








key: cord-264993-cj75bdm2
authors: Rojo Marcos, Gerardo; Cuadros González, Juan; Arranz Caso, Alberto
title: Enfermedades infecciosas importadas en España
date: 2008-10-31
journal: Medicina Clínica
DOI: 10.1157/13127586
sha: 
doc_id: 264993
cord_uid: cj75bdm2

Con el crecimiento de los viajes internacionales y la inmigración, en España ha aumentado el número de pacientes con enfermedades infecciosas importadas, muchas de ellas desde zonas tropicales o subtropicales. Paralelamente también se ha multiplicado el número de publicaciones científicas de autores españoles sobre infecciones importadas causadas por parásitos, hongos, micobacterias, bacterias o virus. El riesgo que representan para la salud pública es bajo, aunque para su correcta prevención y su control es importante facilitar el acceso universal a la asistencia sanitaria y a unas condiciones socioeconómicas dignas, así como mantener una formación clínica y epidemiológica actualizada del personal sanitario. Estas medidas a escala nacional deben compaginarse con las iniciativas internacionales de control global de estas infecciones. In Spain, owing to the rise of international travels and immigration, the number of patients with imported infectious diseases has increased, many of them from tropical or subtropical areas. In parallel, there has been a multiplication in the number of scientific papers with Spanish authors about imported infections due to parasites, fungus, mycobacteriae, bacteriae or viruses. The risk for public health is low, althought for their correct prevention and control it is important to ease an universal access to healthcare and fair socioeconomic conditions, along with maintaining an updated clinical and epidemiological training of the health personnel. These nationwide measures must be supplemented with worldwide initiatives of global control of these infections.

En los últimos años los profesionales sanitarios hemos visto aumentar el número de pacientes con sospecha clínica o diagnóstico de enfermedades infecciosas que no son propias de nuestro país o que prácticamente habían desaparecido, incluidas las llamadas infecciones tropicales. Todas las especialidades médicas y quirúrgicas se ven implicadas, desde los médicos de atención primaria que estudian una eosinofilia en un inmigrante hasta los ginecólogos que controlan a embarazadas con enfermedad de Chagas. La mayoría de estas consultas se concentraban en unidades especializadas de grandes centros hospitalarios; sin embargo, actualmente se pueden atender en cualquier hospital o centro de salud de todas las comunidades autónomas. Los colectivos de potenciales pacientes con este tipo de infecciones también se han ampliado y diversificado. En enero de 2008 el número de extranjeros empadronados en España era de 5,2 millones, el 11,3% de la población total, al que habría que añadir un amplio colectivo que no aparece en ningún registro y que se estima en más de 400.000 personas. Más de la mitad procede de países de renta baja (PRB) de Latinoamérica, África y, en menor medida, Asia. Por otro lado, en 2006 continuó aumentando el número de españoles que viajaron por turismo o negocios a países tropicales o subtropicales hasta superar el millón, lo que ha supuesto una demanda creciente de consultas de consejos al viajero. A esta cifra hay que añadir los extranjeros residentes en España que visitan a sus familiares y amigos en sus países de origen, un colectivo con un riesgo especial de contraer infecciones, sobre todo los niños, ya que allí viven en las mismas condiciones que la población local y no suelen solicitar consejos al viajero por una baja percepción del riesgo sanitario. Por otro lado, en los últimos 5 años se ha adoptado a más de 23.000 niños en el extranjero, la mayoría de PRB, a quienes se realizan exámenes de salud al llegar a España. Otros grupos de riesgo son los refugiados, trabajadores estacionales, emigrantes españoles que regresan de vivir y trabajar en países tropicales, expatriados de organizaciones no gubernamentales o militares en misiones internacionales. Estas infecciones también pueden transmitirse por transfusiones de hemoderivados, trasplantes, jeringuillas compartidas o por la llegada de alimentos contaminados, animales infectados o insectos vectores, como en la malaria adquirida en la cercanía de aeropuertos por mosquitos Anopheles transportados en aviones desde países endémicos (malaria de aeropuerto). La importación de estas enfermedades simplemente refleja la existencia de 3 factores principales: en primer lugar, la gran diferencia de desarrollo económico y sanitario entre los PRB y los países más industrializados; en segundo lugar, la diferencia climática, que permite la existencia de vectores eficientes y condiciones ambientales adecuadas para su transmisión, y por último, los grandes movimientos de población, junto a la rapidez y el volumen creciente de los medios de transporte que caracterizan esta época de globalización 1 . Las enfermedades tropicales importadas ya fueron motivo de una excelente revisión en esta Revista el año 2002 2 , por lo que intentaremos dar una visión actualizada y práctica centrándonos en la experiencia publicada por los profesionales sanitarios españoles. No podemos ser exhaustivos en el repaso de todas las enfermedades, por lo que incidiremos en enfermedades infecciosas importadas que no existen en España (como la malaria y la histoplasmosis) o son muy raras (p. ej., la lepra y la estrongiloidiasis), infecciones que pueden representar un riesgo actual o potencial para la salud pública (como la tuberculosis multirresistente y las fiebres hemorrágicas) e infecciones cosmopolitas que pueden presentar características especiales al importarse (p. ej., las bacterias enteropatógenas resistentes a quinolonas).

