key: cord-266136-81sx505i
authors: Freymuth, F.; Vabret, A.; Dina, J.; Cuvillon-Nimal, D.; Lubin, C.; Vaudecrane, A.; Guillois, B.; Gouarin, S.; Petitjean, J.; Lafaix-Delaire, F.; Brouard, J.
title: Les virus des bronchiolites aiguës
date: 2010-06-16
journal: Arch Pediatr
DOI: 10.1016/j.arcped.2010.05.006
sha: 
doc_id: 266136
cord_uid: 81sx505i

In Normandy (France), human respiratory syncytial virus (hRSV) was detected in 64.1% of acute bronchiolitis in hospitalized children, rhinovirus in 26.8%, human metapneumovirus (hMPV) in 7.6%, and parainfluenza virus (PIV) in 3.4%. The viruses causing acute bronchiolitis in the community were hRSV (42%), rhinovirus (19.5%), coronavirus (8%), PIV (3.5%), and hMPV (2.5%). In 53.7% of the cases, hRSV infected infants (86.9%), 53.7% being less than 6 months of age. Of the hRSV cases, 48.2% were detected in November and December and 44.5% in January and February. The hRSV epidemic started the 1st or 2nd week of October but it varied from one year to another and from one region to another. hRSV acute bronchiolitis increased from 261 cases in epidemics from 1999–2003 to 341 cases from 2004–2009. Rhinoviruses gave acute bronchiolitis in 38.4% of cases. A rate of 54.6% of viruses was detected in September and October and 38.5% in March and April. A total of 34.2% of infected infants were under 6 months of age, 37.8% between 6 months and 2 years, and 19.5% were between 2 and 5 years old. hMPV epidemics coincided with hRSV epidemics, but they accounted for one-sixth the number of cases. HMPV infected infants (74%) who were older than those infected with hRSV, and the diagnosis was bronchiolitis (59%) and pneumonia (17%). PIV infections (about 100 cases per year) included PIV3 (62.7%), PIV1 (25.3%), and PIV2 (7.3%). PIV1 infections occurred every 2 years in the fall. PIV3 infections were observed every year during the fall and winter, with peaks of infections in the spring in the years without PIV1. There were acute cases of bronchiolitis in 29.8% of PIV3 infections and 18.3% in PIV1 infections.

La bronchiolite aiguë (BA) du nourrisson représente une forme très fréquente et potentiellement grave des infections virales respiratoires de l'enfant. Une conférence de consensus l'a définie comme « un premier épisode survenant en période épidémique chez un nourrisson de plus de 1 mois et de moins de 2 ans, au décours immédiat (48 à 72 h) d'une rhinopharyngite peu ou pas fébrile, associant une toux, une dyspnée obstructive avec polypnée, tirage, surdistension thoracique (clinique ou radiologique), un wheezing ou des râles sibilants ou sous-crépitants à prédominance expiratoire » [1]. On estime que 300 000 à 400 000 enfants sont hospitalisés chaque hiver en France pour une BA. Cet article précise quelques aspects de l'épidémiologie virale de ces BA notamment à la lumière d'observations recueillies dans plusieurs hôpitaux de Normandie.

