr~teurs de bltalactamases (Augmentin | c~faclor, cotrimoxazole, Pediazole| I1 est n~cessaire de rechercher une cause favorisante (ad~no'l"dite, allergie respiratoire, carence martiale...).

Ce sont des otites chroniques fi tympans ferm~s caract~ris~es par la presence dans l'oreille moyenne, d'un ~panchement s~reux qui peut se surinfecter. Les germes sont les m~mes que ceux de l'otite aigu~ et les antibiotiques utilis~s sont les mimes. Mais la prescription d'un antibiotique est d'autant plus large que l'enfant est jeune ou qu'il pr~sente seulement une rhinopharyngite purulente non encore compliqu~e d'otite purulente aigu~.

Elles se traduisent par une inflammation chronique de l'oreille moyenne avec une otorrh~e pro- L'antibioth~rapie par vole parent~rale en milieu hospitalier s'impose souvent et le choix est dict~ par la bact~riologie. Dans ce cas, les antibiotiques locaux ont une place importante (polymixine, n~omycine d~conseill~es en cas de perforation tympanique, rifampicine).

9 Les angines aigu~s Les virus sont les agents &iologiques les plus frequents (en particutier Epstein Barr, virus responsable de la mononucl~ose infectieuse, rhinovirus, coronavirus, adenovirus, influenzae et parainfluenzae, VRS...). Le streptocoque A est la principale bact&ie responsable d'angine aigu~. I1 est retrouv6 dans 10 fi 45 % des angines bact~riennes selon les ~tudes. D'autres germes sont patrols pathog~nes (staphylocoque, haemophilus, pneumocoque, m~ningocoque, anaerobic, mycoplasme...). Le streptocoque A domine le pronostic des angines du fait des risques de complications tardives (rhumatisme articulaire aigu, glom6rulon~phrite aigu~). Le streptocoque A atteint essentiellement l'enfant de plus de trois ans et le risque streptococcique est exceptionnel avant cet ~ge. Les angines streptococciques du grand enfant sont ~ distinguer des angines et des pharyngites du nourrisson et du petit enfant de moins de trois ans qui sont essentiellement virales et souvent associ~es ~ d'autres signes respiratoires (rhinite et/ou bronchite). L'an-tibioth~rapie syst~matique des angines a permis une diminution importante des complications locordgionales (otite aigu~ suppurde, ad6nite aigu~, phlegmon p6riamygdalien) et une r~gression des complications post-streptococciques qui font toute la gravit~ de la maladie (~radication du RAA en France, diminution importante de la GNA poststreptococcique). Le pr61~vement de gorge n'est pas indispensable et son int~r~t est essentiellement 6pid6mio!ogique. Traitement : les p~nicillines G et V sont les meilleurs antibiotiques. La p6nicilline G en intramusculaire peut ~tre utilis~e les vingt-quatre premieres heures lorsque l'enfant vomit. Sinon la p~nicilline V (Oracilline | est prescrite ~ la dose de !00 000 U/kg/24 hen trois fi quatre prises r6guli~rement espac~es et pendant dix jours. Les p~nicillines A n'ont aucune sup~riorit~ bact~riologique et risquent de provoquer une ~ruption 36 en cas de mononucl~ose infectieuse m~connue. En cas d'allergie aux p~nicillines, les macrolides sont prescrits ~t la dose de 50 mg/kg/j en trois prises. Le Bactrim | n'est pas constamment efficace sur le streptocoque A et n'est done pas Choisi en premiere intention.

' " "' "11' Les tetracycllnes sont aeconse~ ees chez le grand enfant car 30 % des streptocoques A sont r~sistants. Cas particulier de la scarlatine : le traitement antibiotique dolt ~tre de quinze jours avec une ~viction scolaire de quelques jours. La prophylaxie de l'entourage par ta p~nicilline ou un macrolide p est necessalre pendant une semaine.

9 Les angines r~cidivantes La flore est beaucoup plus polymorphe. Elle est compos~e de streptocoque A, de staphylocoques, d'haemophilus, de Branhamella catarrhalis et de nombreux ana&obies. Les germes sont souvent s~cr~teurs de b~ta-lactamases, ce qui explique les ~checs frequents de la p~nicilline dans les angines r~cidivantes. Elles n~cessitent un traitement pro-long~, parfois plusieurs tools, soit par l'Oracilline | quotidienne, soit par la benzathine-p~nicilline (Extencilline | ~l la dose de 1,2 million d'unit~s tous les quinze jours. Les macrolides sont ~galement pr~conis~s du fait de leur bonne concentration amygdalienne et de l'extension du spectre au staphylocoque. Le c~faclor et l'Augmentin | ont ~galement ete' ' precomses' " ' du fait de l'extension du spectre aux haemophilus. En cas d'~chec de l'antibioth~rapie, l'amygdalectomie apparait souvent comme la seule ressource. Elle sera faite distance d'un ~pisode infectieux et encadr~e par une antibioth&apie.