Para dirigir mejor el proceso diagnóstico resulta básica la formación en enfermedades infecciosas, incluidas las tropicales, el conocimiento de la geografía sanitaria y la actualización permanente sobre los brotes epidémicos o los cambios epidemiológicos que suceden en otras zonas del mundo. En internet hay páginas muy útiles con esta infor-mación (tabla 1). La mayoría de los procesos infecciosos en viajeros e inmigrantes son similares a los que encontramos en nuestro medio, especialmente en las consultas de medicina general de atención primaria o urgencias donde los pacientes no están seleccionados, mientras que las denominadas enfermedades infecciosas tropicales sólo representan un pequeño porcentaje. Las enfermedades infecciosas suelen ser las mismas en viajeros e inmigrantes recién llegados, aunque algunas son de más difícil adquisición en viajes de corta estancia o son endémicas sólo de ciertas zonas, como la oncocercosis o la enfermedad de Chagas. Los inmigrantes pueden presentar cuadros más leves, crónicos o asintomáticos, por lo que en estos pacientes son importantes los estudios de cribado. La probabilidad de presentar determinadas infecciones varía según el origen geográfico de los pacientes 3,4 (tablas 2 y 3), el tiempo de incubación (tabla 4) y el cuadro clínico 5 . Otros factores importantes son la edad, los antecedentes médicos, las vacunaciones y la profilaxis, además de las características, las actividades, el recorrido, la época del año y la duración de la estancia en el extranjero. En las consultas especializadas de medicina tropical y del viajero, la mayoría de los pacientes presenta fiebre, diarrea, clínica respiratoria o dermatológica 3 , y un estudio limitado suele ser suficiente para el diagnóstico. Hasta en uno de cada 4 pacientes no llega a descubrirse la etiología del cuadro infeccioso, aunque en estos casos el pronóstico suele ser favorable 6 . Es importante contar con un servicio de microbiología experimentado y con centros de referencia especializados para realizar técnicas diagnósticas no habituales. Respecto a los tratamientos, no hay mucha experiencia en el uso de medicaciones antiparasitarias y pueden presentarse dificultades de suministro por la burocracia y la centralización de los medicamentos extranjeros. Es necesario contar con un remanente en las farmacias hospitalarias, como en el caso de la quinina intravenosa para el tratamiento urgente de la malaria grave.

Malaria La malaria es la parasitosis importada más relevante en España por su incidencia, morbilidad y potencial mortalidad 7 . Desde su erradicación oficial en 1964, la gran mayoría de los casos son infecciones causadas por Plasmodium falciparum adquiridas en África Central y Occidental 7-11 , aunque también se han descrito casos de transmisión parenteral por plasmaféresis 12 e infecciones asociadas a la inyección de heroína con jeringuillas infectadas 13 y, recientemente, a un trasplante de hígado 14 . Por otro lado, se han publicado casos de pacientes con malaria de aeropuerto 15 e infecciones autóctonas de origen incierto 16 , aunque la posibilidad de rein-troducción de la enfermedad es baja debido al estado de desarrollo socioeconómico y sanitario de nuestro país 17 . En el período 1999-2002 hubo 2.044 ingresos por malaria en España (incidencia de 1,3 casos por 100.000/habitantes/año), de los que el 20,6% correspondió a niños menores de 15 años 8 . Sin embargo, en la actualidad esta incidencia podría ser muy superior en las zonas donde se concentran inmigrantes procedentes de países endémicos 10 . En un hospital general de un área de Madrid con un alto índice de inmigración, los pacientes con malaria eran generalmente de origen africano y acudieron al servicio de urgencias al regresar de una visita a familiares y amigos en sus países de origen, sobre todo en Guinea Ecuatorial, Nigeria y otros países del África Occidental y Central. La gran mayoría no había realizado profilaxis y el cuadro clínico más habitual consistió en fiebre y cefalea; el índice de complicaciones graves fue bajo (un 7%, por anemia grave e insuficiencia renal) y no hubo ningún caso mortal 7 . No obstante, en los centros especializados donde se atiende a viajeros no inmunes (turistas, cooperantes u hombres y mujeres de negocios de origen europeo) se han descrito índices más altos de complicaciones y cuadros más graves, como malaria cerebral, edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada 10 . El pronóstico de la malaria depende sobre todo de la rapidez con que se establece el diagnóstico y se inicia el tratamiento. En los últimos años se han incorporado nuevas técnicas diagnósticas en la práctica clínica. Aunque la gota gruesa continúa siendo el test diagnóstico de referencia, es una prueba subjetiva que requiere microscopistas expertos y no está disponible en todos los centros, sobre todo en los hospitales generales sin unidades especializadas. Los tests de diagnóstico rápido, particularmente los basados en la detección de proteína rica en histidina (HRP-II, antígeno específico de P. falciparum) y aldolasa (una enzima común a las 4 especies), son un complemento idóneo de la gota gruesa y permiten descartar o confirmar el diagnóstico por P. falciparum en 15 min sin necesidad de microscopistas expertos ni equipamiento 18 . Su sensibilidad puede ser inferior en la detección de otras especies 19 y no son adecuados para controlar la parasitemia ni el resultado del tratamiento, porque pueden continuar siendo positivos hasta 3-4 semanas después de un tratamiento eficaz 18 . En la práctica clínica, las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son útiles para confirmar el diagnóstico microscópico de especie y detectar las parasitemias mixtas y las infecciones en pacientes asintomáticos o con parasitemias muy bajas 20 , aunque su complejidad técnica y su coste limitan su uso, por ahora, al diagnóstico retrospectivo en laboratorios de referencia. La quinina asociada a doxiciclina, clindamicina y sulfadoxina-pirimetamina, o la atovacuona-proguanil son los tratamientos que más se utilizan en Europa para la malaria no complicada 21 . Los tratamientos combinados con artemisinina que recomienda la Organización Mundial de la Salud como tratamiento de primera elección de la malaria no complicada en África todavía no están comercializados en nuestro país.

La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una protozoosis endémica en América del Sur y Centroamérica, producida por Trypanosoma cruzi. La infección se transmite habitualmente por la inoculación transcutánea de secreciones infectadas de las chinches triatominas. Después de una breve fase aguda, que puede cursar con fiebre e hinchazón en el punto de inoculación, el parásito invade los tejidos y, tras un período asintomático que se prolonga a veces durante décadas, puede provocar una enfermedad grave, con miocardiopatía dilatada, alteraciones de la conducción cardíaca, megacolon, megaesófago y afectación neurológica 22 . La infección se transmite también por vía oral, al consumir bebidas o alimentos contaminados con heces u orina de las chinches; por vía transplacentaria (infección vertical o congénita), y por la transfusión de hemoderivados 23 o el trasplante de médula ósea u órganos sólidos 24 procedentes de pacientes infectados. Recientemente se ha descrito en nuestro país el primer caso documentado en Europa de enfermedad de Chagas congénita 25 en un neonato de madre boliviana. Estos casos subrayan la necesidad del cribado de la enfermedad en embarazadas y donantes de sangre u órganos procedentes de áreas endémicas. A las técnicas de diagnóstico serológico habituales se han sumado recientemente pruebas de PCR anidada y en tiempo real 26, 27 , que permiten detectar el parásito en sangre y ayudan a valorar la eficacia del tratamiento con benznidazol 26 .