Le plus connu des virus des BA est le virus respiratoire syncytial humain (hRSV), décrit pour la première fois en France en 1961 par Breton et al. dans une épidémie chez des prématurés [2] . Encore aujourd'hui, beaucoup le considèrent comme l'agent unique de cette atteinte respiratoire. Cependant, un certain nombre d'autres virus respiratoires ont été isolés dans les BA, parmi les virus traditionnels : virus influenza, virus para-influenza (PIV), adénovirus, quelques rhinovirus et les « nouveaux » virus respiratoires : métapneumovirus humain (hMPV), coronavirus, bocavirus et de nombreux rhinovirus. Tous ces virus n'ont pas la même importance dans l'étiologie des BA. Leur prévalence est évidemment fonction du type d'outils virologiques utilisés pour les rechercher. La fréquence de leur détection peut aller de 57,6 % à 72,3 % et 92 %, selon que l'on utilise un test d'immunofluorescence (IFA), l'IFA et la culture, ou l'IFA, la culture et la biologie moléculaire [3] . Toutes les études effectuées en Normandie et rapportées ici ont utilisé la même méthodologie virale : une recherche virale initiée en IFA sur des secrétions nasales et, en cas d'IFA négative, une seconde recherche virale en culture et en polymerase chain reaction (PCR), le tout permettant de détecter les virus influenza, PIV, hRSV, hMPV, adénovirus, les 4 coronavirus et les rhinovirus. Cette méthodologie était celle de l'étude prospective rouennaise évaluant l'étiologie virale des BA vues dans les services d'urgence pédiatrique [4] ; étude qui avait inclus 209 enfants de moins de 1 an (âge moyen : 2,4 mois). Elle montrait que le hRSV restait le virus dominant : il était trouvé dans 64,1 % des cas. Les autres virus les plus fréquemment détectés étaient les rhinovirus (26,8 %) , le hMPV (7,6 %) et les PIV (3,4 %) . Le rôle des autres virus était extrêmement réduit. La majorité des données sur l'étiologie des BA sont issues d'observations hospitalières. Que représentent les enfants consultant aux urgences pédiatriques ou hospitalisés pour une BA par rapport à l'ensemble des enfants atteints ? Les évaluations faites en France estiment que, chaque hiver, environ 30 % des enfants de moins de 2 ans font une BA et qu'environ 2 % d'entre eux sont hospitalisés [5, 6] . Une étude américaine a estimé à 18 % la fréquence des infections à hRSV chez les enfants de moins de 5 ans atteints d'une infection respiratoire aiguë ; 20 % de ces infections conduisant à une hospitalisation, 18 % à une consultation dans un service d'urgence pédiatrique et 15 % à la visite d'un médecin [7] . Une étude caennaise a comparé les BA observées chez des enfants de moins de 1 an, 81 étant suivis par des médecins de ville et 77 étant hospitalisés [8] . L'épidémie était celle de l'hiver 2005-2006 et, entre les 2 groupes, il n'y avait pas de différences significatives dans les facteurs prédisposant ou l'âge des enfants, bien que les enfants hospitalisés fussent plus jeunes (40 % ayant moins de 3 mois). En revanche, les BA vues en ville étaient moins graves que celles des enfants hospitalisés, comme l'attestaient les différences significatives dans la fréquence des signes de lutte, des distensions thoraciques, des retentissements alimentaires et la prise en charge qui restait ambulatoire. Le fait marquant était l'étiologie virale. Le hRSV ne représentait que 42 % des virus identifiés chez les enfants suivis en ville contre 85 % chez ceux hospitalisés (p < 0,01). Puis venaient les rhinovirus (19,5 %) , les coronavirus (8 %), les PIV (3,5 %) et les hMPV (2,5 %).