9 Les sinusites aigui~s Elles compliquent les infections des voles a~riennes sup~rieures dans 0,5 ~ 5 % des cas. Les sinusites maxillaires sont les plus fr~quentes, les sinus maxilhires se d~veloppant vers 2 ~ 3 ans alors que les sinus frontaux se d6veloppent vers 7 ~l 8 ans. Les principales bact6ries responsables des sinusites sont le pneumocoque, l'haemophilus et la Branhamella catarrhalis suivis ensuite du streptocoque et du staphylocoque. Des virus ont 6galement ~t~ retrouv6s dans les sinusites aigu~s et sont semblables ~t ceux des rhinopharyngites. La mise en ~vidence du germe est rarement faite car elle n6cessite une ponction de sinus qui a des indications bien 9 9 p / 9 hmltees (sinusite severe,' ' resistance au traitement, r~cidive, terrain immunod~rim~). Le traitement antibiotique est indispensable dans les sinusites aigu~s et fair appel aux mimes antibiotiques que dans l'otite aigu~ : amoxicilline (50 ~t 75 mg/kg/j), Augmentin | (40 mg/kg/j), c~faclor (40 mg/kg/j) en trois ~ quatre prises 9

Journal de PCDIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 1-1989

Le traitement sera poursuivi dix ~t quatorze jours et sera &entuellement poursuivi une semaine com-pl&nentaire en l'absence de r&olution complete, ou remplac4 par un antibiotique efficace sur les germes s&r&eurs de b&a-lactamases si l'amoxicilline &ait prescrite en premiere intention. Les antiinflammatoires (st&o'idiens ou non) sont n&essaires pour favoriser la fonte de l'ced~me des muqueuses et la bonne aeration' " des sinus. 

Elles sont tr~s fr~quentes chez le nourrisson de 3 mois ~ 3 ans et sont essentiellement d'origine virale. Elles ne n&essitent pas d'antibioth&apie et &oluent rapidement sous corticoth&apie (dexa-m&hasone 0,5 ~t 1 mg/kg).

Qui surviennent chez le grand enfant et sont fr& quemment d'origine virale. Parfois, elles peuvent &re dues au streptocoque A. Une antibioth&apie antistreptococcique peut &re prescrite en cas de fi~vre ~lev&. Les laryngites tardives de la rougeole sont d'origine staphylococcique mais actuellement exceptionnelles en France.

Ce sont des infections severes' ' mais rares qui n&essitent une prise en charge urgente en r&nimation. 

les urines st~riles en attendant une ~ventuelle gu~rison spontan~e du reflux, ce qui est frequent. Les antiseptiques urinaires sont donc altern~s pendant six fi douze mois tout en surveillant mensuellement la bact~riurie quantitative. Une cystographie r~trograde est pratiqu~e au terme de ce traitement. Si le reflux v~sico-ur~t~ral a disparu, le traitement anti-infectieux est interrompu, tout en maintenant une surveillance r~guli~re jusqu'~i un deuxi~me con-tr61e cystographique un an plus tard. Si le reflux persiste, le traitement dolt ~tre maintenu jusqu'au prochain contrSle radiologique. Si les infections urinaires se r~p~tent, l'indication op~ratoire se pose car le traitement m~dical pour maintenir les urines st&iles est insuffisant. Elles sont contre-indiqu~es chez l'enfant de moins de 8 ans car elles se d~posent sur les dents en croissance. Elles donnent une coloration jaune irrdversible qui varie avec la nature du m~dicament, sa dose et sa dur~e associde ~i une hypoplasie de l'~mail dentaire. En cas de n~cessit~, la doxycycline serait preferable car donnerait moins d'alt~ration.

Les nouvelles quinolones (p~floxacine, norfloxacine, cyprofloxacine, ofloxacine...) sont interdites chez l'enfant en raison de leur action au niveau des cartilages de conjugaison. Chez l'animal, les quinolones entralnent des l~sions cartilagineuses qui entravent la croissance. Seul l'acide nalidixique (N~gram | est autoris~ ~t partir de t'~ge de 3 mois. Elles sont contre-indiqu~es dans le d~ficit en G6PD en raison du risque d'an~mie h~molytique.

Le trimdthoprime-sulfamdthoxazole (Bactrim | I1 est contre-indiqu~ chez le nouveau-n~ en raison du risque d'ict~re. I1 augmente le taux de biliburine libre en diminuant sa fixation aux prot~ines par ph~nom~ne de competition. La glycoconjugaison ~tant insuffisante du fait de l'immaturit~ h~patique, l'augmentation de la biliburine libre peut ~tre responsable d'un ict~re nucl~aire. I1 est contre-indiqu~ dans le d~ficit en G6PD en raison du risque d'an~mie h~molytique.

Les macrolides ne sont pas indiqu~s dans les infections ORL du nourrisson. Les macrolides sont peu actifs sur l'Haemophilus influenzae qui est un des principaux germes responsables d'infections ORL chez l'enfant de moins de 3 ans. De plus, on rapporte actuellement une r~sistance de 20 % des pneumocoques aux macrolides. Par ailleurs, les Etudes pharmacocin~tiques des macrolides dans l'oreille montrent que l'~rythromycine a des concentrations tr~s variables mais souvent inf~rieures aux CMI des germes. Ils sont donc actuellement d~conseill~s dans les infections ORL en raison du risque d'~volution vers des complications loco-r~gionales (mastoidite) ou ~t distance (m~ningites purulentes).

[] Bibliographie

-L'antibioth6rapie chez I'enfant

Pathologie infectieuse de I'enfant

Recent advances in the pathogenesis diagnosis and management of otitis media

Early recurrences of otitis media reinfection or relapse

Etude bact6riologique de I'otite moyenne aigu~