La esquistosomiasis es una parasitosis endémica en África, Asia y América, que se adquiere por contacto con agua dulce contaminada con cercarias de Schistosoma haemato- 28 . La penetración de la cercaria puede provocar una dermatitis pruriginosa transitoria; a las 3-4 semanas, sobre todo en pacientes no inmunes, se produce una reacción febril con cefalea, artromialgias, hepatoesplenomegalia, diarrea y eosinofilia, conocida como síndrome de Katayama 29, 30 . El diagnóstico en los viajeros se sospecha en esta fase por la clínica y el antecedente epidemiológico 31 ; los inmigrantes, en cambio, se infectan normalmente en la infancia y la parasitación suele cursar de forma asintomática, por lo que se detecta en fases avanzadas de la enfermedad, con hematuria, calcificaciones abdominales en la radiografía, uropatía obstructiva e hidronefrosis en la esquistosomiasis urinaria (S. haematobium) 32 , o dolor abdominal con fibrosis hepática periportal y hemorragia por varices esofágicas en los casos de esquistosomiasis intestinal (S. man-soni) 33 . Se han descrito brotes de esquistosomiasis en viajeros españoles que se bañaron en la región del país Dogón de Mali 31 , con una proporción elevada de localizaciones dérmicas y genitales ectópicas 34 , y en Burkina Faso, con una tasa de infección tras la exposición muy elevada (69%) 29 . S. intercalatum produce una esquistosomiasis intestinal generalmente asintomática 35 y su hábitat se encuentra en focos restringidos de África Occidental y Central, entre los que se encuentra Guinea Ecuatorial, donde no se han descrito infecciones por otros esquistosomas.

La neurocisticercosis es la infección del sistema nervioso central por la larva del cestodo Taenia solium y constituye un problema importante en la región andina de América del Sur, Brasil y México, así como en el África subsahariana y algunas zonas del sudeste asiático. En España ha aumentado su incidencia general debido a los casos procedentes de Latinoamérica, sobre todo de Ecuador, donde casi el 4% de los pacientes ingresados en un hospital con procesos neu-rológicos fueron diagnosticados de neurocisticercosis 36, 37 . La enfermedad se presenta habitualmente en forma de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o epilepsia parcial 37 y se diagnostica mediante técnicas de imagen y serología. En la prevención son muy importantes el control veterinario de la carne de cerdo y el tratamiento adecuado de las aguas residuales, así como la detección y el tratamiento de los pacientes infectados por T. solium, especialmente de los manipuladores de alimentos 36 .

Los geohelmintos son una causa muy importante de retraso del crecimiento y el desarrollo psicomotor en los niños de los PRB, donde la Organización Mundial de la Salud recomienda realizar campañas de tratamiento masivo para reducir la carga de la enfermedad en los niños 38 . En un estudio realizado en inmigrantes subsaharianos jóvenes (24 años de media) en situación irregular (< 6 meses en Canarias), que se hallaban asintomáticos, se determinó una prevalencia del 23,1% de parasitosis intestinales, de las que un 88% correspondió a geohelmintos (uncinarias, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Strongyloides stercoralis) 39 . Las uncinarias en inmigrantes con una residencia inferior a 3 años en España se han asociado a eosinofilia (52%) y anemia ferropénica (28%) 40 . La eosinofilia es un problema frecuente en este colectivo: en un grupo de 788 inmigrantes africanos recientes se detectó eosinofilia en el 27%; las causas más frecuentes fueron filariasis (29%), esquistosomiasis (17%) y uncinariasis (17%) 41 . De todos los geohelmintos, S. stercoralis es el único con un ciclo autoinfectivo que prolonga la infección indefinidamente y puede causar cuadros graves, a veces mortales, de hiperinfestación en pacientes inmunodeprimidos 42 . No obstante, la parasitación suele ser asintomática y presentarse con eosinofilia o síntomas abdominales leves. Aunque en España hay focos endémicos y se han descrito prevalencias elevadas en trabajadores agrícolas de la comarca de La Safor (Valencia) 42 Micosis crónicas difícil debido a la baja sensibilidad de las técnicas habituales de concentración de larvas en heces 42 . Además, el diagnóstico serológico es inespecífico en los pacientes procedentes de zonas endémicas. Por este motivo se ha recomendado utilizar la eosinofilia como marcador indirecto de la infección 43 , aplicar técnicas diagnósticas más sensibles de cultivo de larvas 42 o administrar un tratamiento empírico erradicador en pacientes procedentes de zonas endémicas que van a recibir fármacos inmunodepresores.

La oncocercosis (Onchocerca volvulus) es una filariasis endémica en África Occidental y Central, frecuentemente importada a nuestro país, sobre todo en inmigrantes procedentes de la isla de Bioko, de Guinea Ecuatorial, donde se determinó una prevalencia del 38% de la población general en 1998, al final de un programa de erradicación con administración masiva de ivermectina 44 . Los pacientes pueden presentar prurito, eosinofilia y lesiones cutáneas maculopapulares e hipopigmentarias, y la infección se diagnostica habitualmente en unidades de medicina tropical, donde se realiza la técnica del pellizco cutáneo 4 . La lo iasis (Loa loa) es también endémica en África Central y suele diagnosticarse por la aparición de edema subcutáneo migratorio (edema de Calabar) o por el paso del verme por la conjuntiva ocular. No obstante, la mayoría de los casos de loiasis importados son asintomáticos o se presentan en forma de eosinofilia, a veces con prurito, por lo que algunos autores recomiendan el cribado sistemático con estudio de microfilarias en sangre de los inmigrantes procedentes de las zonas endémicas 45 . Una lesión cutánea frecuente en viajeros es la larva cutánea migrans, producida por la penetración a través de la piel de larvas de uncinarias de animales domésticos (Ancylostoma braziliense, A. caninum), las cuales se encuentran con frecuencia en tierras arenosas o arcillosas embarradas que están contaminadas con las heces de perros y gatos 46 . Suele tratarse de una lesión única eritematosa y serpiginosa, que avanza de forma caprichosa 1-2 mm al día y provoca un prurito intenso. Otra parasitosis que cursa como un edema eritematoso migratorio e intermitente o un cordón serpiginoso asociados a prurito intenso es la infestación por larvas de Gnathostoma 47 , que se ha observado en pacientes a la vuelta de viajes por México y Tailandia. Uno de estos pacientes presentó afectación neurológica medular 48 . La infección se adquiere habitualmente por la ingestión de larvas infectivas con pescado poco cocinado, fermentado o marinado (ceviche), o carne cruda de reptiles, crustáceos o anfibios, entre otros animales 48 .