Le hRSV est donc l'agent majeur des BA vues à l'hôpital. Il représentait 33,9 % 2 ). Le début de l'épidémie à hRSV se situe en général au cours de la 1 re ou de la 2 e semaine d'octobre, mais il peut varier de quelques semaines, d'une année à l'autre et d'une région à l'autre ( fig. 3 ). Au CHU de Caen par exemple, les premiers hRSV avaient été détectés durant la 45 e semaine de l'hiver 2004 et la 36 e semaine de l'hiver 2005. Le décalage dans l'apparition de l'épidémie à hRSV selon les régions décrit aux États-Unis existe aussi en France [9] . Ainsi, au cours du dernier hiver 2008-2009, les premières souches de hRSV ont été décelées à la 44 e semaine chez les enfants hospitalisés à Dijon et à Tours, aux 41 e et 39 e semaines chez les enfants hospitalisés à Lille, Nice et Caen, mais aux semaines 36 et 37 à Strasbourg et à Paris (hôpital Saint-Vincent-de-Paul). Il n'y a pas de gradient nord-sud ou est-ouest dans l'apparition des épidémies à hRSV. Tout au plus a-t-on observé que les 5 dernières épidémies avaient démarré plus tôt à Paris (hôpital Saint-Vincent-de-Paul) (38 e semaine), à Strasbourg (38 e semaine) et à Caen (40 e semaine). L'épidémie à hRSV précède 8 fois sur 10 l'épidémie à virus influenza ( fig. 4 ). Cette séquence des épidémies avait déjà été rapportée par Glezen et al. il y a plus de 20 ans [10] . La situation inverse est très rare. L'épidémie de grippe semble donc interrompre l'épidémie d'infections à hRSV. Il n'y a pas d'explication à ce phénomène. Ces virus n'étant pas apparentés sur le plan antigénique, un mécanisme d'origine immunitaire est exclu. Théoriquement, et parce que les épidémies de grippe démarrent chez les enfants, on pourrait imaginer que les secrétions d'interféron induites par les infections à virus influenza inhibent l'extension des infections à hRSV dans les communautés d'enfants qui n'ont pas encore été touchées par le hRSV au cours de l'hiver. Ou alors l'épidémie à hMPV qui coïncide fréquemment avec celle due au hRSV jouet-elle un rôle ? L'apparition constante du pic d'infections à hRSV pendant l'hiver dans les pays à climat tempéré a souvent été considérée comme liée aux conditions météorologiques, en particulier à la température atmosphérique. Soit directement, parce que le froid favorise la survie du virus ou son infectivité par ralentissement du flux muco-ciliaire et diminution de la phagocytose leucocytaire [11] , soit indirectement, parce que la modification de la vie sociale à cette période facilite les contaminations virales croisées. La réalité d'un lien entre l'intensité d'une épidémie à hRSV et la moyenne des températures n'est pas évidente. Trois études ont trouvé un tel lien [ ( F i g u r e _ 2 ) T D $ F I G ] [12,13], d'autres l'ont infirmé [14] . Plus récemment, il a été montré que la fin des épidémies à hRSV était accélérée par une montée de la température atmosphérique [15] , et que la détection des souches virales était liée au taux d'humidité et inversement proportionnelle à l'ensoleillement [16] . Le hRSV disparaît entre les épidémies et sa réapparition à l'automne reste mystérieuse. Le virus n'ayant jamais été isolé chez les animaux, son réservoir est strictement humain. Mais sous quelle forme l'infection virale persiste-t-elle dans la population entre les épidémies ? On observe très rarement des bronchiolites à hRSV au printemps ou en été [16] . Il existe donc certainement une forme de persistance asymptomatique. Le maintien du hRSV dans les tissus après l'infection initiale n'est pas définitivement prouvé. On sait que le hRSV infecte d'autres cellules que les cellules cylindriques ciliées de l'arbre respiratoire où il se multiplie. Ce sont les cellules T, les cellules dendritiques, les monocytes ou macrophages qui expriment des récepteurs sur lesquels la gpG du virus peut se fixer : le CX3CR1, la L-sélectine (CD62L) et l'annexine II. Expérimentalement, il a été montré que le génome et des ARNm du hRSV étaient détectés dans les macrophages alvéolaires pulmonaires de souris infectées plus de 100 j après l'infection, alors que le virus n'était pas décelable au-delà du 14 e jour [17] , et que le hRSV bovin pouvait persister jusqu'à 71 j dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et trachéobronchiques après l'infection d'un veau [18] . Une fois le virus réactivé chez un sujet porteur, les facteurs qui déclenchent l'épidémie sont inconnus. Le rôle amplificateur de la reprise d'une vie en collectivité pour les enfants, à l'automne, dans les crèches ou les écoles, est très important. Le hRSV infecte évidemment les nourrissons non immunisés, en dépit de la présence d'anticorps maternels. Mais ce virus a la capacité de réinfecter facilement les sujets de tous les âges, y compris les nourrissons et les jeunes enfants [19] . Ces réinfections facilitent la diffusion du virus dans les populations d'enfants. D'une année à l'autre, le nombre de BA à hRSV observées chez les enfants hospitalisés semble assez stable. Pourtant, certains auteurs ont noté l'alternance de fortes épidémies à début précoce, avec des épidémies plus modérées et plus retardées [20] . Nous n'avons pas observé ce phénomène. En revanche, à une plus grande échelle de temps, on constate une augmentation régulière du nombre de cas de BA. Chez les enfants hospitalisés au CHU de Caen et à l'hôpital de Flers durant les 6 derniers hivers (2003 à 2009), le nombre moyen de hRSV détectés par épidémie était de 341 (extrêmes : 300-401), soit 30,6 % de plus que les 261 hRSV détectés en moyenne par épidémies (extrêmes : 219-298) au cours des 4 hivers précédents (1999 à 2003). Dans cette observation, il n'existait pas de biais dans le recrutement hospitalier de ces enfants. Cette augmentation avait déjà été constatée à Caen entre les