La infección por Entamoeba histolytica puede ser asintomática en los portadores intestinales o causar una diarrea hemorrágica o un absceso hepático caracterizado por fiebre, leucocitosis y dolor en el hipocondrio derecho. El diagnóstico de la infección intestinal se realiza habitualmente por microscopia, aunque para distinguir E. histolytica de la especie no patógena (E. dispar) es necesario realizar técnicas de PCR 49 o de detección de antígenos específicos. El absceso hepático se sospecha por la clínica y la aparición de una lesión ocupante de espacio en la ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética, en un paciente con antecedentes de viaje a zonas endémicas o contacto sexual con personas procedentes de zonas endémicas. En los viajeros se confirma mediante la detección de un único título elevado de anticuerpos frente a antígenos amebianos (por técnicas de enzimoinmunoanálisis, hemaglutinación indirecta o inmunofluorescencia indirecta); en los inmigrantes, sin embargo, es necesario demostrar una seroconversión o realizar PCR en líquido del absceso para confirmar definitivamente el diagnóstico 49 . Aunque la mayoría de los casos de absceso hepático amebiano descritos en España son importados 50,51 , se ha publicado una revisión de 10 pacientes con absceso hepático amebiano que no habían viajado a zonas endémicas, aunque en 2 casos hubo un contacto estrecho previo con otras personas infectadas 52 .

Los altos flujos de población entre España y Latinoamérica obligan a tener en cuenta la importación de varias micosis sistémicas que son endémicas de América. La más frecuente es la histoplasmosis (Histoplasma capsulatum), que también se encuentra en África (variedad H. duboisii) y más raramente en Asia. España es uno de los países de Europa donde se han descrito más infecciones importadas por Histoplasma. También hay casos autóctonos en Alemania, Turquía e Italia 53 . La histoplasmosis en viajeros recientes se manifiesta como un cuadro agudo e inespecífico con fiebre y tos, que suele ser autolimitado, aunque en algunos casos el tratamiento antifúngico puede ser beneficioso. El contacto con el hongo en viajeros que vuelven de Latinoamérica es bastante frecuente, ya que hasta un 20% presenta una intradermorreacción con histoplasmina positiva, y son factores de riesgo el viaje a Centroamérica, dormir al aire libre, una duración del viaje mayor de un mes 54 o visitar cuevas 55 .

Pueden aparecer brotes epidémicos en viajeros o cooperantes procedentes de la misma zona 56 y transmitirse a través de órganos trasplantados 53 . En inmigrantes o antiguos viajeros a áreas endémicas la histoplasmosis puede cursar como una infección pulmonar crónica, mientras que en inmunodeprimidos -pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con recuento de linfocitos CD4 < 150 células/ml o trasplantados-puede manifestarse como una infección diseminada 57 y alta mortalidad a pesar del tratamiento. Esta última se debe a la reactivación de una infección latente hasta 50 años después del contacto con el hongo 53 . Técnicas como la detección de antígenos, los hemocultivos, preferentemente por el procedimiento de lisiscentrifugación, o la PCR pueden ayudar al diagnóstico 58 . Con los tratamientos antirretrovirales de gran actividad es previsible una disminución de casos en los pacientes con infección por el VIH. En inmunodeprimidos y en ancianos deberían incluirse medidas preventivas frente a la histoplasmosis en los consejos al viajero 54 . Los casos descritos de paracoccidiodomicosis (Paracoccidioides brasilienses), antes llamada «blastomicois sudamericana», suelen ser importados por pacientes que han vivido en zonas rurales de Venezuela, Brasil, Colombia, Perú, Ecuador o Argentina, muchos de ellos inmigrantes españoles en Latinoamérica que regresaron a su tierra, como Galicia 59 o Canarias 60 . En la forma crónica del adulto suele presentarse con afectación pulmonar o lesiones granulomatosas destructivas en piel y mucosas, sobre todo bucofaciales. Más raramente produce adenopatías o diseminación a otros órganos. No suele tenerse en cuenta el antecedente epidemiológico para el diagnóstico diferencial y se confunde con otros procesos más frecuentes como tuberculosis, sarcoidosis o carcinomas epidermoides 59 . La coccidioidomicosis 61 y la blastomicosis son mucho menos frecuentes y de zonas geográficas más localizadas. También conviene considerar la infección sistémica por Penicillium marneffei en pacientes inmunodeprimidos por el VIH procedentes del sudeste asiático. Se han descrito también casos importados de dermatomicosis como la infección por Scytalidium dimidiatum 62 o micetomas 63, 64 .

El descenso continuado que se venía produciendo en la incidencia anual de enfermedad tuberculosa en España desde 1995 se está frenando por la incorporación de nuevos casos en inmigrantes 65 que, en algunas comunidades como Madrid, representan hasta el 35% del total 66 . Sin embargo, el impacto ha sido menor que en otros países desarrollados porque la incidencia previa era mayor en España. La enfermedad tuberculosa en inmigrantes tiene un mayor índice de afectación extrapulmonar, aunque la mayoría de los casos son pulmonares, y suele tener su origen en reactivaciones de infecciones latentes, especialmente en los primeros años tras su llegada. Las resistencias primarias a fármacos antituberculosos son más frecuentes, ya que muchos pacientes proceden de PRB donde ya existen altas tasas de resistencias 67 . El índice de multirresistencia es también mayor, y en España estos casos proceden principalmente de Hispanoamérica y África, sin olvidar a las antiguas repúblicas soviéticas 68 . El antecedente de tratamiento antituberculoso previo es el mayor determinante de multirresistencia y debe aumentar la sospecha 67 . Las cepas resistentes, sobre todo las extremadamente resistentes, que incluyen quinolonas, complican los tratamientos, aumentan la toxicidad y dificultan la curación, sobre todo en pacientes con infección por el VIH. Las pautas de tratamiento en estos pacientes deben comenzar siempre con 4 fármacos hasta conocer los resultados de la sensibilidad 69, 70 . Otro problema son las cepas importadas que se han asociado a brotes más importantes y a multirresistencia, como las del genotipo Beijing, que ya han demostrado su capacidad de diseminación en Gran Canaria 71 . Es necesario facilitar el acceso de los inmigrantes al sistema sanitario 70 para realizar un diagnóstico temprano y completar un tratamiento correcto; incluso se recomienda un cribado sistemático de tuberculosis a todos los inmigrantes que incluya prueba de la tuberculina, radiografía de tórax y el tratamiento de la infección latente 69 . La infección por Mycobacterium africanum representa hasta la mitad de los casos de tuberculosis en algunos países de África Occidental y se está importando a nuestro país. Pertenece al complejo M. tuberculosis y el cuadro clínico, la epidemiología y el tratamiento son similares a los de la infección por M. tuberculosis. En los últimos 10 años la incidencia declarada de lepra en España se ha mantenido estable entre 6 y 18 pacientes al año. En 2005 hubo 6 casos autóctonos y 8 importados. Su baja incidencia, la dificultad diagnóstica y su apariencia polimorfa conducen con frecuencia a diagnósticos erró-neos. Se recomienda descartarla en pacientes, especialmente inmigrantes de PRB, que presenten lesiones cutáneas crónicas, anestésicas e hipopigmentadas o eritematosas con afectación del sistema nervioso periférico 72 . En nuestro país hay grupos de investigación en técnicas moleculares para el diagnóstico y seguimiento de la infección por M. leprae 73 . En otro tipo de lesiones cutáneas ulcerosas y crónicas, especialmente en niños africanos de zonas rurales húmedas, hay que pensar en la úlcera de Buruli, producida por M. ulcerans. Se relaciona con ecosistemas acuáticos, afecta sobre todo a los miembros inferiores y precisa tratamiento quirúrgico y antibiótico durante 6 meses.

En viajeros que vuelven con fiebre después de realizar safaris o cacerías en países del sur de África (Sudáfrica, Botsuana o Zimbabue) hay que tener en cuenta la fiebre botonosa africa-na, producida por Rickettsia africae. Es más leve que la fiebre botonosa mediterránea por R. conorii, frecuente en muchas zonas de España. El diagnóstico se basa en el antecedente epidemiológico, la picadura de garrapatas y las manifestaciones clínicas de fiebre, escara (con frecuencia múltiple) y exantema, con o sin adenopatías. Para su confirmación se precisa el cultivo del microorganismo, la amplificación de su ADN y/o la presencia de anticuerpos específicos 74 . En los últimos años ha aumentado la incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) en España 75 . Entre otros factores influyen el incremento de las conductas sexuales de riesgo y el aumento de la incidencia de sífilis y gonococia en países del este de Europa y del África subsahariana, con una importante emigración. El linfogranuloma venéreo, producido por Chlamydia trachomatis, y el chancroide o chancro blando, por Haemophilus ducreyi, son ITS ulcerativas frecuentes en países tropicales, aunque muy raras en zonas templadas. En los últimos años se han confirmado varios brotes en Europa 76 y España: el linfogranuloma venéreo entre varones homosexuales con síndrome anorrectal 77 y el chancroide en colectivos de inmigrantes, especialmente de origen africano 78, 79 . Al igual que otras ITS ulcerativas, el linfogranuloma venéreo y el chancroide facilitan la transmisión del VIH y la hepatitis B y C. La infección por Bartonella bacilliformis es endémica en los valles interandinos de Perú, Ecuador y Colombia entre los 500 y 3.200 m sobre el nivel del mar. Produce un cuadro clínico bifásico con fiebre y anemia hemolítica grave (fiebre de Oroya) y, posteriormente, lesiones cutáneas crónicas de carácter benigno (verruga peruana). Se transmite de persona a persona por la picadura de mosquitos del género Lutzomya, como la leishmaniasis en América. Es muy importante el antecedente de haber visitado o ser oriundo de estas zonas, ya que su diagnóstico precisa de técnicas sólo disponibles en laboratorios de referencia 80 . Una bacteria común como Staphylococcus aureus puede comportarse de forma más agresiva en la piomiositis tropical, que afecta sobre todo a músculos de las piernas en personas jóvenes y sanas que provienen del trópico 81 . En su patogenia podrían tener un papel importante las enfermedades parasitarias, los déficit nutricionales o los traumatismos repetidos. Dado el incremento de viajes de turismo al extranjero para hacer deportes de riesgo y aventura, cuando éstos se realizan en contacto con agua dulce, además de la esquistosomiasis hay que tener presente la importación de leptospirosis. En el año 2000 ya hubo un brote epidémico en el rally Eco-challenge, donde se infectaron al menos 80 participantes 82 . En pacientes con riesgo de sufrir rickettsiosis o leptospirosis que necesiten profilaxis antimalárica, la doxiciclina sería una buena opción para cubrir las 3 infecciones. 88 , por lo que se recomienda vigilar los patrones de resistencia para mejorar los tratamientos y evitar su extensión. Conviene recordar que las vacunas disponibles sólo protegen parcialmente frente a S. typhi y que en Asia también se ha detectado una frecuencia mayor de fiebre entérica por S. paratyphi, una especie no cubierta por las vacunas. Aunque excepcional, conviene descartar la infección por Vibrio cholerae en pacientes con diarrea que regresan de zonas con brotes de cólera.