années 1983 à 1986 et 1993 à 1996 [21] et par le réseau Épidémiologie et recueil des bronchiolites en urgence pour surveillance (ERBUS) de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) entre les années 1992 et 1996 [22] . L'accroissement du nombre de BA hivernales n'est pas propre à la France ; il est signalé dans la plupart des pays industrialisés [23] . Il n'y a probablement pas d'explication simple au phénomène. S'agit-il d'une augmentation de la virulence des souches virales ou d'une modification des conditions de vie des nourrissons liée notamment à la fréquentation précoce des collectivités d'enfants et des lieux publics, ou des 2 ? Il existe 2 sous-groupes A et B de virus [24] . La différenciation est pertinente si on estime que la souche virale peut influencer la gravité de la BA, car les formes graves sont plus fréquentes au cours de certains hivers. L'existence d'un lien entre le sous-groupe de hRSV et la gravité de la bronchiolite est discutée. Nous avons observé que la durée de l'hospitalisation et la saturation en oxygène étaient corrélées aux infections à hRSV A [25] . Hall et al., dans une étude portant sur 1209 infections à hRSV observées sur une période de 15 ans, ont montré qu'il y avait significativement plus d'enfants admis en soins intensifs lorsqu'ils étaient infectés par un hRSV A : 15,4 contre 8,3 % pour le hRSV B [26] . Walsh et al. ont précisé que la mise sous ventilation assistée ou un index de gravité élevé étaient significativement associés aux infections à hRSV A par rapport aux infections à hRSV B [27] . D'autres auteurs n'ont pas trouvé cette association [28, 29] . Une des raisons qui peut expliquer ces différences tient aux critères retenus pour le calcul d'un score de gravité, très différents d'une étude à l'autre. Par ailleurs, à l'intérieur de chaque sous-groupe A ou B de hRSV, on observe la circulation de plusieurs génotypes dans les épidémies. Il n'y a pas non plus, aujourd'hui, de liens évidents entre les génotypes et la gravité des BA. L'existence de ces génotypes est sûrement la conséquence d'un processus d'évolution des souches par pression immunologique, certains génotypes survivant, d'autres étant éliminés. Le phénomène est comparable, bien que beaucoup plus lent et limité, au glissement antigénique des souches de virus influenza A. Plusieurs sites du gène G localisés dans la partie extracellulaire de la protéine sont soumis à cette pression immunologique positive ; ils correspondent plus ou moins à des épitopes reconnus par les anticorps anti-hRSV ou à des sites de glycosylation [30] . . 1 ). Du point de vue clinique, et contrairement à une idée répandue, les rhinovirus ne sont pas que des agents de rhinites aiguës. Une étude caennaise a été menée entre septembre 1998 et octobre 2000 chez 211 enfants hospitalisés pour une infection respiratoire aiguë dans laquelle seul un rhinovirus était détecté dans les voies respiratoires, alors que la recherche des virus influenza, PIV, hRSV, adénovirus était négative [31] . L'âge moyen de la cohorte était de 21 mois, avec des âges extrêmes de 15 j à 16 ans. Chez les enfants infectés, on recensait 60 cas (28,4 %) d'atteintes des voies aériennes supérieures isolées, 81 cas (38,4 %) de bronchiolites ou bronchites, 25 pneumopathies (11,9 %) et 12 (5,7 %) crises d'asthme. Une autre étude plus récente, toujours chez des enfants hospitalisés, retrouvait des chiffres comparables : 22 % de BA, 13 % de bronchites sifflantes, 9 % de pneumonies et 26 % de crises d'asthme [32] . La gravité des BA à rhinovirus est diversement appréciée. L'étude de Papadopoulos et al. concernait 118 enfants hospitalisés pour BA, chez lesquels un hRSV seul avait été détecté dans 42,3 % des cas, un rhinovirus seul dans 10,1 % des cas et l'association des 2 dans 8,4 % des cas [33] . Dans un modèle de régression statistique contrôlant l'âge, le sexe, le poids de naissance, la présence de fièvre et le jour de la maladie à l'admission, ces auteurs montraient que la présence d'un rhinovirus augmentait de près de 5 fois le risque de BA grave. L'étude de Marguet Dans leurs atteintes les plus graves (liées notamment à l'adénovirus 7), ils entraînent des pneumonies hypoxémiantes, mais ils sont rarement associés à des tableaux de BA : moins de 2 % des cas [48] . En revanche, une autre forme anatomoclinique de la bronchiolite, la bronchiolite oblitérante, peut être la conséquence tardive d'une infection à adénovirus. En effet, l'existence d'une bronchiolite à adénovirus chez un nourrisson et la nécessité d'une ventilation mécanique sont des facteurs fortement et indépendamment associés au risque de survenue d'une bronchiolite oblitérante [49] .

Bien qu'elle ait conservé ses caractéristiques épidémiologiques traditionnelles (atteinte prépondérante des enfants, saisonnalité. . .), la pathologie respiratoire courante vue à l'hôpital a changé. Elle s'est enrichie de la connaissance de virus « émergents », de l'impact des infections à rhinovirus et de l'augmentation des cas de BA hospitalisés. C'est un élément important que les médecins et les autorités sanitaires doivent prendre en considération. Mais l'attrait suscité par la pathologie virale émergente ne doit pas faire oublier certaines propriétés de base de ces virus : résistance dans le milieu extérieur (plus élevée pour les virus nus : rhinovirus, adénovirus. . ., que pour les virus enveloppés : virus influenza PIV, hRSV, hMPV), taux élevé de transmission inter-humaine. Leur connaissance est essentielle pour contrôler la diffusion de ces infections, notamment dans les collectivités d'enfants ou de personnes âgées fragilisées, grâce à des mesures préventives systématiquement proposées [50] .

Aucun.

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