La mayoría de los virus importados precisan vectores y reservorios que no existen en nuestro medio y tienen un período de incubación relativamente corto. Por este motivo se diagnostican más viriasis importadas en viajeros que en inmigrantes y no han supuesto hasta ahora un riesgo importante para la salud pública en España. Sin embargo, esta situación puede cambiar con la posibilidad de importar viriasis de transmisión directa persona a persona y por la llegada de los vectores o animales que sirven de reservorio. Hay que destacar que algunas de estas viriasis están presentes en Europa (hantavirus, virus productores de encefalitis y fiebre de Crimea-Congo, entre otros) 89,90 y que el mosquito Aedes albopictus, vector de varias arbovirosis, continúa expandiéndose en Europa 17 . Por otro lado, es muy posible que las condiciones sociosanitarias de nuestro entorno supongan un importante freno para la extensión de estas enfermedades 17 . En nuestro país sólo se han descrito algunas de ellas, principalmente el dengue, y el resto plantea un riesgo potencial de importación que requiere una vigilancia permanente. El diagnóstico de la mayoría de estas infecciones puede realizarse mediante determinación de anticuerpos antiinmunoglobulinas M y G, técnicas de PCR en el suero o en la orina del paciente, análisis de seroneutralización y cultivos celulares en centros de referencia como el Laboratorio de Enfermedades Víricas Importadas del Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid).

Desde los años ochenta se ha producido una importantísima expansión del dengue a partir del sudeste asiático hacia el océano Pacífico, el Caribe y Latinoamérica, que ha afectado también a otras partes del mundo [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] . Además, las modificaciones medioambientales producidas por el cambio climático están posibilitando la llegada de mosquitos del género Aedes (vector de la enfermedad) a países fuera de su entorno habitual 17 , como EE.UU. 92 y algunos países europeos, como Francia e Italia, y más recientemente España 94, 95 . Esto añade un potencial de expansión de incalculables proporciones. En la última década se han descrito numerosos casos de dengue en España 96,97 , pero no es posible estimar su incidencia al no ser de declaración obligatoria. Es una enfermedad típica de viajeros, fundamentalmente turistas, con una estancia media de unas 3 semanas en países endémicos. En inmigrantes adultos es menos frecuente y en estos casos suele coincidir con viajes de visita a familiares y amigos en sus países de origen. En Europa el número de casos registrados en la red de vigilancia TropNetEurop desde 1999 a 2007 es de 1.117. En los últimos 5 años se han registrado de 100 a 150 cada año, la mayoría de ellos en turistas que visitaron la India, sudeste asiático, Centroamérica, Sudamérica, África y Australia, por este orden 99, 100 . En 2007 se comunicaron 103 casos, con un ligero aumento porcentual de pacientes procedentes de Centroamérica. La presentación fue la habitual, es decir, un cuadro febril con cefalea, mialgias y erupción cutánea que apareció en el 38% de los pacientes. Cabe destacar la atención de un mayor número de casos con diarrea. Aunque la cifra de ingresos fue mayor que en años anteriores, sólo en 6 casos hubo alguna complicación y únicamente en un paciente se observó un síndrome de shock por dengue hemorrágico. Esto podría explicarse por una mayor concienciación y la toma de precauciones por parte de los profesionales sanitarios. La confirmación diagnóstica de la infección por dengue habitualmente se realiza con serología específica, ya que la PCR es positiva sólo en los primeros días. Los pacientes con plaquetopenia grave (< 100.000 ϫ 10 9 /l), aumento de la hemoconcentración, hemorragia espontánea o signos de encefalopatía deben ingresar bajo estricta vigilancia. No existe vacuna, por lo que debe advertirse a los viajeros a zonas endémicas para que extremen las medidas antivector.

La infección por este virus se describió en 1953 en la frontera entre la antigua Tanganica y Mozambique. En la India, apareció en Calcuta en 1963 y desde entonces se han producido pequeños brotes. Sin embargo, en los últimos 2 años el aumento de la incidencia y de la extensión geográfica de la enfermedad ha sido muy notable [101] [102] [103] . Los brotes epidémicos más importantes de la historia de esta enfermedad se han descrito en la isla de La Reunión, en otras islas del océano Índico y, más recientemente, en la India y Sri Lanka. 121, 122 . En 1966 se declaró extinguida la rabia en España gracias al éxito de la vacunación animal generalizada 123 . Sin embargo, se han sucedido brotes de la enfermedad por la introducción en el país de animales enfermos, como el de Málaga de 1977 124 . Desde ese año también se están detectando casos anuales de rabia en mamíferos terrestres en Ceuta y Melilla 124,125 , hasta sumar cerca de un centenar, probablemente por la proximidad del reino de Marruecos, en el que esta enfermedad sigue presente. A pesar de que persiste el riesgo de reintroducción de la rabia salvaje a través de los Pirineos y de la rabia callejera por el Estrecho 125 , algunas comunidades (Galicia, Cataluña y País Vasco) han suspendido la obligatoriedad de la vacuna antirrábica canina. Además de la rabia transmitida por mamíferos terrestres, está adquiriendo especial importancia la transmitida por murciélagos hematófagos (principalmente del género Desmosus) 125 . En España se han descrito varios casos, pero todos han sido autóctonos 124, 126 . El síndrome respiratorio agudo grave (SARS) está producido por un coronavirus previamente desconocido (coronavirus asociado al SARS). Los casos acumulados desde el brote inicial rondan los 8.400, con unos 800 muertos 127, 128 . Su reservorio animal está relativamente localizado (un tipo de murciélago asiático y las civetas, que parecen desempeñar un papel amplificador), y el hecho de que los síntomas prece-dan a la fase más contagiosa del proceso ha posibilitado que las medidas epidemiológicas, sobre todo la cuarentena, fueran útiles para controlar la extensión de la enfermedad 129 . En España no se ha comunicado ningún caso. El tratamiento es fundamentalmente de soporte. Después de la experiencia del SARS, una epizootia sin precedentes de gripe aviar altamente patógena del tipo A, subtipo H5N1, está produciendo en los últimos años casos de enfermedad en humanos (369 hasta el 1 de marzo de 2008) con una alta mortalidad (63%), sobre todo en pacientes jóvenes, y plantea la amenaza de una pandemia de graves consecuencias 130 . Si el virus llegara a transmitirse con eficacia entre humanos, habría que tener en cuenta 2 variables que diferenciarían esta pandemia del SARS: en primer lugar, el reservorio de aves domésticas y silvestres es inmenso, y las segundas están sujetas a constantes migraciones, por lo que el confinamiento de las aves domésticas y el cierre de los mercados de aves en los focos de aparición de la infección serían insuficientes y deberían extenderse a lo largo de todas las rutas migratorias de las aves, de las que España es un lugar de paso importante. La segunda diferencia radica en que el período de máxima infectividad en cada individuo precedería al de los síntomas, por lo que la eficacia de la cuarentena sería previsiblemente menor que en el SARS. Hasta ahora en España sólo se ha detectado el virus en un ave silvestre (un somormujo), localizada muerta en un humedal de Álava (http://www. gripeaviar.es/esp/index.html).

En los próximos años es previsible que sigan aumentando en España el número y la variedad de infecciones importadas, en paralelo con el incremento de la inmigración y de los viajes internacionales. La experiencia recogida en la bibliografía de autores españoles representa un importante cuerpo de conocimiento que puede aprovecharse para mejorar nuestra preparación clínica, microbiológica y epidemiológica, adaptándolo a las características de nuestra población local. El riesgo que para la salud pública suponen las infecciones importadas es pequeño 78, 131 . El más reconocido procede de infecciones cosmopolitas, como la tuberculosis, o rarísimas, como algunas fiebres hemorrágicas. La transmisión fecal-oral en nuestro medio está limitada por las buenas infraestructuras de saneamiento. Para las infecciones crónicas transmisibles, como la enfermedad de Chagas, se necesitan nuevas medidas de cribado y tratamiento como las que existen para el VIH, la sífilis o la hepatitis B y C 22, 132 . Otras infecciones tropicales no cuentan con vectores eficientes para propagarse, aunque el cambio climático y la introducción de nuevos insectos como A. albopictus pue-den cambiar este panorama. El reciente brote de fiebre de Chikungunya importada en Italia ha sido un serio aviso en este sentido, aunque nuestros sistemas sanitarios, hasta ahora, parecen capaces de diagnosticar y controlar su extensión. A escala nacional deben incentivarse las medidas preventivas y potenciar las consultas de consejos al viajero, incluidos los extranjeros residentes que visitan sus países de origen. También debemos defender el acceso universal a la asistencia sanitaria y unas condiciones sociosanitarias dignas para toda la población, a fin de mantener unos indicadores de salud adecuados. Sin embargo, el control global de estas infecciones es imposible desde instancias locales o nacionales, por lo que son necesarias iniciativas internacionales como la Roll Back Malaria, la campaña para la erradicación de la polio o los Objetivos del Milenio de Naciones

Unidas. El éxito de estas campañas disminuirá la morbimortalidad global y aumentará la seguridad sanitaria para todos nosotros, al disminuir la posibilidad de importación de estas enfermedades. Un paso más supone la entrada en vigor del nuevo Reglamento Sanitario Internacional en julio de 2007, que pretende mejorar los mecanismos de vigilancia epidemiológica y la coordinación de la respuesta sanitaria internacional frente a nuevos riesgos de brotes epidémicos o pandemias. Nuestra responsabilidad como profesionales sanitarios es exigir un mayor esfuerzo de inversión y coordinación internacional para el control de las enfermedades infecciosas, incluidas las clasificadas como olvidadas.

Queremos agradecer la inestimable colaboración de Rosa Trueba Gómez en la obtención de documentos bibliográficos y expresar nuestra gratitud al Dr. José Sanz Moreno por la revisión del manuscrito.

The basic principles of migration health: population mobility and gaps in disease prevalence

Las enfermedades tropicales en el mundo occidental

GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers

Infectious diseases in immigrants from the perspective of a tropical medicine referral unit

Illness after international travel

Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics

Arcos-Pereda P. Paludismo importado en un hospital general de Madrid

Hospitalización por paludismo en España durante el período 1999-2002

Paludismo importado: una enfermedad emergente

Clinicoepidemiological study of imported malaria in travelers and immigrants to Madrid

Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña

Análisis de 149 casos

An outbreak of Plasmodium vivax malaria among heroin users in Spain

Malaria infection through multiorgan donation: an update from Spain

Plasmodium ovale malaria acquired in central Spain

Cambio climático en España y riesgo de enfermedades infecciosas y parasitarias transmitidas por artrópodos y roedores

Malaria diagnosis by NOW ICT and expert microscopy in comparison with multiplex polymerase chain reaction in febrile returned travellers

Ineffectiveness of the Binax NOW malaria test for diagnosis of Plasmodium ovale malaria

Usefulness of seminested multiplex PCR in surveillance of imported malaria in Spain

Imported Falciparum malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance of imported infectious diseases

Grupo de Trabajo del Taller «Enfermedad de Chagas importada: ¿un nuevo reto de salud pública?». Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas importada

Chagas disease in a recipient of cord blood transplantation

Acute Chagas disease in a recipient of a bone marrow transplant in Spain: case report

Congenital transmission of Trypanosoma cruzi in Europe (Spain): a case report

Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas importada

Development of a real-time PCR assay for Trypanosoma cruzi detection in blood samples

Increasing incidence of imported schistosomiasis in Mallorca, Spain

Brote de esquistosomiasis en un grupo de viajeros procedentes de Burkina Fasso

Fiebre de Katayama en turistas españoles: análisis de 25 casos

Esquistosomiasis importada por viajeros españoles: estudio clínico epidemiolgico de 80 casos

Castells Reizábal I, Álvarez Castells A, Ricart y De Mesones A

Comparative, clínico-epidemiologic study of Schistosoma mansoni infections in travellers and immigrants in Spain

Ocho casos de localización ectópica de la esquistosomiasis en viajeros españoles

Clinical presentation of Schistosoma intercalatum infestation

Growing frequency of neurocysticercosis in Madrid (Spain)

Neurocysticercosis and population movements: analysis of 23 imported cases in Spain

Intervention for the control of soil-transmitted helminthiasis in the community

Parasitosis intestinales en población inmigrante subsahariana asintomática. Gran Canaria

Uncinariasis importada por inmigrantes africanos: estudio de 285 casos

Helminth-related eosinophilia in African immigrants

Estrongiloidiasis: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico

High prevalence of Strongyloides stercoralis among farm workers on the Mediterranean coast of Spain: analysis of the predictive factors of infection in developed countries

Reduction in the prevalence and intensity of infection in Onchocerca volvulus microfilariae according to ethnicity and community after 8 years of ivermectin treatment on the island of Bioko, Equatorial Guinea

Cribaje de microfilariasis sanguínea (Loa loa) en la población inmigrante de zonas endémicas

Larva migrans cutánea en viajeros

Two cases of imported gnathostomiasis in Spanish women

Cutaneous and medullar gnathostomiasis in travelers to Mexico and Thailand

Absceso hepático amebiano autóctono: diagnóstico microbiológico por PCR. Enferm Infecc Microbiol Clin

Absceso hepático amebiano: revisión de 13 casos

Absceso hepático amebiano: observaciones sobre siete pacientes

Absceso hepático amebiano autóctono: caso clínico y revisión de la literatura médica

Histoplasmosis in Europe: report on an epidemiological survey from the European Confederation of Medical Mycology Working Group

Histoplasmosis infection in Spanish travelers to Latin America

Imported histoplasmosis in Spain

Infección por Histoplasma capsulatum en un grupo de cooperantes en Guatemala

Histoplasmosis diseminada en pacientes con sida. Estudio de 2 casos y revisión de la bibliografía española

Evaluación de una técnica de PCR cuantitativa para el diagnóstico clínico de la histoplasmosis importada

Paracoccidioidomicosis importada. A propósito de dos casos

Atypical coccidioidomycosis in an AIDS patient successfully treated with fluconazole

Dermatomicosis de importación por Scytalidium dimidiatum: a propósito de tres casos

Mujer de origen filipino con tumoración en un pie

Tumoración subcutánea en pie tras traumatismo con espina de acacia

Tuberculosis trends in Madrid, 1994-2003: impact of immigration and HIV infection

Inmigración e incidencia de la tuberculosis en la Comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Publica

Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review

Vigilancia molecular de la tuberculosis multirresistente en Europa. Proyecto MR-TB

Prevención y control de las tuberculosis importadas

Situación actual de las resistencias de Mycobacterium tuberculosis en la población inmigrante de la Comunidad de Madrid

Epidemiological evidence of the spread of a Mycobacterium tuberculosis strain of the Beijing genotype on Gran Canaria Island

Lepra simulando otras enfermedades

Comparison of PCR mediated amplification of DNA and the classical methods for detection of Mycobacterium leprae in different types of clinical samples in leprosy patients and contacts

Infección por Rickettsia africae. Tres casos confirmados por reacción en cadena de la polimerasa

Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual

Lymphogranuloma venereum proctitis: an emerging sexually transmitted disease in HIV-positive men in the Netherlands

First case of LGV confirmed in Barcelona

Enfermedades importadas en inmigrantes africanos: estudio de 1.321 pacientes

Chancro blando y Haemophilus ducreyi: ¿una enfermedad y un microorganismo en aumento en España?

La enfermedad de Carrión, dos siglos después

Leptospirosis in «Eco-Challenge» athletes

Etiology of traveller's diarrhea in Spanish travellers to developing countries

Trends in antimicrobial resistance in Campylobacter spp. causing traveler's diarrhea

Quinolone resistance among Shigella spp. isolated from travellers returning from India

Mechanism of resistance to several antimicrobial agents in Salmonella clinical isolates causing traveler's diarrhea. Antimicrob Agents Chemother

Susceptibility patterns of enteroaggregative Escherichia coli associated with traveller's diarrhoea: emergence of quinolone resistance

Salmonella enterica serovar typhi: antimicrobial drug resistance in Asia and the molecular mechanism of reduced susceptibility to the fluoroquinolones

Emerging and re-emerging viral infections in Europe

Infecciones por el virus de Toscana, el virus del Nilo occidental y otros arbovirus de interés en Europa

Dengue in travelers

Dengue and hemorrhagic fever: a potential threat to public health in the Unites States

European Network on Surveillance of Imported Infectious Diseases. Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and laboratory indicators

Llegada de Aedes albopictus a España, un nuevo reto para la salud pública

First record and establishment of the mosquito Aedes albopictus in Spain

Dengue: una enfermedad reemergente. Estudio clinicoepidemiológico en 57 viajeros españoles

Dengue importado en viajeros. XI Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)

Diagnóstico y caracterización de las infecciones importadas por dengue en viajeros. XI Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)

Diseases of Environmental and Zoonotic Origin Team, ECDC. Dengue worldwide: an overview of the current situation and the implications for Europe

Chikungunya risk assessment for Europe: recommendations for action

An outbreak of chikungunya fever in the province of

Chikungunya fever diagnosed among internacional travellers. United States

Infección por virus de Chikungunya en una viajera española

A single mutation in Chikungunya virus affects vector specificity and epidemic potential

West Nile virus: a reemerging global pathogen

Respuesta ante la alerta de circulación del virus West Nile en España. XI Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Abstract 420

Two linked cases of West Nile virus acquired by an Irish tourist in Algarve

Human West Nile virus infection

West Nile virus in Spain: report of the first diagnosed case (in Spain) in a human with aseptic meningitis

Anticuerpos a virus West Nile y otros flavivirus transmitidos por artrópodos en la población del Delta del Ebro

Seroprevalencia de infecciones por el virus del Nilo Occidental en la población general del sur de España

Nefropatía epidémica en España: primer caso importado

Hantavirus infections in Spain: analysis of sera from the general population and from patients with pneumonia, renal disease and hepatitis

Infecciones importadas por hantavirus en viajeros con fracaso renal agudo. XI Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)

Modeling the spatial distribution of crimean-congo hemorrhagic fever outbreaks in Turkey. Vector Borne Zoonotic Dis

Japanese encephalitis information for travellers. CDC Travel Information

OMS. Fiebres hemorrágicas víricas

Las fiebres hemorrágicas víricas en Europa: su control eficaz exige una respuesta coordinada

Programa de Vigilancia y Control de las Fiebres Hemorrágicas Virales

WHO. The WHO Expert Consultation on Rabies

Estado actual de la rabia animal, con especial referencia a España

¿Cuál es el riesgo real de rabia en España?

Rabia transmitida por murciélagos insectívoros en España

Severe acute respiratory syndrome (SARS)

Severe acute respiratory syndrome coronavirus as an agent of emerging and reemerging infection

Zoonotic viral diseases and the frontier of early diagnosis, control and prevention

Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans

Communicable diseases in the immigrant population attended to in a tropical medicine unit: epidemiological aspects and public health issues



